A hasi sérvDr. Wéber György

TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 „A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése , a munkaügyi ellen őrzés fejlesztése”

Előadó: Prof. Dr. Wéber György

igazgató

Kísérletes és Sebészeti Műtéttani IntézetSemmelweis Egyetem ÁOK

E-mail cím: gyorgywebwer@yahoo.comTelefonszám: +36 1 45-91-480

„A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellen őrzés fejlesztése”

Munkaképességi Index felmérésZárókonferencia

2015. április 29. Siófok

„A sebészi gyakorlat körébe vágó bajoknak egyik legszaporábbikát a sérvek képezik, - valamint a sérvek az emberi fajt megkereső bajnemeknek azon legálnokabbjai, mellyek a csak imént ép és egészséges egyéneket rögtön halálveszélybe dönthetik”

Balassa János,1853

• A világon 20 millió sérvm űtét évente, a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás

• Egyesült Államokban 2002-ban 700.000 lágyéksérv illetve 100.000 hasfali sérvműtét történt, a műtétek több mint 90%-ban hálóval történik

• Hazánkban évente 20.000 lágyéksérv illetve 10.000 hasfali sérvműtétet végzünk.

Sérvműtétek Európában (2002)

45 000

33 000

28 000

27 000

20 228

19 187

11 000

50 000

18 294

43 000

12 000

12 000

8 000

2 000

8 824

10 134

5 000

10 000

4 791

24 000

14 000

6 200

1 500

1 000

2 660

3 000

2 500

3 500

0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000

Németország

Olaszország

Franciaország

Nagybritannia

Spanyolország

Svédország

Lengyelország

Portugalia

Görögország

Ausztria

Magyarország

Svájc

lágyéksérv hegsérv köldöksérv

220000

171416

156000

115000

105500

Összesen

lágyék:1 095 011

hegsérv:190 124

köldök: 68 886

A laparotómia leggyakoribb szöv ődménye a hasfali sérv

A már kialakult hasfali sérv újabb m űtéte után a recidíva:

24-54%

Luijendijk RW, Hop WCJ, van den Tol P, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343:392-8.

K. Cassar, A. Munro: Surgical treatment of incisional herniaBr J Surg 2002,89, 534-545.

10-20 %

Klinikai jelentősége

laparotómia Németo. (évente)700.000

15%: 105.000 hegsérv

30%: 31.500műtétet igényel:

4000 €/fő →→→→ 126.000.000 €Höer et al. Einflussfaktoren der Narbenhernienentstehung Retrospektive Unter-

suchung an 2.983 laparotomierten Patienten über einen Zeitraum von 10 JahrenChirurg 2002, 73: 474-480

Hazánkban: ~18 mi. €~ 4,7 md Ft.

Financiális szempontok

A hasfalra nehezedő nyomás nagysága különböző testhelyzetekben, illetve súly emelésekor. Köhögéskor ez a nyomás akár 150 Hgmm-t is elérhet

A hasfali sérv élettani következményei

3. a test súlypontjának eltolódása miatt a lumbalis lordosisfokozódik és statikai problémák lépnek fel.

2.a hasüri nyomás csökkenése miatt megváltozik a zsigeri ill. vascularisstruktúrákban a nyomás.

1. a bordatörésnél észlelt paradox légzéshez hasonló mechanizmus miatt a légzés hasi fázisa károsodik

A hasfali sérvek 75% -a lágyéksérv

Hernia inguinalis (évente elvégzett m űtétek)

USA 500.000Nagy-Britannia 115.000Svédország 16-20.000Magyarország 17-20.000

Primer m űtétek után 10% a recidiva

recidív sérvek esetén pedig közel 25%.

%

E. Nilsson et al.: Methods of repair and risk for reoperation in Swedish herniasurgery from 1992 to 1996 (Br. J. Surg. 1998, 85, 1686-1691)

362

350

320

288

270

250

220

212

200

200

165

160

150

117

210

0 50 100 150 200 250 300 350

Győr

Debrecen

Kecskemét

Péterfy u. BP.

Miskolc

Eger

Zalaegerszeg

Nyíregyháza

Gyula

Szeged

SOTE

Szombathely

Gyöngyös

Veszprém

POTE Bassini

Shouldice

Lichtenstein

Laparoscop.

A 15 osztályon végzett lágyéksérv m űtétek (1998)

395

340213

218

221

308

212

222

191

186

192

106

185

167

241

0 50 100 150 200 250 300 350

Győr

Debrecen

Kecskemét

Péterfy u. BP.

Miskolc

Eger

Zalaegerszeg

Nyíregyháza

Gyula

Szeged

SE I.Seb

Szombathely

Gyöngyös

Veszprém

Pécs Bassini

Shouldice

Lichtenstein

Laparoscop.

A 15 osztályon végzett lágyéksérv m űtétek (2000)

20979

204 361

18286

1468

385

16088

3097

362

15412

3863

352

14390

4452

336

13318

5119

3460

5000

10000

15000

20000

25000

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Hazánkban végzett inguinofemoralis sérvm űtétek

1%

29%

Hernioplastica inguinofemoralisHernioplastica inguinofemoralis c. implant.Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ausztria

Görögország

Magyarország

Lengyelország

Portugália

Spanyolország

Svédország

Franciaország

Olaszország

Németország

Egyesült Királyság

nyitott laparoszkópos

Lágyéksérvek – m űtéti megoldás (2002)

Hernia inguinalisműtéti megoldások indikációja

•várható sebgyógyulási zavar esetén (pl.kizáródott sérv): idegen anyag nélkül(Bassini, Shouldice, stb.)

minden más esetben feszülés mentesen (háló)- Laparoscopos feltárás: recidív ill. kétoldali

sérv esetén, valamint ha a beteg korai terhelhet ősége fontos szempont

- Lichtensteinfentieken kívül minden esetben

Hasfali sérvek klinikai jelentősége

• Laparotómia után 2-20%-ban várható kialakulása

� Recidíva: �Varrat 24-54% �Háló 2-36%�Re-recidíva: 25-55%

Parancsoló igény a hatékonyabb m űtéti megoldásra!

Minden 2.-3.műtét sikertelen!!

Lakosság

Laparotómia

évente

Hasfali sérv miatti

műtét

Műtétek lakossághoz

viszonyított ‰-e

USA (293 millió) 4.000.000 200.000 68

Németország (82 m) 700.000 31.500 37

Hollandia (16 m) 100.000 3.900 24

Hazánkban (10 m) 14.603 146 (!)

Kis, pl. trokár sérv (átmérő: <3 cm)

Közepes nagyságú sérv (átmérő: 3-15 cm)

Nagy sérv (átmérő: >15cm)

Műtét: duplikáló varrat Laparoszkópos rekonstrukció:obesitas orecidíva esetén

Nyitott rekonstrukció:olateralis sérv, onyitott seb, ogyenge minőségű bőr, oegyéb hasűri műtét

Nyitott rekonstrukció:Elsősorban sublay pozícióban történő hálóbeültetés

Ha a sérv feletti bőrön hálóbeépülést zavaró elváltozás van jelen (trophicus ulcus, ekzema stb), akkor célszerű ezt, az első ülésben kimetszeni és a hálót egy újabb műtét során beültetni.

Fertőzött környezetben: saját szövet (irha lebeny, musculocutan lebeny, stb.) ill. újabban biológiai anyagból készült háló (pl Surgisis) alkalmazása jöhet szóba.

Hasfali sérv műtétek

USA Németország

Hálóbeültetések aránya (%)

Magyarország

3565

1987 1999

háló varrat

15

82

1995 2001

háló varrat

3,529

1998 2004

háló varrat

Hasfali sérv m űtétek száma Európában

Hálóbeültetések aránya (2002):

0% 20% 40% 60% 80% 100%

SwedenGermanPortugal

AustriaGreecePoland

ItalyUK

SpainFrance

Hungary

Mesh Suture

Szemléletváltás:feszülés mellett történ ő

hasfalrekonstrukciófeszülés mentes (háló)hasfalrekonstrukció

nyitott

laparoszkóposcsak kis trokársérveknél

Hasfali sérv sebészi kezelésének dilemmája

• Melyik hálót?

A legjobb hosszú távú eredmények a nagy pórúsú (2-3 mm), 1-2 mm vastagságú és minél könnyebb (30-50 g/m 2) hálókkal van. Biomechanikai tulajdonságaik kedvezőek és beültetésük után a betegek ritkán panaszkodnak „idegentest” érzésről.

• Milyen pozícióban?

A nemzetközi gyakorlat ugyan a sublay hálóbeültetést preferálja és onlay pozíciót akkor és csak akkor, ha a sublay nem kivitelezhet ő.Laparoszkópos beültetésre alkalmas hálók drágák.

• Ellentmondásos irodalmi adatok

0 10 20 30 40 50 60

Hesselink, 1993

Geçim, 1996

Luijendijk, 1997

Paul, 1997

Anthony, 2000

Luijendijk, 2000

Molloy, 1991

Liakakos, 1994

Sugerman, 1996

Vestw eber, 1997

Leber, 1998

Chevrel, 1999

Rives, 1987

Stoppa, 1989

Schumpelick, 1996

Leber, 1998

Petersen, 2000

Luijendijk, 2000

Hasfali sérv kezelésének eredménye (recidíva %)

sublay

onlay

varrat%

Prospektív, randomizált multicentrikus tanulmány, 200 2-2004

hasfalduplicatio

randomizálás

I. csoport sérvkapu: 5-25 cm 2

II. csoportsérvkapu >25 cm 2

randomizálás

sublayháló

sublayháló

onlayháló

Primer vagy postoperativ hasfali sérves, illetve egyszer operált köldöksérves beteg

n=953

n=491

n=243n=258n=233

n=462

n=219

Internet-kapcsolat

Korai szövődmények (1 hónapos kontroll: n=481)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

sebváladékozás: serosus

sebváladékozás: purulens

tartós fájdalom

háló körüli folyadék

bőr dehiscencia

haematoma

vérzés

zsírnecrosis, bőrnecrosis

0,8%

1,0%2,1%

2,7%

2,9%n

Recidíva (2 éves kontroll)

3

258

6

233

10

243

4

219

hálóbeült. duplicatio sublay onlay

1,2% 2,6% 2,4% 1,8%

I. csoport II. csoport

36-54 6-23 3,5-17(%)Recidíva (irodalmi adatok)

Értékelés

�Nemzetközileg is jelentős méretű, multicentrikusrandomizált, prospektív vizsgálat

�Országos szintű, internet alapú együttműködés

�Hatás a hazai sérvsebészeti gyakorlatra

2923

7579

379

2854

7184

591

2860

7445

982

2812

7120

18302660

7060

30742610

7356

3811

2680

7669

4254

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Hasfalisérvek m űtéti kezelése hazánkban

0

2000

4000

6000

8000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

mű

tét

Reconstructio parietis abdominis c. implant.Reconstructio parietis abdominisHernioplastica umbilicalis

3,5%

29,1%

Lágyéksérvek m űtéti kezelése hazánkban

204 14683097 3863 4452 5119 5682 4848 6209 6161 7428

19979 1828616088 15412 14390 13318 12314 9079 10263 8848 8149

787522410342340346336352362385361

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopicaHernioplastica inguinofemoralisHernioplastica inguinofemoralis c. implant.

1%

31%

Műtét utáni felépülés

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!