54
BAB I PENDAHULUAN Jaringan parut pita suara terbentuk karena trauma yang terjadi pada struktur berlapis pita suara dan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam karakteristik getaran. Hal ini berdampak pada perubahan viskoelastis jaringan dan menyebabkan terjadinya disfonia, perubahan nafas dan memiliki dampak yang cukup besar pada kualitas hidup. Ciri utama dari jaringan parut pita suara yaitu jaringan kolagen dan elastin yang tidak teratur, kehilangan struktur matriks ekstraselluler dan mengurangi kelenturan pita suara dan insufisiensi glotis. 1 Pengobatan jaringan parut pita suara masih merupakan bab yang belum terselesaikan di Laryngology dan terutama disebabkan oleh mikro-struktur jaringan pita suara yang sangat kompleks, terutama struktur tiga lapis dari lamina propria. Pengetahuan yang komprehensif tentang hal ini sangat spesifik dan mekanisme molekuler dari jaringan parut pita suara adalah latar belakang untuk setiap modalitas pengobatan yang mendalam. Penelitian di bidang ini memberikan wawasan yang lebih dalam dan pemahaman baru dari interaksi kompleks antara protein interstisial 1

Referat Suci

Embed Size (px)

DESCRIPTION

file

Citation preview

Page 1: Referat Suci

BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan parut pita suara terbentuk karena trauma yang terjadi pada

struktur berlapis pita suara dan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam

karakteristik getaran. Hal ini berdampak pada perubahan viskoelastis jaringan dan

menyebabkan terjadinya disfonia, perubahan nafas dan memiliki dampak yang

cukup besar pada kualitas hidup. Ciri utama dari jaringan parut pita suara yaitu

jaringan kolagen dan elastin yang tidak teratur, kehilangan struktur matriks

ekstraselluler dan mengurangi kelenturan pita suara dan insufisiensi glotis. 1

Pengobatan jaringan parut pita suara masih merupakan bab yang belum

terselesaikan di Laryngology dan terutama disebabkan oleh mikro-struktur

jaringan pita suara yang sangat kompleks, terutama struktur tiga lapis dari lamina

propria. Pengetahuan yang komprehensif tentang hal ini sangat spesifik dan

mekanisme molekuler dari jaringan parut pita suara adalah latar belakang untuk

setiap modalitas pengobatan yang mendalam. Penelitian di bidang ini

memberikan wawasan yang lebih dalam dan pemahaman baru dari interaksi

kompleks antara protein interstisial (fibronektin, decorin, dan fibromodulin),

glukosaminoglikan (asam hyaluronat) dan berbagai serat matriks ekstraselular

(kolagen, prokolagen dan elastin).

Jaringan parut pada pita suara menyebabkan kerusakan struktur mikro sangat

kompleks dengan berturut-turut mengganggu pola getaran dan insufisiensi glotis.

Disfonia yang dihasilkan terutama ditandai dengan kapasitas vokal yang berkurang.

Meskipun kemajuan dalam pemahaman tentang patofisiologi yang mendasari,

pengobatan jaringan parut pada lipatan vokal masih merupakan bab yang belum

terselesaikan di Laryngology dan Phonosurgery. Metode bedah saraf yang dipilih

ditentukan oleh gejala klinis utama yaitu teknik medialization untuk pengobatan

kesenjangan glotis, atau epitel dengan teknik membebaskan untuk perbaikan

karakteristik getaran sering dikombinasikan dengan augmentation injeksi atau

1

Page 2: Referat Suci

implantasi. Dalam kasus yang berat, bukal mukosa okulasi bisa menjadi pilihan.

Perkembangan baru, termasuk pengobatan dengan laser anxiolytic, teknologi laser

dengan sifat ultrafine eksisi/ablasi menghindari terjadinya koagulasi.

2

Page 3: Referat Suci

BAB II

ANATOMI LARING1, 2, 6

Embriologi Laring

Faring, laring, trakea dan paru-paru merupakan derivat foregut embrional yang

terbentuk sekitar 18 hari setelah konsepsi. Tak lama sesudahnya, terbentuknya alur faring

median yang berisi petunjuk-petunjuk pertama sistem pernapasan dan benih laring.

Sulkus atau alur laringotrakea menjadi nyata pada sekitar hari ke-21 kehidupan embrio.

Perluasan alur ke arah kaudal merupakan primordial paru. Alur menjadi lebih dalam dan

berbentuk kantung dan kemudian menjadi 2 lobus pada hari ke ke-27 atau ke-28. Bagian

yang paling proksimal dari tuba yang membesar ini akan menjadi laring. Pembesaran

aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali menjelang hari ke-33, sedangkan kartilago,

otot dan sebagian besar pita suara (korda vokalis) terbentuk dalam tiga atau empat

minggu berikutnya.3

Kerangka Laring

Laring mempuyai 3 fungsi yaitu sebagai katup saat respirasi, berperan dalam

proses menelan dan fonasi. Laring adalah organ khusus yang mempunyai sfingter

pelindung pada pintu masuk jalan napas. Diatas laring membuka ke arah dalam

laringofaring dan dibawah bersambung dengan trakea. Ukuran rata-rata dari Laring

dewasa adalah: Pria (panjang 44 mm, diameter transversal 43 mm, diameter

anteroposterior 36 mm). Wanita (panjang 36 mm, diameter transversal 41 mm, diameter

anteroposterior 26 mm).

Kerangka laring dibentuk oleh beberapa tulang rawan yang dihubungkan

membran dan ligamen yang digerakkan oleh otot dan dilapisi mukosa.

Cartilago thyroidea terdiri dari lamina tulang rawan yang bertemu pada tonjolan

jakun. Tepi posterior lamina tertarik keatas membentuk cornu superius dan kebawah

cornu inferius. Pada permukaan luar tiap lamina melekat M.sternohyoid, tyrohyoid, dan

M. konstriktor faringis inferior di linea obliqua. Perikondrium melapisi permukaan luar

dari lamina tyroid, melekat erat dari batas superior sampai inferior bergabung dengan

membran tyrohioid dibawahnya dan berikatan longgar dengan permukaan luar kartilago.

3

Page 4: Referat Suci

Cartilago cricoidea dibentuk dari cincin tulang rawan utuh. Bentuknya mirip

cincin dan terletak dibawah cartilago tyroidea. Memiliki arcus anterior sempit dan lamina

posterior yang lebar. Pada permukaan lateral terdapat faset sirkular dan dikiri kanan tepi

atas terdapat faset artikular untuk artikulasi.

Gambar.1 Kerangka Laring

Cartilago arytenoida merupakan dua tulang rawan kecil dengan bentuk pyramid.

Letaknya dibelakang laring, dilateral tepi atas lamina cricoidea. Processus vocalis terjulur

horizontal ke depan tempat melekat lig.vocale. Processus muscularis terjulur kelateral

tempat melekat m.krikoaritenoid lateralis dan posterior.

Gambar.2 (a) Anterior Laring; (b) Anterolateral Laring

4

Page 5: Referat Suci

Cartilago corniculata adalah dua nodulus kecil yng berartikulasi dengan apeks-

apeks cartilago ariteinoidea dan menjadi tempat melekat plica ariepiglotika.

Cartilago cuneiformis merupakan dua tulang rawan kecil berbentuk batang yang

terletak sedemikian rupa sehingga masing-masing terdapat dala satu plika ariepiglotika

berfungsi menyokong plika tersebut.

Epiglotis adalah sepotong tulang rawan elastis berbentuk daun yang ada

dibelakang radix linguae. Berhubungan didepan dengan corpus ossis hyoidei dan melalui

tangkainya dengan bagian belakang kartilago tyroidea. Sisi epiglotis berhubungan dengan

cartilago aritenoidea melalui plika aryepiglotika.

Conus Elasticus merupakan membran fibroelastikus terletak dibawah mukosa

laring berperan sebagai pertahanan terhadap penyebaran tumor glottis ke inferior.

Penyebaran ke daerah subglottis merupakan manifestasi lanjut dari Ca glottis.

Perikondrium internal dari Commissura anterior tidak sempurna, tumor biasanya

menginfiltrasi sampai ke kartilago tyroid yang mengakibatkan tumor ini tidak berespons

terhadap radioterapi. Tumor didaerah ini dapat menyebar sampai ke leher melalui daerah

cricotyroid.

Di daerah paraglottis laring terdapat M.vocalis yang tipis dibagian lateral pada

daerah Cricotyroid. Daerah ini menjadi jalur penting penyebaran Ca Glottis ke jaringan

Pharyngeal leher.

Otot-otot Laring

Otot-otot dari laring berfungsi menutup vestibulum dan glotis saat proses

menelan dan meningkatkan ketegangan pita suara asli saat berbicara.3 Otot laring

dapat dibagi menjadi 2 kelompok: ekstrinsik dan intrinsik. Otot ekstrinsik dapat

dibagi lagi menjadi 2 kelompok yang berlawanan, elevator dan depresor laring.

Laring tertarik keatas selama proses menelan dan kebawah setelahnya. Karena os

hyoid melekat pada kartilago tyroidea melalui membran tyroid maka gerakan os

hyoid mengikuti laring. Elevator laring meliputi m. digastrici, stylohyoid,

mylohyoid, dan geniohyoid. M. Stylopharingeus, salpingopharyngeus dan

palatopharingeus yang berinsersi pada tepi lamina cartilago tyroidea juga

5

Page 6: Referat Suci

mengangkat laring. Depresor laring meliputi M.sternotyroideus, sternohyoideus

dan omohyoideus. Kerja otot ini dibantu oleh gaya pegas elastis trakea.

Gambar.3 Otot intrinsik laring

Otot intrinsik dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu yang mengendalikan aditus

laringis dan yang menggerakkan plika vocalis yaitu 1. Otot yang mengendalikan aditus

laringis adalah M. Arytenoideus obliquus yang dipersarafi N. Laringeus recurren yang

berfungsi sebagai sfingter aditus laringis, aditus akan membuka jika otot ini relaksasi; 2.

Otot yang mengendalikan gerakan plika vokalis, yaitu M. Cricotiroid (tensor) yang

berfungsi menegangkan pita suara (satu-satunya otot yang melakukan fungsi ini)3.

Dengan origo di sisi kartilago krikoid tepi anterior cornu inferius cartilago tyroidea.

M.tyroaritenoid (relaksor) berfungsi menarik cartilago arytenoidea kedepan sehingga

memendekkan dan mengendurkan lig.vocal. Dipersarafi oleh n. Laringeus recurren.

Origonya pada permukaan dalam sudut kartilago tyroidea dan insersi otot ini di

permukaan anterolateral cartilago arytenoidea. M. Cricoarytenoideus lateralis (adduktor)

otot ini berfungsi menarik processus muscularis cartilago arytenoidea kedepan sehingga

processus vocalis bergerak ke medial dan plika vokalis diadduksi. Origo otot ini pada tepi

atas arcus cartilaginis krikoid dan berinsersi di processus muscularis arytenoidea.

6

Page 7: Referat Suci

Gambar.4 Otot intrinsik laring

M. interarytenoideus berfungsi mendekatkan kedua cartilago arytenoidea dan

menutup bagian posterior rima glotidis. Dipersarafi n.laringeus recurren, berorigo di

permukaan medial dan belakang kartilago arytenoid sedangkan insersinya di permukaan

medial dan belakang kartilago arytenoidea kontralateral. M. Cricoarytenoideus posterior

(abduktor) berfungsi menarik processus muskularis cartilago arytenoidea kebelakang

sehingga processus vocalis berpindah kelateral dan plica vocalis di abduksi.

Persarafan Laring

Saraf sensoris mukosa laring diatas plica vocalis berasal dari ramus laryngeus

internus, cabang n. Laryngeus superior (N. X) dibawah plica vocalis mukosa disarafi N.

Laryngeus reccuren. Saraf motoris ke otot intrinsik laring dikerjakan oleh n.laryngeus

reccuren kecuali untuk M.cricotyroid yang dipersarafi ramus laryngeus externus dari N.

Laryngeus superior (N. X).

7

Page 8: Referat Suci

Otot intrinsik yang berfungsi melebarkan celah glottis selama respirasi adalah M.

Cricoarytenoid posterior. Otot intrinsik yang berperan me-adduksi pita suara tetapi

adalah M. Thyroarytenoid dan M.cricoarytenoid lateral. M. Interarytenoid bertugas

menutup celah glottis dengan memanjangkan pita suara sekitar 30% ketika M.

Cricotyroid me-adduksi dan menegangkan pita suara.

Cedera lanjut dari N.laryngeus externus unilateral akan melemahkan bagian

supraglottis, mengakibatkan paralysis otot cricotyroid dan pita suara serta commissura

posterior berputar se sisi dengan cedera. Reflex menutup glottis disarafi oleh nervus ini

sehingga yang terjadi adalah adduksi pita suara ipsilateral yang menimbulkan bahaya

aspirasi. Paralysis bilateral N. Laryngeus superior sangat jarang terjadi biasanya bahaya

aspirasi yang akan ditimbulkan lebih berat.

Ketika salah satu M. Cricotyroid paralysis (cederanya n. Laryngeal superior)

akan mengakibatkan kontraksi dari M. Cricotyroid yang lain sehingga terjadi rotasi dari

commisura posterior ke sisi lesi. Cedera n. Laryngeal recurren unilateral mengakibatkan

pita suara pada posisi paramedian dikarenakan kontraksi dari M. Cricotyroid kontralateral

sehingga pita suara ipsilateral lesi ter-adduksi. Komponen motorik adduktor dari N.

Laryngeal jarang cedera dibandingkan serat abduktornya (hukum Semon).

II. 5 Perdarahan dan Drainase Limfe Laring

Pasokan arteri bagian atas laring adalah dari ramus laryngeus superior dan dari A.

Tyroidea superior. Bagian bawah laring diperdarahi oleh ramus laryngeus inferior dari A.

Tyroidea inferior. Terdapat dua sistem drainase terpisah, superior dan inferior dimana

garis pemisah adalah pita suara asli. Di sebelah superior aliran limfe menyertai pedikulus

neurovaskular superior dan bergabung dengan nl.superior dari rangkaian servikalis

profunda setinggi os hyoid. Drainase subglotis yaitu ke nl.pretrakeales, kelenjar getah

bening servikalis profunda inferior, nodi supraklavikularis dan nodi mediastinalis

superior.

8

Page 9: Referat Suci

BAB III

FISIOLOGI LARING3, 6

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu: 1. Fonasi; 2. Respirasi dan;

3. Proteksi.

1. Fonasi

Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara

dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi

antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan

udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruang resonansi seperti

rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang

dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot 9ongenita laring

berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan

massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.

Ada 2 teori yang mengemukakan bagaimana suara terbentuk, yaitu: 1. Teori

Myoelastik – Aerodinamik. Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang 9ongeni

dan secara tidak langsung menggetarkan plika vokalis. Akibat kejadian tersebut,

otot-otot laring akan memposisikan plika vokalis (adduksi) dan meregangkan

plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otot-otot pernafasan dan tekanan pasif dari

proses pernafasan akan menyebabkan tekanan udara ruang subglotis meningkat,

dan mencapai puncaknya melebihi kekuatan otot sehingga celah 9ongeni terbuka.

Plika vokalis akan membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Sehingga

bagian posterior dari ruang 9ongeni yang pertama kali membuka dan yang

pertama kali juga kontak kembali pada akhir siklus getaran. Setelah terjadi

pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis akan berkurang dan plika vokalis

akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik plika vokalis

melebihi kekuatan aerodinamik).

Kekuatan myoelastik bertambah akibat aliran udara yang melewati celah

sempit menyebabkan tekanan 9ongenit pada dinding celah (efek Bernoulli). Plika

9

Page 10: Referat Suci

vokalis akan kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang

subglotis meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali; 2. Teori

Neuromuskular. Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa

awal dari getaran plika vokalis adalah saat adanya impuls dari 10ongen saraf pusat

melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otot-otot laring. Menurut teori ini jumlah

impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya frekuensi getaran

plika vokalis. Analisis secara fisiologi dan 10ongenital10 menunjukkan bahwa

teori ini tidaklah benar (suara masih 10ong diproduksi pada pasien dengan

paralisis plika vokalis bilateral).

2. Proteksi.

Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot

yang bersifat adduksi, sehingga rima 10ongeni tertutup. Pada waktu menelan,

pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada

pada 10ongenital, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid

melalui serabut 10ongenit N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter

dan 10ongenital menutup. Gerakan laring ke atas 10ongen depan menyebabkan

celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan

makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus

10ongenita.

3. Respirasi

Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar

rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga

kontraksinya menyebabkan rima 10ongeni terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh

tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan

menghambat pembukaan rima 10ongeni, sedangkan bila pCO2 tinggi akan

merangsang pembukaan rima 10ongeni. Hiperkapnia dan obstruksi laring

mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2

arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial

CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara.

10

Page 11: Referat Suci

BAB IV

Jaringan parut Pita Suara4,5,7

Definisi Jaringan Parut Pita Suara

Pada pita suara terdapat lapisan jaringan khusus yang disebut lapisan

Reinke atau lamina propria yang memungkinkan untuk menutupnya lipatan

11onge (korda vokalis) yang bergetar di atas jaringan yang berada di bawahnya.

Setiap gangguan pada lapisan ini menyebabkan getaran yang abnormal dan

perubahan suara. Seringkali hal ini disebabkan oleh jaringan parut akibat

penyalahgunaan suara atau trauma sebelumnya, seperti operasi pada lipatan pita

suara. Jaringan parut dapat disebabkan oleh lesi pada lipatan pita suara yang telah

ada untuk waktu yang lama dan tumbuh menjadi jaringan yang lebih dalam,

seperti peradangan yang terjadi pada korda vokalis, perdarahan korda vokalis,

radiasi yang digunakan untuk mengobati kanker atau operasi pada korda vokalis.

Jaringan parut menyebabkan mukosa yang berada pada jaringan di bawahnya

tidak bergetar secara bebas.4,5

Etiologi

Jaringan parut pita suara bisa disebabkan oleh : 1. Pecahnya kista epidermoid; 2.

Trauma laring (pembedahan pita suara yang melibatkan lamina propia, laser CO2,

intubasi, inhalasi, radiasi) ; dan 3. Penyakit radang.4,5

1. Kista epidermoid13

Kista epidermoid adalah neoplasma jinak yang berasal dari jaringan

ektodermal dan mesodermal. Kita epidermoid timbul karena terperangkapnya sel

totipotent atau oleh proses implantasi epithelium dengan bentuk terminasi

congenital atau didapat. Kista epidermoid merupakan bentuk histology paling

sederhana dari teratoma. Biasanya ditemukan dalam bentuk unilobular, tetapi

kadang-kadang multilobular. Histopatologi dari kista dermoid terdiri dari elemen

11

Page 12: Referat Suci

ektodermal dan mesodermal. Kista dibatasi oleh epitel skuamosa yang terdiri dari

debris keratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat yang terdiri dari folikel rambul

kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. Lesi sebaiknya dieksisi 12ongeni mungkin

untuk mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi kista dermoid tergantung

predileksi kista epidermoid. Operasi enukleasi maupun eksisi komplit dari massa

kista di lakukan untuk mencegah terjadinya rekurensi.8

2. Trauma Laring7,12,14

Trauma laring dapat menyebabkan edema dan hematoma di plia

ariepiglotika dan plika ventrikularis, oleh karena jaringan submukosa di daerah ini

mudah membengkak. Selain itu mukosa faring dan laring mudah robek, yang akan

diikuti dengan terbentuknya emfisema subkutis. Infeksi sekunder melalui robekan

ini dapat menyebabkan selulitis, abses, atau fistel.

Tulang rawan laring dan persendiannya dapat mengalami fraktur dan

dislokasi. Kerusakan pada perikondrium dapat menyebabkan hematoma, nekrosis

tulang rawan, dan perikondritis.

Robekan mukosa yang tidak dijahit dengan baik, yang diikuti oleh infeksi

sekunder, dapat menimbulkan terbentuknya jaringan granulasi, fibrosis, dan

akhirnya stenosis. Trauma laring dibedakan menjadi: 1. Trauma intubasi; 2. Trauma

inhalasi.

Trauma Intubasi12,14

Trauma akibat intubasi 12ong disebabkan karena trauma langsung saat

pemasangan atau pun karena balon yang menekan mukosa terlalu lama sehingga

menjadi nekrosis. Trauma sekunder akibat intubasi umumnya karena inflasi balon

yang berlebihan walaupun menggunakan cuff volume besar bertekanan rendah.

Trauma yang disebabkan oleh cuff ini terjadi pada kira-kira setengah dari pasien

yang mengalami trauma saat trakeostomi. Trauma intubasi paling sering

menyebabkan sikatrik kronik dengan stenosis, juga dapat menimbulkan fistula

trakeoesofageal, erosi trakea oleh pipa trakeostomi, fistula trakea-arteri inominata,

12

Page 13: Referat Suci

dan 13ongeni 13ongenita. Jumlah pasien yang mengalami trauma 13ongenita

akibat intubasi sebenarnya masih belum jelas, namun sebuah studi prospektif oleh

Kambic dan Radsel melaporkan kira-kira 0.1 % pasien.

Penggunaan pipa endotrakea dengan cuff yang bertekanan tinggi

merupakan etiologi yang paling sering terjadi pada intubasi endotrakea.

Penggunaan cuff dengan volume tinggi tekanan rendah telah menurunkan insiden

stenosis trakea pada tipe trauma ini, namun trauma intubasi ini masih tetap terjadi

dan menjadi indikasi untuk reseksi trakea dan rekonstruksi. Selain 13ongen diatas

ada beberapa 13ongen resiko yang mempermudah terjadinya laserasi atau trauma

intubasi (13onge 1).13

Tabel 1. Faktor resiko terjadinya trauma intubasi12

Faktor resiko yang pasti Faktor resiko yang masih mungkin

Dugaan, belum terbukti

sebagai 13ongen resiko

Wanita Usia > 50 tahun Tube dengan lumen ganda Pengembangan balon / cuff berlebihan

Penggunaan kortikosteroid Trakeomalacia Posisi yang salah dari tube Kondisi medis yang buruk Kesalahan penggunaan mandrain Batuk yang terlalu keras dan berlebihan  

Trakeostomi perkutan

Perawakan pendek

Obesitas.

Trauma Inhalasi12,14

Inhalasi uap yang sangat panas, gas atau asap yang berbahaya akan cenderung

mencederai laring dan trakea servikal dan jarang merusak saluran napas bawah.

Daerah yang terkena akan menjadi nekrosis, membentuk jaringan parut yang

menyebabkan defek stenosis pada daerah yang terkena

13

Page 14: Referat Suci

3. Penyakit Radang 4,6

Refluks laryngitis adalah terjadinya aliran balik dari isi lambung ke laring,

faring dan upper aerodigestive tract. Pada orang normal, sfingter esophagus atas

(UES) dan sfingter esophagus bawah (LES) bekerja secara bersama untuk

mencegah terjadinya refluks ini. Karenanya patologi utama penyebab reflux

laryingitis berhubungan dengan disfungsi sfingter esophagus terutama sfingter

esophagus atas. Sfingter esophagus atas (UES) terdiri dari cricopharingeus,

thyropharyngeus dan proksimal cervical esophagus dan menempel pada kartilago

tiroid dan krikoid yang membentuk seperti huruf C (C-shape), yang membungkus

daerah sekitar esophagus servikal dan mendapat  persarafan dari pleksus faringeal.

Ketika sfingter esophagus atas memungkinkan terjadinya refluks dan

menyebabkannya kontak dengan segmen laringofaringeal, asam lambung dan

pepsin yang teraktivasi dapat menyebabkan kerusakan langsung pada mukosa

laring. Hal ini mengakibatkan gangguan klirens mukosilier yang  menyebabkan

stasis 14ongen yang dapat memperburuk terjadinya iritasi mukosa dan

berkontribusi terhadap gejala yang dialami pasien misalnya postnasal drip, throat

clearing dan globus sensation.

Patofisiologi Jaringan Parut Pita Suara7

Jaringan parut pada pita suara dapat berupa 14ongenital atau diperoleh.

Bouchayer dan Cornut (1985), menyatakan sebuah konsep bawaan lesi pita suara,

menunjukkan kista epidermoid sebagai penyebab umum untuk kondisi patologis. Mereka

berhipotesis bahwa kista epidermoid merupakan hasil dari residual lengkungan empat dan

enam branchial. Menurut mereka, teori sulcus vocal atau vergeture, hasil dari pecahnya

kista epidermoid tersebut. Jika kista pada pita suara pecah menembus pada lapisan di

kedua sisi (superior dan inferior pita suara), mukosa antara kedua sisi ini berubah menjadi

jembatan mukosa. Mereka menggarisbawahi teori tersebut ditandai dengan adanya onset

awal yang khas seperti disfonia selama masa kanak-kanak, adanya riwayat keluarga,

14

Page 15: Referat Suci

temuan simultan dari beberapa lesi di kedua plika ventrikularis dan hubungan dengan

malformasi lain, seperti pembuluh darah patologis dan jaringan mikro.

Sulkus vokalis diklasifikan menjadi tiga subtipe yaitu: a. Tipe I adalah adanya

atrofi, dengan lamina propria yang utuh dan jaringan mukosa yang tidak terganggu; b.

Tipe II, ditandai dengan hilangnya sebuah SLP fungsional. Dalam kebanyakan kasus,

bagian bawah sulkus vokalis yang melekat pada ligamen vokal dan menyebabkan

disfonia sedang; c. Tipe III sulkus vokalis yang meluas lebih dalam ke dalam ligamentum

vokal dan bahkan dapat menembus ke dalam otot thyroarytenoid. Ini mengganggu

getaran mukosa dan menyebabkan disfonia berat. Pendapat lain menyatakan bahwa

sulkus vocalis diperoleh dari trauma lokal atau proses inflamasi kronis.

Gambar.5 Lesi congenital menurut kosep Bouchayer dan Cornut

Sato dan Hirano, mengatakan bahwa sulkus vocalis berhubungan dengan

degenerasi fibroblas di macula flava. Kolagen dan elastis serat disintesis oleh fibroblas di

macula flava, mengalami penurunan. Mereka menjelaskan, banyaknya serat elastis yang

abnormal dalam macula flava tersebut. Pendapat lain, Giovanni, menyimpulkan bahwa

lesi kongenital dan yang didapat, saling melengkapi dan terdapat hubungan yang

menentukan yaitu kelemahan tertentu dalam mekanisme regulasi jaringan fibrosa di pita

suara. Sehubungan dengan tingkat keparahan terjadinya pembentukan jaringan parut,

15

Page 16: Referat Suci

Arens dan Remacle membagi jaringan parut pita suara menjadi empat jenis yaitu: a. tipe

I, ringan sampai sedang.

Adanya insufisiensi glotis menyebabkan getaran yang berkurang dari pita suara.

Bekas luka melibatkan tingkat mukosa dan submukosa pada lipatan pita suara; b. tipe II,

insufisiensi anterior glotis sedang, terlihat pada sekitar wilayah komisura anterior. Bekas

luka melibatkan otot pita suara sehingga menyebabkan tidak ada getaran pada pita suara;

c. tipe III, insufisiensi glotis yang cukup berat. Pembentukan bekas luka meluas ke

perikondrium. Kelainan meluas sampai ke wilayah supraglotis, dan tampak otot

arytenoids terpelintir atau memutar; d. tipe IV, insufisiensi glotis yang berat. Terjadi

pembentukan jaringan di wilayah komisura anterior dan tampak getaran bilateral

berkurang dari glotis.

Tanda Gejala Klinis Jaringan Parut Pita Suara7

Gejala jaringan parut pita suara mengubah fonasi dengan mengganggu penutupan

glotis dan gelombang mukosa. Jaringan parut juga dapat menyebabkan disfonia dengan

pembatasan mekanik getaran atau penutupan glotis, seperti yang terdapat pada beberapa

kasus pada lipatan pita suara atau fibrotik massa pada lipatan membran pita suara, yang

dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan pita suara. Gejala lain yang dapat ditemukan

seperti suara serak, hembusan nafas yang lemah, dan terjadinya peningkatan usaha atau

regangan pada pita suara untuk menghasilkan suara.

Diagnosis Jaringan Parut Pita Suara7

Dokter akan menanyakan kepada pasien tentang gejala yang dialami dan riwayat

pengobatan, diikuti dengan pemeriksaan fisik kepala dan leher menyeluruh. Laring

videostroboscopy mungkin diperlukan. Ini adalah prosedur menggunakan endoskopi

fleksibel yang digabungkan ke monitor video dan sumber cahaya stroboskopik untuk

memungkinkan evaluasi visual rinci fungsi laring dan getaran. Microlaryngoscopy

mungkin diperlukan. Ini adalah prosedur yang dilakukan di bawah anestesi umum yang

memungkinkan dokter untuk memeriksa pita suara laring dengan alat pembesaran.

16

Page 17: Referat Suci

Tatalaksana Jaringan Parut Pita Suara1,7,9,11,15,16,17

Terapi untuk jaringan parut pita suara tergantung pada ukuran, lokasi dan

keparahan bekas luka. Terapi konservatif harus men jadi baris pertama pengobatan.

Terapi suara saja bisa efektif dan memuaskan, tapi mungkin juga akan diberikan sebagai

modalitas pengobatan pasca operasi tambahan. Hal ini biasanya didasarkan pada

konsep holistik tradisional terutama berfokus pada suara. Anti-refluks terapi,

antibiotik dan steroid kadang-kadang berperan dalam pencegahan dan manajemen

awal jaringan parut.

Berbagai pilihan pengobatan telah dikembangkan dalam dekade terakhir.

Operasi tidak boleh dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah pembentukan bekas luka saat

proses penyembuhan belum lengkap. Sebagai tujuan pembedahan adalah untuk

meningkatkan penutupan glotis dan kelenturan dari jaringan parut pita suara, fasilitas

pengobatan harus berorientasi pada fitur klinis utama, baik kesenjangan glotis atau

kekakuan.

Prosedur Medialization7,9

Dalam kasus, di mana penutupan glotis merupakan gejala temuan yang dominan,

prosedur medialization terbukti sangat efektif. Ini dapat juga dilakukan dengan

medialization thyroplasty atau augmentasi injeksi.

Medialization Thyroplasty7,9

Prinsip medialization thyroplasty adalah untuk cukai jendela kartilago tiroid

sesuai dengan posisi pita suara di endolaring dan untuk memasukkan implan melalui

jendela ini yang medializes pita suara. Keuntungan utama dari teknik ini adalah untuk

mencapai reorganisasi spasial kerangka glotis tanpa menyentuh jaringan parut pita suara

langsung sehingga menghindari trauma apapun untuk jaringan parut pita suara dengan

potensi jaringan parut dan kaku. Hal ini penting khusus di bekas luka yang sebelumnya

jaringan parut, seperti thyroplasty biasanya reversibel dan karenanya bahaya kerusakan

suara pasca operasi minimal dibandingkan dengan operasi pita suara langsung. Isshiki

memperkenalkan silastic block yang masih banyak digunakan. Namun demikian,

berbagai modifikasi bedah dan implan yang berbeda mengenai materi dan bentuk telah

dikembangkan dari waktu ke waktu.

17

Page 18: Referat Suci

Indikasi utama untuk medialization thyroplasty adalah kelumpuhan pita suara

sepihak, namun efektivitasnya juga telah terbukti dalam insufisiensi glotis karena atrofi

dan/atau jaringan parut. Implan tetap di tempat dan memastikan perbaikan permanen

bahkan dalam larynges dengan mobilitas normal, dimana bahan disuntikkan biasanya

cenderung menyebar. Dalam sangat kaku, kombinasi medialization thyroplasty dan

relaksasi laryngoplasty dapat menyebabkan peningkatan suara lebih lanjut. Keuntungan

khusus bedah kerangka laring dengan anestesi lokal adalah bahwa hal itu memungkinkan

fine tuning dengan mendengarkan perubahan positif terjadi pada suara pasien di atas meja

saat melakukan prosedur bedah kerangka kerja yang berbeda dalam kombinasi. Khusus

untuk medialization pita suara setelah cordectomy, Sittel et al, mengembangkan prosedur

dimana setelah reseksi tepi atas tulang rawan tiroid kantong subperichondrial dibuat.

Tulang rawan ditanam kembali untuk mencapai pembesaran pita suara dan peningkatan

suara konsekuen.

Gambar.6 Vergeture dan mucosal bridge (a) mucosal bridge (b) explorative direct

laryngoscopy

Gambar.7 Prinsip Tiroplasti medialisasi pada pita suara

18

Page 19: Referat Suci

Injeksi Augmentasi7,9,16

Injeksi augmentasi diperkenalkan oleh Brunings pada tahun 1911 dan

merupakan prosedur yang sebenarnya phonosurgical pertama. Hal ini terutama

dirancang untuk pengobatan unilateral kelumpuhan pita suara. Sejumlah besar pengisi

injeksi telah digunakan dari waktu ke waktu, yang menunjukkan bahwa masih ada

substansi untuk pembesaran injeksi yang tersedia. Dalam sebuah penelitian multi-institusi

retrospektif, Sulica et al, Ulasan 460 pasien yang berkaitan dengan praktek saat ini di

augmentation injeksi di Amerika Serikat. Dari 460 pasien, hampir setengah dirawat di

kamar operasi, sementara setengah lainnya diperlakukan dengan prosedur pendekatan

berbasis trans krikotiroid, pendekatan oral, pendekatan trans thyrohyoid, atau

pendekatan tulang rawan. Secara umum, bahan alloplastic pengisi non-biodegradable

yang bertujuan untuk tinggal di tempat permanen. Mereka memiliki kelemahan bahwa

dalam kasus hasil pasca operasi yang tidak menguntungkan (misalnya dengan

penempatan sengaja) penghapusan substansi sulit disuntikkan dan menyebabkan trauma

parah pita suara. Selain itu, efek samping jangka panjang, seperti reaksi benda asing, atau

pembentukan granuloma tidak dapat sepenuhnya dikecualikan, seperti yang diamati

dalam kasus suntikan silikon atau Teflon usang. Zat-zat ini harus disuntikkan lateral

dekat dengan kartilago tiroid (Thyroplasty internal). Suntikan dangkal harus benar-

benar dihindari karena hal ini dapat menyebabkan kaku dari jaringan parut pita

suara dengan disfonia. Pengisi alloplastic saat ini disetujui untuk medialization

pita suara adalah vox implant secara silikon (partikel polydimethylsiloxane) dan

Radiesse (kalsium hidroksilapatit). Pengisi alloplastic tidak menunjukkan hasil yang

menjanjikan dalam pengobatan jaringan parut pita suara, di mana operasi kerangka laring

terbukti unggul. Sittel et al memperkenalkan, antara lain, penggunaan partikel

polydimethylsiloxane bertekstur (partikel PDMS: Vox Implant) dalam laring manusia

untuk pembesaran injeksi. Dengan sifat viskoelastik diinginkan dekat Teflon, partikel

polydimethylsiloxane tidak menunjukkan kecenderungan merugikan implan migrasi dan

reaksi benda asing. Hal ini disebabkan sifat mekanik dengan ukuran partikel sekitar 200

lm yang mencegah dari fagositosit. Sebagai prosedur implan tidak dapat diubah, injeksi

dengan anestesi umum biasanya dianjurkan. Peningkatan hasil suara dan parameter

akustik digambarkan mirip dengan operasi kerangka laring. Sintetik kalsium

19

Page 20: Referat Suci

hidroksilapatit (Caha: Radiesse Voice) tersedia sebagai Radiesse Suara. Di antara

karakteristik yang menguntungkan adalah inersia biologis dan mudah Aplikasi bahkan

melalui jarum kecil-gauge. Komplikasi termasuk teoritis (seperti dalam kebanyakan

pengisi) migrasi implan, pembentukan granuloma, penyimpangan mukosa pita

suara, reaksi alergi, dan kalsifikasi ektopi. Seperti pengisi permanen lainnya,

hanya pasien dengan kelumpuhan permanen jaringan parut pita suara seharusnya

diperlakukan. Dalam kasus, di mana pemulihan saraf diduga, pengobatan jangka

pendek (cocok untuk 1-2 bulan) oleh suntik yang terdiri dari polimer sintetik

(karboksimetilselulosa) tanpa radiesse voice mikrosfer

menjadi sangat populer baru-baru ini.

Teknik Augmentasi7,9,16

Augmentasi korda vokalis dapat dicapai dengan menyuntikkan bahan

tertentu di korda vokalis yang paralisis (palsi). Beberapa bahan atau material

yang dapat digunakan untuk augmentasi korda vokalis yaitu: Teflon, gelfoam,

lemak (fat), fasia, kolagen, asam hialuronik, partikel kartilago atau tulang,

calcium hydroxyapatite gel dan polydimethylsiloxane gel.

Penyuntikan Teflon langsung ke dalam korda (plika) vokalis melalui

mulut (transoral laryngoscopic injection) merupakan metode yang relatif

sederhana, namun efektif untuk mengkoreksi insufisiensi glotis. Prosedur

injeksi augmentasi (vocal cord injection) ini dilakukan dalam posisi tidur

(supine), kemudian laringoskopi direk dan evaluasi korda vokalis

menggunakan teleskop rigid 0° (diameter 4 mm, panjang 30 cm) yang

dihubungkan dengan sebuah video kamera. Prosedur ini umumnya

menggunakan sedasi intravena dan anestesi topikal. Dengan cara ini korda

vokalis dapat diakses dengan mudah, baik untuk injeksi lateral maupun medial

(lamina propria medial superfisial). Lokasi injeksi yang tepat sangat penting

untuk mendapatkan efek yang di inginkan. Mula-mula Teflon pasta

dimasukkan dalam Bruening syringe yang telah dipasang jarum spinal No 18.

Dengan tuntunan teleskop, ujung jarum mendorong plika ventrikularis ipsi

20

Page 21: Referat Suci

lateral selateral mungkin. Dengan mengarahkan ujung jarum kearah oblik

(miring) selanjutnya ujung jarum ditusukkan melalui dasar ventrikel Morgagni

sampai sedalam 3 mm, ujung jarum akan berada infra plika vokalis yaitu

diantara m. tiroaritenoid dengan kartilago tiroid., kemudian disuntikkan

Teflon sebanyak 0,6 - 0,8 ml (sekitar 1 ml) sampai tampak korda vokalis

terdorong ke garis tengah. Bila suatu saat hasil augmentasi korda vokalis

dengan Teflon dianggap sudah tidak efektif lagi, dapat dilakukan penyuntikan

ulang dengan monitoring videostroboskopi.

Gambar. 8 (a). Injeksi lateral untuk pembesaran lipat vocal; (b). Situasi setelah injeksi

medial palsu polydimethylsiloxane menyebabkan vokal kali lipat kekakuan selama

operasi pengangkatan

Selain melalui endoskopi, injeksi Teflon dapat dilakukan transkutan

menggunakan jarum spinal 18 gauge. Lokasi penusukan di kulit diatas

membran krikotiroid, menembus tepi kaudal kartilago tiroid dibagian tengah

(midline) lalu miring ke kiri atau kanan sesuai lokasi korda vokalis yang

paralisis.5 Cara lainnya yaitu injeksi melalui lobang kecil di kartilago tiroid

(minitirotomi). Penempatan dan lokasi ujung jarum dibimbing fiberscope

(FOL) yang dihubungkan layar monitor melalui pengamatan pergerakan

21

Page 22: Referat Suci

jaringan dengan cara menggerakkan jarum tersebut. Teknik injeksi Teflon

transkutan dengan anestesi lokal memberi peluang yang lebih baik untuk

menempatkan Teflon dengan tepat di regio infra plika vokalis. Selain itu,

dengan anestesi lokal memungkinkan dilakukannya monitoring suara saat

penyuntikan.5 Teknik yang paling baru yaitu dengan menggunakan spuit 10 ml

dan jarum hipodermik (No. 23G x 11/4; 0,65 x 32 mm) yang sepertiga

dibagian ujungnya dibengkokkan 30 derajat (transcutaneous chordal injection

with curved needie).

Gambar.9 Penyuntikan Teflon transkutan ke korda vokalis. (a). Penyuntikan dengan jarum lurus; (b). Penyuntikan dengan jarum hipodermik yang telah dibengkokkan.

22

Page 23: Referat Suci

Pasta Teflon (Polytef(R)) adalah polimer dari tetrafluoroethylene,

merupakan material biosintetik yang pertama kali di desain secara spesifik untuk

implan. Penyuntikan dengan Teflon pasta diperkenalkan tahun 1962, dan

mendapat persetujuan FDA (Amerika) tahun 1972. Sejak itu injeksi Teflon

seringkali dilakukan dan merupakan prosedur pilihan untuk medialisasi korda

vokalis yang tidak dapat bergerak ke medial. Bahan bioinert ini relatif dapat

diterima jaringan disekitarnya (well tolerated) dan diakui sangat baik untuk

augmentasi plika vokalis. Kelebihan bahan ini adalah harganya murah, teknik

penyuntikannya mudah dan perbaikan suara dapat segera diperoleh (90% hasilnya

sangat baik). Jumlah dan lokasi penyuntikan yang tepat merupakan kunci

keberhasilan medialisasi korda vokalis dengan Teflon. Penyuntikan yang

berlebihan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Dari hasil penelitian

diketemukan, daerah dibawah korda vokalis yaitu sekitar 3 mm inferior dari ujung

plika vokalis merupakan asal mula gelombang mukosa. Lokasi ini penting untuk

osilasi. Selain itu, daerah ini merupakan perluasan lapisan 9 Penyuntikan atau

migrasi Teflon di daerah ini dan berdifusi akan menyebabkan plika vokalis

menjadi keras seperti batu (stony hard vocal fold). Akhir-akhir ini penyuntikan

dengan Teflon mulai jarang dilakukan oleh karena sering terjadi pembentukan

granuloma (Teflon granuloma) yang kadang disertai obstruksi jalan napas, migrasi

Teflon ke jaringan sekitarnya, fiksasi aritenoid akibat proses inflamasi

imunogenik, ketidak mampuan menutup glotis posterior dan bahan ini sangat sulit

dikeluarkan melalui prosedur endoskopi bahkan tidak mungkin (ireversibel). Saat

ini injeksi pasta Teflon mulai digantikan oleh prosedur lain yaitu bedah kerangka

laring (tiroplasti) yang lebih aman dan efektif.

Gambar. 10 Membebaskan dari epitel; (a) Insisi; (b) penghapusan subepitel dari bekas luka; (c) membalik kembali epitel dan penutupan luka dengan

fibrin lem dan / atau mikro-jahitan.

23

Page 24: Referat Suci

Gambar. 11 Setelah membebaskan epitel, implantasi subepitel fasia ini dilakukan dengan diikuti oleh penutupan luka dengan jahitan mikro.

Gambar. 12 Medial injeksi ke lamina propria untuk medialization dan pemulihan zona baru

Injeksi lemak autolog1,7,15

Penyuntikan lemak (autologous fat) untuk medialisasi korda vokalis

dilaporkan hasil jangka pendek yang cukup memuaskan. Sepotong lemak (kecil)

yang berasal dari abdomen dan telah melalui proses tertentu menjadi cair,

disuntikkan di permukaan plika vokalis yang mengalami paralisis. Cara seperti ini

pertama kali dilakukan oleh Brandenburg tahun 1987. Cara lainnya yaitu

membuat insisi kecil di permukaan superior plika vokalis, lalu dibuat celah

(kantung) untuk menempatkan potongan lemak, lalu di jahit. Meskipun lemak

yang disuntikkan atau di implantasikan agak sedikit lebih banyak

24

Page 25: Referat Suci

(overcorrection), sekitar 50-75% akan diresorbsi dalam waktu beberapa bulan

atau tahun. Panen dan pengolahan.

Okulasi Mukosa7

Dalam kasus, di mana hilangnya jaringan dan jumlah pembentukan bekas

luka begitu signifikan bahwa tidak ada kesempatan untuk restorasi menggunakan

salah satu teknik tersebut bebas bukal mukosa okulasi bisa menjadi pilihan.

Neumann, telah menggunakan teknik transplantasi ini pada 1970-an dengan

teknik terbuka untuk pengobatan berbagai bekas luka yang disebabkan lesi.

Teknik ini dapat digunakan untuk pemulihan komisura anterior dan mengganti

mukosa pita suara. Alasan di balik teknik ini adalah untuk membawa jaringan

unscarred ke endolaring bekas luka dengan tujuan untuk menciptakan struktur

jaringan.

Mukosa mulut dipanen dari pipi bagian dalam. Ketebalan transplantasi

dapat dipilih sesuai dengan persyaratan: sangat tipis ketika hanya epitel harus

diganti atau ketebalan penuh mukosa untuk mengisi cacat. Untuk mengamankan

transplantasi di laring, mukosa buccal graft (permukaan baku luar) dijahit pada

lembar silastic (0,5 mm, kain diperkuat) dengan Vicryl 3/0. Melekat dengan satu

atau dua endo-extralaryngeal jahitan dengan jarum Lichtenberger menggunakan

prolene 2/0 ke permukaan baku laring. Jahitan yang diikat pada kulit lebih elastis

guling terbuat dari lembaran terlipat silastic yang menjamin kontak yang baik dari

transplantasi dengan daerah penerima.

Setelah 3 minggu, lembar silastic dihapus di bawah anestesi umum dan

pembentukan jaringan granulasi dapat dihapus dalam sesi yang sama dengan laser

CO2. Biasanya diperlukan waktu beberapa minggu untuk mendapatkan

permukaan endolaryngeal halus. Kemunculan kembali getaran membutuhkan

waktu beberapa bulan, namun tidak dijamin dalam setiap kasus. Jika perlu

tambahan augmentasi atau medialization thyroplasty dapat dilakukan setelah 6-12

bulan.

25

Page 26: Referat Suci

Gambar. 13 Implantasi fasia pada pasien: (a) sayatan dan membebaskan epitel; (b) strip fascia; (c) implantasi fascia; (d) jahitan mikro-angiolytic Laser7

Sebuah pendekatan baru dan menjanjikan untuk pengobatan bekas luka

adalah penggunaan laser angiolytic yaitu PDL (pulse dye laser) dan

PTP (kalium-titanyl fosfat). Semakin banyak kertas menunjukkan efek yang

menguntungkan dalam mengobati luka kulit. Meskipun mekanisme yang tepat

yang mendasari tidak sepenuhnya dipahami sampai saat ini, uji eksperimental

dijelaskan mekanisme potensi efek laser, yang meliputi pengembangan

subbasement pesawat membran belahan dada, serta up regulasi protein yang dapat

aktif memodulasi fibrosis dewasa. Satu studi percontohan Calon dari 11 pasien

dengan jaringan parut pita suara diperlakukan dengan PDL menunjukkan

perbaikan yang signifikan secara statistik dalam pengukuran suara subjektif dan

objektif

Gambar. 14 Bukal mukosa okulasi (skematik).

26

Page 27: Referat Suci

Gambar. 15 Bukal mukosa okulasi pada pasien.

Tiroplasti Medialisasi7

Teknik dasar Tiroplasti medialisasi diperkenalkan oleh Nobuhiko Isshiki,

sejak 25 tahun yang lalu, dan sampai sekarang masih terus mempelajari konsep

mengenai penyesuaian posisi dan tegangan plika vokalis guna mencapai fungsi

vokal yang optimal. Keberhasilan teknik Tiroplasti medialisasi ini sangat

berkaitan dengan faktor anatomi. Pada prinsipnya tiroplasti dapat dibedakan

dalam 4 tipe.

Type I: Lateral compression Type II: Lateral Expansion

Type III: Shortening Type IV: Lengthening

27

Page 28: Referat Suci

Approximation Cricothyroid

Gambar 16. Tiroplasti tipe I – IV.

Isshiki merekomendasikan penggunaan tiroplasti tipe 1 untuk terapi

paralisis aduktor korda vokalis unilateral. Prosedur operasi tiroplasti tipe I ini

meliputi: 1. Pembuatan lubang di kartilago tiroid; 2. Mendorong jaringan dibawah

kartilago tiroid kearah medial, dan; 3. Mempertahankan posisi medialisasi ini

dengan memasang potongan kartilago tiroid (thyroid cartilage wedge) yang

didapat disebelah lateral dari plika vokalis yang paralisis, yaitu diantara plika

vokalis dengan kartilago tiroid.

Pembuatan lubang di kartilago tiroid dilakukan dengan menggunakan

gergaji listrik (oscillating saw) dengan blade 2,5 mm. Dimensi lubang kartilago

tiroid biasanya berupa bangunan segi empat sebagai berikut: 1) sisi segi empat

dibagian atas, berjarak setengah dari panjang thyroid notch anterior ke insersio m.

krikotiroid; 2) sisi segi empat dibagian bawah, berjarak setengah dari panjang

garis segi empat superior ke insersio m krikotiroid; 3) sisi segi empat posterior,

berjarak sepertiga sampai setengah dari midline kartilago tiroid ke insersio m.

konstriktor inferior; dan 4) sisi segi empat anterior, berjarak 5-7 mm lateral dari

midline kartilago tiroid. Melalui lubang ini, jaringan dibawah kartilago di preparer

dan di elevasi, didorong ke medial lalu digganjal dengan tulang rawan atau bahan

lainnya.

28

Page 29: Referat Suci

Gambar 17. Tiroplasti tipe I.

Berbagai bahan dan cara telah dilakukan untuk membantu

mempertahankan korda vokalis berada dalam posisi di garis tengah saat fonasi.

Pada awalnya untuk mengganjal digunakan potongan kartilago tiroid yang

didapatkan saat membuat lubang. Namun cara seperti ini hasilnya masih kurang

memuaskan oleh karena kartilago tiroid yang di pasang (thyroid cartilage wedge)

bentuknya segi empat dengan ketebalan yang sama sehingga tidak dapat

mendorong korda vokalis kearah medial secara optimal, terutama di bagian

posterior.

Upaya untuk lebih meningkatkan medialisasi korda vokalis yaitu setelah

elevasi (mengangkat) perikondrium bagian dalam (inner perichondrium) secara

hati-hati, memasukkan potongan kartilago tiroid (autologous cartilage) lewat

lubang yang ada, lalu mendorong inner perichondrium ke medial dan

dipertahankan agar tetap di tempatnya dengan meletakkan silastik wedge, atau

bagian kartilago tambahan yang diperoleh dari bagian ujung superior kartilago

tiroid.

29

Page 30: Referat Suci

Gambar 18. Tiroplasti medialisasi dengan kartilago.

Silastik (silikon keras) atau kartilago tambahan ini ditempatkan di bawah

ujung posterior lubang untuk lebih memedialisasikan plika vokalis didaerah itu.

Potongan kartilago tiroid yang diletakkan ditepi inner perichondrium ini

digerakkan kearah anterior dan posterior untuk menentukan posisi yang paling

optimal (suara yang paling nyaring). Setelah itu, dibagian luar difiksasi dengan

benang nonabsorable. Selama pelaksanaan pembedahan dilakukan monitoring

posisi korda vokalis dan rima glotis (jalan napas) dengan video monitor.

Kelemahan cara ini yaitu terjadinya pergeseran atau rotasi dari kartilago yang

dipasang.

Gambar19. Tiroplasti medialisasi dengan kombinasi kartilago dan silastik.

Perkembangan berikutnya dari Tiroplasti medialisasi ini yaitu

menggunakan silastik yang dibentuk saat operasi (wedge-shaped piece of soft

Silastic block). Setelah kartilago tiroid di lubangi dengan gergaji listrik dan

30

Page 31: Referat Suci

elevasi perikondrium sebelah dalam sampai optimal, dilakukan pengukuran besar

dan bentuk silastik atau silikon yang dibutuhkan. Hand carved silastic (silicone)

implant ini biasanya berukuran tinggi 4 - 6 mm, lebar 8 -12 mm, kedalaman

anterior 2 - 3 mm, dan kedalaman posterior 4 - 5 mm. Irisan Silastik (Silastic

wedge) berbentuk segi empat dengan 3 sisi yang menuju ke arah anterior ini

kemudian diletakkan di celah antara inner perichondrium dan kartilago tiroid.

Sisi persegi empat bagian atas dan bawah dimulai dari midline anterior kartilago

tiroid sampai kira-kira berjarak setengah dari batas posterior lamina tiroid. Bila

diperlukan dapat dibuat silastik dengan bentuk sedemikian rupa yang dapat

digunakan untuk mendorong aritenoid ke medial. Dengan menempatkan desain

silikon seperti ini akan mendorong korda vokalis ke medial dan merapat di

median (midline) dengan garis tepi korda yang lurus. Oleh karena dibagian dasar

silastik bentuknya sesuai dengan lubang di kartilago tiroid, maka disini tidak perlu

dilakukan fiksasi dengan penjahitan. Kunci penting dari cara ini yaitu

mempertahankan inner perihondrium kartilago tiroid tetap intak terutama ke arah

anterior, dan memasang implan ke arah posterior. Dengan cara seperti ini dapat

lebih dipastikan akan diperoleh kelurusan ujung plika vokalis yang termedialisasi

dari komisura anterior ke prosesus vokalis. Pembedahan dengan menggunakan

cara ini dilaporkan hasil yang sangat baik. Kelemahan cara ini adalah

membutuhkan ketrampilan untuk mengukur celah antara innner perichondrium

dengan kartilago tiroid dan membentuk (mengukir) irisan silastik yang sesuai.

Kesalahan yang sering ditemukan yaitu kegagalan menentukan ukuran (desain)

implan dengan ukuran laring, dan lokasi lubang yang terlalu ke anterior atau

superior.

31

Page 32: Referat Suci

Gambar 20. Tiroplasi medialisasi dengan implan silastik yang dibentuk saat operasi

Evolusi Tiroplasti medialisasi terus didorong oleh penilaian suara secara

obyektif yang komprehensif. Beberapa peneliti menunjukkan adanya kemajuan

dalam : ukuran gap glotis yang signifikan selama penilaian fonasi, waktu fonasi

maksimum, aliran udara transglotis, rasio harmonis suara, kekerasan suara,

pelafalan atau pernafasan suara, dan keparauan suara. Perkembangan berikutnya

yaitu diproduksinya bahan dan desain berbeda untuk implan pada tiroplasti

medialisasi, antara lain yaitu bahan implan dari silastik. Implan silastik yang

banyak digunakan (populer) buatan Montgomery. Implan ini tersedia secara

komersial dalam berbagai macam bentuk dan ukuran. Pemasangannya mudah dan

praktis. Operator hanya melakukan pengukuran besarnya celah, lalu memilih

implan yang sesuai. Pemasangan implan ini kadang memerlukan suatu insisi di

inferior dan posterior dari perikondrium sebelah dalam, dan memperluas

penempatan posterior untuk me-medial-kan prosesus vokalis kartilago aritenoid.

32

Page 33: Referat Suci

Implan lainnya yang telah tersedia dipasaran terbuat dari hidroksiapatit dan

titanium.

Gambar 21. Tiroplasti medialisasi: (a) Silastik Montgomery; (b) Hydroxyapatite; (c)Titanium.

Perkembangan yang terakhir yaitu ditemukannya bahan implan dari

expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex®). Penggunaan bahan implan ini

untuk medialisasi korda vokalis dilakukan pertamakali oleh Hoffman dan

McCulloh pada tahun 1999. Sejak itu, silastik yang dulu seringkali digunakan

untuk implan pada tiroplasti medialisasi mulai diganti dengan Gore-Tex. Bahan

implan ini berupa lembaran tipis dan lunak (soft tissue patch) yang dapat

dipotong-potong menjadi pita panjang. Pita Gore-Tex ini dimasukkan lewat

lubang di kartilago tiroid (tahap awal tiroplasti), lalu diselipkan ke dalam rongga

paraglotis sehingga mendorong plika vokalis kearah medial (midline). Dengan

bahan implan dan cara seperti ini dilaporkan hasil perbaikan kualitas suara yang

baik sekali.

33

Page 34: Referat Suci

Kelebihan tiroplasti tipe I (tiroplasti medialisasi) dengan menggunakan

berbagai macam implan ini yaitu teknik ini digolongkan permanen meskipun

implan yang dipasang dapat dikeluarkan melalui pembedahan (surgically

reversibel), dan sangat baik untuk mengatasi gap glotis di anterior. Sedangkan

kelemahanya adalah lebih invasif, dan kurang efektif untuk mengatasi gap glotis

di posterior.

Komplikasi pasca bedah dini dari Tiroplasti medialisasi yaitu eritema

(68%), edema (76%), hematom (28%) yang mengalami penurunan secara

bertahap sampai 1 bulan setelah pembedahan. Komplikasi lanjut berupa ekstrusi

silicone wedges ke dalam lumen laring, inflamasi persisten plika vokalis, dan

celah anterior di mukosa plika vokalis akibat penempatan silicone wedge yang

tidak tepat. Problema yang sering dijumpai yaitu glotis posterior yang kurang

dikoreksi, penempatan implan yang terlalu tinggi, ekstrusi implan, koreksi yang

terlalu ke anterior, dan gap glotis yang kurang dikoreksi.

Untuk mengatasi posterior gap ini, tiroplasti medialisasi seringkali

dikerjakan bersama dengan aduksi aritenoid.

34

Page 35: Referat Suci

RESUME

Jaringan parut pita suara terbentuk karena trauma yang terjadi pada

struktur berlapis pita suara dan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam

karakteristik getaran. Hal ini berdampak pada perubahan viskoelastis jaringan dan

menyebabkan terjadinya disfonia, perubahan nafas dan memiliki dampak yang

cukup besar pada kualitas hidup. Ciri utama dari jaringan parut pita suara yaitu

jaringan kolagen dan elastin yang tidak teratur, kehilangan struktur matriks

ekstraselluler dan mengurangi kelenturan pita suara dan insufisiensi glotis.

35

Page 36: Referat Suci

DAFTAR PUSTAKA

1. Robert. T sataloff, Farhad Chowdhury, Joel. E Portnoy, Mary. J

Hawkshaw, Shruti Joglekar. Laryngeal surgery. New Delhi; Jaypee

Brothers Medical; 2014.

2. Ballenger, J.J. Anatomy of the larynx. In : Diseases of the nose, throat, ear,

head and neck. 13th ed. Philadelphia; 1993: 3: 424 – 428.

3. Kircher JA. Physiology of the Larynx. Philadelpia : WB Saunders. Co;

1991: Vol. 1-3: 339.

4. Vocal fold scarring [internet]. 2015 [cited 2015 feb 15]. Available from:

http://voicefoundation.org/health-science/voice-disorders/voice-

disorders/vocal-fold-scarring/.

5. Schweinfurth, MD. Vocal Ford Scar [internet]. 2015 [Updated: 2012 Nov

12; cited 2015 Feb 15]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/.

6. Brown Scott : Orolaryngology. 6th ed. Butterworth. 1997: Vol I.

7. G. Friedrich, F. G. Dikkers, C. Arens, M. Remacle, M. Hess, A.

Giovanni,et al., Vocal fold scars: current concepts and future directions

Consensus report of the phonosurgery committee of the European

laryngological society [internet]. 2015 [updated: 2013 Apr 11; cited 2015

Feb 15]. Available from;

http://vocal_fold_scar_current_and_future_directions.pdf/.

8. Sabiston. Kista adenoid. Buku ajar Bedah. Edisi 2. EGC ; Jakarta.

9. Soedjak S. Measuring the maximum phonation time to evaluate a hoarse

voice. OthoRhinolarynggica Indonesiana. June, 1995: Vol XXVII: 457-

463.

36

Page 37: Referat Suci

10. Otolaryngology [internet]. 2015 [updated: 2000 Oct; cited 2015 Feb 15].

Available from; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10984771

Otolaryngol Clin North Am.

11. The Voice and Swallowing [internet]. 2015 [updated: 2004; cited 2015 Feb

15]. Available from; http://www.nyee.edu/.

12. Larngeal trauma [internet]. 2015 [cited 2015 Feb 16]. Available from;

http://www.medicinestuffs.com/2010/03/trauma-laring.html

13. Ro YE, Thomas RM, Isaacson GC. Giant dermoid cyst of the neck

canmimic a cystic neck lesion. International journal of pediatric

Otolaryngolog; 2007: 71: 653-658.

14. Trauma laringotrakea [internet]. 2015. [updated; 2007; cited 2015 Feb

16]. Available from; http://www.bedahtkv.com/index.php?/Paper/Referat-

dan-Tinjauan-Pustaka/Trauma-Laringotrakea.html

15. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw M, et al. Autologous fat implantation

for vocal fold scar: a preliminary report. J Voice. Jun 1997;11(2):238-46.

[Medline].

16. Choi SH, Zhang Y, Jiang JJ, Bless DM, Welham NV. Nonlinear dynamic-

based analysis of severe dysphonia in patients with vocal fold scar and

sulcus vocalis. J Voice. Sep 2012;26(5):566-76. [Medline]. [Full Text].

17. Gray SD, Bielamowicz SA, Titze IR, et al. Experimental approaches to

vocal fold alteration: introduction to the minithyrotomy. Ann Otol Rhinol

Laryngol. Jan 1999;108(1):1-9. [Medline].

37