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ACTUALIDADES EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE ALÉRGICO PEDIÁTRICO

Mayor Médico CirujanoTomás Velarde Domínguez

AlergólogoJefe Unidad Alergia Pediátrica

Especialidades Médicas de la Sria.Def.Nal.Interconsultante del Hospital Central Militar y del

Hospital del Estado Mayor Presidencial

13/04/23

¿Cómo establezco el diagnóstico de las enfermedades alérgicas?¿Cómo establezco el diagnóstico de las enfermedades alérgicas?

Mayor M.C. Tomás Velarde Domínguez

HOSPITAL CENTRAL MILITARDepto.Medicina InternaSección de Alergología

EL PROCESO INFLAMATORIO

“ES UNA RESPUESTA DEL CUERPO HUMANO A LA AGRESIÓN, DISPARADA POR LA INVASIÓN DE ANTÍGENOS.”

John Clancy Jr.Basic Concepts in Immunology

A STUDENT’S SURVIVAL GUIDEEdit. McGraw-Hill 1998

Endotelio capilar

Incremento en la permeabilidad vascular

Factores quimiotácticos

Diapédesis

1) Incremento en la permeabilidad con el objetode diluir el potencial agente tóxico.

2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitirmoléculas de gran tamaño.

3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos.

Neutrófilo

Célula cebada

INFLAMACIÓN AGUDA

INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL RESPIRATORIAS EN EL

ASMAASMABASÓFILOS

EOSINÓFILOS

NEUTRÓFILOS

LINFOCITOSMONOCITOS

PLAQUETAS

CITOCINAS EFECTOS PRINCIPALES

IL-1 Activa endotelio y leucocitos. Estimula síntesis proteíca de fase aguda y fiebre.

IL-6 Activa linfocitos, incrementa producción de anticuerpos, estimula proteínas de fase aguda, fiebre.

IL-8 Quimiotáctico de leucocitos (primordialmente neutrófilos).

IL-10 Desactiva macrófagos.

IL-12 Activa linfocitos, incrementa la producción de anticuerpos.

TNFα Activa el endotelio e incrementa la permeabilidad, fiebre y estado de choque.

TGF-β Desactiva macrófagos, estimula fibroblastos de la colégena.

PDGF Estimula proliferación de fibroblastos.

CITOCINAS CLAVE EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA

•TNF α.- Factor de necrosis tumoral alfa.•TGF-β .- Factor de crecimiento transformador beta.

•PDGF.- Factor de crecimiento derivado de plaquetas.

Fosfolípidos de membrana

ACIDO ARAQUIDÓNICO

Fosfolipasa A o C

LipooxigenasaCiclooxigenasa

PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS

METABOLISMO DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Histamina

LTC4

PGD2

Factores quimiotácticos

IL-4; IL-5; IL-6; TNFα

Heparina

Triptasa

PAF

MEDIADORES DE LA CÉLULA CEBADA

ALERGENO

Y Y

DEGRANULACIÓN

Mediadores preformadosHistaminaTriptasa

Mediadores de novoPGD2

LTC4

Cininas

CitocinasIL-5IL-6

TNF-α

Tiempo ( días, semanas.............años¡¡¡¡ )

Línea basal de normalidad

Crisis asmática = Inflamación aguda

Inflamación crónica

ASMAASMA

SANOSANO

Medio ambienteGenes

DisregulaciónDel mesénquima

Epitelial

TH 2 REMODELACIÓN

Hiperrespuesta bronquial

Broncoconstricción Células cebadas

IgEEosinófilos

MEDIADORES

Medio ambienteContaminantes, virus,

enzimas

TH 2

Miofibroblastos

LESIÓN ¡¡¡

MOCO

IL-4 ; IL-13

GM-CSF ; EOTAXINARANTES; IL-16, etc.

Célula dendrítica

Eosinófilo

Basófilo

Célula

Cebada

INFLAMACIÓN MEDIO AMBIENTE

HIPERRESPUESTACAMBIOS EN LA VÍA AÉREA

SÍNTOMAS DE ASMA

MediadoresLeucotrienos

Histamina PGs, enzimas

Vaso sanguíneoNervios

Hipertrofia deMúsculo liso

IL-4 ; IL-13

IL-5; IL-3

GM-CSF

IL-3

IL-4

IL-9

REMODELACIÓN

Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. Definiciones

Alergia

Atopia

Tendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgEdefinida clínica por la presencia de una o más pruebas cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgEespecíficamente a un alergeno) o a los alergenos inhalados

habitualmente, es decir, una predisposición a desarrollar alergia.

Expresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas elasma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción amedicamentos.

30-40% atópicosAsma 5-10%Rinitis 10-20%Alimentos 1-3%

El atópico puede o no presentar síntomas alérgicos

GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPOG

RA

VE

DA

D D

E S

ÍNT

OM

AS

TIEMPO

sensibilización alergia tolerancia

0 1 2 4 8 16 32 64Edad (años)

Gra

veda

d de

los

sínt

omas

eccemaAlergia alimentaria

asma

rinitis

Gravedad de los síntomas en función de la edad

ALERGIA

HIPERSENSIBILIDAD

Disminución del umbral en las posteriores exposiciones al alergeno

La hipersensibilidad disminuye el umbral de síntomas

La alergia aumenta la hipersensibilidad del órgano diana, lo que reduce el umbral en las posteriores exposiciones al alergeno.

Hipersensibilidad mediada por

anticuerpos IgE

Hipersensibilidad mediada por

anticuerpos NO IgEAlergia “latente” o tolerancia clínica relacionada

Con la edad o tras inmunoterapia (PC positivas asintomático)

Asma, rinitis, conjuntivitis, urticariaalimentos, medicamentos, anafilaxia

Sensibilidad mediada por anticuerpos IgEHipersensibilidad

HISTORIA ALÉRGICA• ¿Cuál es la frecuencia y gravedad

de los síntomas?• Los síntomas son ¿estacionales o

continuos?• ¿Existen factores desencadenantes

(alérgicos y no alérgicos?• Preguntar sobre el impacto en el

estilo de vida.• Preguntar posibles alergenos en el

domicilio.• Preguntar sobre alergias

alimentarias o medicamentos• ¿Existe historia familiar o personal

de asma, rinitis y eccema?• Preguntar cuál es el principal

problema

PREGUNTAS Precisión %

Meses en que empeoran los síntomas 94

Se agravan en la cama al ir a dormir 95

Se agravan por la mañana al despertar 96

Mejoran al aire libre 95

Mejoran en las zonas secas del país 96

Se agravan al contacto con los perros 97

Se agravan al contacto con los gatos 97

Se agravan al aspirar o quitar el polvo 93

Se agravan al sacudir mantas y cobijas 96

Se agravan al pasear entre los árboles en marzo y abril 85

Se agravan al descansar sobre el césped 97

# pacientes entrevistados= 151

Precisión (%) = Positivas + Negativas x 100 / (Positivas + Negativas+ Falso positivo + Falso negativo)

Precisión de las preguntas estandarizadas

Murray AB, Milner RA. The accuracy of features in the clinical history for predicting atopic sensibilization to airborne allergens in children. J Allergy Clin Immunol 1995, 96: 588-96

Polen del césped

Polen de los árboles

Polen de maleza

Esporas dehongos

DiciembreAbril Mayo Junio Julio Agosto Sep. Octubre Nov.

Ejemplo de alergenos estacionales………….

Cladosporium, alternaria

Ortiga, acedera, lengua de vaca

Abedul, fresno, pino

Pasto, centeno, pradera, hierba seca, etc

Los alergenos estacionales pueden estar presentes todo el año. En la historia clínica, es habitual que aparezcan polinosis, aunque su distribución dependerá del área geográfica.

Factores desencadenantes

no alérgicos

Factores desencadenantes

alérgicos

Síntomas continuos

Síntomas desde la primera exposiciónDosis elevada

Muchos afectadosSíntomas inmediatos

Período de latenciaDosis pequeñasPocos afectados

Síntomas prematuros y tardíos

Factores desencadenantes alérgicos vs no alérgicos

Características que sugieren que el origen de los síntomas son factores desencadenantes alérgicos o no alérgicos

Alergia Profesional…Agente Trabajos de riesgo

Animales de laboratorio Científicos, químicos, técnicos, etc

Harina Cocción

Enzimas biológicas Trabajo en la industria de jabón en polvo

Trabajo con látex Profesionales sanitarios

Agentes colorantes, tintes de pelo

Peluqueros, estilistas

Isocianatos Pintar con pulverizador, imprentas

Humo de soldadura Industria electrónica

Causas más frecuentes de asma profesional

Eccema de contacto….

Agente Fuente

Níquel Monedas, relojes, joyería

Cobalto Objetos chapados en metal, cemento fresco

Perfumes Cosméticos

Lanolina Cosméticos, cremas hidratantes

P-fenilenediamina Tintes de pelo, colorantes de la piel

Resinas epoxi Pegamentos

Reacciones cruzadas entre alergenos inhalados y alimentos…

Alergeno inhalado Alimentos

Pólen de abedul Avellana, manzana, plátano, kiwi, durazno

Pólen de ambrosía Melón, plátano

Äcaros de polvo doméstico

Caracoles y camarones

LátezLátex Plátano, castañas, aguacate, kiwi, grosella

HISTORIA CLÍNICA

• DATOS GENERALES DEL INTERROGATORIO EN PEDIATRIA

• VIVIENDA• CONVIVENCIA CON

ANIMALES• FUMADOR PASIVO

/ACTIVO• SECUENCIA EN TIEMPO

DEL PROCESO INFLAMATORIO CRÓNICO

Der p1Der p 2

Partículas de excremento 5-10 micrasPotente alergenoInducen hipersensibilidad

Exploración……Órgano Técnica Comentarios

GENERAL

Aspecto

Altura, peso

Inspección cutánea, incluyepiel cabelluda, uñas, pelo, mucosas

Buscar indicio de reacción adversaa corticoides

¿Aparenta enfermedad?

¿Fallo crecimiento?

¿Piel seca? ¿Excoriaciones?

¿Eccema en pliegues de flexión?

¿Infección?

¿Urticaria o angioedema?

¿Exantema farmacológico?

¿Estrías, obesidad del tronco, contusiones,miopatía proximal, hipertensión, cataratas?

Exploración……Órgano Técnica Comentarios

OJOS

INSPECCIÓN OCULAR

EVERSIÓN DEL PÁRPADOSUPERIOR

¿PRESENCIA DE BRILLO ALÉRGICO?

¿”OJERAS ALÉRGICAS”?

¿ LA CONJUNTIVA CONFRECUENCIA ES NORMAL?

CONJUNTIVITIS

RINITIS

FARINGITIS

LARINGITIS

ASMA

Exploración……

Órgano Técnica Comentarios

NARIZ

INSPECCIÓN EXTERNA DE LA NARIZ

OTOSCOPÍA

RINOSCOPÍA

OFTALMOSCOPÍA

ENDOSCOPÍA FLEXIBLE

¿DEFORMIDAD?

¿HAY PLIEGUE CUTÁNEO TRANSVERSO?

MUCOSA NASAL NORMAL OAZUL PÁLIDA, INFLAMACIÓNCON SECRECIÓN ACUOSA

EXCLUIR PROBLEMAS DETIPO ESTRUCTURAL:

DESVIACIÓN SEPTALPÓLIPOS

Se observa mucosa nasal con palidez intensa (1), cornetes nasales hipertróficos (2) y secreción nasal serosa (3)

Exploración……Órgano Técnica Comentarios

TÓRAX

INSPECCIÓN

AUSCULTACIÓN

¿HIPERTIMPANISMO?

¿TORAX EN QUILLA?

¿ESTRIDORES?

¿RESPIRA CON DIFICULTAD?

Crecimiento exponencial del fenómeno alérgico….

Pruebas de alergia

La historia clínica maneja el diagnóstico de la enfermedad alérgica en humanos.

No existe el estándar de oro para aeroalergenos

Estándar de oro para alergia a alimentos es el placebo doble ciego controlado.

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Histología de la parte anteriordel antebrazo en una escala = 0.1 mm

Alergeno 1:1000Glicerina 50%

Alergeno 1:1Glicerina 2%

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Aa

Diámetro eritema: A + a / 2

A

a

Diámetro roncha: A + a / 2

La interpretación de la prueba se realiza a los 20 minutos de aplicado el suero y la solución control, mediante la técnica de planimetría, considerando una prueba positiva cuando la ∑s (suero) > ∑c (control); en relación al control con histamina y al suero fisiológico, en 2 o más cruces.

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D d Dd Porcentaje Cruces Resultado

Histamina y solución fisiológica

Control 35 20 27.5 100  

Negativo 0 0 0 0  

Ácaros y animales domésticos

DPT 15 14 14.5 52.73 xx Débil

DPF 16 10 13 47.27 x Negativo

Blomia 17 19 18 65.45 xx Débil

Gato 15 11 13 47.27 x Negativo

Perro 13 12 12.5 45.45 x Negativo

Árboles

Cup. Ariz 34 30 32 116.36 xxx Moderado

Pinnus 40 38 39 141.82 xxx Moderado

Holc.Lanat 28 20 24 87.27 xx Débil

Abedul 58 54 56 203.64 xxxx Fuerte

Querqus 13 12 12.5 45.45 x Negativo

Resultado % CrucesNegativo <25 _Negativo 25-50 1+Positivo 51-100 2+Positivo 101-200 3+Positivo > 200 4+

Roncha y/o eritema

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El presente reporte muestra el grado de sensibilidad que el paciente tiene a diversos alergenos del medio ambiente, no necesariamente indican enfermedad específica, quedando al criterio y juicio clínico del médico tratante la correlación del

reporte con el cuadro clínico del paciente.

Detección utilizando un Anti-IgE radiomarcado

IgE en suero de paciente

Alergeno sobre el papel de la plaza

Principios del RAST

Comparación de las pruebas cutáneas con la prueba de IgE específica de un alergeno

plasmático….

• Prueba cutánea– Barata– Resultados

inmediatos– Valor educativo– Más sensible

• RAST– No influída por el

tratamiento farmacológico actual

– No influída por enfermedad cutánea

– Totalmente segura– Útil para valorar un

mayor número de posibles alergenos

Pruebas “DIAGNÓSTICAS” de utilidad desconocida…

• Prueba de neutralización de la provocación ( Miller)

• Pruebas leucocitotóxicas

• Análisis del pelo

• Prueba de Vega ( prueba eléctrica de “caja negra” Se basa en la adición de estractos alimentarios a

una cámera que contiene un circuito eléctrico completado por el propio paciente

• Kinesiología (basada en la falta de respuesta muscular

• Prueba del reflejo cardiaco auricular ( basada en el ritmo del pulso)

asma

rinitis

urticariaSíntomasG-I

Historia de alergia+ -

Pba cutánea/RAST Pba cutánea/ RAST

+ - -+RepetirHistoria de alergia

Si todavía NO coinciden historias / pruebas

Provocación en órgano diana

Nuevas pbas alergiaEstudio dx.

evitación alérgica

ESTUDIAR

3er. NIVEL DE ATENCIÓN

EXCLUIR ALERGIA

ALERGIA EXCLUIR ALERGIA

1er. nivel

2/o. nivel

3er. nivel

¡MUCHAS GRACIAS!

GRADE system (Grading Recommendations Assessment, Development and

Evaluation)

• Auxiliar en la presencia y severidad de la congestión

• Auxiliar en la etiopatología responsable

• Auxiliar en seguimiento, evaluación y tratamiento de la congestión

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¡No existe una definición uniforme!

• Obstrucción nasal

• Congestión nasal

• Bloqueo nasal• FISIOPATOLOGIA:

» Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco

» Restricción por variantes anatómicas» Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo

de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva

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• FISIOPATOLOGIA:– Restricción por engrosamiento de la mucosa y

aumento en la secreción de moco» Rinitis alérgica / Rinitis vasomotora /

Rinosinusitis con o sin polipos

– Restricción por variantes anatómicas» Desviación septal con o sin perforación /

Disfunción valvular / Atresia de coanas

– Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva

» Goteo / Atrofia de mucosa / Perforación septal / Estatus postoperatorio / Pobre función pulmonar

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Definición de congestión nasal

Restricción objetiva del flujo de la cavidad nasal por patología de la

mucosa y/ o incremento en la secreción de moco, excluyendo las variantes

anatómicas

Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation, and treatment. Ear Nose

Throat J 2000;79:690–693, 696, 698.

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13/04/23 55

Allergy 2008: 63: 820–833

Evidence-based recommendations regarding the differential diagnosis and assessment of nasal congestion: using the new GRADE system

Historia clínica

• Síntomas concomitantes• Oculares, prurito, rinorrea, estornudos, olor, cefalea,

influenza estacional, medicamentos• Congestión unilateral/bilateral

• Papilomas, polipos, cuerpos extraños, hipertrofia mucosa en turbinas, neoplasias

• Apnea obstructiva del sueño• Irritantes• Rinitis por medicamentos• Patologías asociadas

• Embarazo, Wegener, Endocrinopatías, Hipertensión

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ESCALA ANÁLOGA VISUAL(Evaluación subjetiva)

0 5 10

Señale con una pluma la severidad de la congestión

xNo congestión Obstrucción

completa

O No congestión1 Congestión muy leve2 Congestión leve3 Congestión moderada4 Congestión severa5 Congestión muy severa

O No congestión1 Leve2 Moderada3 Severa

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Problemas en la válvula nasalDesviación septal

Atresia de coanas

Estudio objetivo• Medición del flujo pico inspiratorio nasal• Rinomanometría• Rinomanometría acústica• Radiología• Endoscopia nasal• Tiempo de aclaramiento mucociliar• Pruebas olfatorias• Medición de óxido nítrico nasal• Pruebas de alergia• Pruebas de reto nasal• Citología e histología nasal• Biometría hemática• Cultivo nasal

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Patencia nasal(Resistencia)

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Relación entre el valor del óxido nítrico nasal (NOn) y el flujo transnasal. Obsérvese la relación inversa entre ambos. En un trabajo reciente18 se propone lo contrario. (Tomada y adaptada de Slutski y Drazen19.)

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Método de la quimioluminiscencia para determinar el valor del óxido nítrico (NO) nasal. La reacción entre el NO obtenido de la cavidad nasal y el ozono (O3) genera luz. Posteriormente ésta es multiplicada y analizada por un aparato compuesto de sistemas electrónicos adaptados a un microprocesador. El aparato extrae del aire ambiental el O3 necesario para la reacción y, una vez terminada la medición, lo elimina del sistema (flechas discontinuas).

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Procedimiento para la medición del óxido nítrico nasal (NOn). La succión a través de una de las fosas nasales proporciona el aire necesario para que el analizador determine el valor del NOn. Debe lograrse una resistencia espiratoria de 10 cmH2O para cerrar el velo del paladar y evitar contaminación con el aire exhalado.

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Gráfica de la medición del óxido nítrico (NO) nasal. Su valor debe determinarse en las mesetas obtenidas durante la medición (intervaloe las 2 flechas rojas).

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Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento

Historia clínica n/a n/a Fuerte(+) Débil (+)

Escala análoga visual

Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+)

Score síntomas Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+)

Endoscopia nasal Fuerte (+) Débil (+) Fuerte (+) Pólipos (+)

Rinomanometría Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+)

PNIF Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+)

Rinomanometría acústica

Fuerte (+) Débil (+) n/a Fuerte (+)

Radiología Débil (+) Fuerte (-) Débil (-) Débil (-)

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n/a.- Varia la respuesta en cada paciente(-) no evidencia(+) evidencia

Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento

Aclaramiento mucociliar

Débil(-) Débil(-) n/a Débil(-)

Función olfatoria Débil(+) Débil(+) Fuerte (-) n/a

Medición de NO Fuerte (-) Fuerte (-) Fuerte (-) Débil (-)

Pruebas de alergia n/a n/a Fuerte (+) n/a

Pruebas de reto nasal

n/a n/a Fuerte (-) Débil+)

Citología e histología nasal

n/a n/a Fuerte (-) n/a

Cultivo nasal n/a n/a Débil(+) n/a

Biometría hemática u otros estudios de

sangre

n/a n/a Fuerte(-) n/a

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n/a.- Varia la respuesta en cada paciente(-) no evidencia(+) evidencia