Dr. Schneider Károly B.BRAUN Avitum Győr

A 3,86 %-os oldattal végzett PET vizsgálatok és szerepük a

kontrollban - a peritoneális nátrium- és folyadék kinetika -

Dr. Schneider KárolyB.BRAUN Avitum

Győr

A hashártya alapvető jellemzői

oldott anyag transzport

ultrafiltrációs tulajdonság

peritoneum transzport típusa

A PET (Peritoneal Equilibration Test) vizsgálat

A vizsgálatot Dr. Zbylut Twardowski és munkacsoportja fejlesz-tette ki és közölte le 1987-ben.

A „Standard PET” a leggyakrabban használt vizsgálati módszer a

peritoneum oldott anyag transzport, ultrafiltrációs

tulajdonság jellemzésére valamint a peritoneum transzport

típusának meghatározásában a mindennapi klinikai

gyakorlatban.

A TESZTET 2,27% GLUCOSE TARTALMÚ PD OLDATTAL

VÉGEZZÜK

ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062

A PET vizsgálat

A vizsgálat során 2000 ml 2,27%-os dializáló oldat 4 órás benntartása

során mérjük a kreatinin equilibrációjának ütemét, a glucose absorptio

mértékét és a kezelés végén az ultrafiltráció mennyiségét.

Peritonealis transport meghatározás

kreatinin – D/P kreat

A hashártya diffúziós kapacitásának jellemzője. (Hatékonyság)

A vizsgálat 2. és 4. órájában az oldatban (D) mért kreatinin

koncentráció és a vizsgálat 2. órájában mért plazma kreatinin érték

(P) hányadosa. Karbamidra szintén meghatározható.

glucose – D/D0

A hashártya glucose felszívó kapacitásának jellemzője. (UF becslés)

A vizsgálat 2. és 4. órájában (D) és az elején (D0) az oldatban mért

glucose koncentráció hányadosai

Peritoneális transzporter típusok

(D/P) és (D/Do) alapján a beteget négy transzport kategóriába soroljuk. (gyors, átlagosan gyors, átlagosan lassú, lassú transzportáló)

Peritoneális transzporter típusok:High (H) - Gyors transzporter

H - 10 %

D/P 0,82 - 1,03 D/D0 0,26 – 0,12

- Peritoneális membrán magas hatékonyságú

- Oldott anyag transzport nagyon gyors

- A cukor felszívódás megnövekedett

- A cél UF elérése nehéz lehet, hagyományos oldattal végzett

CAPD esetén UF elégtelenséghez vezet ( plusszol ), Icodextrin!

- Hypoalbuminaemia rizikó

- Ideális APD alany

Peritoneális transzporter típusok:High Average (HA) – Átl.gyors

HA - 53 %

D/P 0,65 - 0,81 D/D0 0,38 – 0,25

- Peritoneális membrán hatékony

- Oldott anyag transzport jó

- Megfelelő Ultrafiltration

- Ideális CAPD alany

Peritoneális transzporter típusok:Low Average (LA) – Átl.lassú

LA - 31 %

D/P 0,50 - 0,64 D/D0 0,37 – 0,27

- Peritoneális membrán alacsony hatásfokú

- Oldott anyag transzport átlagosan alacsony

- Ultrafiltratio jó

- Residualis veseműködés csökkenésével nagyobb volumenre

szorulnak

Peritoneális transzporter típusok:LOW (L) – Lassú transzporter

L - 6 %

D/P 0,34 - 0,49 D/D0 0,61 – 0,48

- Peritoneális membrán nem hatékony

- Az oldott anyag transzport lassú

- Ultrafiltratio nagyon jó

- Residualis veseműködés csökkenése esetén az

aluldializáltság veszélye nagy

- Hosszú távon HD kezelés javallt

A peritoneális endothel „hárompórus” modellje (Rippe)

Glucose

ICO

A szabadvíz transzportosmoticus UF ~ 40-50 %

víz és oldott anyag együttes transzportja, diffuzív ultrafiltráció ~ 50-60 %

közép- és makromolekulák ( fehérjék ) transzportja

( 100-200 Å, 0,01%)

( 40-60 Å, 99%)

( 4-6 Å, 2 %)

Rippe B. Perit Dial Int 1993; 13(Suppl 2):S35–8.

lassú

gyors

lassú

Különböző töménységű dializátum glucose cc. és osmolalitas változás az idő

függvényében

Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325

Na-sieving jelensége különböző töménységű oldatok esetén


1,36%

3,86%

• A nagyobb töménységű oldat intenzívebb Na-hígulást eredményez az Aqu1

csatornán keresztül• A Na hígulás mélysége és mélypontjának ideje függ a transzporter típustól

• lassú transzporter később, mélyebb• gyors transzporter korábban, sekélyebb (Na diffusio a small poruson)

ΔNa 1,36%

ΔNa 3,86%

LT

FT

Hatékonyabb Na elvonás CAPD-el

A csak rövid ekvilibrációkkal dolgozó APD-ben a napi Na-elvonás mértéke kisebb

Rodriguez-Carmona A. és mts.

CAPD

APD

Ultrafiltratio tényezői

Mactier et al;Kidney International, Vol. 32 (1987), pp. 165—1 72

Kif. Vol.=bef.vol. + net.transcapillaris transport – nyirok felszívódás.Net.UF= net.transcapillaris transport – nyirok felszívódás

UF elégtelenség:• Nagy vascularis felszín (D/P↑)• Kicsi vasc.felszín (összenövések)• Károsodott szabadvíz transport (FWT)• Lymphaticus absorbtio ↑

UF változása pórus nagyságtól és nyirokkeringéstől függően az idő

tengelyében

SJ Davies, Kidney International (2006) 70, S76–S83

Nyirok keringés mértékétől függő UF


UF elégtelenség definíció

Klinikai tünetek alapján:

Az előírt diétás és folyadék megszorítás tartása valamint

legkevesebb 2 vagy 3 tömény (4,25 %) oldat használata

ellenére száraz súly elérési képtelenség, oedema megléte.

PET alapján: 2,5 %-os PET < 200 ml net UF/4 h 3,86 %-os PET < 400 ml net UF/4 h

E.T. Pride, J. M. Burkart et al., Perit Dial Int 2002; 22:365–370

Módosított PET (3,86 %-os oldattal)

Befolyatás (ml) Kifolyatás (ml)

Start 60 min 120 min End0 min 240 min

D-kreatinin D-glucose D-fehérje(D-Na)

D-glucose D-fehérje(D-Na)

D-kreatininD-glucoseD-Na

P-karbamidP-kreatininP-glucoseP-fehérjeP-Na


• A vizsgálatot 2000 ml 3,86 %-os oldattal végezzük 4 h benntartási idővel• Na-sieving (60 perces dial.Na és 0 perces dial.Na különbsége) számítás


A. M. Gomes et al., NDT 2009, doi: 10.1093/ndt/gfp319

D/P kreatinin azonossága a 2,27%-os és 3,86 %-os PET vizsgálattal

90 beteg

Párhuzamosan futó D/P értékek bármely időpontban

Módosított PET értékelése

Nettó UF (ml) ∆Na (mmol/l) Jellemző

>400 >5 - Aqu-1 norm.

- lassú transp. (D/P↓)

<400 >5 - fokozott nyirokkeringés

<400 <5 - Aqu-1 elégtelenség

- gyors transp. (D/P↑) – Na diffusio↑

>400 <5 - Aqu-1 elégt. + jó SP

Schneider, 2011, DNN

Double Mini – PET vizsgálat

- 2002-ben V La Milia és mtsai közölték le

- Dupla Mini-PET - 1,36 %-os és 3,86 %.os oldattal 1-1 h benntartási idővel,

közvetlenül egymás után végzett vizsgálat

- Mintavétel 0, 60 percben

- Meghatározás:

- D/Do, D/P kreat,

- FWT (szabadvíz transport)

- UFSP (small poruson zajló UF)

- OCG (osmotic conductance to glucose)

- UFF differenciál diagnózisa

V La Milia, F Locatelli et al., Kidney International (2007) 72, 643–650

PET (Double Mini – PET) számítások

V La Milia, F Locatelli et al., Kid.Int.(2007) 72, 643–650

NaR = Eltávolított Na (mmol)VolumeDialysateOut = Kifolyó dializátum mennyiség (l)NaDialysateOut = Kifolyó dializátum Na cc (mmol/l)

UFSP = Kis póruson zajló ultrafiltractio (ml)FWT = Szabadvíz transzport (ml)NaP = Plasma Na concentrációja (mmol/l)

OCG= Glucose osmoticus szívóerejeV3,86, V1,36 = 60 perc alatt 3,86 %-os és 1,38 %-os oldattal drainalt oldatmennyiség (ml)

G3,86, G1,36 = A befolyatott különböző töménységű oldat koncentrációja (mmol/l)

NaR (mmol) = [Vol.Dial.Out (l) X NaDial.Out (mmol/l)] - [Vol.Dial.In (l) X NaDial.In (mmol/l)]

NaR (mmol) / 17 = Na elvonás (gr)

UFSP (ml) = [NaR (mmol) x 1000] / NaP (mmol/l)

FWT (ml) = Total UF (ml) - UFSP (ml)

OCG (ml/min/Hgmm)= [(V3,86- V1,36) / 19,3 x (G3,86- G1,36) x 60] x 1,7

Double Mini – PET eredmények

UF elégtelen betegeknél, mind a szabadvíz transport (FWT) mind a small poruson létrejövő UF (UFSP) mind a cukor okozta ozmoticus szívóhatás (OCG) szignifikánsan csökkent.

V La Milia, F Locatelli et al., Kidney International (2007) 72, 643–650

- 50 beteg Double Mini-PET vizsgálata

V La Milia, 3,86-os oldattal végzett nyomonkövetéses módosított PET

vizsgálata95 beteg, 242 alkalommal végzett 4 h-as PET vizsgálata PD indítása és egy

éves kezelést követően

D/P, D/Do, UF, 60 perces ΔNa meghatározás

Eredmények:

UFF összefügg:

D/P növekedés

D/Do csökkenés

ΔNa csökkenés

Az induló paraméterek közül egyedül a ΔNa bizonyult az UF elégtelenség kialakulását előrejelző független tényezőnek.

V La Milia et al, Kidney International (2006) 69, 927–933.

Módosított PET részleges drainage-al

Befoly.(ml) Ki-befolyatás(ml) Kifolyatás(ml)

Start 60 min 120 min End0 min 240 min


D-glucose D-fehérje(D-Na)

D-kreatininD-glucoseD-Na

P-karbamidP-kreatininP-glucoseP-fehérjeP-Na


• A vizsgálatot 2000 ml 3,86 %-os oldattal végezzük 4 h benntartási idővel• 60. percnél és vizsgálat végén a mintavételekkel együtt UF mérés• Na-sieving (60 perces dial.Na és 0 perces dial.Na különbsége) számítás• Szabadvíztranszport (FWT) és a kis pórus UF (UFSP) számítás


Különböző vizsgálati módszerek klinikai értéke és hátrányai


Új/régi Transporter típus kategóriák

Transzporter típus Jellemzők JavaslatokGyors transporter

Fast (High) transport.

Gyors oldottanyag kiegyenlítődés

D/Pkreat >0,8/4h

gyors cukor felszívódás UF elégt.

Alacsony Na-sieving (<5 mmol/) – felgyorsult Na diffusio

Rövid benntartási idő (<180 perc )

Elégtelen UF esetén ICO hosszú benntartási idővel

APD alany

Átlagos transporter

(Átl.gyors + Átl.lassú)

Jó oldottanyag transport

Viszonylag gyorsan csökkenő ozmotikus szívóerő, de megfelelő UF

A túl rövid (<120 perc) és túl hosszú (>300 perc) benntartási idő kerülendő

Ideális CAPD alany

Lassú transporter

Slow (Low) transport.

Lassú, semi-lineális kreatinin equilibratio

D/Pkreat <0,55-0,6/4h

Tartós UF (hosszú benntartással)

Na-sieving magas (>5 mmol/l), a max. csökkenés több mint 1 óra után jelentkezik

Hosszú benntartás (>240 perc)

A hatékonyság fokozásához a bef. oldat mennyiségének, és nem az oldat gyakoriság növelése

ICO használható, de rövidebb bent.idővel

RRF csökkenés aluldializáltásg veszély


Összefoglalás

• A 2,27 %-os és 3,86 %-os oldattal végzett PET vizsgálat a hashártya transzporter típus meghatározásában (D/P és D/Do alapján) egyenértékű.

• A 3,86 %-os oldattal végzett módosított PET vizsgálat alkalmasabb az UF elégtelenség differenciál diagnózisára

• nagyobb UF miatt csökken a mérési pontatlanság

• Na-sieving mérés – Aquaporin funktio megítélése, nyirok keringés indirekt meghatározása

• módosított PET vizsgálat részleges drainage-al további előnye

• Szabadvíztranszport (FWT) és a kis pórus UF (UFSP) számítás

• A módosított PET-el nyomonkövetett Na-sieving prediktív az UF elégtelenség előrejelzésére

Javaslat

• A módosított PET számos előnye miatt rutinszerűen ajánlható mind

induló PET, mind nyomonkövetéses PET vizsgálatként, de UF

elégtelenség esetén mindenképp kiemelten javasolható vizsgálati

módszer!

• A „módosított PET részleges drainage”-al az UF elégtelenség

differenciál diagnózisára javasolható alternatív módszer a módosított

PET mellett

Documents

Dr. Schneider Károly B.BRAUN Avitum Győr