1

ＤＰＣ下における病院経営改革

聖隷浜松病院 事務長 日下部 行宏

第23回 北海道核医学技術セミナー

2009/9/26(土） 札幌アスペンホテル 2階 アスペンＡ

目次1. 当院の紹介2. DPC基礎知識3. 至適在院日数について4. コスト削減に向けての

経営マネジメント

5. DPCの戦略的活用6. 核医学関連のＤＰＣ7. 次期ＤＰＣ改定予測

2

Ⅰ. 当院の紹介

3

聖隷福祉事業団 医療事業の展開

99床

874床

152床

744床

256床

250床

306床

計2681床

聖隷富士病院

聖隷三方原病院

聖隷淡路病院

聖隷佐倉市民病院

聖隷横浜病院

聖隷沼津病院聖隷浜松病院

4

聖隷浜松病院 概要

開設者 社会福祉法人 聖隷福祉事業団

病院名 総合病院 聖隷浜松病院

所在地 静岡県浜松市

病床数 744床常勤職員数 1,671名 （2009年4月1日現在）

内訳： 医師 235名

看護師 793名 （一般病棟７対１入院基本料）

医療技術 288名

事務・その他 355名

5

聖隷浜松病院 実績

※2008年度実績

6

主な認定施設

■ 地域医療支援病院

■ 地域がん診療連携拠点病院

■ 開放型病院

■ 総合周産期母子医療センター

■ エイズ拠点病院

■ 臓器移植モデル指定病院

■ 臨床研修医研修指定病院

■ 二次救急指定病院

■ 治験拠点医療機関

■ 地域肝疾患診療連携拠点病院 など

7

その他

日本医療機能評価機構 認定病院

「医療の質奨励賞」 受賞病院

8

Ⅱ. ＤＰＣ基礎知識

9

先ずはDPCのおさらい －ＤＰＣとは？－

DPC（ Diagnosis Procedure Combinationとは？

従来までの出来高計算方式とは異なり、診断群分類ごとに設定された包括点数により、診療費を計算する方法。包括点数には薬・検査・レントゲンなど多くの診療内容が包括される。

10

DPCのおさらい② －診断群分類とは？－

国際疾病分類（ＩＣＤ１０）で１万以上ある病名を、マンパワー、医薬品、医療材料などの医療資源の必要度から、統計学的に意味のある５００から１５００程度の疾患グループに整理し、分類する方法。

診断群分類とは？

※国際疾病分類（ＩＣＤ１０）

世界保健機関(WHO)が作成した分類で、様々な国や地域から、異なる時点で集計された死亡や疾病データの体系的な記録、分析、解釈及び比較を行うことを目的にしている。

11

DPCのおさらい③ －DPC算定イメージ－

入院期間Ⅰ日

在院日数の25パーセンタイル値

入院期間Ⅱ日

平均在院日数

特定入院期間

標準偏差の2倍を超えた日

15%加算

(1日あたりの点数) 包括評価 出来高算定

②の85%に減

(在院日数)

A

B

A＝B①

②

③

1日あたりの平均点数

12

DPCのおさらい④ －ＤＰＣ計算方法－

DPCの計算方法

ＤＰＣだからといって診療すべてが包括される訳ではなく、医療者の技術を評価されるものは医科点数表に基づき出来高での評価となる。

13

DPCのおさらい⑤ －医療機関別係数とは？－

医療機関別係数とは？

医療機関別係数 ＝ 機能評価係数 ＋ 調整係数機能評価係数 ⇒ 医療機関ごとの機能にもとづいて算定する係数。調整係数 ⇒ 医療費が前年実績と一致するように割り戻すた

めの係数。

※この「調整係数」はＤＰＣ導入時におこる激変を緩和する過渡的な調整値であり、２０１０年より段階的に廃止される。

14

ＤＰＣの本来の目的

・ 疾患の特性に応じた包括評価は、ICD－10という世界共通のものさしを使用することにより、各病院間の比較や評価に使用することができる

・ 医療の標準化と効率化の推進を図る

DPCは単なる支払のための仕組みではない

ＤＰＣの目的は病院マネジメントの改革

15

病院経営に求められること

現在の病院経営は、長引く医療財源の枯渇や、高齢化による医療費の高騰とそれに対する政府の医療費削減政策の影響で厳しい現実に直面している。

急性期病院においてはＤＰＣ包括評価制度が導入されて以来、経営面で大きな変革期を迎えている。出来高診療の時代とは異なりＤＰＣ包括評価制度では、コスト削減の努力なくしては医療行為の継続すら危うくなる。

しかしながら経済性を追求するあまりに粗診粗療をしていては病院の評判を落とすだけでなく、医療事故や訴訟にもなりかねない。

これからの病院経営にはコスト削減と医療の質の確保。この相反する二つの目標を同時達成することが求められる。

16

Ⅲ. 至適在院日数について

17

在院日数と収支の関係

先ずは在院日数と収支の関係を

医療現場に理解させることが必要

在院日数の単なる短縮は収支を悪化させる

18

ＤＰＣ ＝ 実収入

出来高 ＝ コスト（費用）

ＤＰＣを活用した経営マネジメント

ＤＰＣ／出来高比較

計算式： ＤＰＣ点数 － 出来高換算点数

本来ならば患者別成果計算 ⇒ 非常に困難

19

（ＤＰＣ－出来高）積算点数と入院日数との相関

退院時（ＤＰＣ－出来高） プラス事例：＋９８１点

090010xx9700xx 乳房の悪性腫瘍 手術あり 手術・処置等１ なし 手術・処置等２ なし

出来高点数 ＤＰＣ－出来高点数

20

（ＤＰＣ－出来高）積算点数と入院日数との相関

退院時（ＤＰＣ－出来高） ナイナス事例：－９９点

090010xx9700xx 乳房の悪性腫瘍 手術あり 手術・処置等１ なし 手術・処置等２ なし

出来高点数 ＤＰＣ－出来高点数

21

ＤＰＣ病院において画像診断が経営に及ぼす影響

入院中のＣＴ・ＭＲＩ・ＲＩ・ＰＥＴは高額な診療報酬が包括点数に含まれる。出来高比較でマイナスに陥る可能性が高い。

入院中にＲＩを２回、ＣＴとＭＲＩをそれぞれ１回実施。退院時のＤＰＣ－出来高比較で２４，０００点のマイナス。

070560xx99x0xx 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 手術なし 手術処置等２なしCase①出来高点数 ＤＰＣ－出来高点数

22

診断群分類名：120010xx99x30x（卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍 手術なし 手術・処置等２３あり 副傷病なし）

化学療法と入院日数

プロトコール別散布図

タキソテール＋カルボプラチンを２日で帰すとマイナス

ベンチマーク （対象：2008年7月－12月退院患者）

ベンチマーク分析（医療機関間比較）040040xx01x0xx 肺の悪性腫瘍 肺悪性腫瘍手術等 手術・処置等２ なし

ベンチマークの結果、当該分類においては当院の平均在院日数が医療機関間で最も短くＤＰＣ－出来高がマイナスとなっている。入院日数をもう少し延長できないかを検証

ベンチマーク （対象：2008年7月－12月退院患者）

ベンチマーク分析（医療機関間比較）040080xx97x1xx 肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎 手術あり 手術・処置等２ あり

ＤＰＣ－出来高は良好でも在院日数が長いようであれば治療期間が長いことを意味する。こういうものは短縮させる必要あり

25

ＤＰＣ対策委員会でのディスカッション

検査入院など１泊２日入院の見直し

１泊２日入院

・（患者）午前入院→説明→午後検査と忙しい。・（看護）当日入院の当日検査では、説明する時間がギリギリとなり大変。

・（収支）投入する費用を回収できない。

２泊３日入院

・（患者）余裕をもったサービスが受けられる。

・（看護）病床稼働率が上がっても余裕を持って説明可能・（収支）収入アップ

在院日数の調整は医療者や患者のニーズに添わなければ意味がない。経営面のみを前面に押し出しては反発される。

26

ベンチマークのポイント

ベンチマークは地域において同じような役割を担い且つ

自院と同規模の病院間での比較することがポイント

⇒設立目的や地域における役割の違う医療機関との比較

は意味がない

当院は同規模民間病院間でベンチマーク

27

在院日数の調整

在院日数の調整を図った場合は病床稼働率の変化を追うことが必要

■陥りやすい事例 在院日数短縮の結果 ⇒ 空床が発生し収入減少 在院日数延ばした結果 ⇒ 満床となり救急患者の受け入れが困難となり

地域医療に課題を残す

これでは本末転倒！ 病床稼働率とのバランス見ながら徐々に調整することが必要

ＤＰＣ対応型クリニカルパスの作成が効果的

28

ＤＰＣ対応クリニカルパスの整備

ＤＰＣ対策委員会とのクリニカルパス委員会の連携により作成

29

Ⅳ. コスト削減に向けての経営マネジメント

30

コスト削減に対する経営マネジメント

安全性や医療の質を担保するものを削減してはならない。

「無駄な医療はないか？」「効率化が図れないか？」との観点から削減を図ることが必要

入院時（手術前）検査・画像は外来移行薬は後発医薬品へのシフトが基本

31

040040xx01x0xx 肺の悪性腫瘍 肺悪性腫瘍手術等 手術・処置等２ なし

構成比率ベンチマーク分析（医療機関間比較）

ベンチマーク （対象：2008年7月－12月退院患者）

32

case study ① 急性腎盂腎炎

33

case study ② 急性腎盂腎炎

34

医師別事例比較

病名 ： 急性腎盂腎炎診断群分類： 腎臓の感染症 手術なし

35

診療の改善事例

注射出来高点数（点） ＤＰＣ－出来高点数（点）

36

診療科別ＤＰＣの状況

※ 区間指数： 平均在院日数がＡ区間ちょうどであれば1.0、Ｂ区間ちょうどであれば2.0、特定入院期間を超えた場合を3.0とし、それぞれの区間の中での相対位置を数字で表したもの

在院日数適正化延長の検討

診療内容の見直し過剰診療の防止

診療内容の見直し医療の質の担保

在院日数適正化短縮の検討

37

乳腺科 ＤＰＣの状況

※ 区間指数： 平均在院日数がＡ区間ちょうどであれば1.0、Ｂ区間ちょうどであれば2.0、特定入院期間を超えた場合を3.0とし、それぞれの区間の中での相対位置を数字で表したもの

38

結論

いかなる医療機関の状況にも効果のある唯一万能の至適在院日数はなく適切な在院日数は医療機関個々の状況によって異なる

39

Ⅴ. ＤＰＣの戦略的活用

40

医療の質のチェックと経営改善の素早い執行体制を作ることを目的とした当院の組織体制

41

ＤＰＣ対策委員会

課題解決のため病院マネジメントを推進する組織横断チーム

■ 委員長 ： 担当副院長（医療の質及び診療報酬請求担当副委員長）

■ 副委員長 ： 診療部長

■ 事務局 ： 入院医事課

■ 診療部長 ： 内科、整形外科、外科、臨床検査科、放射線科

■ 看護 ： 総看護部長、看護次長

■ 医療技術 ： 薬剤部長、臨床検査センター技師長、放射線部技師長、他

■ 事務 ： 事務長、事務次長、診療録管理室長、入院医事課長、

医療情報室長、総務課長、経理課長、資材課長 他

42

ＭＤＣ別構成比率

ＤＰＣ対策委員会

2007年度

2008年度

各種指標

43

ＤＰＣ対策委員会 ベンチマーク

同規模民間病院間ベンチマーク （対象：2004年7月～10月退院患者）

ＣＴ／ＭＲＩ 材料比率比較

聖隷浜松 聖隷浜松

44

ジェネリック医薬品導入 メリット/デメリット

ジェネリック医薬品を上手に使うには？

外来 先発品 出来高 差益

入院 後発品 DPCコスト削減

45

ＤＰＣ対策委員会 各種指標

地域シェア（占有率）分析

出処：対象期間：2008年度 当院退院患者２次医療圏疾病数：ＤＰＣ活用ハンドブック 伏見著 参考

46

年間退院数／二次医療圏シェア

ＤＰＣ対策委員会 各種指標

ＭＤＣ別ＳＷＯＴ（環境特性）分析

段階的施策

積極的攻勢差別化戦略

専守防衛

47

ＤＰＣ対策委員会 各種指標

疾病別ＳＷＯＴ（環境特性）分析

１日平均単価／二次医療圏シェア

地域シェア拡大へ

向けての検討

地域医療を活用する流れを検

討

積極的攻勢差別化戦略

専守防衛

48

ＤＰＣ対策委員会 各種指標

医療圏分析

半径２０ｋｍ以上４０ｋｍ以内２２％

半径２０km以内７６％

出処：分布図：地理情報分析支援システム「mandara」 参考対象期間：2006年度 心外退院患者（MDC14のみ）

ＭＤＣ１４ 医療圏 分布図

49

Ⅵ. 核医学関連のＤＰＣ

50

核医学が評価されるＤＰＣ

ＤＰＣ分類に核医学が設定されるもの

など１入院差異がマイナスにはなっていない

51

核医学の有無によるＤＰＣの違い

診断群分類名：050130xxｘx02ｘx（心不全 手術・処置等１なし 手術・処置等２なし） 診断群分類名：050130xxｘx02ｘx（心不全 手術・処置等１なし 手術・処置等２２あり）

52

（ＤＰＣ－出来高）積算点数と入院日数との相関

出来高点数 ＤＰＣ－出来高点数

診断群分類名：050130xxｘx02ｘx（心不全 手術・処置等１なし 手術・処置等２２あり）

53

Ⅶ. 次期ＤＰＣ改定予測

54

ＤＰＣ点数の設定方法の見直し

平成２１年度第８回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会 資料

55

ＤＰＣ点数の設定方法の見直し②

平成２１年度第８回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会 資料

56

調整係数段階的廃止後の新たな機能評価係数候補

57

①部位不明・詳細不明コードの発生頻度による評価

部位不明・詳細不明コード ＝ ．９（ドット ナイン）コード

ＤＰＣ病院として正確なデータを提出していることの評価

58

ＤＰＣ対象病院は7月～12月の間、様式1・様式3・様式4・Ｄファイル・Ｅファイ

ル・Ｆファイルの厚生労働省保険局医療課への提出が義務付けられている。

様式1の項目

ＤＰＣ病院として正確なデータを提出していることの評価②

59

①効率性指数による評価

参考：DPCﾃﾞｰﾀ活用ﾌﾞｯｸ 第2版 参考 伏見清秀 編著

：診断群分類を活用した医療ｻｰﾋﾞｽのｺｽﾄ推計に関する研究報告 松田晋哉

効率性指数とは？

見かけ上の平均在院日数が評価されるのではなく、入院患者の患者像（ケースミックス）の要素を加味して算出した在院日数を指標としたもの

厚生労働省の公表している在院日数の指標 ＝ 医療機関個々の効率性を示す指標（効率性指数）

（※数字が大きいほど効率的）

効率化に対する評価

60

厚生労働省が公表している在院日数の指標

出典：診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会 「 H19年度DPC導入影響調査報告」資料

61

①複雑性指数による評価

参考：DPCﾃﾞｰﾀ活用ﾌﾞｯｸ 第2版 参考 伏見清秀 編著

：診断群分類を活用した医療ｻｰﾋﾞｽのｺｽﾄ推計に関する研究報告 松田晋哉

複雑性指数とは？

入院患者の「複雑度」あるいは、「重症度」の要素を加味して算出した患者構成を指標としたもの

厚生労働省の公表している患者構成の指標 ＝ 医療機関個々の複雑性を示す指標（複雑性指数）

（※数字が大きいほど複雑性が高い）

複雑性指数による評価

62

厚生労働省が公表している患者構成の指標

出典：診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会 「 H19年度DPC導入影響調査報告」資料

63

新機能評価係数については

係数は前年度の実績を基に設定される

したがって、今から対応しなければ、来年度からの新機能係数の恩恵はない

64

まとめ

ＤＰＣは医療費支払い方法の仕組みではなく病院マネジメントツールである

在院日数の単なる短縮は病院経営を悪化させる。コスト削減も同時に取り組む必要がある

ＤＰＣから得られるデータを上手に活用すれば病院の経営と医療の質を同時に向上させることができる

特に他施設との比較（ベンチマーク）はマネジメントを推進する上で効果的

薬剤に関してはジェネリック薬品に変更するとかなり効果的 安全性の問題等は十分考慮

これからの病院経営には戦略的なマーケティングの視点での分析が重要となる

常に政策の方向性を注視し対策を講じる必要がある

65

■引用文献論文等

・ＤＰＣ点数早見表（医学通信社）

・診断群分類を活用した医療サービスのコスト推計に

関する研究報告（主任研究者 松田晋哉）

・ＤＰＣデータ活用ブック（じほう 伏見清秀著）

・変革期における病院経営の研究（武臣ゆみ）

・ＤＰＣ制度導入は在院日数短縮のインセンティブとなるか？（康永秀生）

・ＤＰＣデータ分析入門（じほう 藤森研司著）

■参考システム

・ベンチマークシステム

プロジェクト２０１０ 新棟完成後イラスト