Upload
jumaidin
View
13
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
drye6
Citation preview
PEMERINTAHKABUPATEN BIMA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
( KHUSUS UNTUK PNS )
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI
1.N I P:198008292009042001
2.Nama Lengkap:IKA SUCI AGUSTITA
3.Gelar Kesarjanaan:dr. (di depan nama) (di belakang nama)
4.Tempat, Tgl.Lahir:SURABAYATgl.29Bln.08Thn.1980
5.Jenis Kelamin:1. Laki-Laki 2. Perempuan
6.Agama:1. Islam2. Protestan3. Katolik4. Hindu5. Budha
7.Status Kepegawaian:1. CPNS2. PNS3. Pensiunan
8.Jenis Kepegawaian:1.PNS Pusat Depdagri3. PNS Pusat Depdagri DPB5. PNS Pusat Dep.Lain DPK
2.PNS Pusat Depdagri DPK4. PNS Daerah Otonom6. PNS Pusat Dep.Lain DPB
9.Kedudukan Pegawai:01. Aktif05. Pemberhentian Sementara09. Pejabat Negara
02. Cuti LTN06. Penerima Uang Tunggu10. Kepala Desa
03. Perpanjangan Cuti LTN07. Wajib Militer
04. Tugas Belajar08. PNS yg dinyatakan hilang
10.Status Perkawinan:1. Belum Kawin2. Kawin3. Janda4. Duda
11.Alamat Tempat Tinggal:DUSUN KALENDE RT/RW 007/004
Propinsi : NTBKecamatan: SAPE
Kabupaten/Kota : BIMAKelurahan/Desa: NARU
12.Golongan Darah:1. A2. B3. AB4. O
13.Nomor KARPEG:P 420365Nomor Kartu ASKES: 0000148175515
14.Nomor Kartu TASPEN:800829090420010Nomor Karis/Karsu: 262235 LL
15.NPWP:15.469.063.0-912.000
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1.Nota Persetujuan BKN:Nomor. KG-25206000146Tgl16Bl03Th2009
2.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA
3.Surat Keputusan CPNS:Nomor. 813.3/163.BKD.2009Tgl31Bl03Th2009
4.Pangkat/Gol.Ruang:Penata Muda Tk. I / IIIb
5.T.M.T. CPNS:Tgl01Bl04Th2009
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA
2.Surat Keputusan PNS:Nomor. 821.13/1645/BKD.2010Tgl28Bl06Th2010
3.Pangkat/Gol.Ruang:Penata Muda Tk. I / IIIb
4.T.M.T. PNS:Tgl01Bl07Th2010
5.Sumpah Janji PNS:1. Sudah 2. Belum
D. PANGKAT TERAKHIR
1.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA
2.Surat Keputusan Pangkat:Nomor.823.32/78.10/BKD.2012Tgl02Bl04Th2012
3.Pangkat/Gol.Ruang:Penata / IIIc
4.T.M.T. Pangkat:Tgl01Bl04Th2012
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1.Surat Kenaikan Gaji:Nomor. 822.3/650/01.2/2012Tgl15Bl09Th2012
2.T.M.T. KGB:Tgl01Bl10Th2012
3.Kantor Pembayaran Gaji:BAGIAN KEUANGAN SETDA KABUPATEN BIMA
F. TEMPAT BEKERJA
1.Instansi Induk:DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
2.Instansi Tempat Bekerja:
a.Departemen/Prop.*):NUSA TENGGARA BARAT
b.Kabupaten/Kota *):BIMA
c.Kecamatan:SAPE
d.Desa/Kelurahan *):NARU
3.Unit Kerja:UPT PUSKESMAS SAPE
4.Lokasi Kerja
a.Provinsi:NUSA TENGGARA BARAT
b.Kabupaten/Kota *):BIMA
G. JABATAN SAAT INI
1.Pejabat yg menetapkan:KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
2.Surat Keputusan Jabatan:Nomor. 816/118/01.2/2012Tgl02Bl04Th2012
3.Jenis Jabatan:1. Struktural2. Fungsional3. Pjbt.Negara4. Non.Struktural
4.Eselon:11. I.a21. II.a31. III.a41. IV.a51. V.a99. Non- Eselon
12. I.b22. II.b32. III.b42. IV.b52. V.b
5.Nama Jabatan:DOKTER MUDA
6.SK Pelantikan:Nomor -Tgl--Bl--Th----
7.TMT Jabatan:Tgl01Bl04Th2012
8.Sumpah Jabatan:1. Sudah 2. Belum
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANGT.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL
PENATA MUDA Tk.I / IIIb01-07-2010BUPATI BIMA821.13/1645/BKD.201028-06-2010
PENATA / IIIc01-04-2012BUPATI BIMA823.32/78.10/BKD.201202-04-2012
I. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJAJENIS JABATANNAMA JABATANESLNT.M.T.SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL
UPT PUSKESMAS SAPE1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non StrukturalDOKTER PERTAMA-01-07-2010KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA816/675/DIKES/201001-07-2010
UPT PUSKESMAS SAPE1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non StrukturalDOKTER MUDA-01-04-2012KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA816/118/01.2/201202-04-2012
-1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non Struktural------
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASINAMA ORGANISASIKEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATANNAMA PIMPINANTEMPAT
TGL. MULAITGL. SELESAI
1. Parpol2. Profesi3. SosialIDI CAB. BIMASEKSI PENGABDIAN MASYARAKAT23-11-20102015dr. H.ADI WINARKOBIMA
1. Parpol2. Profesi3. SosialTIM PENGGERAK PKK KEC. SAPEKETUA POKJA 408-11-20102015ARFAH MUHAIMINSAPE-BIMA
1. Parpol2. Profesi3. SosialDHARMA WANITA PERSATUAN KEC. SAPEWAKIL SEKRETARIS20102015ULFAH AKHYAR,S. PdSAPE-BIMA
1. Parpol2. Profesi3. SosialKNPI KEC. SAPEWAKIL BENDAHARA20122015SYAHBUDDIN AR, S.PSAPE-BIMA
1. Parpol2. Profesi3. Sosial
MAJELIS TALIM AL ISTIQAMAH KEC. SAPEKETUA III20132015Hj. SITI HAFSAH H. NASARUDIN, S. PdSAPE-BIMA
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAANSURAT KEPUTUSANTAHUNASAL PEROLEHAN
NOMORTANGGAL
TENAGA MEDIS TELADAN TINGKAT KABUPATEN BIMA188.45/567/003/201130-06-20112011BUPATI BIMA
JUARA I DOKTER TELADAN 19 / TAHUN 201105-07-20112011CAMAT SAPE
-----
-----
L. PENUGASAN KELUAR NEGERI
NEGARA TUJUANJENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSANLAMA PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGALTANGGAL MULAITANGGAL SELESAI
-------
-------
-------
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAHBAHASA ASING
NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARANAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA
BAHASA BIMA1. Aktif2. PasifBAHASA INGGRIS 1. Aktif 2. Pasif
BAHASA JAWA1. Aktif2. Pasif- 1. Aktif 2. Pasif
-1. Aktif2. Pasif- 1. Aktif 2. Pasif
-1. Aktif2. Pasif- 1. Aktif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKATPENDIDIKANJURUSANNAMA SEKOLAH /PTS / PTNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH /REKTORS T T B
NOMORTANGGAL
SEKOLAH DASAR-SD NEGERI PEPELEGI IKABUPATEN SIDOARJO JATIMM. MUNAWIR ANSHORY04 OA oa 010233330-05-1992
SEKOLAH MENENGAH TINGKAT PERTAMA-SMP NEGERI 3 SIDOARJOKABUPATEN SIDOARJO JATIMSISWOYO, BA04 OA ob 089986310-06-1995
SEKOLAH MENENGAH UMUM-SMU NEGERI 1 SIDOARJOKABUPATEN SIDOARJO JATIMDrs. SAHUDI, M. Pd04 Mu 102 014975023-05-1998
S-1 KEDOKTERANPENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR SULSELProf. Dr. Ir. RADI A. GANY89563-J.04-C/2607-111-200421-08-2004
PROFESI DOKTERPROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR SULSELProf. Dr. dr. IDRUS A. PATURUSI1003132-J.04-C/4418-111-200623-08-2006
O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENDIDIKANS T T P P
TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL
DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III
LLK BIMAPEMPROV. NTB & PEMKAB. BIMAANGKATAN II28-02-201013-03-2010135 JAM12.552/I.23/DIKLAT PRAJAB III/LAN/201013-03-2010
---------
---------
P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENDIDIKANS T T P P
TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL
PELATIHAN DOTS STRATEGYBAPELKES MATARAMDINAS KESEHATAN PROP. NTB-23-04-200728-04- 200748 JAMDL.01.03.III.02112036.200728-04-2007
DIKLAT KUSTA UNTUK DOKTER PUSKESMASBAPELKES MATARAMDINAS KESEHATAN PROP. NTB-23-11-200826-11-200830 JAMDL.01.03.XI.0211228922008
26-11-2008
PELATIHAN ACLSHOTEL LILA GRAHA BIMAPP PERKI DIKES KAB.BIMA-27-06-200829-06-2008-6904/0602008
29-06-2008
PELATIHAN KLINIK STANDARDISASI PONEDP2KS NTBJNPK-KR P2KS NTB & DIKES PROP. NTB-05-11-200911-11-200959 JAM
273/19.00/STFK/CSP.PONED/XI/0911-11-2009
PELATIHAN & MAGANG KLINIK STANDARDISASI PONEDP2KS NTBJNPK-KR P2KS NTB & DIKES PROP. NTB-18-10-201030-10-201059 JAM
366/19.00/STFK/CSP.PONED/IX/1030-10-2009
DIKLAT PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS DALAM TATALAKSANA GIZI BURUKHOTEL SENTOSA MATARAMDINAS KESEHATAN PROP. NTB-24-05-201128-05-201140 JAM
DL.01.03.233/2.03.02.12.01/V/201128-05-2011
PELATIHAN TOT PPTM TERINTEGRASI (KANKER)HOTEL GRAND LEGI MATARAMDIRJEN PPTM KEMENKES RI & DIKES PROP. NTB-10-02-2014316-02-201359 JAM0200/PKB/IDI-WIL/28/II/2013
16-02-2013
PELATIHAN PPGD BAGI PETUGAS DI DTPKHOTEL GRAND LEGI MATARAMDIKES PROP. NTB & TIM PELATIH PPGD RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA & IDI WILAYAH NTB-14-09-201321-09-201381 JAM893.3/61/YANKES/IX/201321-09-2013
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENDIDIKANS T T P P
TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL
DIKLAT TOT FASILITATOR PENGEMBANGAN DESA SIAGALLK BIMADINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA-26-11-200720-11-200740 JAM731/441.7/DIKES/XII/2007
08-12-2007
--------
-
--------
-
R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA PENATARANTEMPAT PENATARANPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENATARANPIAGAM / SERTIFIKAT
TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL
---------
---------
---------
S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMTEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMPENYELENGGARAANGKATANLAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUMPIAGAM/ SERTIFIKAT
TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL
SEMINAR PKB PENATALAKSANAAN MALARIAAULA RSUD BIMAIDI CAB. BIMA & PDGI BIMA-16-06-2007---
16-16-2007
SEMINAR SEHARI PENANGANAN EMERGENSI TRAUMA PANAS & ORTHOPAEDIRS. RISA SENTRA MEDIKA MATARAMRS. RISA SENTRA MEDIKA & IDI WILAYAH NTB-26-07-2008--021/PKB/IDI_WIL/28/VI/2008
26-07-2008
SEMINAR SEHARI MANAJEMEN LAKTASI & PENANGANAN DIARE TERKINI PADA ANAKAULA SMA NEGERI 1 KOTA BIMAIDI CAB. BIMA-30-08-2008--25/IDI_WIL/28/VIII/2008
30-08-2008
SEMINAR PEDIATRIC UPDATE DBD&ANEMIA DEFISIENSI BESIHOTEL LOMBOK RAYA MATARAMIDI CAB. LOTIM-29-05-2010--085/PKB/IDI-WIL/28/IV/2010
29-05-2010
SEMINAR & WORKSHOP PKB I EMERGENCY IN INTERNAL MEDICINEHOTEL LOMBOK RAYA MATARAMLAB/SMF. ILMU PENY. DALAM RSUD MATARAM/FK UNRAM & IDI WILAYAH NTB-01-11-200802-11-2008-037/PKB/IDI-WIL/28/X/2008
02-11-2008
SEMINAR ILMIAH DETEKSI DINI PENYAKIT AKIBAT DISLIPIDEMIAHOTEL LOMBOK RAYA MATARAMBALAI LAB. KESEHATAN MASYARAKAT PULAU LOMBOK & IDI WILAYAH NTB-07-11-2010--0112/PKB/IDI-WIL/28/X/201007-11-2010
SIMPOSIUM PENGEMBANGAN PENANGANAN MASALAH TULANG BELAKANG SECARA TERPADU
HOTEL LOMBOK RAYA MATARAMIDI WILAYAH NTB & RS. PREMIER BINTARO JAKARTA-26-11-2011--122/PKB/IDI-WIL/28/II/201126-11-2011
SEMINAR SOSIALISASI ISTC
HOTEL CAMELIA BIMAPP PDPI BEKERJASAMA DENGAN IDI CAB.BIMA & DIKES KAB. BIMA-29-11-201230-11-2012-192/PKB/IDI-WIL/28/XI/201230-11-2012
SEMINAR SEHARI HEPATITISAULA RSUD BIMAIDI CAB. BIMA-20-12-2012--0196/PKB/IDI-WIL/28/XII/2012
20-12-2012
SIMPOSIUM MENJEMBATANI DUNIA PENDIDIKAN&PENGALAMAN KLINIS DALAM PENATALAKSANAAN PENY. DEGENERATIFHOTEL LOMBOK PLAZA MATARAMFK UNRAM & IDI WILAYAH NTB-15-06-2013--0214/PKB/IDI-WIL/28/V/201315-06-2013
SIMPOSIUM&WORKSHOP SEHARI INTESFYING HYPERTESIVE MANAGEMENTHOTEL GRAND LEGI MATARAMIDI WILAYAH NTB-21-04-2013--0205/PKB/IDI-WIL/28/III/201321-04-2013
SEMINAR SEHARI PENYAKIT DEGENERATIF & TATALAKSANA DIIT
AULA SMKN 1 KOTA BIMAPERSAGI KAB. BIMA-15-02-2014--1795/SK/PPP-PERSAGI/II/201415-02-2014
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
NAMA KURSUSTEMPAT KURSUSPENYELENGGARAANGKATANLAMA KURSUSPIAGAM/ SERTIFIKAT
TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL
---------
---------
---------
U. DATA ORANG TUA KANDUNG
1.Nama Ayah:H. ACHMAD ABDUL KARIM
2.Tempat, Tanggal Lahir:BIMATgl21Bl04Th1950
3.Pekerjaan:PENSIUNAN BUMN
4.Alamat Tempat Tinggal:JLN. ARGOPURO No. 74 PERUMAHAN PEPELEGI INDAH
WARU-SIDOARJO JATIM 61256
1.Nama Ibu:Hj. SITI HASINAH
2.Tempat, Tanggal Lahir:BIMATgl24Bl08Th1954
3.Pekerjaan:PENSIUNAN PNS
4.Alamat Tempat Tinggal:JLN. ARGOPURO No. 74 PERUMAHAN PEPELEGI INDAH
WARU-SIDOARJO JATIM 61256
V. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI/ SUAMI *)TEMPAT, TANGGAL LAHIRTGL.KAWINTUNJANGANPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN
SUBHAN, S.Pd.IBIMA, 24-04-198414-08-2009DAPATS-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAMGURU PNS
W. DATA ANAK
NAMA ANAKTEMPAT, TANGGAL LAHIRGENDERSTATUSPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN
KELUARGATUNJANGAN
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
Mengetahui,Atasan Langsung,
dr. H. MAKNUM SYAMNIP. 19661113 199803 1 003Sape, 12 Mei 2014diisi oleh,
dr. IKA SUCI AGUSTITANIP. 19800829 200904 2 001