Upload
duongngoc
View
271
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Hal 1 dari 17
SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA
Nomor : PO. 002 / PP.IAI/1418/IX/2016
PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA
Menimbang : a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER /
MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga
Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker
Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker
Indonesia, dipandang tidak relevan lagi;
b. Bahwa Pencabutan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker
Indonesia No. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Paraturan Organisasi
Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia
telah ditetapkan dalam Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia
yang berlangsung tanggal 26-27 September 2016 di Yogyakarta;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b di atas perlu ditetapkan
Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan.
Mengingat : 1. Pasal 37 ayat (1) huruf g, Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia;
2. Pasal 62 Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia;
Memperhatikan : Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia pada tanggal 26 sampai
27 September 2016 di Yogyakarta.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. PO.
002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang
Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker
Indonesia, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Hal 2 dari 17
Pertama : Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia.
Kedua : Mengamanatkan kepada:
1. Pengurus Cabang untuk melakukan tata laksana pemrosesan dan melakukan koordinasi dalam penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dengan Dinas Kesehatan/instansi yang berwenang di Kabupaten/Kota untuk menerbitan Surat Izin Praktek Apoteker.
2. Pengurus Daerah untuk melakukan fasilitasi dan monitoring penerbitan Rekomendasi Surat Izin Apoteker oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia.
Ketiga : Mencabut Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA
Ketua Umum,
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt
NA. 23031961010827
Sekretaris Jendral,
Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 29111970010829
Hal 3 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
A. KETENTUAN UMUM
1. Praktik/Pekerjaan Kefarmasian, yang selanjutnya disebut Praktik Apoteker
adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi,
pengamanan, pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau penyaluran
obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi
obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.
2. Seritifikat Profesi (Kompetensi) Apoteker yang selanjutnya disingkat SERKOM
adalah adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan Praktik Apoteker yang
diperoleh lulusan Pendidikan Apoteker.
3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang selanjutnya disingkat STRA adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh Konsil/Komite Farmasi Nasional (KFN) kepada
Apoteker yang telah diregistrasi.
4. Surat Izin Praktik Apoteker yang selanjutnya disingkat SIPA adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada
Apoteker sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan Praktik Apoteker.
5. Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia adalah Pengurus Pusat IAI yang
selanjutnya disingkat PP IAI, Pengurus Daerah yang selanjutnya disingkat PD
IAI, dan Pengurus Cabang yang selanjutnya disingkat PC IAI.
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab yang selanjutnya disingkat SP2B
adalah akan melakukan praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan tidak
akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan yang selanjutnya
disingkat SPTSP2.
Hal 4 dari 17
B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK
APOTEKER
1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker.
2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut:
a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:
i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik / kerja;
ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;
iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir;
iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan
v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)
b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup
(dipilih sesuai rencana praktik):
i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan
Sarana/Prasarana Apotek; atau
ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian
di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau
iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan
Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat
Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;
c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)
bermaterai cukup, yang terdiri dari:
i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan
alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya
(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
dan
d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan
Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
pemilik / penanggungjawab sarana).
Hal 5 dari 17
e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.
B. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.
2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC
IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.
3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan
tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.
4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.
5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama
7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.
6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.
7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.
100.000., (seratus ribu rupiah).
Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT IAKATAN APOTEKER INDONESIA
Ketua Umum,
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt
NA. 23031961010827
Sekretaris Jendral,
Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 29111970010829
Hal 6 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker Contoh
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Kepada Yth. Ketua PC IAI …………………………………………………… Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar
(Tanggal-Bulan-Tahun) Tempat/Tgl/lahir - -
Alamat
(sesuai KTP) Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
Hal 7 dari 17
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik
Apoteker
Bidang
Apotek,
sebagai
SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
kefarmasian
Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek
Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri
Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi
Status
Kepemilikan
Sarana
Milik
Sendiri
Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
Hal 8 dari 17
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal) Pemohon,
…………………………………………………………… lembar pertama untuk pengurus
Hal 9 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker Contoh
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap : ........................................................................... No.Anggota : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Yang membuat pernyataan,
materai Rp.6.000,- ............................................
Hal 10 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:
Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat
Praktik Apoteker Jenis Praktik*) Jam Praktik
1.
2.
3.
Dokumen SIPA terlampir. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hal 11 dari 17
....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Yang membuat pernyataan,
materai Rp.6.000,-
................................................
*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Hal 12 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama Lengkap : ........................................................................... No. Anggota IAI : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian. Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Yang membuat pernyataan,
materai Rp.6.000,-
................................................ *) coret salah satu
Hal 13 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA & PRASARANA
Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari
penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.
2. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
Hal 14 dari 17
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Yang membuat pernyataan,
PIHAK KEDUA
materai Rp.6.000,-
..................................................
PIHAK PERTAMA materai Rp.6.000,-
...................................................
Hal 15 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja
Contoh Surat Rekomendasi
KOP SURAT PENGURUS CABANG
………………………………………………………………………………………….
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA
No.Rek-000/PC IAI/Nama Kab-Kota/Bulan/Tahun
Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang ................................................. dengan
ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama :
.......................................................................................
No.KTP :
.......................................................................................
No. Anggota :
.......................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi :
.......................................................................................
berlaku sampai dengan
......................................................
No. STRA :
.......................................................................................
berlaku sampai
dengan.......................................................
Tempat/Tgl.lahir :
.......................................................................................
Alamat :
.......................................................................................
.......................................................................................
Hal 16 dari 17
.......................................................................................
No. Handphone :
.......................................................................................
Alamat email :
.......................................................................................
Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*):
Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Di Sarana Praktik Kefarmasian:
Nama :
.......................................................................................
Alamat :
.......................................................................................
……………………………………………………………………………………
Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
IKATAN APOTEKER INDONESIA
PENGURUS CABANG .................................
Hal 17 dari 17
Ketua
................................................
Sekretaris,
...............................................
Catatan :
*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih
- Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1
(satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai
laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan
kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.