Dr:CHEBIRA

CHUC

service O.R.L

RAPPELS ANATOMIQUES

toute la séméiologie en découle…

Anatomie de l’oreille

• Oreille externe

– Pavillon

– Conduit auditif externe

• Oreille moyenne

– Tympan

– Osselets

– Cavités mastoidiennes

– Trompe d’Eustache

• Oreille interne

– Cochlée

– Vestibule

Oreille externe

• Sert à amplifier les sons

• Pavillon et 1ere moitié du conduit auditif externe sont cartilagineux

• La seconde partie du conduit auditif externe est osseuse : le tympanal

hélix

anthélix

conque

tragusantitragus

lobule

Oreille moyenne et interne

• Oreille Moyenne :– ampilfie les sons activement

– MILIEU AÉRIEN

– Pression de gaz équilibrée de part et d’autre du tympan par la trompe d’Eustache

• Oreille interne– Milieux liquidiens

– Cochlée : audition• transforme l’onde sonore

en message nerveux

– Vestibule : équilibre

Oreille au sein du rocher (pyramide pétreuse)

mastoide

Oreille interne

Osselets dans la caisse du tympan

L’EXAMEN OTOLOGIQUE

Doit être bilatéral et comparatif.

Examen otologique• Inspection du pavillon, du conduit auditif externe, du tympan

– Otoscopie

– Otoscope ou examen au spéculum au microscope

• Inspection de l’oropharynx et du cavum

– Douleurs projetées à l’oreille = otalgies réflexes

• Inspection des aires ganglionnaires

– Oreille = drainage prétragien, intraparotidien, jugulocarotidien et occipital

• Acoumétrie au diapason

– Idée générale de l’audition

• Inspection de la fonction d’équilibration

Inspection du pavillon

Mastoidite

Otoscopie

Marteau (manche)

ht

avt

Conduit auditif externe

Tympan (membrane transparente)

Triangle lumineux

Pars Flaccida (membrane de

Schrapnell) = zone de faiblesse à bien

examiner +++

Triangle lumineux

Pars Tensa

La plus

aisément

examinable

Oreille

gauche

Constatations otoscopiques sans incidence clinique

cerumen

Myringosclérose

= tympanosclérose

Aérateur trans-

tympaniqueBouchon de

cerumen

SÉMÉIOLOGIE

Séméiologie Otologique

• « Docteur, j’ai :

- Mal à l’oreille = OTALGIE

- L’oreille qui coule = OTORRHÉE

- Du sang dans l’oreille = OTORRAGIE

- Du mal à entendre = HYPOACOUSIE

- Des bourdonnements/sifflements= ACOUPHÈNES

- Des vertiges = SYNDROMES VERTIGINEUX

- PFP

otoscopie

OTALGIE

• 2 provenances :

– L’oreille : otalgie des otites

– La sphère oropharyngée : otalgie réflexes

Otite externe

• Le conduit auditif est rouge, souvent sténosé par l’oedème et on ne parvient pas à introduire l’otoscope

• Souvent otorrhée associée

• Douleur très forte

• Parfois pavillon inflammatoire

• Souvent après baignade ou manipulations dans le conduit

Otomycose

• Otalgie peu intense• Prurit• Otorrhée blanchâtre ou grisâtre• Hypoacousie de transmission• Acouphènes• Absence de fièvre

Otoscopie :• CAE inflammatoire• Otorrhée blanchâtre ou grisâtre• Prélèvements bactériologiques et

mycologiques• Tympan normal

Inflammation du Conduit Auditif Externe (CAE) Germes :

CandidaAspergillus

Otite Moyenne Aigue

• Douleur, fièvre

• Tympan congestif (1)voire bombant (2)

• Affections retrouvées surtout chez l’enfant. 80% bactériennes

• Peuvent se guérir spontanément si le tympan se perfore = vidange de l’abcès= otorrhée

• Parfois virales : grippe ++ (bulles sur tympan)

Constatations otoscopiques pathologiques souvent asymptomatiques

• L’otite chronique !!

• Peut évoluer vers

– Hypoacousie

– Otorrhée

– Destruction ossiculaire

– Cholestéatome

Otite séreuse Poche de rétraction

Ethiopathogenie

Hypo pression dans l’oreille attirant le tympan vers la paroi interne

Dysfonctionnement

tubaire

Augmentation des

échanges gazeux

Différents stades évolutifs

OTALGIE REFLEXE• Toute pathologie de l’oropharynx ou du cavum

peut entraîner des otalgies réflexes

– Infections

– Cancers

• Ve nerf crânien : les dents de la mandibule, le plancher de la cavité buccale, les glandes salivaires ou l'articulation temporo-mandibulaire,

• IXeme nerf crânien : l'oropharynx (amygdales pharyngée et linguale)

• Xeme nerf crânien : l'hypopharynx, • VIIe nerf crânien par une affection

touchant le nerf de Wrisberg,• des racines cervicales par une maladie

du cou.

OTALGIE REFLEXE

angine

Phlegmon

périamygdalien

OTORRHÉE• Écoulement d’oreille

– Pus : le plus fréquent• Otite externe

• Otite moyenne perforée

• Otorrhée sur aérateur ou Perforation tympan surinfectée

• Cholestéatome

– Liquide céphalorachidien = OTOLIQUORRHÉE• Rare

• Écoulement liquide transparent, grande abondance

• Contexte ++ Traumatisme crânien avec

fracture du rocher et brêche durale

• Risque majeur de méningite (pneumocopque)

OTORRHÉE

Otite externe cholestéatome

Fracture du

rocher

aérateur perforation

OTORRAGIE

• Saignement extériorisé par l’oreille

– Traumatique

• Fracture du rocher

• Manipulation (ongles, coton tige, épingle à nourrice, etc…)

– Infection (granulome saigne au contact)

HYPOACOUSIE

• De transmission– Atteinte de la transmission

de l’onde sonore

– Pathologie du conduit auditif externe, du tympan, des osselets

• De perception– Atteinte de la perception

neurologique des sons

– Pathologie de la cochlée et du nerf auditif

transmission perception

HYPOACOUSIE: Examen clinique

• Otoscopie– Recherche étiologique (si atteinte tympan ouu

conduit)

• Acoumétrie au diapason– Le test de Rinne

– Le test de Weber

– Le test de Rinne

– compare la durée de la perception du son enconduction aérienne CA ( diapason à 2 cm del'oreille) et en conduction osseuse (CO) (pieddu diapason sur la mastoïde).

• Si la CA > CO, il s'agit d'une surdité de perception

• Si la CO > CA, il s'agit d'une surdité de

Acoumétrie au diapasonTest de Weber

transmission

– Le test de Weber

– pied du diapason sur le vertex recherche une latéralisation du son.

• Le son est latéralisé du côté de l'oreille la moins sourde en cas de surdité de perception

• Le son est latéralisé du côté de l'oreille la plus sourde en cas de surdite de transmission

CA CO

Test de Rinne

Surdité de transmission droite Surdité de perception droite

< >

Atteinte conduit, tympan,

osseletsAtteinte cochlée, nerf

auditif

Exploration fonctionnelles otologiques

• Audition– Audiométrie tonale

– Audiométrie vocale

– Tympanométrie et étude du réflexe stapédien

– Potentiels évoqués auditifs

• Équilibre– vidéonystagmographie

Hypoacousie : exploration fonctionnelle

• Audiogramme : test subjectif– Tonal : étude de la perte en décibels,

en conduction aérienne (écouteurs) et osseuse (vibrateur sur mastoide)

• Stimulus = sons purs

• Le malade lève la main lorsqu’il entend

– Vocal• Stimulus = mots

• Le patient répète et on compte les bonnes réponses

Hypoacousie : exploration fonctionnelleL’audiométrie tonale définit le type de surdité

L’audiométrie vocale identifie la gène ressentie

Hypoacousie : exploration fonctionnelle

• Tympanogramme :– Étude de la compliance du tympan en

fonction de la pression dans le conduit• Normale : bon fonctionnement

tympan/osselets

• Abaissée : épanchement rétrotympanique( OSM )

• Décalée vers les basses pressions ( dysfonctionnement tubaire )

•En tour effel (disjonction tympanoossiculaire )

– Étude des réflexes stapédiens (sous la dépendance du nerf facial)

• Absents si Surdité de transmission

• Présent si surdité de perception.

• Si absent + surdité de perception : peut traduire une atteinte rétrocochléaire)

Hypoacousie : exploration fonctionnelle

• Tests objectifs– Potentiels évoqués auditifs du

tronc cérébral (PEA)

– Otoémissions acoustiques

• Permet de– Détecter les simulations de

surdité

– Dépister la surdité chez les bébés

ACOUPHÈNES

• Perception subjectif d’un son en dehors de toute émission sonore

• Acouphènes essentiels (fréquents)– Uni mais plus souvent bilatéral (pas de lésion organique sous-

jaçente)

– Physiopathologie inconnue

– Accompagne souvent une perte auditive

• Acouphènes symptomatiques (rares)– Souvent unilatéral

– Atteinte du nerf auditif (schwannomes)

– Atteinte vasculaires de la caisse du tympan

– Malfomation artérioveineuse de la base du crâne

Vertige : définition

• Vertige = sensation erronée de mouvement en dehors de toute stimulation

– Vertige rotatoire

– Instabilité, sensation d’ébriété

Vestibule et Système d’Équilibration

Vue

Proprioception Vestibule

Vestibule et Système d’Équilibration

Adaptation

oculomotrice et

posturale pour le

mouvement

Représentation

du monde

extérieur

Devant un patient vertigineux

• 1. Éliminer l’urgence neurologique

– Souvent AVC fosse postérieure

– Céphalée, signes neurologiques

• 2. Éliminer un faux vertige– Malaise vagal

– Crise d’angoisse

– Hypotension orthostatique

– Hypoglycémie

– Ivresse aigue

• 3. Diagnostic d’un vertige d’origine vestibulaire– Recherche d’un syndrome vestibulaire harmonieux

– Recherche pathologie oreille moyenne associée : examen otologique classique

– Recherche pathologie cochléaire associée : Nécessite un examen audiométrique

Interrogatoire du patient vertigineux

• Policier ! Fait le diagnostic !

• Terrain et recherche de facteurs de risque cardiovasculaires

• La crise de vertige– Rotatoire, instabilité

– Durée ( secondes, heures, journées)

– Circonstance déclenchante (position ++)

• Les signes associés– La céphalée = neurologique ! Jamais ORL

– Les signes neurologiques : jamais ORL !

– Les signes cochléaires (hypoacousie, acouphène, tension dans une oreille) = signe l’origine ORL

– Nausées, vomissements

Examen du vertigineux

• Examen général : Poul, TA,…

• Examen neurologique :

– syndrome cérebelleux

– examen des paires crâniennes

– voies longues (surtout sensibilité)

• Examen cochléo- vestibulaire

• Examen ORL classique

Examen du patient vertigineux

• Examen vestibulaire

– Étude des nystagmus• Au mieux étudiés en l’absence de vision (lunette de

Frenzel, caméra infra-rouge)• Mouvement conjugué des 2 yeux• Comporte une phase lente de déviation de l’œil suivi

d’une saccade rapide de rattrapage• Saccade rapide = sens du nystagmus

• Le nystagmus vestibulaire est horizontal ourotatoire

• Le nystagmus du déficit vestibulaire bat vers l’oreillesaine

– Étude de la posture :

• Examen de la marche

• épreuve de Romberg

• Épreuve de Fukuda (piétinement aveugle)

• Déviation du côté du déficit vestibulaire

Nystagmus droit

• Syndrome Vestibulaire harmonieux gauche =nystagmus droit + déviation posturale vers lagauche

Vertiges ORL : les 3 grandes entités• 1. Vertige Paroxystique Positionnel bénin

– Très bref, très intense (qq secondes)

– Lié à la position

• 2. Maladie de Meniere

– Grand vertige, plusieurs heures

– Hypoacousie et acouphène unilatérauxassociés

• 3. Nevrite vestibulaire

– Grand vertige, plusieurs jours

– Isolé

• Autres :

– Tumeur nerf vestibulaire

– Traumatisme du rocher

– Toxique

– Infectieux…

- Mal à l’oreille = OTALGIE

- L’oreille qui coule = OTORRHÉE

- Du sang dans l’oreille = OTORRAGIE

- Du mal à entendre = HYPOACOUSIE

- Des bourdonnements/sifflements= ACOUPHÈNES

-Des vertiges = SYNDROMES VERTIGINEUX

• Tous ces signes sont souvent associés

• L’examen otoscopique + audiométrique + examen vestibulaire doit être fait devant chacun d’entre eux

CONCLUSION :Séméiologie ORL