Dr Hubert BUGELChirurgien urologue

CHI Elbeuf / CHU Rouen

La Prostate : à quoi ça sert ?� à faire vivre les urologues et les labos :

27733 prostatectomies en 2007 vs 6881 en 1998 !!!

HBP : troubles urinaires chez 60 % des hommes de 60 ans, 70 % de 70 ans, 80 % de 80 ans

� Formation d’une partie du sperme et physiologie de l’éjaculation

Anatomie de la prostate

Pathologie

� La prostate1 organe

2 pathologies majeuresbeaucoup d’ennuis !!!

� -� Cancer

HBP (hypertrophie bénigne de prostate)Infections et inflammations…

Pathologies

� Cancer : incidence en augmentation :7OOOO cas / an en 20113ème cause de mortalité par cancer : 8700 décès en 2011

� débat sur le dépistage : balance bénéfice / morbidité des traitements

Pathologie

� HBP :60 % des hommes de 60 ans70 % des hommes de 70 ans

80 % des hommes de 80 an

Troubles urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention, infections, lithiases…

Traitements du cancer

� Chirurgie : prostatectomie totale� Radiothérapie externe � Curiethérapie� ABLATHERM® HIFU (Ultrasons

focalisés de haute intensité)� Cryothérapie� Thérapie photoluminescente

Traitements du cancer

� Prostatectomie totale :- incisionnelle ouverte rétropubienne ou périnéale- coelioscopique- coelioscopique « robot » assistée

� Une même intervention : différentes voies d’abord !

Traitement du cancer

� coelioscopique « robot » assistée : le ROBOT chirurgical !!!

Le « robot » chirurgical

� En fait un télémanipulateur qui assiste le chirurgien dans ses gestes

� Le chirurgien le commande depuis une console

Le « robot » chirurgical

� Avantages :vision 3D plus préciseprécision du gesteréappropriation des mouvements dans les 7 dimensions de l’espace > dissection plus précise ???

ou bien effet de mode =« la coelio pour les nuls » !!!

Le « robot » chirurgical

� Avantages :« hyperconservation » des structures�meilleure préservation fonctionnelle :

continence et érections ???durée d’intervention et de séjour plus courte

�Résultats contradictoires

Le « robot » chirurgical� Inconvénients :

pas de retour de force actuellement = danger de blessures d’organes

dissection parfois « trop près » de l’organe = plus de marges positives

inconvénient majeur : son coût :achat : 1,2 à 2 millions d’euros maintenance : 150000 € / anconsommable : 1200 – 1500 € / intervention

Le « robot » chirurgical

� L’important reste l’habileté du chirurgien et la qualité de l’indication

� Mais la chirurgie robot-assistée, c’est le sens de l’histoire…

� Plus de 80 machines installées en France dont 3 en Haute Normandie

Traitement du cancer

� HIFU (Ultrasons focalisés de haute intensité) ABLATHERM®

Le « chaudomite » !!!

ABLATHERM® HIFU

� Appareil de traitement robotisé du cancer de prostate par ultrasons de haute intensité sous repérage et contrôle échographique

� Toujours en procédure d’évaluation à la demande de la HAS

� Remboursement en négociation

ABLATHERM® HIFU

� Indications : traitement de première intention de petits cancers peu ou modérément agressifs à > 70 anshémiablation (traitement du seul lobe malade) +++ en essai cliniqueretraitement après 1ère séance d’HIFUrattrapage après radiothérapie

ABLATHERM® HIFU

Effet thermique : 85°au point focal et diffusion selon un modèle élipsoïdal pendant 4-6 sec + effet de cavitation

ABLATHERM® HIFU

Repérage initial échographique puis monitorage permanent sous contrôle échographique : 500 – 600 tirs pour une prostate totale

Système de refroidissement permanent de la paroi rectale par liquide en circulation par la sonde

ABLATHERM® HIFU

� Avantages traitement sans incision possibilité de répéter le traitementpossibilité de ne traiter que le côté maladeprocédure courte : 1h30 – 2htraitement court : 2-3 j d’hospitalisation > perspective ambulatoire

> challenger de la radiothérapie et de la surveillance active

ABLATHERM® HIFU

� Inconvénients :Indications limitées : âge, cancer limité, volume prostatique…

toujours en évaluation HAS : résultats controverséseffets indésirables avec 1ère génération

toujours pas de tarification… sauf procédure d’évaluation contraignante

Donc avenir à suivre…

ABLATHERM® HIFU

� Prochaine génération de machine : couplage du repérage échographique au repérage IRM : FocalOne® : principe de fusion élastique d’images

CRYOTHERAPIE

� Traitement par le froid :introduction de cryodes dans la prostate par le périnée sous repérage échographiqueutilisation d’un template type curiethérapie pour le repérageapplication d’une source de réfrigération intense monitorage échographique de la formation de la « boule de glace » = destruction des cellules

CRYOTHERAPIE

PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE� Injection IV d’un produit

photosensibilisant qui se fixe sur les cellules cancéreuses

� Repérage échographique de la zone àtraiter puis positionnement de fibres laser dans un template périnéal

� Activation du produit photosensibilisant par illumination intense

CRYOTHERAPIE & PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE� Avantages :

possibilité de traitement focalprocédure et hospitalisation courte

� Inconvénients :matériel complexe et coûteux, peu répanduprocédures toujours en évaluation

Traitements de l’HBP

� Médicaux : multiples catégories médicamenteuses

� Conventionnels chirurgicaux: RTUP : résection transurétrale de prostate (jusqu’à 70-100g)AVH : adénomectomie voie haute

� Alternatives mini-invasivesVaporisation laser GreenlightEnucléation laser HolepRadiofréquence

Vaporisation laser Greenlight®

� Utilisation d’une fibre laser dans la longueur d’onde du vert (Greenlight®)

� Vaporisation progressive du tissu prostatique par balayage perpendiculaire progressif

Vaporisation laser Greenlight®

Vaporisation laser Greenlight®

� Avantages :procédure mini-invasive et peu hémorragiquepossibilité d’opérer sous anticoagulants ou antiagrégants +++durée d’hospitalisation réduite

� Inconvénientscourbe d’apprentissagecoût élevé de la fibre usage unique

Enucléation laser Holep

� Laser holmium-Yag : idem lasers à lithiases mais puissance beaucoup plus élevée :1OO W vs 20-30 W pour les calculs

� Travail dans l’axe de la fibre en énucléation de l’adénome

Enucléation laser Holep

Enucléation laser Holep

Enucléation laser Holep� Avantages :

procédure mini-invasive et peu hémorragiquepossibilité d’opérer sous anticoagulants ou antiagrégantsdurée d’hospitalisation réduitepossibilité de récupérer du tissu pour analyse anatomopathologique (pas possible avec vaporisation)possibilité de machines mixtes (lithiases + HBP)

� Inconvénientscourbe d’apprentissagenécessité d’un morcellateur pour extraire l’adénome coût élevé de la fibre et surtout du générateur (100000 €)

Radiofréquence PROSTIVA®� Utilisation d’une antenne de

radiofréquence introduite par l’urètre sous contrôle endoscopique

� Déploiement des 2 aiguilles de l’antenne dans la prostate

� Application de l’énergie pendant 15-30 secondes � nécrose de coagulation

Radiofréquence PROSTIVA®

Radiofréquence PROSTIVA®

Radiofréquence PROSTIVA®� Avantages :

mini-invasif et non hémorragiquepossibilité d’opérer sous anticoagulants ou antiagrégants +++possibilité de procédure sous anesthésie localehospitalisation réduite (ambulatoire)

� Inconvénientscoûtnécessité d’une bonne coopération du patientefficacité limitée et nécessité de prostate de volume modéré (

Merci de votre attention et surveillez bien votre

prostate ou celle de votre conjoint…