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Dra Claudia Camejo Prof Adj NeurologiacuteaInstituto de Neurologiacutea
ACV en el joven 15-45 antildeos 7 fallecen por el ACV 30milloacuten (UK) 14 fallecen a los 6 antildeos 9 recurrencia del ACV 04 IAM 49 asintomaacuteticos
Kapelle et al Stroke 1994 ACV en la mujerACV en la mujer
Embarazo o peripartoEmbarazo o periparto
ACV y drogas faacutermacos Ergotamiacutenicos Ciclosporina A SSRI asoc con otros VC Drogas para adelgazar Descongestivos nasales Eritropoyetina tranf GR IGIV Cocaiacutena anfetaminas LSD marihuana ACO
Kithner et al Neurology 1998
Prevencioacuten Primaria helliphellip paciente con ACO tiene riesgo de ACV
Prevencioacuten Secundariahellippaciente con ACV puede continuar con ACO
iquestCAUSA iquest ASOCIACION
Hay una aceptacioacuten general entre los investigadores en que es pequentildeo pero significativo el riesgo de stroke entre las mujeres que usan ACO
1 iquestEs riesgoso tomar ACO
2 iquestCuaacutel es el riesgo
3 iquestPor cuaacutel mecanismo
4 iquestEl riesgo se vincula a la composicioacuten o dosis del ACO
5 iquestLa presentacioacuten gravedad o pronoacutestico es diferente a otra etiopatogenia de ACV
6 iquestExisten factores que aumentan el riesgo de stroke
7 iquestSe puede recomendar alguacuten tipo de ACO
8 iquestHay alguacuten estudio o tratamiento especial que se pueda recomendar en los ACV por ACO
Desde la introduccioacuten de los ACO eacutestos se relacionaron con el riesgo de TV patologiacutea CV y luego con el ACV
Desde el primer reporte Lorentz 1962 y varios estudios posteriores Inman and Vessey 1968 Sartwell et al 1969 Vessey and Doll 1969
Anonimous 1973 Jick et al 1978 Mettinger et al 1984 Chang et al 1986 mostraron dificultades para estimar el riesgo de ACV
Poblacioacuten muy pequentildea ACV en mujeres entre 15 y 45 antildeos (le35)
Con y sin ACOCon o sin Factores de Riesgo Vascular
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
ACV en el joven 15-45 antildeos 7 fallecen por el ACV 30milloacuten (UK) 14 fallecen a los 6 antildeos 9 recurrencia del ACV 04 IAM 49 asintomaacuteticos
Kapelle et al Stroke 1994 ACV en la mujerACV en la mujer
Embarazo o peripartoEmbarazo o periparto
ACV y drogas faacutermacos Ergotamiacutenicos Ciclosporina A SSRI asoc con otros VC Drogas para adelgazar Descongestivos nasales Eritropoyetina tranf GR IGIV Cocaiacutena anfetaminas LSD marihuana ACO
Kithner et al Neurology 1998
Prevencioacuten Primaria helliphellip paciente con ACO tiene riesgo de ACV
Prevencioacuten Secundariahellippaciente con ACV puede continuar con ACO
iquestCAUSA iquest ASOCIACION
Hay una aceptacioacuten general entre los investigadores en que es pequentildeo pero significativo el riesgo de stroke entre las mujeres que usan ACO
1 iquestEs riesgoso tomar ACO
2 iquestCuaacutel es el riesgo
3 iquestPor cuaacutel mecanismo
4 iquestEl riesgo se vincula a la composicioacuten o dosis del ACO
5 iquestLa presentacioacuten gravedad o pronoacutestico es diferente a otra etiopatogenia de ACV
6 iquestExisten factores que aumentan el riesgo de stroke
7 iquestSe puede recomendar alguacuten tipo de ACO
8 iquestHay alguacuten estudio o tratamiento especial que se pueda recomendar en los ACV por ACO
Desde la introduccioacuten de los ACO eacutestos se relacionaron con el riesgo de TV patologiacutea CV y luego con el ACV
Desde el primer reporte Lorentz 1962 y varios estudios posteriores Inman and Vessey 1968 Sartwell et al 1969 Vessey and Doll 1969
Anonimous 1973 Jick et al 1978 Mettinger et al 1984 Chang et al 1986 mostraron dificultades para estimar el riesgo de ACV
Poblacioacuten muy pequentildea ACV en mujeres entre 15 y 45 antildeos (le35)
Con y sin ACOCon o sin Factores de Riesgo Vascular
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Kithner et al Neurology 1998
Prevencioacuten Primaria helliphellip paciente con ACO tiene riesgo de ACV
Prevencioacuten Secundariahellippaciente con ACV puede continuar con ACO
iquestCAUSA iquest ASOCIACION
Hay una aceptacioacuten general entre los investigadores en que es pequentildeo pero significativo el riesgo de stroke entre las mujeres que usan ACO
1 iquestEs riesgoso tomar ACO
2 iquestCuaacutel es el riesgo
3 iquestPor cuaacutel mecanismo
4 iquestEl riesgo se vincula a la composicioacuten o dosis del ACO
5 iquestLa presentacioacuten gravedad o pronoacutestico es diferente a otra etiopatogenia de ACV
6 iquestExisten factores que aumentan el riesgo de stroke
7 iquestSe puede recomendar alguacuten tipo de ACO
8 iquestHay alguacuten estudio o tratamiento especial que se pueda recomendar en los ACV por ACO
Desde la introduccioacuten de los ACO eacutestos se relacionaron con el riesgo de TV patologiacutea CV y luego con el ACV
Desde el primer reporte Lorentz 1962 y varios estudios posteriores Inman and Vessey 1968 Sartwell et al 1969 Vessey and Doll 1969
Anonimous 1973 Jick et al 1978 Mettinger et al 1984 Chang et al 1986 mostraron dificultades para estimar el riesgo de ACV
Poblacioacuten muy pequentildea ACV en mujeres entre 15 y 45 antildeos (le35)
Con y sin ACOCon o sin Factores de Riesgo Vascular
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Prevencioacuten Primaria helliphellip paciente con ACO tiene riesgo de ACV
Prevencioacuten Secundariahellippaciente con ACV puede continuar con ACO
iquestCAUSA iquest ASOCIACION
Hay una aceptacioacuten general entre los investigadores en que es pequentildeo pero significativo el riesgo de stroke entre las mujeres que usan ACO
1 iquestEs riesgoso tomar ACO
2 iquestCuaacutel es el riesgo
3 iquestPor cuaacutel mecanismo
4 iquestEl riesgo se vincula a la composicioacuten o dosis del ACO
5 iquestLa presentacioacuten gravedad o pronoacutestico es diferente a otra etiopatogenia de ACV
6 iquestExisten factores que aumentan el riesgo de stroke
7 iquestSe puede recomendar alguacuten tipo de ACO
8 iquestHay alguacuten estudio o tratamiento especial que se pueda recomendar en los ACV por ACO
Desde la introduccioacuten de los ACO eacutestos se relacionaron con el riesgo de TV patologiacutea CV y luego con el ACV
Desde el primer reporte Lorentz 1962 y varios estudios posteriores Inman and Vessey 1968 Sartwell et al 1969 Vessey and Doll 1969
Anonimous 1973 Jick et al 1978 Mettinger et al 1984 Chang et al 1986 mostraron dificultades para estimar el riesgo de ACV
Poblacioacuten muy pequentildea ACV en mujeres entre 15 y 45 antildeos (le35)
Con y sin ACOCon o sin Factores de Riesgo Vascular
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
1 iquestEs riesgoso tomar ACO
2 iquestCuaacutel es el riesgo
3 iquestPor cuaacutel mecanismo
4 iquestEl riesgo se vincula a la composicioacuten o dosis del ACO
5 iquestLa presentacioacuten gravedad o pronoacutestico es diferente a otra etiopatogenia de ACV
6 iquestExisten factores que aumentan el riesgo de stroke
7 iquestSe puede recomendar alguacuten tipo de ACO
8 iquestHay alguacuten estudio o tratamiento especial que se pueda recomendar en los ACV por ACO
Desde la introduccioacuten de los ACO eacutestos se relacionaron con el riesgo de TV patologiacutea CV y luego con el ACV
Desde el primer reporte Lorentz 1962 y varios estudios posteriores Inman and Vessey 1968 Sartwell et al 1969 Vessey and Doll 1969
Anonimous 1973 Jick et al 1978 Mettinger et al 1984 Chang et al 1986 mostraron dificultades para estimar el riesgo de ACV
Poblacioacuten muy pequentildea ACV en mujeres entre 15 y 45 antildeos (le35)
Con y sin ACOCon o sin Factores de Riesgo Vascular
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Desde la introduccioacuten de los ACO eacutestos se relacionaron con el riesgo de TV patologiacutea CV y luego con el ACV
Desde el primer reporte Lorentz 1962 y varios estudios posteriores Inman and Vessey 1968 Sartwell et al 1969 Vessey and Doll 1969
Anonimous 1973 Jick et al 1978 Mettinger et al 1984 Chang et al 1986 mostraron dificultades para estimar el riesgo de ACV
Poblacioacuten muy pequentildea ACV en mujeres entre 15 y 45 antildeos (le35)
Con y sin ACOCon o sin Factores de Riesgo Vascular
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
100 millones de mujeres usan o han usado ACO50 millones de mujeres en USA son sexualmente
activas 18-44 antildeos y la mitad usan ACOACO OTRAS
Desogestrel Medroxyprogesterona acetate SQ
Drospirenone Medroxyprogesterona acetate IM
Ethynodriol diacetate Levonorgestrel intrauterina sistem
Levonorgestrel Norelgestromin transdermal patch
Norethindrone Etonogestrel implantable device
Norethindrone acetate Etonogestrel vaginal ring
Norgestimate
Norgestrel
DEBE CONSIDERARSE
Tipo de estroacutegeno-dosisTipo de progesterona-dosisViacutea s de administracioacuten vo vaginal parchesEfectos 2arios
AcneacuteHirsutismoAumento de pesoTrombosisPerfil lipiacutedico
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
ACV ACO No se tomaba en cuenta
naturaleza de los ACV isqueacutemicos hemorraacutegicos HSA AIT TVC
Ni otros factores de riesgo HTA Tabaco Diabetes etc
La nueva evidencia de los estados protromboacuteticos hereditarios asociados a los ACO pueden aumentar el riesgo de ACV
La mayoriacutea de los estudios eran observacionales caso- control
la formulacioacuten de los ACO cambios con los antildeos
comparacioacuten usan ACO no usaron nunca ACO
antes no usaban ahora usan
usan en el momento del evento en el pasado
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
TRIQUILAR
NORDETTE
NORDIOL
MIRELLE FEMIANE GYNERA MINIFEM
NEOLETTE
DIVINA 21 Y JAZMIN
MENSUAL SEMANAL
POSTINOR
TRIDETTE
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
1- gt50 ug etinilestradiol o mestranol + progesterona (noretindrona)
2- 50 ug estroacutegenos + nueva progesterona (levonorgestrel)
3- le 35 ug + nuevas progesteronas ( desogestrel gestodene norgestimate)
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
ESTROGENOSGESTAGENOS
GENERAC TIPO ESTROGENO GESTAGENO MARCA
2 da monofaacutesico Etinilestradiol50 mcg
Levonorgestrel250 mcg
neogynon
20 100 femexiacuten
30 150 microgynon
trifaacutesico 304030 5075150 triquilar
3 ra monofaacutesico 15 60 gestodeno mirelle
20 75 = Minifeacutem
30 75 = Gynera
20 150 desogestrel Mercelon
30 150 = Marvelon
35 250 norgestinato Cilest
bifaacutesico 2010 150 desogestrel Neolette
trifaacutesico 35 180215250 norges Tridette
cdrosperid 30 Yazmiacuten
PROGESTINICOS 75 desogestrel05 linesterol
CaradetteExlutoacuten
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
La presentacioacuten cliacutenica de un ACV vinculado a ACO no difiere de la presentacioacuten de otro ACV o de un ACV en una mujer joven
Seguacuten la naturaleza los ACV asociados con ACO se pueden presentar en todas sus formas ISQUEMICOS
ArterialesVenosos TVC
HEMORRAGICOSHSAParenquimatosas
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
AUTOR NATURALEZA +50 mcg _ 50 mcg
Hannaford 1994 Todos 29 06
Lidegaard 1993 Isqueacutemico 29 18
RCGP 1994 Isqueacutemico 29 _
Europe IsqueacutemicoHemorraacutegico
53142
153127
En desarrollo IsqueacutemicoHemorraacutegico
271165
326155
Petitti 1996 IsqueacutemicoHemorraacutegico
118114
Schwartz 1997 IsqueacutemicoHemorraacutegico
151130
Schwartz 1998 IsqueacutemicoHemorraacutegico
109111
Heinemann 1998 Isqueacutemico 354 255
Baillargon 2005 Isqueacutemico 18
RATIO 2002 Isqueacutemico 23 24
Guillum 2000 Isqueacutemico 27 19
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Hannaford P et al Stroke 1994 25 935-942
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Hannaford P 1998 British Journal of General Practice
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
RIESGO ACV
EUROPA EN DESARROLLO
NO ACO 100 100
ACO 299 293
EDAD NO PA PREVIA
PA PREVIA
lt35 276 217
gt 35 594 250
TOTAL 390 226
CIGARRO NO ACO ACO
SI 224 720
NO 100 209
HTA NO ACO ACO
SI 459 107
NO 100 271
ACO gt50 lt 50
1degG 596
2degG 536 153
3degG 176
TOTAL 530 153
WHO Colaborative Study1996
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
ACOlt 50 ug DE ESTROacuteGENOS Stroke in users of low dose oral contraceptives
1996 Pettiti RCGP Royal Collage of General Practicioners
1998 Hannaford TWO US Studies Stroke and use of low-dose oral
contraceptives in young women
1998 Schwartz RATIO Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral
Contraceptives Study
2002 Kemmeren Risk of stroke in women exposed to low dose oral contraceptives
2004 Wee Shian Chan
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
2da G (levonorgestrel) vs 3ra G (desogestrel o norgestimate)
Los de 3ra G tienen menos efectos secundarios pero mayor incidencia de TV y TEP
Riesgo de Tromboembolismo venoso Cada 100000 mujeres con ACO 3ra G 17 a 30 2da G 8 a 15 No ACO 3 a 5 Mecanismo progesterona induciriacutea la resistencia a la proteiacutena C
reactiva de magnitud similar a la mutacioacuten del Factor V de Leiden No hay estudios que demuestren mayores tasas de trombosis
arterial entre ACO de 2da y 3ra G
Le Blanc et al J Gen Intern Med 1999
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
El riesgo estimado entre pacientes que usan ACO para presentar un IAM o un ACV es el doble de las que no usan ACO
2da G aumenta en 19 IAM 25 ACV 3ra G ns IAM 20 ACV
Baillargeon JP Mc Clish DK 2005 J Clin Endocrinol Metab
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Algunos estudios sugieren que las nuevas presentaciones de progestaacutegenos provocan un bajo riesgo de stroke No hay evidencia clara del riesgo entre los diferentes progestaacutegenos
Norestriona (1ra gen) se asocia con un aumento del riesgo Si se incrementa la dosis de estroacutegenos auacuten mas riesgo(OR=26 67)
Levonorgestrel (2da gen) aumenta el riesgo de isquemias y de hemorragias (OR=27 173)
Los estudios han mostrado resultados contradictorios
ACO DE PROGESTERONA Estudios limitados (3) por ser muestras pequentildeas Uno sugiere aumento del riesgo entre mujeres HTA Los otros no
encontraron aumento del riesgo de stroke Si aumento del riesgo de TV en indicaciones terapeacuteuticas no ACO
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
El mecanismo en que las hormonas esteroideas de los ACO aumentan el riesgo de ACV no es del todo conocido
Se han propuesto muacuteltiples mecanismos que expliquen este aumento de riesgo
1 Inducen estado protromboacutetico o de hipercoagulabilidad 2 Incrementan la PA 3 Cambios proateroscleroacuteticos 4 Cambios de la respuesta insuliacutenica a la glucosa 5 Susceptibilidad geneacutetica
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
1 Inducen estado protromboacutetico Harris et al en 1999 demostroacute que disminuye en el 25-29 la concentracioacuten
del PAI y que aumenta el F VIIa y protrombina 1 y 2 Scarabin et al 1999 confirmoacute que aumentan los niveles procoagulantes F I VII
VIII IX XII XIII y disminuyen los F anticoagulantes prot S AT III R prot C act Martinelli et el 2006 mostroacute que mujeres menores de 45ordf con
hiperhomicisteinemia y ACO teniacutean mayor riesgo de stroke Existe ademaacutes evidencia de factores de susceptibilidad geneacutetica El testeo de
polimorfismos geneacuteticos protromboacuteticos especiacuteficos puede ayudar a estimar mejor el riesgo de stroke entre mujeres con ACO Se incluye el factor V de Leyden G20210A y C677aMTHFR
Pezzini et al 2007 Odd radio para stroke 265 ACO 228 ACO maacutes 1 polimorfismo
Lindergard en 1998 documentoacute que el aumento del riesgo de TV y TVC depende de la dosis de estroacutegenos de los ACO
Existe evidencia del doble de riesgo de TV en mujeres con ACO progestiacutenicos (desogestrel o gestodene) en comparacioacuten con presentaciones maacutes tempranas aumentando la R de la prot C act No se halloacute mayor riesgo arterial
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
ORAL CONTRACEPTIVE USE THROMBOPHILIA AND THEIR INTERACTION IN YOUNG WOMEN WITH ISCHEMIC STROKE
Martinelli I Battaglioli T Burgo I Di Domenico S Mannucci PM Haematologica 2006 Jun91(6)844-7
To investigate the role of oral contraceptives and their interaction with thrombophilia in ischemic stroke a case-control study on women with a first ischemic stroke when younger than 45 years was carried out Oral contraceptives doubled the risk of ischemic stroke in the first 6-18 months of use and hyperhomocysteinemia increased the risk by 35-fold Carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A were not found to have a statistically significant increased risk The risk of ischemic stroke in oral contraceptive users was 13 times higher in women who were also carriers of factor V Leiden and 9 times higher in those who also had hyperhomocysteinemia
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
2 Incrementos en la PA El uso de ACO parece causar un pequentildeo pero significativo aumento
de la PA y descontrolar la misma entre mujeres HTA
ACO HTA ACV
Incluso se ha demostrado que mujeres HTA que usan ACO tienen un riesgo aumentado de IAM y de stroke en comparacioacuten con HTA solamente Pollara 2006
Estudios que se restringen a nuevas formulaciones no han podido demostrar lo mismo
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
3 Cambios en el perfil lipiacutedico Aumento de la LDL y descenso de la HDL Kakis 1994 Teichmann 1995 Knopp 2001
Elevacioacuten de la LPP asociada a la fosfolipasa Gorelick 2008
4 Cambios en la respuesta insuliacutenica a la glucosa Winkler 1996
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Las hemorragias parenquimatosas no parecen incrementarse excepto altas dosis de estroacutegenos y en ciertas subpoblaciones
Existiriacutea un factor eacutetnico las mujeres chinas tienen un alto riesgo de hemorragia (34 a 11) y con un riesgo relativo de 42 (ACO _ DIU) Li 2006
Tampoco se ha encontrado relacioacuten significativa entre HSA y ACO Feijin 2005
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
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Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
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Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Esta terapia en mujeres joacutevenes parece no incrementar la patologiacutea coronaria durante 5 a 7 antildeos de seguimiento
El riesgo de stroke aumenta independientemente de la edad Reeemplazo con estroacutegenos o combinado con progesterona
aumenta 40 No tiene efecto sobre el riesgo de hemorragias cerebrales Riesgo de ACV es proporcional a la dosis de estroacutegenos En mujeres con historia de ACV se prefieren los ACO con
progestaacutegenos solamente
Rossouv 2007
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
OTROS FACTORES
CIGARRO Muchos trabajos confirman que la asociacioacuten de ACO y cigarro
(10) aumenta el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico OR 7212 (WHO) 857392 (Heinermann 1998)
MIGRANtildeA Los estudios han diferenciado migrantildea con y sin aura (Tezourio 1995) 38 - 62 helliphellip 15 ndash 30 Incrementa el riesgo de ACV isqueacutemico y hemorraacutegico (Allais 2008) recomendaciones WHO NO ACO mujeres
con migrantildea con aura sin importar la edad
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
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Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
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Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
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VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
MUCHAS GRACIAS
Si consideramos todas las formas de ACO existiriacutea un pequentildeo pero significativo incremento en el riesgo de ACV isqueacutemico
Se desestima la etiologiacutea del ACV El riesgo de stroke aumenta proporcionalmente a la
dosis de estroacutegenos de los ACO (maacutes o menos de 50 mcg) El uso prolongado (6 antildeos) aumentariacutea el riesgo en mujeres
gt 35 antildeos (por que induciriacutean HTA) El uso en el pasado de ACO no se asocioacute con el mismo riesgo Los efectos adversos desaparecen con la suspensioacuten Existen sub poblaciones de riesgo edad tabaco HTA
migrantildea con aura
Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
inyectableAnillo vaginal parche
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa Migrantildea saura menor 35ordf
Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
InicioProgestaacutegenos
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura
Migrantildea c aura
Continuacioacuten Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea s aura Migrantildea c aura
InicioAcetato
medroxiprogesterNoretisterona
Levonorgestreletonogestrel
Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea c o s aura
ContinuacioacutenCefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura Migrantildea caura
World Health Organization 2003
VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
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Ninguacuten aumento del riesgo de ACV asociado al uso de ACO puede ser visto en el contexto del riesgo de stroke absoluto de esa poblacioacuten
Las mujeres en edad genital activa tienen mayor incidencia de ACV isqueacutemico con ACO con mas de 50ug pero es dudoso con bajas dosis
Estas revisiones ponen en duda la relacioacuten entre los ACO de bajas dosis y el ACV Esto se debe al OR pequentildeo al disentildeo de las investigaciones etc La relacioacuten es muy tenue o inexistente
El ndeg de ACV isqueacutemicos en mujeres joacutevenes se estima en 44100000 Con ACO 85100000 Cada 24000 mujeres = 1 acv isqueacutemico
INCONSISTENTESINCONSISTENTES
METODO USO ACO USOBENEFICIO CON RIESGO INACEPTABLE
Inicio ACO combinado bajas
dosisACO combinado
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Cefalea no migrantildeosa
Migrantildea saura menor 35ordf Migrantildea saura mayor 35a
Migrantildea caura
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Migrantildea saura mayor 35ordf
Migrantildea caura
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Migrantildea saura
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Migrantildea s aura Migrantildea c aura
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VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
Tabaquista de maacutes de 15 x diacutea mayor de 35 antildeos
Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
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Migrantildea s aura Migrantildea c aura
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Cefalea no migrantildeosa
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mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
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Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
Guiacutea WHO para el uso de ACO combinado estroacutegeno_progestaacutegenoModificado por Petitti 2003
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VARIABLE USOBENEFICIOTabaquista de menos de 15 x diacutea
mayor de 35 antildeosRiesgo mayor que Beneficio
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Riesgo inaceptable
HTA controlada Riesgo mayor que Beneficio si 140_16090_99
HTA no controlada Riesgo inaceptable si PA 160100
AP de ACV Cardiopatiacutea isqueacutemica o tromboembolismo
Riesgo inaceptable
Diabetes Beneficio por encima de Riesgo si diabetes menor de 20 antildeos y sin dantildeo de oacutergano
Hipercolesterolemia Depende de la presencia de otros F de R vasc
Multiples F de R vascular Riesgo mayor que BeneficioRiesgo inaceptable con otros F de R vasc
Migrantildea y mayor de 35 antildeos Riesgo mayor que el beneficio
Migrantildea con s focal caacutencer de mama Riesgo inaceptable
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MUCHAS GRACIAS
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