Upload
hadien
View
219
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
La sangre y la salud
Dr. Jose Mª MoraledaDepartamento de Medicina
22, Marzo 2011
J M Moraleda Marzo 2011
Frotis de sangre periférica normal
J M Moraleda Marzo 2011
Principios básicos
J M Moraleda Marzo 2011
Funciones de las células de la sangre
Trasporte deOxígeno
Hematíes
Leucocitos
Plaquetas
Defensa contraInfecciones
EvitarEvitarHemorragiasHemorragias
J M Moraleda Marzo 2011
Hematopoyesis
Y Producción y desarrollo de las célulassanguíneas
Y Objetivo: mantener un número estable decélulas a lo largo de toda la vida (homeostasis)
Y Lugar: médula óseaYespacios intertrabeculares de huesos axialesYepífisis de huesos largos.
Y Cambia a lo largo del desarrollo embrionario
J M Moraleda Marzo 2011
Bm.jpg
Hematopoyesis. Lugares
J M Moraleda Marzo 2011Metcalf D. Stem cells. 2007;25:2390-2395
Hematopoyesis. Lugares
J M Moraleda Marzo 2011
Hematopoyesis fetal y del adulto
FETO ADULTO
Meses Años
HuesosLargos
SacoYolk
EsqueletoAxial
Higadoy
Bazo
J M Moraleda Marzo 2011
Esquema de la Hematopoyesis
Celula StemPluripotente
C. StemPluripotente
C. StemMieloide
C. StemLinfoide
Granulocitos neutrófilos
Monocitos - macrófagos
Eosinófilos
PLAQUETAS
GLOBULOS ROJOS
C. StemPluripotente
Sistema inmune: Linfocitos B y T
J M Moraleda Marzo 2011
Hematopoyesis: Elementos Fundamentales
1. Células stem (células madre, tronco, germinales)1. Células Stemà Progenitores H.à células maduras.
2. Micromedioambiente hematopoyético:Nicho + Células del estroma: Producen matriz extracelular y
citocinasa) Matriz extracelular: Laminina, fibronectina, colágeno
a) Laminina, fibronectina, colágeno (oporte físico de las células stem).
b) Moléculas de adhesión (selectinas, integrinas)
b) Citocinas: producidas por c. del estroma, linfocitos y monocitosa) Factores de crecimiento: EPO, G-CSF, Trombopoyetina
b) Interleucinas: IL-1, IL-3, IL-6, etc.
J M Moraleda Marzo 2011
Yin T. et al The Journal of Clinical Investigation, 2006
Microambiente Hematopoyético
J M Moraleda Marzo 2011
Células Stem HematopoyéticasMétodos de identificación
1. Los Trasplantes de MO
2. Cultivos de colonias “invitro”:LTC-IC
CFU-GM
BFU-E
3. Anticuerpos monoclonales
J M Moraleda Marzo 2011
Factores de CrecimientoPromueven la proliferación, diferenciación y
maduración celular• Multipotenciales:
– Stem-cell factor (c-kit), IL3, GM-CSF• Monopotenciales:
– Serie roja: Eritropoyetina (EPO)– Serie blanca:
• Granulocitos: G-CSF• Monocitos: M-CSF
– Serie plaquetaria: Trombopoyetina
J M Moraleda Marzo 2011
C. Madre Mieloide C. Madre Linfoide
C. MadrePluripotente
C. Plasmáticas
Pro-T
Pre-T
Célula B
CFU-Meg CFU-Eo
Plaquet. G. Rojos Neutrófilos
CFU-GMBFU-E
CFU-G CFU-M
CFU-Ba
Hematopoyesis
Pro-B
Pre-B
FL G-CSFTPO IL-11
SCF IL-6TPO IL-3
FLIL-3
SCFIL-17SCF
IL-3IL-4IL-3IL-5
IL-3IL-6GM-CSF
SCFIL-3GM-CSF
TPOEPOIL-6IL-11
SCFIL-3IL-9GM-CSF
M-CSFG-CSF
SCFFLG-CSFTPOIL-3IL-6IL-11
SCFFLIL-7
IL-2IL-6IL-7IL-8IL-9IL-12
IL-3
IL-1IL-2IL-4IL-5IL-6IL-9IL-12
Epo
CFU-Mast
CFU-E
Monocitos Eosinóf. Basófilos Mastocitos Células T
J M Moraleda Marzo 2011
Eritropoyesis• Proceso fisiológico de maduración de la serie roja en la M.O.• Representa 30 a 35% de la hematopoyésis.
• Tiempo de maduración de proeritoblasto a reticulocito: 5 - 7 días.• La Eritropoyetina es fundamental para la maduración
Eritropoyesis. Fisiopatología
- Factor de crecimiento que seproduce en las célulasperitubulares del riñon
- Necesaria para la proliferación ymaduración eritroide
- En la patología renal se produceanemia como consecuencia de lafalta de EPO
- El exceso de EPO producepoliglobulia
J M Moraleda Marzo 2011
Eritrocito = Hematíe = Globulo rojoEritrocito = Hematíe = Globulo rojo
Célula anucleada. Forma dedisco biconcavo.Diámetro: 7,5-8 µmEspesor: 2 µm.Volúmen: 80 a 100 fLAlta flexibilidad y deformabilidadEstructura: Proteinas, lípidos,enzimas intracitoplasmáticas.Alto contenido de Hb, proteinaespecializada en el intercambiode gases (02 C02)
J M Moraleda Marzo 2011
Anemia. Signos clínicos
Palidez de piel y mucosasCoiloniquia
Queilitis, glositis, rágades
J M Moraleda Marzo 2011
• Disminución progresiva del tamaño
• Aparición de gránulos (1ºs y despuésgránulos específicos)
• Condensación y lobulación del núcleo
MieloblastoAlta relación N/C,nucléoloNo gránulos
Caracteristicas generales granulpoyesis
Promielocito*Tiene nucléolo,granulos 1º (lisosomas)
Mielocito neutrófiloGranulos específicosNucleo oval, no nucleolo
Metamielocito neutrófiloNucleo indentado
Neutrófilo madurol
Cayado / bastonadoNucleo condensado,Aún sin segmentaciones
Granulopoyesis
J M Moraleda Marzo 2011
Maduración mieloideMieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Cayado Segmentado
MADURACIONMADURACION
J M Moraleda Marzo 2011
CINÉTICA Y DISTRIBUCIÓNGRANULOCITOS
Pool medular mitótico:Mieloblastos (1 mitosis)Promielocitos (1-2 mitosis)Mielocitos (2 mitosis)
Pool medular postmitótico o madurativo:MetamielocitosCayadosSegmentados
Pool periférico marginalPool periférico circulante
6 días
6 días adicionales depermanencia en médula ósea
J M Moraleda Marzo 2011
Trastornos de los leucocitosInfecciones
J M Moraleda Marzo 2011
Trastornos de los leucocitosLeucemias
J M Moraleda Marzo 2011
Trombopoyesis. CitocinasTrombopoyesis. Citocinas
N Engl J Med 1998; 339:746-754
J M Moraleda Marzo 2011
Trombopoyesis. Diferentes estadiosTrombopoyesis. Diferentes estadios
Promegacariocito
Megacariocito basófilo
Megacariocito granular yliberador de plaquetas.
J M Moraleda Marzo 2011
Trombopoyesis
J M Moraleda Marzo 2011
Trastornos de la Hemostasia
Gingivorragias
Purpura petequial
Equímosis
Hematomas
Hemorragiaretiniana
Hemartrosis
J M Moraleda Marzo 2011
LinfopoyesisLinfopoyesis
J M Moraleda Marzo 2011
Trastornos de los linfocitosLinfomas
J M Moraleda Marzo 2011
El estudio de lasangre en ellaboratorio
J M Moraleda Marzo 2011
Extracción de sangre periférica
J M Moraleda Marzo 2011
Estudio de la sangre periférica
l Hemograma e índices hematimétricosl Frotis sanguíneol Reticulocitos
Hemograma. Contador automático
J M Moraleda Marzo 2011
Hemograma automatizado
J M Moraleda Marzo 2011
Serie roja. Indices hematimétricos• Número de glóbulos rojos: 5.5 ±1, 4.8 ± 1 x1012/l• Hematócrito (Hct): 0.47 ±0.07, 0.42 ±0.05 - l/l (%)• Hemoglobina (Hb): 15±2.5, 14 ±2.5 - g/dl• Volumen Corpuscular medio (VCM)
– Volumen medio de los GR: Hcto/GR: 80 -100 fl• Hemoglobina Corpuscular media (HCM)
– Hb media en GR: Hb/GR: 28-32 pg/l• Concentración HB corpuscular media (CHCM)
– Síntesis de Hb dentro del GR: Hb/Hcto: 30-36 - g/dl• Anchura distribución de GR (ADE)
– Indice de variación del tamaño: 13
J M Moraleda Marzo 2011
Anemia microcítica
J M Moraleda Marzo 2011
Serie blanca. Leucocitos
l Fórmula leucocitaria: Proporción de cada
subtipo al contar 100 leucocitos en la sangre
periférica
l Nº absoluto: % celulas x total leucocitos (es
más importante que la fórmula)
l Rango de referencia – basados en poblacion
normal de edad, sexo y etnia similar
J M Moraleda Marzo 2011
Hemograma. Valores normales de leucocitosLeucocitos: 4500 - 11500 / mL = 4,5 - 11,5 x 109/ L
%Nº Absoluto
mLRangomL
Leucocitos 100 7500 4500 - 11500Neutrofilos 50 – 70 4500 2500 - 7500Linfocitos 20 – 45 3000 1300 - 4000Monocitos 4 – 10 500 150 - 800Eosinofilos 1 – 4 300 50 - 600Basofilos 0 – 1 80 10 - 150
J M Moraleda Marzo 2011
Frotis de sangre periférica
A. Hematíes; B. Linfocito grande granular; C. Leucocito Neutrófilo; D. Eosinófilo;E. Segmentado; F. Monocito; G. Plaquetas; H. Linfocito; I. Cayado; J. Basofilo
J M Moraleda Marzo 2011
Frotis de sangre periférica normal
J M Moraleda Marzo 2011
Interpretación de frotis sp (GR)
A B C D
E F G H
I J
A. NormalB. Micro/hipoC. MacrocitoD. DianocitoE. EsferocitoF. HeinzG. EsquizocitoH. EritroblastoI. PolicromatJ. Dacriocito
J M Moraleda Marzo 2011
AnemiaAnemia microciticamicrocitica hipocrhipocróómicamica ((deficienciadeficiencia de Fe)de Fe)
J M Moraleda Marzo 2011
Esferocitosis Hereditaria /AHAI
J M Moraleda Marzo 2011
Drepanocitosis
J M Moraleda Marzo 2011
InfecciInfeccióón porn por PlasmodiumPlasmodium (Malaria)(Malaria)
J M Moraleda Marzo 2011
ReticulocitosTinción de azul cresilo
J M Moraleda Marzo 2011
Otras pruebas desangre para elestudio de las
anemias
J M Moraleda Marzo 2011
Metabolismo del Hierro
Sideremia y Capacidad total de fijación del Hierro
Capacidad Total = Transferrina No Saturada + Sideremia
Fijación de Hierro
J M Moraleda Marzo 2011
Hemosiderina en orinaTinción de Perls
J M Moraleda Marzo 2011
NORMAL
HB S
HB C
Talasemia Maior
Talasemia Minor
NORMAL
+origen A2 C S F A
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS
J M Moraleda Marzo 2011
HbA HbA HbA HbC HbA HbF HbA HbA HbS
HbF HbS HbS HbS HbS HbC
HbC
Hb A
Hb F
Hb S
Hb C
Electroforesis de HemoglobinasGel de agarosa
J M Moraleda Marzo 2011
GR PACIENTE SUERO DE COOMBS PRUEBA POSITIVA
(cubiertos con Ig) (anti-Ig humana) (aglutinación)
Test de Coombs directo
Anemia Hemolítica Autoinmune
J M Moraleda Marzo 2011
Estudio de lamédula ósea
J M Moraleda Marzo 2011
Evaluación de la MO
– Morfología convencional• Forma y estructura elemental de la célula
– Citoquímica:• Basada en la identificación de componentes celulares en el
citoplasma o el núcleo mediante reacciones químicas específicas.– Inmunofenotipo
• Se basa en la identificación mediante anticuerpos monoclonalesde moléculas en la membrana o el citoplasma celular
– Citogenética• Estudio de los cromosomas
– Estudios de biología molecular• Identificación de anomalías en los genes y/o las proteínas
J M Moraleda Marzo 2011
Aspirado y biopsia de Médula ósea
J M Moraleda Marzo 2011
Aspirado de médula óseaNormal
J M Moraleda Marzo 2011
Aspirado de médula óseainfección por Leishmania
J M Moraleda Marzo 2011
Biopsia de médula ósea
La BMO permite estudiar arquitectura medular y elmicromedioambiente
J M Moraleda Marzo 2011
HipocelularAnemia aplásica
HipercelularNeoplasiasSMDSMPDeficit B12HemólisisOtros
Normal
J M Moraleda Marzo 2011
Médula óseacitoquímica
J M Moraleda Marzo 2011
Aspirado MO. Tinción de Perls(para ver depositos de hierro – en azul-)
J M Moraleda Marzo 2011
Blastos + (enBlastos + (en rojorojo))
Aspirado MO. Tinción esterasasLeucemia monocítica
ControlControl negativonegativo
J M Moraleda Marzo 2011
Médula óseaInmunofenotípo
J M Moraleda Marzo 2011
InmunofenotipoCitometría de flujo
J M Moraleda Marzo 201110 10 10 10 100 1 2 3 4
RABADAN SP.005CD15-FITC ->
10 10 10 10 100 1 2 3 4
RABADAN SP.007HLA.DR-FITC ->
10 10 10 10 100 1 2 3 4
RABADAN SP.005CD33-PE ->
10 10 10 10 100 1 2 3 4
RABADAN SP_SUP+CITO.003MPO-PE ->
0 256 512 768 1024
RABADAN SP.011FSC-H ->
10 10 10 10 100 1 2 3 4
RABADAN SP.011CD11b-FITC ->
Inmunofenotipo.Inmunofenotipo. CitometrCitometríía de flujo. Leucemia agudaa de flujo. Leucemia aguda
J M Moraleda Marzo 2011
Médula óseaCitogenética y
Biología molecular
J M Moraleda Marzo 2011
Aspirado MO. Estudio citogenéticoLeucemia mieloide crónica t(9;22)
J M Moraleda Marzo 2011
CitogenéticaCitogenética molecular
J M Moraleda Marzo 2011
¿Qué impacto tiene la biotecnología….?Biomarcadores y estudios de Microarray
• La colección de genesalterados constituye unafirma molecular
• Mediante el uso de estasfirmas es posible:– clasificar molecularmente los
tumores– estratificar los pacientes en
grupos:pronóstico, mayor omenor susceptibilidad afármacos, etc.
J M Moraleda Marzo 2011
Perfiles de expresión génica por microarrays
J M Moraleda Marzo 2011
Otras pruebasutilizadas enHematología
Rx de tórax de un paciente conLinfoma de Hodgkin Imágenes líticas en un Mieloma múltiple
Imágenes de Radiografía simple
J M Moraleda Marzo 2011
Imágenes de TC
TAC craneal con imagen infiltrativa TAC abdominall con imagen infiltrativa
J M Moraleda Marzo 2011
Imágenes de PET
J M Moraleda Marzo 2011
Técnicas deAféresis celular
J M Moraleda Marzo 2011
Características de las Células MadreHematopoyéticas
1. Auto-replicación
2. Diferenciación en las tres líneashematopoyéticas
3. Capacidad de reconstituir lahematopoyesis e inmunidad a largo plazo
J M Moraleda Marzo 2011
Antígenos de membrana de la célula Stem
VLACD133 CD34CD34
CXCR4
CCéélulalula StemStem
Moléculas de superficie quepueden servirnos paraidentificar la célula stem yseleccionarla.– Ac monoclonales:
• Anti CD34• Anti CD117• Anti CD133
CD177
J M Moraleda Marzo 2011
Fuentes de células stem. Médula ósea
J M Moraleda Marzo 2011
Fuentes de Células Stem. Sangreperiférica
Matriz extracelular
Flt3-L
VLA
-4
VCAM
-1
Fibronectina
SDF-1CX
CR-4
IL-8
G-CSF
G-CSF
R
Proteasa
kit
kitL
Stem
J M Moraleda Marzo 2011
Fuentes de Células Stem. CordónUmbilical
J M Moraleda Marzo 2011
Máquinas de aféresis
• Células mononucleadas• Plaquetas• Granulocitos• Plasmaféresis
J M Moraleda Marzo 2011
NuevosTratamientos
J M Moraleda Marzo 2011
Trasplante de Medula ósea
PH: Medula ósea, SP, CU
Donante
Quimioterapia Radioterapia MetotrexateCiclosporina
Paciente
ACONDICIONAMIENTO
INFUSION
INJERTO
Inmunosupresion
APLASIA
J M Moraleda Marzo 2011
Terapia dirigida o Terapia de “dianas”slg
DR
CD19 CD20
CD22
Linfocito B
Proteínas de superficieposibles dianas para IT:– Anticuerpos monoclonales (Ac)
desnudos– Ac conjugados
• radioisótopos• drogas• toxinas
Press O, et al. Cancer J Sci Am. 1998:4(suppl 2):s19–s26.
J M Moraleda Marzo 2011
Rituximab: Ac monoclonal quiméricoRatón / Humano
Región variable de ratón, se uneespecíficamente al Ag CD20 en las células B
Región constante k de origen humano
Región Fc de la IgG1 de origen humanoque trabaja en sinergia con mecanismos efectores
J M Moraleda Marzo 2011
J M Moraleda Marzo 2011
Anticuerpos Monoclonales Radiomarcados
Anticuerpos no marcados Anticuerpos radioactivos
CromosomaFiladelfia
Fisiopatología dela LMC
Cromosoma 9 Cromosoma 9
Cromosoma 22 CromosomaFiladelfia
Adhesióncelular
anómala
Supervivenciacelular
prolongada
Proliferacióncelular
descontrolada
Translocación Gen fusiónBcr-Abl
Gen Abl
GenBcr
PROGENITORHEMOPOYÉTICO
TRANSFORMADO
Transcripción delgen de fusión
Bcr-Abl
RNAmBcr-Abl
Proteínade fusiónBcr-Abl
Proteína de fusión Bcr-Abl
Región Tirosínquinasa
UniónDNA
STI: Mecanismo de Acción
Estructura química del STI571
Substrato
Fosforilación
Transformación maligna
ProteínaBcr-Abl
ProteínaBcr-Abl
Substrato
No fosforilación
STI571
Unión al sitiode unión de
ATP
J M Moraleda Marzo 2011
MollyMolly NashNash fue trasplantada con las cfue trasplantada con las céélulas de la sangre del cordlulas de la sangre del cordóónnumbilical de su hermano seleccionado tras diagnumbilical de su hermano seleccionado tras diagnóósticostico
preimplantacionalpreimplantacional
Preimplantation Diagnosis for Fanconi Anemia Combined with HLAMatching. Verlinsky et al. JAMA, 285:3130, 2001.
No AFP = 3/4
HLA compatibleP = 1/4
Posible donanteP = 1/16
27
J M Moraleda Marzo 2011
Futuro
Þ Podríamos usar una simple firma molecular paraasignar el riesgo y poner el tratamiento?
Þ El uso de la Terapia celular. MedicinaRegenerativa
J M Moraleda Marzo 2011
Plataformas de microarrays
J M Moraleda Marzo 2011
El futuro: Terapia celular. Medicina RegenerativaEl futuro: Terapia celular. Medicina Regenerativa
J M Moraleda Marzo 2011
1. Obtención Células Stem Hematopoyéticas
2. Selección dePoblaciones 3. Implante
intracardíaaco
Terapia celular en el miocardio
J M Moraleda Marzo 2011
Terapia celular en SNC
Celulas Madre Neurales
SVZ
Neuroesfera
in vitro
Células Neurales:NeuronasAstroglía
Oligodendroglía
VZ
in vivo
proliferacion
migracion
DiferenciaciónMadur-Func.
Celulas Madre Hematopoyeticas
J M Moraleda Marzo 2011
Programa de TPH yTerapia celular HUVA
J M Moraleda Marzo 2011
Programa TPH
• Primer Alo-TPH el 2/5/07• Desde entonces (a 31/12/10):
17512748TOTAL
1129616Autólogo
633132Alogénico
AdultosNiñosTOTAL
PacientesTipo de
Trasplante
J M Moraleda Marzo 2011
Terapia celular• Ensayo ELA finalizado• Ensayos isquemia crítica (D/noD)• Ensayo membrana amniótica y heridas• Terapia celular en Traumatología• Terapia celular en OdontologíaBecas y Proyectos. Curso U.Mar en Mazarrón
1082Heridas y
membranaamniotica
20182Isquemiacrítica EEII
11011ELA
PendientesRealizadosTOTAL
Pacientes
Tipo deEnsayo
J M Moraleda Marzo 2011
GRACIAS POR SUATENCIÓN
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN