Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Diabetes y Gestación ObstetriciaEndocrinología * Obstetra* Endocrinólogo * Matrona* Educadora Laboratorio Pediatría

Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)

Diabetes y Gestación

Obstetricia Endocrinología* Obstetra * Endocrinólogo* Matrona * Educadora

Laboratorio

Pediatría

Atención Primaria


Diabetes y GestaciónIntroducción

Efecto de la hiperglucemia sobre el feto

Organogénesis: 4ª- 8ª semana vida intrauterina

* Malformaciones: SNC, óseas, cardiacas, GU, GI,...

Hiperinsulinismo: > 20ª semana

* Macrosomía (distocias, tasa cesáreas), miocardiopatía hipertrófica, inhibición maduración surfactante pulmonar, K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (daño NRL)

* Otros: Ca++, Br, policitemia

† perinatal / ingresos Unidad Neonatal


Efectos maternos de la hiperglucemia

- Polihidramnios

- EHE

- APP / Prematuridad

- Infecciones urinarias

- Candidiasis vaginal


CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO

DPG: diabetes conocida antes del embarazo


DG: diabetes Dx durante el embarazo independiente de: intensidad del trastorno

necesidad de insulinapersistencia tras el parto

“no se descarta posible diabetes previa no Dx”

Diabetes Pregestacional


Diabetes Gestacional


Diabetes GestacionalPrevalencia

Diabetes GestacionalPatogenia

Cambios hormonales durante la gestación

Hormonas de origen placentario: HCG, Estrógenos, progesterona

Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml)

HCG: aparece > 10ª semana y aumenta progresivamente

Insulin-resistencia (pico 28-32 semanas)

Alteración metabólica DG (HOMA)


TESIS DOCTORALDra Pino Navarro

Fisiopatología

Cambios hormonales durante la gestación normal(2ª mitad de la gestación)

¿?Páncreas normal


Resistencia a la insulina


Diabetes GestacionalDiagnóstico

DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h)

1er trimestre: ALTO RIESGO (10ª semana)

- AF de 1er grado de DM- AP de DG o intolerancia a la glucosa- Antec. Obstétricos (ej. macrosomía)- Edad > de 35 años (revisar)- Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m)

2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL

≥ 140 mg/dl

O’Sullivan (+) → PRUEBA DIAGNÓSTICA: SOG-G(ayunas - 100 g - 3h)

Dieta no restrictiva en carbohidratos

Criterios Dx: 2 ó más puntos ≥ de los valores

Basal: 105 mg/dl1 h: 190 mg/dl2 h: 165 mg/dl3 h 145 mg/dl

* SOG-G: un punto alterado


Dx DIRECTO

– Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2

– Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (O’Sullivan)


Diabetes GestacionalDiagnóstico “considerar como DPG”


Endocrinología Obstetricia* Endocrinólogo * Obstetra* Educadora * Matrona

“Consulta Alto Riesgo”


Objetivos

Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional

- Incremento ponderal correcto

- Glucemia: * preprandial

* postprandial (1h)

- HbA1c normal

- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Diabetes GestacionalTratamiento

Endocrinología


Valores normales población gestante

Glucemia basal: 55 - 65 mg / dl

Excursión glucémica Post-Prandial: mayor y más prolongada

HbA1c: < 20% población general (6.1% ---> 4.9%)

Endocrinología

Objetivos




* postprandial (1h)

- HbA1c normal



Endocrinología

Incremento ponderal correcto


IMC preG

Ponderal g/s, 2º y 3º T * gemelar

< 20 13-18 (15.5) kg 510 ¿?

20-25 11-16 (13.5) kg 420 21 kg

25-30 7-11 (9) kg 280 18 kg

≥ 30 5-9 (mín. 7) kg 220 14 kg

“ Regla de los 9 kg”

Endocrinología


Incremento ponderal correcto

Endocrinología


Objetivos



- Glucemia: * preprandial / PP (1h)

140 mg/dl - HbA1c normal


Endocrinología

Objetivos




* postprandial (1h)

- HbA1c normal



Endocrinología

Herramientas

Dieta

Ejercicio

Autocontrol


Endocrinología

HerramientasDieta

Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta

IMC previo

< 20

20 - 25

25 - 30

≥ 30

Kcal/Kg/d

45

40

30-35

> 25

Aporte calórico recomendado

H de C: 40-50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.

Endocrinología

HerramientasDieta


EndocrinologíaEducadora: Marisa

Reparto Calórico

Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir

kcalorías

15% 10% 30% 10% 25% 10%

“pocas cantidades, muchas veces al dia”

(siempre personalizado)

Herramientas

Dieta


EndocrinologíaEducadora: Marisa

HerramientasEjercicio

Diabetes GestacionalTratamiento: Ejercicio

Caminar 30’ tras

* Desayuno

* Comida

* Cena

Endocrinología

HerramientasAutocontrol


Endocrinología

Glucemia capilar 6 puntos / día

Cetonuria 3 puntos / día

Visita 7 días: criterios insulinización

Diabetes GestacionalSeguimiento

Glucemia > 140 mg/dl

¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!

Criterios Insulinización

EndocrinologíaObstetricia


Sin Criterios InsulinizaciónControles: * Glucemia capilar (PostPrandiales)

* Cetonuria (valorar)

Ajuste Kcal dieta

Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria)

* Valorar criterios de insulinización en cualquier momento

Esperar parto

Endocrinología


Con Criterios Insulinización

Dosis inicial 0,3 UI/kg/día* Análogo Rápido (Humalog®, NovoRápid®)

Reparto inicial * 3 dosis iguales pre-prandiales

Visita ajuste dosis insulina

Esperar parto

Endocrinología

Diabetes GestacionalControl Obstétrico

Obstetricia

Consulta Alto Riesgo

- Objetivo específico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU* Monitorizar bienestar materno (EHE)* Decidir momento y vía del parto

- Ecografías específicas DG:

* 28ª-32ªs valoración macrosomía (circunferencia abdominal).

-Se derivará a NST DG: a las 38 semanas ó antes si riesgo de hipoxia:

- pre-eclampsia- sospecha ecográfica de macrosomía- mal control metabólico

Diabetes GestacionalControl Obstétrico

Obstetricia

Paritorio

Control semanal a partir de las 38 semanas:

* Revisar Control Glucémico (ECR, jueves)

* Control Clínico, Exploración: test BISHOP.

* Ecografía: biometría, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler.

* NST

Decidir momento y vía del parto

Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario

Endocrinología

Metabólicos- Cetosis

- hipoglucemia grave (neuroglucopenia)

- control metabólico inestable

- actitud negligente


Obstétricos “Urgente”

- EHE no controlada

- APP o RPM

- Sospecha de RPBF

- Pielonefritis

- Otras indicaciones obstétricas

Obstetricia


Obstetricia

“la vía de elección del parto: vaginal”

“las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética”

“esperar parto espontáneo: expectación armada”

MACROSOMÍA

• Hospital Clínic Barcelona. 2011: > 4500 g. cesárea electiva pero en diabéticas > 4000g.

• ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia 2001: > 4.500 g.= Cesárea.

En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4.5 Kg.

La cesárea electiva reduce el riesgo de distocia de hombros.


Obstetricia

Diabetes GestacionalSituaciones Especiales

APP

Ritodrine (Pre-Par®) es hiperglucemiante

1ª elección: atosibán / IV (tractocile®)“antagonista receptor oxitocina”

2ª opción: nifedipino “no figura en ficha técnica”

Obstetricia

Diabetes GestacionalSituaciones Especiales

INDUCCIÓN PARTO

Obstetricia

Cervix favorable (Bishop ≥ 6)amniotomía y perfusión de oxitocina

Cervix desfavorable maduración previa con Pg.

Control obstétrico del parto: CTG

Diabetes GestacionalParto

ObstetriciaEndocrinología

Control intraparto

Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl

Controles: glucemia capilar horaria

Tratamiento: perfusión de glucosa e insulina IV

En el parto activo espontáneo:

* Los requerimientos de insulina caen hasta “0”* Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5-10 g/h)

Diabetes GestacionalParto

Pediatría

Diabetes GestacionalPost-Parto Inmediato

ObstetriciaEndocrinología

Tolerancia OralDieta: Libre

Controles: glucemia capilar Pre-Prandial

Diabetes Gestacionalembarazo de alto riesgo

¿Diabetes Gestacional tratadaembarazo de ”riesgo

normal”?

¡¡¡ pero no se acaba en el parto !!!


Pronóstico

Diabetes GestacionalPronóstico

EndocrinologíaPediatría

Diabetes GestacionalPronóstico Materno

Endocrinología

“Aparentemente Curada”

6 meses PP → SOG (75 g, basal y 120’):

Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30-50%)mantener normopeso (60% DM 11años)Glucemia basal o SOG / 3 años

Patológico: DM (catalogar tipo y tratamiento)GBA o TAG

Diabetes GestacionalPronóstico Materno

Endocrinología

Antecedentes de DG

Recidiva de DG: 30-50%

Riesgo DM 2: incidencia anual 6,5%. Prevalencia 22% (7a), 60% (11a)

FR DM 2no modificables (población de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de alteración metabólica durante la gestación, EG al Dx de DG.

modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad física, fármacos (corticoides, tiazidas, progesterona,...)

Atención Primaria

Diabetes GestacionalPronóstico Descendencia

Pediatría

Diabetes GestacionalPronóstico Descendencia

Pediatría

Ambiente IU Hiperglucémico

Obesidad

Intolerancia glucosa / DM 2

A partir de la pubertad

El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia materna



Obstetricia Endocrinología* Obstetra * Endocrinólogo* Matrona * Educadora

Laboratorio

Pediatría

Atención Primaria

Gracias por la atención

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