DRA LIZ FATECHA2012

mortalidadmortalidad

Angina inestable 1- 2 %Angina inestable 1- 2 %

ACE 1 % x añoACE 1 % x año

IAMEST 10 – 12 %IAMEST 10 – 12 %

IAMSEST 4 – 6%IAMSEST 4 – 6%

Estratificar AIEstratificar AI

AdmisiónAdmisión

alto: angor con signos de disfunción VIalto: angor con signos de disfunción VI

EAP ICC arritmias malignasEAP ICC arritmias malignas

angor persistente pese a ttoangor persistente pese a tto

infra ST 0,1 mv 0,05 mv infra ST 0,1 mv 0,05 mv

troponina troponina

mayor a 0,1mayor a 0,1uco

intermedio o moderado:intermedio o moderado: > 70 años> 70 años angor con respuestaangor con respuesta 2 episodios de angor en últimas 12 hs2 episodios de angor en últimas 12 hs angor III IV SCCangor III IV SCC IAM revascularización AAS previos..IAM revascularización AAS previos.. inversión T > 0,2 mvinversión T > 0,2 mv troponina 0,01 – 0,1ng/mltroponina 0,01 – 0,1ng/ml

uco

Bajo riesgo:Bajo riesgo:

angor de reciente comienzo sin AREAangor de reciente comienzo sin AREA

ECG normalECG normal

troponina normaltroponina normal

scoresscores

TIMITIMI

PURSUITPURSUIT

GRACEGRACE

GRACE ACS Risk Model.mht

troponinatroponina

Detectar menos de 1 mg de miocardio Detectar menos de 1 mg de miocardio necrosado.necrosado.

Si los valores iniciales son bajos, dosajes Si los valores iniciales son bajos, dosajes entre 6 – 12 hs posteriores entre 6 – 12 hs posteriores

Detección de injuria de mayor sensibilidad y Detección de injuria de mayor sensibilidad y especificidadespecificidad

Hasta 15 días en IAMHasta 15 días en IAM

35% en AI35% en AI

Magnitud del miocardio amenazado o la Magnitud del miocardio amenazado o la falta de circulación colateralfalta de circulación colateral

Grado de inestabilidad de la placa Grado de inestabilidad de la placa coronaria.coronaria.

Evolución hospitalaria:Evolución hospitalaria:

Angina refractariaAngina refractaria

Pre altaPre alta

Compensación en 72 hs, Compensación en 72 hs,

Inducción de isquemia a la semana del Inducción de isquemia a la semana del altaalta

PEG EED SPECTPEG EED SPECT

antitromboticosantitromboticos

Antiplaquetarios: AASAntiplaquetarios: AAS clopidogrel prasugrelclopidogrel prasugrel ticagrelorticagrelor I I b I I I a (clase I A en de alto riesgo a PTCA)I I b I I I a (clase I A en de alto riesgo a PTCA) Antitrombínicos:Antitrombínicos: HNF HBPMHNF HBPM fondaparinuxfondaparinux bivalirudina selectivobivalirudina selectivo

Plaqueta

TrombinaTrombina

ADPADP

EpinefrinaEpinefrina

ColágenoColágeno Superficie fosfolipídica

GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa

Plaqueta

Fibrinógeno

GP Ia

P2Y1

GP VI

PAR-4

TXA2TXA2 TBXA2-R

SerotoninaSerotonina 5HT2A

P2Y12

PAR-1

GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa

EPI-R

Fisiología plaquetaria

PAR-4

PAR-1TP

GP VI 5HTP2Y1

P2X1

P2Y12

GP IIb/IIIa

Gránulosalfa

Gránulosdensos

ACTIVACION PLAQUETARIA

Trombina

TXA 2Colágeno Serotonina

ADP

ATP

ADP

Activación plaquetariaActivación plaquetaria

Factores de coagulación ymediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259

VORAPAXAR

TERUTROBANAAS TIENOPIRIDINAS

Y TICAGRELOR

X

X

X

X

XINH. GP IIb/

IIIa

Cambio deforma

Amplificación

ClopidogrelClopidogrel

N Engl J Med 2001; 345:494-502 N Engl J Med 2001; 345:494-502 MesesMeses

Riesgorelativodel puntofinal

Riesgorelativodel puntofinal

Pacientes con SCA sin elevación del STPacientes con SCA sin elevación del ST

PrasugrelPrasugrel

PrasugrelPrasugrel Prasugrel tiolactonaPrasugrel tiolactona R-138727Metabolito activo

R-138727Metabolito activo

EsterasasEsterasas CYP450CYP450

Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104

Se comparó prasugrel con clopidogrel en Se comparó prasugrel con clopidogrel en el estudio TRITON-TIMI 38 en pacientes el estudio TRITON-TIMI 38 en pacientes con SCA programados a PTCA, se realizó con SCA programados a PTCA, se realizó un seguimiento de 6 a 15 meses El un seguimiento de 6 a 15 meses El prasugrel demostró ser significativamente prasugrel demostró ser significativamente mas eficaz en el punto final primario de mas eficaz en el punto final primario de eficacia: mortalidad de causa eficacia: mortalidad de causa cardiovascular, IAM no fatal y cardiovascular, IAM no fatal y strokestroke no no fatal (fatal (primary efficacy end pointprimary efficacy end point)),, además además de una menor trombosis intra Stentde una menor trombosis intra Stent

El ticagrelor es un inhibidor oral reversible del El ticagrelor es un inhibidor oral reversible del P2Y12 de acción directa que genera una P2Y12 de acción directa que genera una inhibición plaquetaria más rápida y mayor que la inhibición plaquetaria más rápida y mayor que la del clopidogrel.del clopidogrel. PLATO es un ensayo multicéntrico, ticagrelor PLATO es un ensayo multicéntrico, ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día) con el tratamiento con dos veces al día) con el tratamiento con clopidogrel (300-600 mg de carga seguida declopidogrel (300-600 mg de carga seguida de75 mg al día) para la prevención de eventos 75 mg al día) para la prevención de eventos cardiovasculares.cardiovasculares.18.624 pacientes18.624 pacientes

el tratamiento con ticagrelor en lugar de el tratamiento con ticagrelor en lugar de con clopidogrel en un amplio espectro decon clopidogrel en un amplio espectro de

pacientes con SCA proporciona una pacientes con SCA proporciona una reducción clínicamente importante de la reducción clínicamente importante de la mortalidad y del infarto de miocardio sin mortalidad y del infarto de miocardio sin un aumento total de hemorragias graves, un aumento total de hemorragias graves, pero con un aumento de hemorragias no pero con un aumento de hemorragias no relacionadas con el procedimientorelacionadas con el procedimiento

Eficacia y seguridad del ticagrelorEficacia y seguridad del ticagrelor

N Engl J Med 2009;361:1045-1057N Engl J Med 2009;361:1045-1057

MuerteIAM ostroke

MuerteIAM ostroke

MuerteMuerte IAMIAM StrokeStroke Sangradomayor

Sangradomayor

Sangradomayor ymenor

Sangradomayor ymenor

PLATO: pacientes con SCAPLATO: pacientes con SCA

Anti isquémicosAnti isquémicos

NO3NO3

BBBB

Indicación clase I CCGIndicación clase I CCG

Angor persistente ICC nivel BAngor persistente ICC nivel B

FE < 40% o alteración de 3 segmentos BFE < 40% o alteración de 3 segmentos B

TV y angor BTV y angor B

PTCA en últimos 6 meses BPTCA en últimos 6 meses B

Criterios de alto riesgo BCriterios de alto riesgo B

Pruebas positivas a baja carga BPruebas positivas a baja carga B

elecciónelección

Complejidad de lesionesComplejidad de lesiones

Complicación o noComplicación o no

ExtensiónExtensión

JerarquíaJerarquía

Lechos distalesLechos distales

Flujo TIMIFlujo TIMI

esperar y “enfriar” al paciente de alto riesgoesperar y “enfriar” al paciente de alto riesgo

para realizar la revascularización no sólo no es para realizar la revascularización no sólo no es beneficioso, sino que por el contrario se asocia beneficioso, sino que por el contrario se asocia con un incremento de eventos isquémicos con un incremento de eventos isquémicos (primariamente angina recurrente e infarto). La (primariamente angina recurrente e infarto). La intervención precoz realizada con un tratamiento intervención precoz realizada con un tratamiento antitrombótico adecuado es segura y se asocia antitrombótico adecuado es segura y se asocia con beneficio clínico.con beneficio clínico.

si disponemos de la sala de hemodinamia, el tratamiento si disponemos de la sala de hemodinamia, el tratamiento de elección sería precoz, dentro de las seis horas de la de elección sería precoz, dentro de las seis horas de la admisión en los pacientes con SCASEST.admisión en los pacientes con SCASEST.

el beneficio se observaría principalmente en pacientes el beneficio se observaría principalmente en pacientes de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE > 140, a marcadores de necrosis positivos).> 140, a marcadores de necrosis positivos).

pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el grupo de intervencionismo fuera de los horarios grupo de intervencionismo fuera de los horarios habituales de trabajo, con la complejidad logística que habituales de trabajo, con la complejidad logística que ello representa.ello representa.

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

Grupo de Trabajo de la SEC para la Guía ESC Grupo de Trabajo de la SEC para la Guía ESC

2011 de SCASEST2011 de SCASEST::

Recomendacion de utilizar un protocolo de rapida resolucion (analitica a las Recomendacion de utilizar un protocolo de rapida resolucion (analitica a las 0 y a las 3 h) en el diagnostico del SCASEST cuando se disponga0 y a las 3 h) en el diagnostico del SCASEST cuando se disponga

de troponina ultrasensible I Bde troponina ultrasensible I B

Recomendacion de estratificar el pronostico sistematicamente con una Recomendacion de estratificar el pronostico sistematicamente con una escala de riesgo isquemico (GRACE) y otra de riesgo hemorragicoescala de riesgo isquemico (GRACE) y otra de riesgo hemorragico

(CRUSADE) I B(CRUSADE) I BRecomendacion de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnostico y Recomendacion de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnostico y de evaluacion de riesgo del SCASEST en el ambito de urgenciasde evaluacion de riesgo del SCASEST en el ambito de urgencias

y unidades de dolor toracico I Cy unidades de dolor toracico I CRecomendacion de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o Recomendacion de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o alto para eventos isquemicos, independientemente de la estrategiaalto para eventos isquemicos, independientemente de la estrategia

inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatomia coronaria no conocida I Baquellos con anatomia coronaria no conocida I B

Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):125-130

Recomendacion de utilizar prasugrel en los pacientes Recomendacion de utilizar prasugrel en los pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 con anatomia coronaria conocida y candidatos a P2Y12 con anatomia coronaria conocida y candidatos a PTCA, a menos que haya riesgo de sangrado PTCA, a menos que haya riesgo de sangrado amenazante para la vida u otras contraindicaciones I Bamenazante para la vida u otras contraindicaciones I BRecomendacion de reservar el clopidogrel para los Recomendacion de reservar el clopidogrel para los pacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor I Apacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor I ARecomendacion de utilizar fondaparinux asociado a Recomendacion de utilizar fondaparinux asociado a antiagregacion como primera opcion de anticoagulacion antiagregacion como primera opcion de anticoagulacion en pacientes de riesgo bajo o moderado-alto de eventos en pacientes de riesgo bajo o moderado-alto de eventos isquemicos I Aisquemicos I A

Recomendacion de usar sistematicamente una Recomendacion de usar sistematicamente una estrategia invasiva, con enfasis en la estrategia invasiva, con enfasis en la importancia de realizar una adecuada importancia de realizar una adecuada estratificacion del riesgo en este heterogeneo estratificacion del riesgo en este heterogeneo grupo de pacientes I Agrupo de pacientes I ARecomendacion de coronariografia en las Recomendacion de coronariografia en las primeras 24 h para los pacientes con puntuacion primeras 24 h para los pacientes con puntuacion GRACE > 140 o con al menos un criterio GRACE > 140 o con al menos un criterio principal de alto riesgo I Aprincipal de alto riesgo I ARecomendacion de perseguir como objetivo Recomendacion de perseguir como objetivo terapeutico cifras de cLDL < 70 mg/dl I Bterapeutico cifras de cLDL < 70 mg/dl I B

el prasugrel es especialmente beneficioso el prasugrel es especialmente beneficioso en diabéticos tratados con intervención en diabéticos tratados con intervención coronaria percutanea y en la prevención coronaria percutanea y en la prevención de la trombosis del de la trombosis del stent, stent, mientras que el mientras que el ticagrelor, gracias al diseño y los ticagrelor, gracias al diseño y los resultados del PLATO, se presenta como resultados del PLATO, se presenta como alternativa al clopidogrel en cualquier alternativa al clopidogrel en cualquier paciente con SCASESTpaciente con SCASEST

El American College of Cardiology y la American Heart Association han actualizadolas guias del 2007 sobre el manejo de pacientes con angina inestable (AI) / infarto sin

elevacion del segmento ST (IAMSEST), en las que se incluyen novedades especialmenterespecto a la utilizacion de antiagregantes abril 2011

Si se ha decicido una actitud conservadora, se recomienda la doble antiagregacion

al menos un mes e idealmente durante un ano (IB).

• En pacientes en los que se realiza angioplastia, doble antiagregacion con

clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg/dia durante al menos 12 meses (IB). En pacientes en los que se ha implantado stents farmacoactivos se debe considerar

la continuacion del clopidogrel o prasugrel mas alla de los 15 meses (nueva

recomendacion clase Iib C).

Triple antiagregación: el uso de inhibidores IIB/IIIA junto con AAS y una tienopiridinaLas nuevas guias de SCASEST incluyen algunas novedades, respecto al tratamiento angiagregante, con la inclusion del prasugrel.

El ticagrelor queda fuera de las guias al no estar aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en el momento en el que se escribieron las guias.

se hace una recomendacion de mantener durante al menos 15 meses la doble antiagregacion en los casos en los que se implanta un stent farmacoactivo

Gracias…Gracias…