Upload
murphy-williams
View
48
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
NSAEİ ve Üst Gastrointestinal Sistem. Dr.Ahmet Dobrucalı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. Opiod ± Nonopioid ± Adjuvant. Şiddetli ağrı. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
NSAEİ ve
Üst Gastrointestinal Sistem
Dr.Ahmet Dobrucalı
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
Non opioid
± Adjuvant
Opioid± Nonopioid± Adjuvant
Opiod± Nonopioid± Adjuvant
Ağrı
3
2
1
Aspirin, Parasetamol, NSAEİ
Codeine
Morphine, Oxycodone, FentanylŞiddetli
ağrı
Hafif-orta şiddette ağrı
Hafif-orta şiddette ağrı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
• Yılda yaklaşık 3.5 milyon insan NSAEİ kullanımına bağlı cidi morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaktadır.
• NSAEİ kullananlarda ciddi gastrointestinal komplikasyon görülme sıklığı %1-4 civarındadır.
Singh G,Triadafilopoulos G. J Rheumatologyl,1999 *(1997 ABD)
NSAİİ ile ilişkili ölümler (Sessiz epidemi)
Seçilmiş yedi hastalığın mortalite verileri*
NSAEİ toksisitesi
Lösemi AIDS Multiplemyelom
Astım Serviks kanseri
Hodgkinhastalığı
0
5000
10.000
15.000
20.000
25.000
Ölü
m s
ayıs
ı
2.000
4.4415.338
10.603
16.50018.685
20.197
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
IMS HEALTH, Canada
Artrit tedavisi için yazılan tahmini reçete sayısı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Total
NSAEİ
COX2
Reçete/yıl
NSAEİ kullanımına ihtiyaç duyulan yaş gurupları
IMS HEALTH, Canada
63%
31%
5% 1%60 yaş ve üstü
40-59
20-39
1O-19
0,1%
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
23
16.3
13.17.16.4
3.73.3
23.8
Celebrex
Vioxx
Paracetamol
Diclofenac
Mtx.
Prednisone
Naprosyn
Diğer
IMS HEALTH, CanadaİÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Gastrik ülser
NSAEİ
Obstrüksiyon
Böbrek, barsak, uterus vb.
Makrofajlar Lökositler
Fibroblastlar Endotel hücreleri Malign hücreler
COX2 (Inducible) (İnflamasyon alanında)
COX1 (Constitutive)
Selektif COX2
inhibitörleri
Nonselektif NSAEİ / ASA
Cyclooxygenase
Spontan rezolüsyon
İrritasyon, erezyon (NSAEİ gastropatisi)
Lokal etki Sistemik etki
Trombositler (Hemostaz)
(Thromboxane)
Kanama Perforasyon
-+
Mide mukozası (Prostoglandinler)
X X
• NSAEİ alımından birkaç dakika veya birkaç saat sonra oluşan akut bir fenomendir ve bu ilaçları kullananların yaklaşık %80 de görülür.
• NSAEİ tedavisi devam ettiği halde kendi kendine düzelmeye meyillidir.
• Subepitelyal peteşial tarzda kanamalar ve erezyonların kombinasyonu şeklindedir.
• Genellikle asemptomatiktir. Ülserasyon veya daha ciddi komplikasyon gelişimi ile korelasyon göstermez.
Langman MUS. Lancet 1994., Larkai EN. Am J Gastroenterol 1987. Griffin MR. Ann Intern Med 1991. Bijlsma JWJ. Aliment Pharmacol 1988. Wallin BA. Gastroenterology 1990.
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Lokal etki (NSAEİ gastropatisi)
Mukus katmanı
Kan akımıında azalma ve permaabilite artışı
Mide lümeni
Mukoid kapsül
Dökülen eptel
hücreleri
İnflamatuar mediatörlerin salınımı
MikrosirkülasyonMast
hücreleri
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ gastropatisi
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
SafraMikrofloraHidrolitik enzimler
Proteolitik enzimler
Nötrofillerİnflamatuar mediatörlerTNF-Alfa
NOIntrasellüler
adezyon molekülleriP-selectin
İntestinal permaabilete artışı
Tight junction proteinlerinde değişiklik
Kemotaksi, nötrofil adezyonuMukus sekresyonunda azalmaHCO3 sekresyonunda azalma
Mukozal kan akımında azalma -iskemi
Prostoglandin sentezi inhibisyonu
Cycloxygenase inhibisyonu
Lüminal faktörlerEndojen faktörler
InflamasyonKan kaybı
Protein kaybıÜlserasyon
StriktürİÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Hawkey CJ. N Eng Med 1998. Martin TR. J Klin Invest 1992. Cryer B. Gastroenterology 1999.
NSAEİ lara bağlı Gastrointestinal yan etkiler
GIS kanama Perforasyon
Fatal yan etkiler
Dispepsi
Hafif yakınmalar GİS komplikasyon
spektrumu
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ kullanımı ve üst GİS
Gastroduodenal ülser (%15-30)
Ciddi komplikasyon
(%1.5-4)
Lezyon yok
DİSPEPSİ (%25)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Mide ve/veya duodenum ülserli hastalarda Hp pozitifliği ve ve NSAID kullanımı
23%3%
8% 66%
Hp(+) NSAID (-)(%66.4)
Hp(+) NSAID (+) (%7.8)
Hp(-) NSAID (-)(%22.7)
Hp (-) NSAID (+)(%3.1)
n=1940İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
H.pylori (+) ve (-) dispeptik hastalarda mide ve/veya duodenum ülseri prevalansı
17%5%
69%9%
Ülser yok (%68.2)
Gastrik ülser (%9.2)
Duodenal ülser(%17.2)
Gastrik ve duodenalülser (%5.4)
n=6515
2 aydan uzun süre NSAEİ kullanımında
• 5 hastanın birinde endoskopik ülser
• 70 hastanın birinde semptomatik ülser
• 150 hastanın birinde kanama
• 1200 hastanın birinde ülser kanamasından ölüm
Tramer et al Pain 2000;85:169İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Mide (%10-25) ve/veya duodenumda (%5-8) ülser
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
19, 19%
81, 81%
Semptom var
Semptom yok
42, 42%
58, 58%
n=141
n=1921
Taha AS. Gut 1994, O’neil GP. FEBS 1983.Kurata JH. J Fam Pract 1997, Amstrong CP. Gut, 1987 Singh G. Arc Intern Med, 1996
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
• NSAEİ kullanan hastalarda endoskopide ülser bulunanların ancak %40 ı daha önceden dispeptik semptomlar tanımlamaktadır
• NSAEİ kullanımı ile oluşan gastrointestinal semptomlarla objektif olarak saptanabilen ülser veya diğer komplikasyonlar arasında belirgin bir korelasyon yoktur. Ancak şiddetli dispeptik yakınmaları olan hastalarda endoskopide ülser veya erezyon gibi lezyonların görülme olasılığı yüksektir.
NSAEİ kullanımına bağlı ülser gelişiminde risk faktörleri
• Kesin risk faktörleri
-Daha önce peptik ülser hastalığı geçirmiş olmak
-Daha önce kanama vb. gastrointestinal komplikasyon tanımlamak
-İleri yaş gurubunda olmak
-Birlikte kortikosteroid kullanmak
-Birlikte antikoagülan ve/veya ASA kullanmak
-Yüksek dozda ve sık aralıklarda NSAEİ kullanmak
-Komorbid hastalıkların varlığı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Gabriel et al, Ann Intern Med 1991;115:787Garcia Rodriguez et al, Lancet 1994;343:769Silverstein et al, Ann Intern Med 1995;123:241
13.5
9
7
6.4
6.1
5.6
2.2
0 15
Geçirilmiş komplikasyonluülser
Multipl NSAİİ
Antikoagülan
Eski komplikasyonsuzülser
Yaş >70
Steroid
Yüksek doz NSAİİ
OR
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
• Muhtemel risk faktörleri:
-Helicobakter pylori (?)
-Alkol
-Sigara
NSAID kullanımına bağlı ülser gelişiminde risk faktörleri (2)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ ve ASA birlikte kullanımında üst GİS komplikasyon gelişimi
Sorensen et al Am J Gastroenterol 2000 Singh G. REGULAR, 2001, Czech Republic
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Has
ta s
ayıs
ı (%
)
1
3.12.6 2.6
5.6
7.9
0
2
4
6
8
10
Celecoxib(n=8103)
Celecoxib +ASA (n=697)
NSAEİ(n=4046)
ASA NSAEİ + ASA NSAEİ + ASA(n=348)(n=27.694)
Weil et al. BMJ, 1995
Biot et al. J Epidemiol Bioist,2000
NSAEİ ve ASA kullanımında kanama-doz ilişkisi
0
0.5
1
1.5
22.5
3
3.5
4
4.5
75mg 150mg 300mg <600mg 600-1200mg
>1200mg
ASA NSAEİOR
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ kullanımı ile oluşan ülserlerin tedavisi
• Yeni ülser oluşumunun önlenmesi (Proflaksi)
• Mevcut ülserin tedavisi
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Ülser oluşumunun önlenmesi (Proflaksi)
• Antiasidler• Prodrug kullanımı (sulindac, enterik kaplı prep.)• Mukoza koruyucu ilaçlar (Sentetik
prostoglandinler, sucralfat)
• Selektif COX-2 inhibitörleri• H2RA• PPİ• Daha güvenli NSAEİ kullanımı
[NO içeren NSAEİ, zwitterionic NSAEİ, NSAEİ+misoprostol (Arthrotec) ] • HP eradikasyonu ?
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
4 ha
ftal
ık t
edav
i son
rası
nda
ülse
r g
eliş
en h
asta
lar
(%)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde H2R blokerleri
Robinson MG. Dig Dis Sci,1989
Ehsanullah RSB.BMJ,1988
0
3
1.5
4
8
5
8
5
0
2.5
5
7.5
10
Dudenunmülseri
Gastrik ülser Duodenumülseri
Gastrik ülser
Ranitidin 2x150mg/gün
Plasebo
Duodenum ülseri
0
10
8
12
0
4
8
12
16
Dudenum ülseri Gastrik ülser
Ranitidin
Plasebo
8 ha
ftal
ık t
edav
i son
rası
nda
ülse
r g
eliş
en h
asta
lar
(%)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde H2R blokerleri
MalcolmG.Dig Dis Sci,1989
• Normal dozlarda kullanıldığında H2 reseptör blokerleri NSAEİ lara bağlı ülser gelişimini önlemede yetersiz kalabilirler. Famotidin yüksek dozda (2X40mg) kullanıldığında hem mide hem de duodenumda ülser gelişmesini engelleyebilmektedir.
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Levine LR. Arch Intern Med 1993. Ten Wolde S. Aliment Pharmacol 1996. Robinson MG. Dig Dis Sci 1998. Polisson R. Am J Med 1996. Taha AS. N Eng J Med 1993. Hawkey CJ. N Eng J Med 1998. Yeomans ND. N Eng J Med 1998.
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Yeomans ND. N Eng J Med,1998
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI
4.2
16.3
5.2
0.5
0
5
10
15
20
Duodenum ülseri Gastrik ülser
Ranitidin
Omeprazol
6 ay
lık t
edav
i son
rası
nda
ülse
r ol
uşan
ha
stal
ar (
%)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı Chan et. Al. N Eng J Med 2001
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI
18
4
0
5
10
15
20
H.pylori eradikasyonu + NSAEİ(n=75)
Omeprazol + NSAEİ (n=75)
6 ay
için
de
üst
Gİ k
anam
a g
eçir
en h
asta
lar
(%)
%76
p=0.005
Sentetik prostoglandinler
• Sentetik PGE-1 analoğu olan misoprostol 2 x 200micg/gün dozda kullanıldığında NSAEİ lara bağlı mide ve duodenum ülseri oluşumunu engellemektedir.
• Plasebo ile karşılaştırıldığında %40 oranında daha fazla etkilidir. Özellikle gastrik ülser prevansiyonunda H2 reseptör blokerlerinden daha üstün olduğu gösterilmiştir. (MUCOSA çalışması- Misoprostol Ulcer Complication Outcomes Safety Assessment)
Raskin JB. Ann Intern Med 1995. Raskin JB. Am J Gastroenterol 1996. Silverstein FE. Ann Intern Med 1995 Maetzel A. Arthritis Rheun 1998.
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde Misoprostol
Graham DY.Ann Intern Med,1993
1.90.6
21.7
7.7
0
5
10
15
20
25
Gastrik ülser Duodenal
Misoprostol4x200micg/gün
Plasebo
12 h
afta
lık t
edav
i son
rası
nda
ülse
r ge
lişen
ha
stal
ar (
%)
n=643 (620/623)
P=0.01
P=0.02
Duodenum ülseri
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı Raskin JB..Ann Intern Med,1995
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde Misoprostol
4
1.4
3.9 3.3
8.1
2.6
15.7
7.5
0
5
10
15
20
Gastrik ülser Duodenal
Misoprostol4x200micg/gün
Misoprostol2x200micg/gün
Misoprostol3x200micg/gün
Plasebo
12 h
afta
lık t
edav
i son
rası
nd a
üls
er
geliş
en h
ast
alar
Duodenum ülseri
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
6 ay
için
de ü
lser
ge
lişen
has
ta s
ayıs
ı (%
)
12
10 10
3
13
0
5
10
15
20
Duodenum ülseri Gastrik ülser
Plasebo
Misoprostol 2x200micg/gün
Omeprazol 20mg/gün
Hawkey CJ. N Eng J Med ,1998
• Selektif COX-2 inhibitörleri, ibuprofen, diclofenac ve naproxen gibi klasik NSAEİ larla aynı ölçüde analjezik ve antiinflamatuar etki sağlayabilirler ve gastrointestinal sistem toksisiteleri belirgin ölçüde daha azdır (%2-5).
Wolfe MWLDR. N Eng J Med 1999 Haxkey CJ. Lancet 1999. Simon LS. Arthritis Rheum 1998. Cryer B. Curr Op Gastroenterol 1999. Lanza FL. Aliment Pharmacol 1999.
Selektif COX2 inhibitörleri
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Mevcut ve geliştirilmekte olan COX-2 inhibitörleri
COX-2 inhibitörü
Preparat adı
Kullanım süresi
Kullanım yolu
Firma adı
1.Jenerasyon Celecoxib Rofecoxib
Celebrex Vioxx
1998 Marketten çekildi
Oral Oral
Pfizer Merck
2.Jenerasyon Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib
Lumiracoxib
Bextra Dynastat Arcoxia Prexige
2001 Faz III
Faz III Faz III
Oral IV / IM Oral
Oral
Pfizer Pfizer Merck
Novartis
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı Schnitzer TJ. Lancet 2004 (TARGET study)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Selektif COX-2 inhibitörleri ve üst Gİ kanama gelişimi
Goldstein JL. DDW, 20002
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0 60 120 180 240 300
Zaman (gün)
Hos
pita
lize
edile
n ha
sta
(%)
Nonselektif NSAEİ Diclofenac+Misoprostol Rofecoxib Celocoxib Kontrol(Arthrotec)
1-Goldstein JL. Am J Gastroenterol ,2000 2- Goldstein JL. DDW, 20002 3- Silverstein FE. JAMA, 2000
4- Goldstein JL. EULAR, 2001 5- Bombardier C, N Eng J Med 2000
(CLASS- Celocoxib Long term Arthtitis Safety Study, SUCCESS- Successive Celocoxib Efficiacy and Safety Study
VIGOR- VIOXX Gastrointestinal Outcomes Research Trial)İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
% h
asta
/ y
ıl
0
0.5
1
1.5
2
2.5
n= 6376 2768 4352 2099 3987 3981 8800 4394 4047 4029
1 2 3 (CLASS) 4 (SUCCESS) 5 (VIGOR)
p=0.005
p<0.05
P=0.09
P=0.05p<0.05
Celecoxib RofecoxibValdecoxib Nonspesifik NSAEİ
Selektif COX-2 inhibitörleri ve Gİ komplikasyon gelişimi
NO + NSAEİ kombinasyonu
NSAEİ veya
ASA
Nitric Oxide
Nötrofil adezyonu
Mukozal kan akımı Mukus sekresyonu HCO3
- sekresyonu Hücre yenilenmesi
Gastrik Prostoglandin E
Trombosit agregasyonu
Gastrik mukozal korunma
Cyclooxygenase-1
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
+
_
+
+
++
_
NSAEİ kullanımına Bağlı Gİ risk
Düşük Orta/yüksek
Aspirin kullanımı
Hayır NSAEİ
Selektif COX-2 inhibitörü veya NSAEİ+PPI
Yüksek risk: Selektif COX-2 + PPI
Evet NSAEİ+PPİ Mümkünse NSAEİ
kullanma Selektif COX-2+PPI
NSAİİ ve ASA kullanımında üst GİS komplikasyonların proflaksisi
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı Fendrick AM.Pharmacy and Thrapeutics,2002
NSAEİ kullanımı sırasında oluşan ülserlerin tedavisi
• H2R blokerleri
• Prostoglandinler
• PPI
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde H2R blokerleri (1)
(NSAEİ tedavisi devam ederken)
8775
0
25
50
75
100
Duodenum ülseri Mide ülseri
Duodenum ülseri
Mide ülseri
6-12
h
afta
lık
ted
avi
son
rası
nd
a iy
ile
şen
has
ta
say
ısı
(%
)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Crocker JR.Ann Rheum Dis,1980 O’Laughlin JC Dig Dis Sci *
(Ülser çapı <5mm olduğunda iyileşme oranı %90)*
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
57
73 75
0
25
50
75
100
Ranitidin2x150mg/gün
Lansoprazol15mg/gün
Lansoprazol30mg/gün
8 h
aft
alık
te
dav
i so
nra
sın
da
iyil
eşen
has
ta s
ayıs
ı (
%)
NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde PPI ve H2R blokerleri (2)
(NSAEİ tedavisi devam ederken)
Agrawal NM. Ann Intern Med 1991.
NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde PPI ve H2R blokerleri (3)
(NSAEİ tedavisi devam ederken)
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı Yeomans ND. N Eng J Med,1998
8 h
aft
alık
te
dav
i so
nra
sın
da
iyil
eşen
has
ta s
ayıs
ı (
%)
63
80 79
0
25
50
75
100
Ranitidin2x150mg/gün
Omeprazol20mg/gün
Omeprazol40mg/gün
Hawkey CJ. N Eng J Med, 1998İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde PPI ve misoprostol
(NSAEİ tedavisi devam ederken)
7773
89 87
0
25
50
75
100
Duodenum ülseri Gastrik ülser
Misoprostol 4x200micg/gün
Omeprazol 20-40mg/gün
8 h
aft
alık
te
dav
i so
nra
sın
da
iyil
eşen
has
ta s
ayıs
ı (
%)
Klinik Tavsiye
Dispepsi H2R antagonisti
PPI
Hp enfeksiyonu
Aktif ülser varsa eradike et Proflaktik eradikasyon?
Aktif gastroduodenal ülser(NSAEİ kesilirse)
H2R antagonisti
PPI
Aktif gastroduodenal ülser(NSAEİ kullanımı devam ederse)
COX-2 blokeri + PPI
Proflaktik tedavi NSAEİ + PPI
COX-2 blokeri + PPI
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
NSAEİ kullanımına bağlı dispepsi ve mukozal hasarın tedavisinde tavsiyeler
Wolf MM.N Eng J med,1999
NSAEİ kullanımı ve H.pylori
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
• 25 çalışmadan oluşan bir meta analizin sonuçlarına göre NSAEİ alanlardaki peptik ülser sıklığı Hp pozitif olanlarda, Hp negatif olanlara göre anlamlı olarak daha fazladır ( %42 ye karşılık %26).
• Hp infeksiyonlu hastalarda NSAEİ kullanımı sonrasında ülser oluşma riski Hp negatif ve NSAEİ kullanmayanlardan 60 kat fazla bulunmuştur. Oysa bu faktörler tek başlarına ülser oluşma riskini 20 şer kat arttırmaktadırlar.
• HP infeksiyonu varlığında NSAEİ kullanımı kanama riskini sırasıyla 1.8 ve 4.8 kat artırırken her iki faktör birlikte 6.1 kat artırmaktadır.
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Huang JQ. Lancet, 2002. Chan FKL. Lancet, 2002
• Kronik aspirin kullanan hastalar üzerinde yapılan bir prospektif çalışmada günde aspirin (80-325 mg/gün) kullananlar arasında Hp pozitif olanlarda Hp negatiflere oranla erozif gastrit oluşma insidansının yüksek olduğu, bu lezyonların gelişiminin NSAEİ tedavisine başlamadan önce yapılacak Hp eradikasyonu ile önlenebileceği gösterilmiştir.
• Ancak, Hp pozitif hastada NSAEİ kullanımı sırasında ülser oluştuğunda tek başına Hp eradikasyonu ülserin tedavisinde ve komplikasyonların önlenmesinde yetersiz kalmaktadır. Ülser rekürrensi, PPİ alanlarda sadece Hp eradike edilenlere göre daha düşüktür. Bu durumda hastanın mutlaka PPI tedavisi altına alınması tavsiye edilir.
Aalykko C. Gastroenterol,1999İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı Chan et. Al. N Eng J Med 2001
Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI
18
4
0
5
10
15
20
H.pylori eradikasyonu + NSAEİ(n=75)
Omeprazol + NSAEİ (n=75)
6 ay
için
de
üst
Gİ k
anam
a g
eçir
en h
asta
lar
(%)
%76
p=0.005
• Eğer hasta NSAEİ kullanımına ihtiyaç duyuyorsa ve önceden ülser hastalığı öyküsü yoksa Hp testi ve tedavisi gerekmez.
• Geçirilmiş ülser öyküsü varsa Hp testi sonucuna göre eradikasyon tedavisi yapılmalıdır.
• Mide ve duodenum ülseri öyküsü olmayan hastalarda ileri yaş ve eşlik eden ciddi bir hastalık söz konusu ise invaziv olmayan Hp teşhis testlerinden biri yapıldıktan sonra pozitif bulunan vakalarda eradikasyon tedavisi düşünülebilir
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Kronik NSAEİ kullanımında Hp eradikasyonu yapılmalımı?
‘Maastricht consensus’ kriterleri
Hp eradikasyonunun kesin olarak önerildiği durumlar
-Peptik ülser hastalığı
(Aktif veya değil, komplikasyonla birlikte olabilir)
-MALToma -Atrofik gastrit -Gasrik kanser rezeksiyonu
sonrasında -1. derece akrabasında mide
kanseri bulunan hastalar -Hastanın kendi isteği nedeniyle
Hp eradikasyonunun tavsiye edildiği durumlar
-Hp + fonksiyonel dispepsi-GÖRH-NSAEİ kullanımı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı