Dr. Dr. Lázár NorbertLázár Norbertklinikai szakorvosklinikai szakorvos

Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, BudapestSemmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

EsettanulmányEsettanulmányFocalis segmentalis glomerulosclerosisFocalis segmentalis glomerulosclerosis

transzplantált vesében transzplantált vesében

EtiopathogenesisEtiopathogenesis

Recurráló FSGS (primaer)Recurráló FSGS (primaer)

De novo FSGS De novo FSGS (secundaer)(secundaer)

A FSGS interpretációs A FSGS interpretációs nehézségei graftvesében:nehézségei graftvesében:

Recipiens renalis alapbetegsége Recipiens renalis alapbetegsége gyakran ismeretlengyakran ismeretlen

Csak szignifikáns graftdysfunctio Csak szignifikáns graftdysfunctio esetén végzünk biopsziátesetén végzünk biopsziát

BIS,ACEI:módosítják a képetBIS,ACEI:módosítják a képet

Recurráló FSGSRecurráló FSGS

A recurráló GP-ák között a A recurráló GP-ák között a leggyakoribbleggyakoribb

Első graftban (10-50%)Első graftban (10-50%) Második graftban 80%Második graftban 80% Késői GD oka kb.2%-ban Késői GD oka kb.2%-ban Typusos tünetek és morphologia Typusos tünetek és morphologia

Felnőttekben:7,5 hó, gyermekekben Felnőttekben:7,5 hó, gyermekekben 2.hét vagy azonnali2.hét vagy azonnali

Recurráló FSGS „risk” Recurráló FSGS „risk” faktorai:faktorai:

Eredeti betegség rapid progressiójaEredeti betegség rapid progressiója Mesangialis hypercellularitásMesangialis hypercellularitás Praeadolescens korPraeadolescens kor Ha 3 éven belül CRF alakult kiHa 3 éven belül CRF alakult ki „„living related donor”living related donor” Sec.FSGS és familiaris FSGS nem Sec.FSGS és familiaris FSGS nem

recurrál!recurrál!

De novo FSGSDe novo FSGS

Gyermekvesével transzplatált Gyermekvesével transzplatált felnőttekben(Woolley and Rosenberg felnőttekben(Woolley and Rosenberg Am.J.Med.84:310.1988) v.s.HyperfiltratioAm.J.Med.84:310.1988) v.s.Hyperfiltratio

Hosszan túlélő graftokban Hosszan túlélő graftokban (CANP,CNI,ONP,RefluxNP,infectio,hypertonia, (CANP,CNI,ONP,RefluxNP,infectio,hypertonia, vasoocclusiv betegségek, obesitás, hegesedő vasoocclusiv betegségek, obesitás, hegesedő FPGN, oligonephronia) sec.FSGS alakulhat ki.FPGN, oligonephronia) sec.FSGS alakulhat ki.

„„Collapsing” variáns (HIV –neg.) ismeretlen ok Collapsing” variáns (HIV –neg.) ismeretlen ok

KLINIKUMKLINIKUM

Proteinuria(non-selective /SI=CIgG/Calbumin/) Proteinuria(non-selective /SI=CIgG/Calbumin/) Nephrosis-syndromaNephrosis-syndroma MicrohaematuriaMicrohaematuria HypertoniaHypertonia Hyperlipidaemia(atherogen lipidek)Hyperlipidaemia(atherogen lipidek) Hypostenuria, GU, AAU, PHUHypostenuria, GU, AAU, PHU Graftfunctio sokáig megtartott maradhatGraftfunctio sokáig megtartott maradhat Hypocomplementaemia ritka Hypocomplementaemia ritka

PATHOLOGIAPATHOLOGIA

1-2hét PC villosus hypertophiája, „foam cells”1-2hét PC villosus hypertophiája, „foam cells” 3-4hét PC”effacement”+proliferatio3-4hét PC”effacement”+proliferatio 2.hónapban segmentalis hegek2.hónapban segmentalis hegek FM: Juxtamedullaris, focalis-segmentalis FM: Juxtamedullaris, focalis-segmentalis

proliferativ,adhaesiv,obliterativ,regressiv proliferativ,adhaesiv,obliterativ,regressiv jelenségek,Collagen-III, CINjelenségek,Collagen-III, CIN

IH/IF:negativ vagy IgM C3(ritkán IgG, IH/IF:negativ vagy IgM C3(ritkán IgG, fibrinogen, C1q, C4+)fibrinogen, C1q, C4+)

TEM: Valamennyi glomerulusban diffuz TEM: Valamennyi glomerulusban diffuz podocyta lábnyúlvány elváltozás + focalis podocyta lábnyúlvány elváltozás + focalis laesio laesio

FSGS pathomorphologiai FSGS pathomorphologiai variánsai:variánsai:

NOS (typusos lefolyás)NOS (typusos lefolyás) Glomerular „tip lesion” (kedvezőbb Glomerular „tip lesion” (kedvezőbb

prognosis?)prognosis?) Perihylaris laesio (sec. FSGS –re Perihylaris laesio (sec. FSGS –re

jellemző)jellemző) „„Collapsing” variáns (Tx után De Collapsing” variáns (Tx után De

novo) Transpl.Vol.65,1192-novo) Transpl.Vol.65,1192-97,no.9.May 15,199897,no.9.May 15,1998

DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIFFERENTIAL DIAGNOSIS

FPGNFPGN FSGSFSGS

PU/NSPU/NS enyhe/ritkaenyhe/ritka súlysos/súlysos/gyakorigyakori

HaematuriaHaematuria GyakoriGyakori ritkaritka

GFR GFR csökkenés csökkenés

RitkaRitka gyakorigyakori

GlomerulusokGlomerulusok Prolif.necrosisProlif.necrosis Hyalin,sclerosHyalin,sclerosisis

TIS TIS

épép CINCIN

Spontán Spontán remissioremissio

GyakoriGyakori RitkaRitka

PCFPF (EM)PCFPF (EM) NincsNincs VanVan

ESETISMERTETÉSESETISMERTETÉS

Igazolt primaer FSGS-Igazolt primaer FSGS-CRF,hyperonia, CRF,hyperonia, anaemiaanaemia

2002 aug. Tx(1) (17 2002 aug. Tx(1) (17 éves nő)éves nő)

2002 nov. GET 2002 nov. GET (sepsis)(sepsis)

2003 jan. BLNT +HD2003 jan. BLNT +HD

2004.08.17.(19 éves) F-2004.08.17.(19 éves) F-ATG ind. BIS:FK,MMF,SATG ind. BIS:FK,MMF,S

6.p.op. nap PU:15g/24h6.p.op. nap PU:15g/24h GB:Recurráló FSGS korai GB:Recurráló FSGS korai

st., Proteincseppes st., Proteincseppes dystrophia, TI:épdystrophia, TI:ép

Th:3x1g steroid, 11 PFTh:3x1g steroid, 11 PF Emissio (Emelt Emissio (Emelt

BIS+ACEI) (PU: 2g/24h, BIS+ACEI) (PU: 2g/24h, creat:77umol/lcreat:77umol/l

2007. 03.31.: 2007. 03.31.: PU:1g/24h,creat:77umol/PU:1g/24h,creat:77umol/ll

MEGBESZÉLÉS-I.MEGBESZÉLÉS-I.

A primaer recurráló és a „de novo” A primaer recurráló és a „de novo” secundaer FSGS elkülönitése alapvetően secundaer FSGS elkülönitése alapvetően fontos és nem mindig egyszerű fontos és nem mindig egyszerű

Recurráló FSGS esetén a diagnosis „sine Recurráló FSGS esetén a diagnosis „sine qua non”-ja a non- selectiv PU qua non”-ja a non- selectiv PU hypalbuminaemiával és az összes hypalbuminaemiával és az összes glomerulust érintő podocyta glomerulust érintő podocyta lábnyúlványvesztés (EM-vizsgálat) Diff: dg: lábnyúlványvesztés (EM-vizsgálat) Diff: dg: MCNP, ha nincs focalis laesioMCNP, ha nincs focalis laesio

Non selectiv proteinuria ill. NS esetén Non selectiv proteinuria ill. NS esetén incomplet pathomorphologiai kép mellett is incomplet pathomorphologiai kép mellett is agressiv th-át kezdünk agressiv th-át kezdünk

MEGBESZÉLÉS-II.MEGBESZÉLÉS-II.

Secundaer FSGS –ben steroid, Secundaer FSGS –ben steroid, cytostaticus kezelés ill. plasmaferesis cytostaticus kezelés ill. plasmaferesis indokolatlanindokolatlan

Az FSGS histologiai variánsainak Az FSGS histologiai variánsainak verifikálása a transzplantált vesében verifikálása a transzplantált vesében „erőltetett”, de prognosticai értéke lehet„erőltetett”, de prognosticai értéke lehet

Igazolt recurráló FSGS-t követően az Igazolt recurráló FSGS-t követően az újabb Tx egyedi elbirálást igényel újabb Tx egyedi elbirálást igényel

Megbeszélés-III.Megbeszélés-III.

Azoknál a betegeknél akiknél az FSGS Azoknál a betegeknél akiknél az FSGS visszatérésének kockázata fokozott, nem visszatérésének kockázata fokozott, nem javasolt az élődonoros transzplantáció.javasolt az élődonoros transzplantáció.

Recurráló FSGS után cadaver donorból Recurráló FSGS után cadaver donorból történő vesetranszplantációnak nincs történő vesetranszplantációnak nincs abszolút ellenjavallata, mivel valószínű, de abszolút ellenjavallata, mivel valószínű, de nem törvényszerű az alapbetegség nem törvényszerű az alapbetegség visszatérésevisszatérése

BLNT, GET, módosított BIS, praeoperativ BLNT, GET, módosított BIS, praeoperativ plazmaferezis preventiv lehetplazmaferezis preventiv lehet