Dr J.Oglobine hémostase 1

20082008--20092009

Cours hCours héémostasemostase

Dr J.OglobineDr J.Oglobine

hhéémostasemostase

Chez tous les vertChez tous les vertéébrbréés, le sang s, le sang circule en circuit fermcircule en circuit ferméé sous une sous une pression relativement pression relativement éélevlevéée.e. Le Le terme dterme d’’hhéémostasemostase embrasse tous les embrasse tous les processus mis en jeu pour colmater processus mis en jeu pour colmater les fuites apparaissant dans le circuit les fuites apparaissant dans le circuit et pour restaurer la circulation et pour restaurer la circulation sanguine lors dsanguine lors d’’une thrombose. une thrombose.

hhéémostasemostase

Elle met en jeu un ensemble de Elle met en jeu un ensemble de phphéénomnomèènes interdnes interdéépendants,pendants,mméécaniques, physicocaniques, physico--chimiques, chimiques, biochimiques, enzymatiques.biochimiques, enzymatiques. Elle Elle nnéécessite la coopcessite la coopéération entre la ration entre la paroi vasculaire, des protparoi vasculaire, des protééines ines plasmatiques et les cellules sanguines plasmatiques et les cellules sanguines (Plaquettes surtout ).(Plaquettes surtout ).

STELL 2008STELL 2008

HEMOSTASEHEMOSTASE

L'hL'héémostase est un processus mostase est un processus physiologique qui regroupe l'ensemble physiologique qui regroupe l'ensemble des phdes phéénomnomèènes dnes dééclenchclenchéés par une s par une lléésion vasculaire et destinsion vasculaire et destinéés s àà limiter les limiter les pertes sanguines.pertes sanguines.

1ére année

Généralités

a) Dans un vaisseau intact, le sang reste a) Dans un vaisseau intact, le sang reste fluide. Les plaquettes ne sont pas activfluide. Les plaquettes ne sont pas activéées es par l'endothpar l'endothéélium.lium.

b) Un traumatisme rompt la continuitb) Un traumatisme rompt la continuitéé de la de la mono couche de cellules endothmono couche de cellules endothééliales et liales et expose les structures sous endothexpose les structures sous endothééliales au liales au contact du sang. Les cellules lcontact du sang. Les cellules léésséées libes libèèrent rent des mdes méédiateurs chimiques (cytokinesdiateurs chimiques (cytokines……))..

Généralités

c) Ce contact entrac) Ce contact entraîîne l'adhne l'adhéésion et sion et l'activation des plaquettes au site de la l'activation des plaquettes au site de la lléésion (sion (FvWFvW) ainsi que l'activation de la ) ainsi que l'activation de la coagulation conduisant coagulation conduisant àà la formation de la formation de fibrine : le fibrine : le thrombusthrombus fait de plaquettes fait de plaquettes agragrééggéées et de fibrine arrête le saignement, es et de fibrine arrête le saignement, et permet la cicatrisation.et permet la cicatrisation.

Pas de contact plaquettes ou facteurs de coagulation avecle sous endothélium

Thrombus hémostatique :Plaquettes agrégées+ réseau de fibrine= Arrêt du saignement

Généralités

C'est un phC'est un phéénomnomèène localisne localiséé, rapide grâce , rapide grâce àà une amplification locale, et rune amplification locale, et réégulguléé de de fafaççon on àà ne pas obstruer tout le vaisseau.ne pas obstruer tout le vaisseau.

Il fait intervenir les plaquettes, le vaisseau et Il fait intervenir les plaquettes, le vaisseau et les protles protééines de la coagulation.ines de la coagulation.

L'Hémostase

L'Hémostase comprend 3 temps qui se recouvrent partiellement :

1.1. L'HL'Héémostase primairemostase primaire avec : - le temps vasculaire - le temps plaquettaire

L’hémostase primaire dure de 3 à 5 minutes, avec formation d’un agrégat plaquettaire (Clou plaquettaire).

L'Hémostase

2.2. LL’’hhéémostase secondairemostase secondaire ou ou coagulation plasmatique mettant en coagulation plasmatique mettant en jeu de nombreux facteurs et jeu de nombreux facteurs et inhibiteurs. inhibiteurs. Elle dure de Elle dure de 5 5 àà 10 minutes10 minutes et permet et permet la consolidation de cet agrla consolidation de cet agréégat par gat par de la fibrine.de la fibrine.

L'Hémostase

3.3. La fibrinolyseLa fibrinolyse permet en 48 permet en 48 àà 72 72 heures la dheures la déégradation du caillot et le gradation du caillot et le retour retour àà une circulation sanguine une circulation sanguine normale.normale.

•Il existe une rune réégulationgulation très complexe de ces différentes étapes pour permettre la formation d’un caillot :

L'Hémostase

• juste à l’endroit nécessaire pour colmater la brèche vasculaire• juste de la taille nécessaire

•• juste pour une durjuste pour une durééee suffisante pour suffisante pour permettre la rpermettre la rééparation du vaisseau, paration du vaisseau, mais pas trop longue pour mais pas trop longue pour ééviter une viter une perturbation prolongperturbation prolongéée de la e de la circulation sanguine.circulation sanguine.

L'Hémostase

Cette régulation entraîne un équilibre entre coagulation et fibrinolyse.

L'Hémostase

L'Hémostase primaire

Devant une brèche vasculaire ce sont principalement les plaquettes sanguines et le fibrinogène qui vont entrer en action afin de "colmater" la brèche en formant le clou plaquettaire.

Le clou hémostatique :

L'arrêt du saignement au niveau de la L'arrêt du saignement au niveau de la brbrèèche vasculaire est obtenu par la che vasculaire est obtenu par la formation d'un clou hformation d'un clou héémostatique extra mostatique extra vasculaire. La section d'un petit vaisseau vasculaire. La section d'un petit vaisseau entraentraîîne une ne une vasoconstrictionvasoconstriction transitoire, la transitoire, la perte de sang, puis perte de sang, puis l'adhl'adhéésionsion des des plaquettes au tissu conjonctif sousplaquettes au tissu conjonctif sous--endothendothéélial et l'lial et l'agragréégationgation des plaquettes.des plaquettes.

Déroulement de l’hémostase primaire

LESION VASCULAIRELESION VASCULAIRE

ACTIVATION PLAQUETTAIREACTIVATION PLAQUETTAIRE

ADHESION PLAQUETTAIREADHESION PLAQUETTAIRE

VASOCONSTRICTIONVASOCONSTRICTION

AGREGATION PLAQUETTAIREAGREGATION PLAQUETTAIRE

LL’’hhéémostase secondairemostase secondaire

CoagulationCoagulation

Définition

Ce phénomène est lié à la transformation d’une protéine soluble à l’état normal, le fibrinogène, en une masse insoluble la fibrine.

La coagulation

La coagulation : est la conséquence d'un enchaînement de réactions chimiques impliquant divers substrats et enzymes plasmatiques. Il met en jeu un certain nombre de facteurs (+ 13 facteurs de coagulation sont connus), qui interviennent dans cette chaîne de réactions.

Liste des diffListe des difféérents facteurs :rents facteurs :

Facteur I : fibrinogFacteur I : fibrinogèènene

Facteur II : prothrombineFacteur II : prothrombine

Facteur V : Facteur V : proaccproaccéélléérinerine

Facteur VII : Facteur VII : proconvertineproconvertine

Facteur VIII : antiFacteur VIII : anti--hhéémophilique Amophilique A

Facteur IX : antiFacteur IX : anti--hhéémophilique Bmophilique B

Facteur X : StuartFacteur X : Stuart

Facteur XI : PTA = Plasma Thromboplastine Facteur XI : PTA = Plasma Thromboplastine AntAntééccéédentdent

Facteur XIII : facteur stabilisant la fibrineFacteur XIII : facteur stabilisant la fibrine

La coagulation

Ces interactions complexes ont pour résultat de transformer une protéine soluble, le fibrinogène, en une protéine insoluble, la fibrine, qui forme l'armature du caillot (le filet).

- Glycoprotéines plasmatiques de la coagulation - Également impliqués des protéines de l’inflammation, - des phospholipides et - le Ca2+

Synthèse majoritairement hépatiquedésignés par chiffres romains, et suffixe « a »sous forme activée

Facteurs Vitamine K dépendants nécessite l’intervention de la vit.K, pour une synthèse sous forme fonctionnelle : II, VII, IX, X

Propriétés des Facteurs de la Coagulation

Déroulement

Le processus de coagulation comprend trois phases principales qui se succèdent :

•la génération d’un complexe prothrombinase•La thrombinoformation•La fibrinoformation

Schéma simplifié de la coagulation

PLCa2+Va

II IIa

Fibrinogène Fibrine

X Xa

Facteurs Contacts

PLCa2+VIIIa

PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa

Voie endogène

Facteur Tissulaire

VIIa

PLCa2+

Voie exogène

Voie exogène : voie principale in vivo

Voie endogène : voie de consolidation

Le complexe prothrombinase

- la génération d’un complexe prothrombinase aboutit à la formation d'un enzyme, le facteur X activé (Xa) par 2 voies possibles endogène et exogène.

X Xa

Facteurs Contacts

PLCa2+VIIIa

PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa

Voie endogène

Facteur Tissulaire

VIIa

PLCa2+

Voie exogène

La thrombinoformation

- La thrombinoformation aboutit à la formation d'une autre enzyme, la thrombine IIa. Transformation de la Prothrombine (facteur II) en Thrombine (protéase) sous l'influence de la Prothrombinase. Xa

PLCa2+Va

II IIa

La fibrinoformation

- La fibrinoformation correspond à la transformation du fibrinogène en fibrine (facteur I) grâce à la thrombine IIa(renforce le clou plaquettaire).

IIa

Fibrinogène Fibrine

XIII

XIIIa

IIa

Fibrinogène Fibrine

XaPLCa2+Va

II

X Xa

Facteurs Contacts

PLCa2+VIIIa

PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa

Voie endogène

Facteur Tissulaire

VIIa

PLCa2+

Voie exogène

LA FIBRINOLYSEProcessus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-plaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche vasculaire est amorcée.

Fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine

PDF

PLASMINE Plasminogène

- Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie

- Dégradation progressive de la fibrine en PDF,

- l’existence de D-Dimères : preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine

Exploration de l’hémostase Iaire

•• NumNuméération des plaquettesration des plaquettes

•• Aspect des plaquettes sur frottisAspect des plaquettes sur frottis

•• Temps de Saignement (TS mTemps de Saignement (TS mééthode dthode d’’IvyIvy))

•• Temps OBturation (TOB)Temps OBturation (TOB)

••Tests dTests d’’agragréégabilitgabilitéé in vitro in vitro

•• Dosage du facteur WILLEBRANDDosage du facteur WILLEBRAND

Exploration de l’hémostase IIaire

2 tests principaux :2 tests principaux :-Le temps de Quick TP : exploration globale de la voie exogène VII, X,V, IICertains facteurs nécessitent la présence de vitamine K pour parachever leur synthèse (II, VII, IX, X).

Facteur Tissulaire

VIIa

PLCa2+

X XaPLCa2+Va

II IIa

Fibrinogène Fibrine

Mesure Taux de Prothrombine (TP): Exploration de Fonctionnalité Voie exogène

Réactifs:

•Thromboplastine tissulaire = Facteur Tissulaire + PL

•CaCl2

•Plasma

•TP Pathologique si < 70% = TQ allongé

•Expression TQ en INR (International Normalized Ratio) : réservé aux surveillances de patients traités aux AntiVitamines K

ISI: Indice de SensibilitéInternationale de la thromboplastine

TQ Témoin INR=( )ISITQ Patient

Mesure Taux de Prothrombine (TP):

Exploration de l’hémostase IIaire

-Le temps de céphaline activée TCA : exploration globale de la voie endogène IX,VIII, X,V, II

Facteurs Contacts

PLCa2+VIIIa

PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa

X XaPLCa2+Va

II IIa

Fibrinogène Fibrine

Mesure du Temps de Céphaline + Activateur (TCA): Exploration de Fonctionnalité Voie endogène

Réactifs:

•Activateurs « Contacts »: Kaolin, Silice,

•Substitut PL: Céphaline

•CaCl2

•Plasma

Mesure du Temps de Céphaline + Activateur (TCA):

• N: 30-35 sec

•Résultat exprimé en secondes par rapport à un plasma

•TCA allongé si ratio TCA PatientTCA Témoin

> 1,2

Pathologie

Une Hémostase déficiente est généralement la conséquence d'une thrombopénie, d'une carence en différents facteurs de coagulation ou d'une anomalie des vaisseaux sanguins. Ces affections ont des causes diverses.

Pathologie

Elles peuvent être :

1.1. CongCongéénitalesnitales hémophilie, maladie de Willebrand;

2.2. AcquisesAcquises maladie hépatique, troubles digestifs, coagulation intravasculaire disséminée pour la carence en facteurs de coagulation ; infections virales et maladies auto-immunes pour la carence en plaquettes ;

Pathologie

- Dues à l'absorption de certains médicaments : anticoagulants, acide acétylsalicylique (aspirine) ;

Pathologie

Elles se traduisent par une propension aux hémorragies internes et externes.

Une coagulation trop importante, par activation de celle ci, peut être liée à- Une augmentationUne augmentation du taux de facteurs de coagulation (fin d'une grossesse),

- Une diminutionUne diminution de la quantité en inhibiteur de la coagulation (maladie hépatiques),

-un ralentissement du flux sanguin.

Pathologie

Pathologie

Cette ‘surcoagulation’ peut entraîner une thrombosethrombose (formation d'un caillot dans une artère ou dans une veine).

CONCLUSIONS

L'Hémostase est souvent comparée àune balance. En effet, la fluidité du sang (homéostasie) est maintenue grâce à un judicieux équilibre entre activateurs et inhibiteurs (antithrombine, Protéine C, Protéine S).

Toute rupture de cet équilibre fera pencher la balance vers un processus pathologique : - La thrombose : formation de caillot pouvant provenir d'un déficit en inhibiteur- L'hémorragie : saignement pouvant être dû à un déficit en facteur de la coagulation

CONCLUSIONS

L'Hémostase

Plaquettes + Facteurs de la Coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation ATIII, protéines C, S

Hémostase primaire

Coagulation plasmatiqueFibrinolyse

Activateurs du plasminogène

Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse