Üriner Sistem Enfeksiyonları

Dr.Ahmet ERAY

Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

20 Mayıs 2014

İdrar yolu infeksiyonu; ürotelyumunbakteriyel saldırıya karşı vermiş olduğu,genellikle bakteriüri ve pyürinin(lökositüri) eşlikettiği, enflamatuvar yanıt…

Bakteriüri; İdrarda bakteri varlığı Kontaminasyon olmamalı

Semptomatik ve asemptomatik olabilir

Önemli bakteriüri; idrar örneğinde konta. sınırını aşan durum

Tarama bakteriürisi; halk taramalarısırasında tespit edilen asemptomatik bakteriüri

Bakteriüri prevalansını artıran etkenler; Hospitalizasyon Ek hastalık Eski enfeksiyon Kateterizasyon Ek tedavi kullanımı

İYE sınıflaması;

İzole enfeksiyonlar Tedavi esnasında çözülmemiş enfeksiyonlar Tekrarlayan (rekürren) İYE Re-enfeksiyonlar Bakteriyel devamlılık

İzole enfeksiyonlar; İlk enfeksiyon veya ilk enfeksiyondan 6 ay sonra ort. çıkan enfeksiyon 30-40 yaş kadın…..%25-30 Erkeklerde nadir

Komplike olmamış İYE; yapısal ve fonksiyonel olarak normal idrar yolu olan bireylerde

Komplike İYE; genel durumu bozuk ve/veya idrar yolunda enfeksiyon ihtimalini artıran ya da tedavinin

etkinliğini azaltan yapısal ya da fonksiyonel olarak bozukluk olan bireylerdeki İYE:

1. Yaşlılar2. Hastanede kazanılmış enfeksiyon3. Gebelik4. Kateter uygulaması5. Geçirilmiş üriner sistem operasyonu6. Üriner sistemde yapısal ve fonksiyonel anomali7. Yakın zamanda antibiyotik kullanımı8. 7 günden fazla devam eden semptomlar9. DM10. İmmünsupresyon

Tedavi Esnasında Çözülmemiş Enfeksiyonlar;

Başlangıç tedavisinin yetersiz olduğu durumları ifade eder

Nedenleri; Kullanılan ajana bakteriyel direnç, Tedavi esnasında direnç gelişimi, İki bakteri türünün neden olduğu İYE, Duyarlı bakteriyi tedavi ederken yeni ve dirençli bir bakteri ile

ortaya çıkan çabuk enfeksiyon, Azotemi, Papiller nekroz, Koraliform taş, Hastanın ek ilaç kullanımı

Tekrarlayan enfeksiyon;

Üriner sistem dışından köken alan, farklı bir bakteri ile meydana gelen enfeksiyon...

Bakteriyel devamlılık; enfeksiyon taşı veya prostat gibi üriner sisteme ait bir kaynaktan

köken alan ve aynı bakteri ile ortaya çıkan enfeksiyon

İnsidans;Yeni doğan dönemi hariç ♀/♂….%1,2 / %0,6Yaş ile artar….~%3,5 Bakteriüri5-14 yaş kız %1 bakteriüriGenç erişkin %4Her on yılda %1-2 Semptomatik İYE20-40 yaş ♀/♂….%30/%1>65 yaş ♀/♂……..%20/%10

İYE Patogenezi; Asendan yol, Perianal kontaminasyon Spermisid kullanımı Kateterizasyon Hematojen yol, S.aureus, Candida spp. Üriner obstrüksiyonda sık Lenfatik yol, GIS hastalıkları Retroperitoneal apse

Üropatojenler; E.coli……%85 (Nazokomiyal…%50) Enterobakterler; Proteus Klebsiella E.fecalis S.saprophyticus Sitrobakter Serratia P.aeruginosa Providensia S.epidermidis

Bakteriyel Virülans Faktörleri; Sitotiksik toksinler…Hemolizin (%46-50) K- antijeni Bakteriyel adezinler Mannoz sensitif (Tip 1) pili Mannoz rezistans (P) pili Model aderans sistemleri Epitel hücresi reseptivitesi Mesane ve vajenin primer savunması

Pre-menopozal Gebe Olmayan Kadında Komplike Olmayan İYE;

20-40 yaş….%25-35 E.coli…%70-95 Staphylococcus…%5-19 Enterobacter, Proteus, Klebsiell

spp. Belirgin bakteriürİ >103 cfu/mL (colony-forming unit )

Hematüri %40 (Kompilike enfeksiyon Ø) Antimikrobiyal tedavi 3 gün: TMP veya TMP-SMX , fosfomisin, trometamol,

pivmecillinam, Üriner analjezik (ciddi dizüri varlığında) 1-2 gün Sıvı alımı (??) Asemptomatik ise kültür Ø Semptomatik veya 2 hafta içinde nüks ise kültür (+)TANI: Leukocyte esterase may be used to detect >10 leukocytes per high

power field (sensitivity of 75 to 96 percent; specificity of 94 to 98 percent) The nitrite test is fairly sensitive and specific for detecting ≥10(5) CFU of

Enterobacteriaceae per mL of urine

Risk Faktörleri;

Rezidü İdrar BPH Üretral darlık Yabancı cisim Nörojenik mesane Dehidratasyon Kolonizasyon Kolaylaştırıcı Durumlar; Cinsel aktivite Östrojen azlığı Diyafram kullanımı Antibiyotik tedavi

Bulaşı Kolaylaştrıcı Faktörler; Kateterizasyon Üriner İnkontinans Fekal inkontinans Mesane duvarında iskemi ile rezidü idrar

Pre-menopozal Gebe Olmayan Kadında Komplike Olmayan Pyelonefrit; Ateş (>72 saat ateş) Sistizm bulguları (+/-) Klinik olarak anlamlI bakteriüri >104 cfu/mL (%80-95

>105 cfu/mL) Üst üriner sistem görüntüleme (USG) ,BT, DMSA

komplike PN ayırıcı tanısında yardımcı Hafif-orta derecede….Oral FQ 7 gün (Ib) G(+) ise….aminopensilin+β-laktam (IIb) Ciddi olgularda….Parenteral FQ, sefalosporin- ,amino/asilaminopensilin+ β-

laktam +1-2 hafta oral FQ, TMP-SMX, sefalosporin-3 Asemptomatik ise kültür Ø Semptomatik ise kültür (+) ve Üriner sistem

görüntüleme

Kadınlarda Tekrarlayan Komplike OlmayanİYE;

%20-30 E.coli Davranışsal faktörler (cinsel aktivite,spermisid kull.vb.) Öneriler; Gece yatmadan önce tek doz, düşük doz profilaktik antibiyotik Cinsel ilişki ile birlikte enfeksyon atağı (+) ise koit sonrası proflaksi

Diğer koruyucu yöntemler; İmmunoterapi Probiyotik ajanlar Asidifikasyon Böğürtlen suyu

Gebelerde İYE;

Asemptomatik bakteriüri…..%4-7 Bu olgularda…..%20-40 PN Tedavi ile risk azalır Gebelerde İYE, Düşük doğum ağırlığı (<2500 g) Düşük gestasyonel yaş (<37 hafta) Neonatal mortalitede artış

İlk kültürde yalancı (+)…%40 Asemptomatik İYE..Sistit Antibiyotik tedavisi 5-7 gün Proflaksi sefaleksin (125-250 mg) veya NF (50 mg)

Post-menopozal Kadında İYE

Akut sistit, Antibiyotik tedavisi (kısa süreli???) Reenfeksiyon (+) ise..tümör,

obstrüksiyon,detrüsör disfonskiyonu, genital enfeksiyon

Genç Erkeklerde Akut Komplike OlmayanİYE

15-50 yaş arasında nadir Üropatojen kaynaklarına uzaklık Erkek üretrasının uzunluğu Erkek üretrasının çevresel ve yapısal farklılığı Prostat sıvısının antibakteriyel özelliği Erkekte enfeksiyon (?); Enfekte partner ile ilişki Anal ilişki E.coli….%93 Ateş varsa eş zamanlı prostat enfeksiyonu Cinsel aktif ise üretrit ekarte edilmeli Ürolojik inceleme; Ateşli İYE Pyelonefrit Reenfeksiyon Komplike durum şüphesi Antibiyotik tedavisi….> 7 gün Tedavi FQ 2 hafta

Basit sistit : Tedavi

Etken % 80-90 Escherichia coli Tedavi genellikle ampirik Süre çoğunlukla 3 gün Hemen daima oral

Tedavi seçenekleri Tedavi seçenekleri

Siprofloksasin 250 mg x 2 Levofloksasin 250 mg x 1 Ofloksasin 200 mg x 2 TMP/SMX 160/800 mg x 2 Fosfomisin 3 g x 1 (tek doz) Nitrofurantoin 100 mg x 2 (yedi gün) Sefiksim 400 mg x 1

Akut piyelonefrit Genellikle hastanede yatarak tedavi ve parenteral yol gerekir. – florokinolon – ampisilin ile birlikte veya yalnız aminoglikozid – aminoglikozid ile birlikte yada tek başına geniş spektrumlu

sefalosporin geniş spektrumlu penisilin yada karbapenem

Hafif infeksiyon (düşük ateş, lökositoz ve kusma yok) ve uyumlu hastalar ayaktan (PO) tedavi edilebilir:

-ciprofloksasin 500 mg S:2x1 (10-14 gün) -levoflokasin 500 mg S:1x1 (10-14 gün) -sefiksim 400 mg. tab S:1x1 14 gün

Pyelonefrit şuphesi varsa idrar kulturu ve duyarlılık testi mutlakayapılmalı Erken pyelonefrit tanısı net değildir – nitrofurantoin, fosfomisin, ve pivmesilinam gibi ajanlar renal dokuda yeterli duzeye

ulaşamadığından bu ajanlardan kacınılmalı

Sistit / pyelonefrit arası klinikler :

ateş hikayesi (fizik muayenede doğrulanmasa bile) sistit semptomlarının uzaması (5-7 gun ↑) muphem bir yan ağrısı yada hassasiyet pyelonefrit olarak kabul edilmeli

Tekrarlayan İYE

Üç gün süre ile standart tedavi Altı ay süre ile devamlı düşük doz tedavi Cinsel ilişki ile ilgili ise postkoital profilaksi

Devamlı düşük doz tedavi : TMP/SMZ haftada üç kez Siprofloksasin 125 mg/gün (6-12 ay) Postkoital profilaksi : TMP/SMZ 240 mg/gün Siprofloksasin 125 mg/gün

TEDAVİ

SONUÇ

İYE morbiditenin en önemli nedenlerindendir ve mortaliteye de neden olabilmektedir, Dikkatli tanı ve tedavi ile bir çok durumda İYE ortadan kaldırılabilir, İYE’nun patogenezi, bakteri virülansı ve kişiye ait risk faktörlerinin tanınması ile

tedavide başarı artmıştır Antibiyotik ajan secimi hasta temelli ve bireyselleşmiş olmalı (alerji, uyum, direnc

prevalansı, elde edilebilirlik, fiyat…( Kısa süreli tedavi ve proflaktik antibiyotikkullanımı ile tedavi maliyetinde azalma elde

edilmiştir Hastaların büyük kısmında tedaviye erken yanıt alınmakta ve iyileşme

sağlanabilmektedir, Risk altında bulunan ve komplike olduğu düşünülen olgularda ürolojik değerlendirme tedavi başarısını artıracaktır, Çocuklarda İYE atipik seyredebilir ve komplike olabilir; dikkatli tanı ve izlem önerilen

bir yaklaşımdır, Cerrahi olgularda post-operatif maliyeti azaltmak ve komplikasyonu önlemek

açısından antibiyotik proflaksisi uygun şartlar altında planlanması gereken bir yaklaşımdır…

TEŞEKKÜRLER…