Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Çocuklarda Hipertansiyon Tedavisi
Dr. Ali Düzova
Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıPediatrik Nefroloji ve Romatoloji Ünitesi
27. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Hipertansiyon KongresiTND Hipertansiyon Kursu23 Eylül 2010, Antalya
Hedefler
� Çocuklarda farklılıklar� Çocuklarda farklılıklar– Kan basıncı ölçümü ve normal değerler– Hipertansiyon tanımı– Hipertansiyon etiyolojisi
� Çocuklarda hipertansiyon tedavisi– European Society of Hypertension (ESH) Guidelines, 2009Guidelines, 2009• Yaşam şekli değişiklikleri• Đlaç seçimi, uygulamaları• Kanıt?
Yaş gruplarına göre önerilen manşon boyutları
Yaş En (cm) Boy (cm) Kol çevresi (cm)Yaş En (cm) Boy (cm) Kol çevresi (cm)
Yenidoğan 4 8 10Süt çocuğu 6 12 15Çocuk 9 18 22Küçük erişkin 10 24 26Erişkin 13 30 34Erişkin 13 30 34Büyük erişkin 16 38 44
Uyluk 20 42 52
Pediatrics 1996;98:649-658
Çocuklarda kan basıncı ölçümü
� Uygun manşon seçimi� Uygun manşon seçimi�Metot
– Oskültasyon– Osilometrik– Ambulatuvar kan basıncı ölçümü– Evde ölçüm– Evde ölçüm
Çocuklarda kan basıncı sınırları
� Yaş, cinsiyet, boyYaş, cinsiyet, boy– Oskültasyon
• ABD (TaskForce, n > 70.000)• Europe (n: 28.043)• Italya (n: 11.519)• Türkiye
– Osilometrik• Kuzey Avrupa • Kuzey Avrupa
– (Nord-Trondelag Health Study II)• Hong Kong
– ABPM• Orta Avrupa, Almanya
– Evde KB (n: 778)
Çocuklarda hipertansiyon: Tanım
Sistolik veya diyastolik Sistolik veya diyastolik KB
� Normal < 90 p� Yüksek normal 90-95 p
veya > 120/80� Evre 1 HT > 95 p -99 p +5 mm Hg� Evre 1 HT > 95 p -99 p +5 mm Hg� Evre 2 HT > 99 p +5 mm Hg
The fourth report. Pediatrics 2004;114:555–576.
Etiyoloji yaşa göre değişir
Yenidoğan Renal arter trombozu, emboli 6–10 y Renal parankimal hastalık Yenidoğan Renal arter trombozu, emboliRenal ven trombozuKonjenital renal malform.
RASBronkopulmoner displazi
2 ay–6 y Renal parankimal hastalıkRASKoarktasyonĐlaç
6–10 y Renal parankimal hastalık RASEsansiyel HTEndokrin hastalıklar
Adolesan Esansiyel HT Beyaz önlük HTRenal parankimal hastalıkĐlaç
Endokrin hastalıklar
Renal parankimal hastalıkMadde bağımlılığıEndokrin hastalıklar
Süt çocukluğu Okul çağı Adolesan
Birincil <%1 %15-30 %85-95
Etiyoloji
Birincil (esansiyel)
<%1 %15-30 %85-95
Đkincil
Renal parenkimal
%99
%20
%70-85
%60-70
%5-15
Renovasküler %25 %5-10
Aort %35 %10-20Aort koarktasyonu
%35 %10-20
Endokrin %1 %3-5
Çocuklarda HT: Organ hasarı
� Ekokardiyografi� Ekokardiyografi� Oftalmalojik muayene�Mikroalbüminüri� Đntima-media kalınlığı� Arteriyel sertlik� Arteriyel sertlik
ESH Guideline, 2009
Yaşam şekli için öneriler
● Aerobik egzersiz: ● 3-5 gün/hafta, 40 dakika/gün, ● 3-5 gün/hafta, 40 dakika/gün, ● 2 saatten uzun sedanter etkinlikten kaçınılması
● Beslenme:● Aşırı şeker, doymuş yağ ve tuz içeren besinlerden kaçınılması● Sebze, meyve ve hububat tüketilmesi
● Davranış değişimi: Beslenme ve egzersiz dönüşümleri için hasta ve ailenin yapısına göre öneriler geliştirilmesi
● Ebeveynin programa katılması Ebeveynin programa katılması ● Eğitim desteği ve materyal oluşturulması● Gerçekçi hedefler● Ödül sistemi● Spor yarışmalarında kısıtlama: Sadece Evre 2, kontrolsüz HT için
ESH Guideline, 2009
Antihipertansif tedavi: Ne zaman?
Yüksek-normal KB HipertansiyonYaşamı tehdit eden
hipertansiyon
Aşağıdakilerden en az biri :Semptomatik
Sekonder
Organ hasarı
Diyabet
HAYIR EVET
Farmakolojik olmayan tedavi
Farmakolojik tedavi
ESH Guideline, 2009
NEJM 2009; 361: 1639-1650
385 hasta3-18 yaşGFH 15-80 ml/dk/1.73
RamiprilHedef 24 saat MAP< 50 persentil50-90 persentil
GFH’de %50 azalma veyaSDBY
Tedavide kan basıncı hedefleri
● Genel < 90 persentil● Kronik böbrek hastalığı
● Proteinüri (-) < 75 persentil● Proteinüri (+) < 50 persentil
● ABPM ile hedeflerProteinüri (-) < 75 persentil● Proteinüri (-) < 75 persentil
● Proteinüri (+) < 50 persentil
ESH Guideline, 2009
Đlaç tedavisi nasıl başlanmalı
Monoterapi
Özel durumlarEvre 2
Kronik böbrek hastalığı
Hipertansiyonu olan hasta
Monoterapi(düşük doz4-8 hafta)
Monoterapi(tam doz)
Yanıt yok
Kronik böbrek hastalığıSekonder
Kombinasyon tedavisi
Đlaç değişikliğiYanıt yok
Yanıt yok
Yan etkiler
ESH Guideline, 2009
Çocuklarda etkinlik ve güvenlik çalışması yapılmış anti-HT ilaçlar
Sınıf Etkinlik çalışmalarıSınıf Etkinlik çalışmaları
Diüretikler hidroklorotiyazid, klortalidon
Beta-blokerler atenolol, metoprolol, propanolol
KKB amlodipin, felodipin, isradipine
ADE-i enalapril, fosinopril, kaptopril, lisinopril, quinapril, ramipril
ARB irbesartan, kandesartan, losartan, valsartan
ESH Guideline, 2009
Hiperlipidemi
� American Academy of Pediatrics� American Academy of Pediatrics– 2 yaşından itibaren: obez, hipertansif, diyabetik, ailede dislipidemi veya erken koroner arter hastalığı• 3-5 yılda bir tekrar edilmesi
– Tedavi hedefleri:• Kolesterol < 200 mg/gün• Posalı diyet (yaş + 5 g /gün, maksimum 20 g)
– Statin (> 8 yaş)• LDL > 190 mg/dl• LDL > 190 mg/dl• LDL > 160 mg/dl
– ailede KAH öyküsü, obezite, HT, sigara• LDL > 140 mg/dl
– diyabet
ESH Guideline, 2009
Đzlem
� Başlangıç döneminde yakın izlem:� Başlangıç döneminde yakın izlem:– KB ve organ hasarı kontrolü– Tedaviye bağlı yan etkiler– Geridönüşlü risk faktörlerinin izlemi
� Tedavi hedefine ulaşıldığında izlem sıklığı azaltılır
� Evde KB ölçümü veya ABPM� Evde KB ölçümü veya ABPM
ESH Guideline, 2009
Hayati - acil hipertansiyon
� Acil hipertansiyon� Acil hipertansiyon� Hayati hipertansiyon
– akut organ hasarı (kalp, böbrek, nörolojik)
� Düzeltme hızı– %25-30 / 6-8 saat– 24-48 saatte
Hayati - acil hipertansiyon
Đlaç Sınıf Riskler
Đntravenöz:Đntravenöz:Sodyum nitroprussid Direkt vazodilatör Tiyosiyanat zehirlenmesiLabetalol αααα ve ββββ bloker Kontrendikasyon: astım ve kalp yetmezliği
BradikardiNikardipin Kalsiyum antagonisti Refleks taşikardiKlonidin Santral αααα-agonisti Ağız kuruluğu, sedasyon,
rebound hipertansiyonEsmolol ββββ -bloker Kontrendikasyon: astım
BradikardiEnalaprilat ACE-i Kontrendikasyon: bilateral RAS şüphesiFurosemid Kıvrım diüretiği HipokalemiFurosemid Kıvrım diüretiği Hipokalemi
Oral:Nifedipin Kalsiyum antagonisti Ani hipotansiyon, refleks taşikardiKaptopril ACE-i Kontrendikasyon: bilateral RAS şüphesiMinoksidil Direkt vazodilatör Sıvı retansiyonu
ESH Guideline, 2009
Önerilen temel kaynaklar
� The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555–The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555–576.
� Section 9: Hypertension. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N (eds). Pediatric Nephrology, 6th edition, 2009
� Section 10: Hypertension. Comprehensive Pediatric Nephrology. In: Geary DF, Schaefer F (eds), 2008.
� Lurbe et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009; 27:1719-1742.