I. Identitas

Nama

: Tn. Wahyu RamdhaniTempat/tanggal lahir: 05 Maret 1993Alamat

: Lembah griya indah blok F4 no 22 cipayungAgama

: Islam

Status perkawinan: Belum Menikah

Tanggal masuk : 22 Des 2014II. Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari SMRS

III. RPS

Os mengatakan demam dari 3 hari SMRS. Demam yang dirasakan meningkat pada malam hari, juga disertai sakit kepala. Sakit kepala yang dirasakan pasien dibagian frontal kepala. Os juga mengaku tenggorokannya terasa sakit tetapi keluhan batuk disangkal. Tidak ada sesak ataupun nyeri dada. Os mengatakan juga bahwa perutnya terasa begah dan belum buang air besar sejk 3 hari yang lalu. Os juga mengaku hari sabtu telah berobat ke RS. Cibinong dan melakukan pemeriksaan DL dengn hasil trombosit : 126.000 ribu/mm3, leukosit :11.600 ribu/mm3, namun pasien hanya diberi obat sanmol, predox dan ranitidin, kemudian pasien dipersilakan untuk pulang, tetapi keadaan tidak ada perbaikan.

IV. RPD

Riwayat penyakit lainnya, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh Os.

V. RPK

Riwayat dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit lainnya pada keluarga Os, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh Os.

VI. Riwayat Sosial

Os mengatakan os adalah seorang mahasiswa yang sedang mengerjakan tugas skripsinya. Os juga memiliki kebiasaan pergi menaiki gunung. Tiga hari sebelum demam pasien baru pulang dari perjalanan naik gunung di Lampung. Os tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol ataupun pemakaian obat-obatan terlarang.VII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

TD : 90/60 mmHg

S : 37,6oC

N : 90x/menit = HR

RR : 22x/menit

Kepala

: Konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak tampak ikterik

Mulut tidak kering, lidah tampak kotor, faring tidak hiperemis

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB. JVP 5+2 cmH2O

Toraks

: Bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis

Cor

: Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ics 4 linea midclavicularis kiri, kuat angkat. Batas kanan jantung di ics 4 linea sternalis kanan. Batas atas jantung di ics 2 linea sternalis kiri. Batas pinggang jantung di ics 3 linea parasternalis kiri. Batas kiri jantung di ics 5 linea axilaris anterior kiri. BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmo;Vokal fremitus kanan = kiri. Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: Rata, supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri ketok CVA -/-, balotemen -/-.

Ekstremitas: Akral hangat, udem (-).

Laboratorium :

Darah Rutin :

Hemoglobin16.5Lekosit 10,12

Hematokrit46

Trombosit97

Serologi :Salmonella tiphi H

Negative

Salmonella Paratiphi AHNegative

Salmonella Paratiphi BHNegative

Salmonella Paratiphi CH Negative

Salmonella Tiphy O

1/80

Salmonella Paratiphi AONegative

Salmonella Paratiphi BONegativeSalmonella Paratiphi CONegativeWorking Dignosis :

DHF

TifoidTherapi :Diet tim 1700kkalRL 2000ccD5Rocer

Antrain drip extraKetese

Ondansentron22/12/1424/12/14

SDemam, sakit kepala, perut terasa penuh, belum BAB sejak 3 hari yang laluSakit kepala berdenyut, perut terasa penuh, masih belum BAB, mual (+), semalam menggigil

OKU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TD : 90/60 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,6 oC

Lidah tampak kotor, pinggir lidah tampak hiperemis

Hematologi ( Darah Rutin) : Lekosit 10.12 ribu/ mm3 dan Trombosit 97 ribu/ mm3

Tes WIDAL :

Salmonella Tiphi O 1/80

Salmonella Parathipi BO 1/80

KU : tampak sakit berat

Kesadaran : CM

TD : 90/60 mmHg

N : 118 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 36,4 oC

Akral dingin :

- Tangan Kanan Kiri -/-

- Kaki Kanan Kiri +/+Tanggal 24 Des 2014Darah rutin : Pagi jam 8.16

Hb 15.9 g/dl, Leukosit 9.05 ribu/mm3, Ht 44 %, Trombosit 42 ribu/mm3Darah rutin : Malam jam 17.21

Hb 14.5 g/dl, Leukosit 6.53 ribu/mm3, HT 41 %, Trombosit 40 ribu/mm3Tanggal 25 Des 2014Darah rutin : Pagi jam 7.57 pagi

Hb 13.3 g/dl, Leukosit 9.8 ribu/mm3, Ht 38 %

Trombosit 39 ribu/mm3

A DHF

Tifoid

DHF Tifoid

PSpPD :Diet tim 1700kkalRL 2000ccD5OmeprazoleAntrain drip extraKetesse

Ondansentron

SpPD :

RL

MethlyprednisoloneOmeprazole 2x40 mg IV

Mucin syrup 3x2cth

Ondansentron

DL/hari

25/12/1426/12/1427/12/14

SDemam, sakit kepala, mual (+), belum BAB, perut terasa penuh, sakit perut, nyeri tekan kanan atasDemam (+), lebih banyak tidur, bicara mengaco, sakit pinggang (+), pegal-pegalLebih banyak tidur, sulit dibangunkan, sakit perut, demam (+)

OKU : tampak sakit beratKesadaran : CM

TD : 100/60 mmHg, N : 96x/menit, RR : 30 x/menit, S : 37,7oC

Nyeri tekan epigastrium (+), kanan atas (+)Darah rutin : Pagi Jam 8.02

Hb 14.1 g/dl

Leukosit 13.99 ribu/mm3

Ht 41 %

Trombosit 41 ribu/mm3

Kimia Darah : Pagi jam 9.18

SGOT/ASAT 49 U/L

SGPT/ALAT 45 U/LSerologi :

Dengue test

IgG negative

IgM negativeKU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CMTD : 100/60 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 22x/menit, S : 40,2oC

Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri pinggang (+), sakit-sakit badan (+)Darah rutin : Pagi Jam 8.20

Hb 12.3 g/dl

Leukosit 13.1 ribu/mm3

Ht 35 %

Trombosit 44 ribu/mm3

Kimia darah : Pagi jam 10.52

Ureum 60 mg/dl

Creatinin 1 mg/dlKU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit, RR : 24x/menit, S : 38,4oC

Nyeri tekan epigastrium (+)Darah rutin : Tengah hari Jam 13.44

Hb 11.5 g/dl

Leukosit 11.5 ribu/mm3

Ht 33 %

Trombosit 43 ribu/mm3

A DHF dengan coinfeksi abdominal infection

Suspect pankreatitis

DHF dengan coinfeksi abdominal infection Suspect ensephalitis

Viral Infection

Abdominal infection

SpS :

Observasi cephalgia e.c Meningitis viral

PSpPD :

RL : gelofusal = 2:2 (selang seling)Ondansentron

Pasang NGT bila hijau/ hitam puasaSpPD :Levofloxsasin 1x500gr

Dexametason

Omeprazol 3x1gr

Konsul SarafSaran masuk ICUSpPD :Terapi lanjutkan

Pasang DC

SpS :Observasi sakit kepala bila sakit bertambah disertai muntah pro CT scan

28/12/201429/12/201430/12/2014

SKontak mata tidak adekuat, konjungtiva merah dan berair terus menerus, apatis, GCS = 10, E4M5V2, KejangKontak tidak adekuat, demam, urin seperti keruh GCS = 9 E3M4V2Demam, sudah tidak kejang lagi, mata merah

OKU : Tampak sakit BeratTD : 104/60, Nadi : 150x/menit, RR : 40 x/menit, Suhu : 39,50c

Nyeri tekan abdoment (+)KU : Tampak sakit berat

TD : 109/67Nadi =106x/menit

RR = 20x/menit

Suhu : 38,20c

Konjungtiva anemis, edem pada tungkai kaki.

Darah rutin : Pagi jam 8.05

Hb 8.7 g/dl

Leukosit 19.9 ribu/mm3

Ht 25 %

Trombosit 58 ribu/mm3

SGOT :150 U/L

SGPT : 75 U/L

KU : Tampak sakit beratTD : 121/61mmHg

Suhu : 39,70c

Nadi : 125x/menit

RR : 22x/menit

Konjungtiva anemis, edem pada tungkai kaki.

Darah rutin : Pagi jam 7.58

Hb 9.6 g/dl, Leukosit 22.3 ribu/mm3, Ht 28 %, Trombosit 42 ribu/mm3Darah : Sore jam 17.43

Albumin 2.2 g/dl

Elektrolit :Natrium 144Kalium 5.71 MEQ/LChlorida 107

A Viral infection + tifoid

konjungtivitis

Suspect ensphalitis

Viral infection dengan abdoment infection Meningitis atau ensphalitis viral atau bakteri

Anemia Viral infection dengan abdoment infection

Ensephalitis septik

Sepsis

DIC

Anemia

PSpPD :

Lanjutkan terapi

Periksa UL

Pro ICUAcc ICU

Saran dokter jaga :

Polidex tetes mata

Saran O2 2L

SpS :Fenitoin 3 ampul/24 jam

Acyclovir 3x1Pro CT scanParasetamol infus 1SpPD :Terapi lanjut

Antrain Drip bila suhu >38

RL : Gelo = 3:1

Transfusi PRC 500cc

Culture SpS :

Sudah KIE keluarga tentang kejang dan hemiparesis karena radang otak. Setuju untukmtetap lanjut zoviraxSpPD :

Amikacin 3x300mg IV

Periksa PT/ APTT/ Fibrinogen/ D-dimer/ albumin

SpS :

Flukonasol 1x1

Terapi lanjutkan

Fenitoin ganti oral

Cek IgG & IgM leptospirosis

31/12/20141/1/2015

SDemam, diareDemam, diare sudah tidak ada, GCS = E4M2V2 = 8 , kejang tonik klonik

OKU : Tampak sakit beratTD : 113/57, suhu : 400c, Nadi : 105x/menit, RR : 20x/menit

Sklera ikterik

Darah rutin : Pagi jam 11.25

Hb 6.5 g/dl, Leukosit 18.2 ribu/mm3,, Ht 19 %, Trombosit 59 ribu/mm3Protrombin Time (PT) / INRProtrombin Time tidak jadi diperiksaAPTT 0 tidak jadi diperiksaFibrinogen tidak jadi diperiksaDarah

SGOT 137 U/L

SGPT 52 U/L

Albumin 2.3 g/dl

Ureum 255 mg/dl

Creatinin 2.4 mg/dl

Bilirubin total/direct/indirect : Malam jam 21.34Bilirubin Direct 0.75 mg/dlKU : Tampak sakit berat

TD : 110/58

Suhu : 400c

HR : 110x/menit

RR : 21x/ menit

Darah rutin : Pagi jam 8.02

Hb 9.9 g/dl, Leukosit 17.3 ribu/mm3, Ht 28 %, Trombosit 57 ribu/mm3Ureum 252 mg/dl

Creatinin 2.2 mg/dl

A Viral infection dengan abdoment infection

Ensephalitis septik

Sepsis

DIC

Anemia ARF

Viral infection dengan abdoment infection

Ensephalitis septik

Sepsis

DIC

Anemia

PPro HDPRC 500mg

Lasix 5mg

Amikacin drip RL 2500cc Diet cair Lasik

Vit K

Ketese Imipenem cilastin amikacin

DR, DL

Rujuk Rs lain

22 Des

25 Des 26 Des 28 Des 29 Des 1 Jan

-Demam 3 hari SMRS -Demam -Lebih sering tidur -Masuk ICU - BAK Keruh -Kejang tonik

- Sakit kepala

- Rujuk

-Badan pegel linu- Sakit perut - saran masuk ICU - Kejang 1x

klonik - Nyeri tekan -sakit kepala

Kanan,epigastrium

bagian frontal

Masuk RS hari k-3 hari k-4 hari k-6 hari k-7 hari k-8