7/25/2019 DRM 31a - REVISI FORM SUMMARY LIST.doc

1/3

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUTDRM 31.a

RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM :

,

RESUME POLIKLINIK ( SUMMARY LIST )

Nama Pasien : ......................................... ; Tanggal Lahir / Umur : ................................... L / P; Agama : ..........................................

Alamat : ...............................................................................................................................

NoTanggal

Kunjungan

DiagnosaPoliklinik /Tindakan

ICD /ICD I !"nis P"#"$iksaan / Ri%a&a' Al"$gi O*"$asi Ra%a' Ina* / O+a'

Na#a !"las,

Tanda'angan

DP!P

17 Maret

2014Si !"iti" #32.$ Ro %ater&" ' (!)! *i ata + ' o -oto / ' er a RI 1 ' R i o e , Me i o , a)- Ta*. r. Heri

Ka*!))a ,S .TH

T

7/25/2019 DRM 31a - REVISI FORM SUMMARY LIST.doc

2/3

NoTanggal

Kunjungan

DiagnosaPoliklinik /Tindakan

ICD /ICD I !"nis P"#"$iksaan / Ri%a&a' Al"$gi O*"$asi Ra%a' Ina* / O+a'

Na#a !"las,

Tanda'angan

DP!P

7/25/2019 DRM 31a - REVISI FORM SUMMARY LIST.doc

3/3