Download hier nummer 2 - Special (PDF)

Nummer 2 - september 2014 | jaargang 5

HagaScoop

In dit nummer onder andere:

De CAT-walk

De CAT: aanwinst voor de opleiding?

Wetenschap in de praktijk

Houd de regie over PubMed

Tien CAT's

W E T E N S C H A P P E L I J K T I J D S C H R I F T H A G A Z I E K E N H U I S CA

T S

PE

CIA

L

HagaZiekenhuisvan de wetenschap

De modernisering van de medische vervolgopleidingen waait als een verfrissende wind door de lang bestaande, vaak traditionele, vorm van opleiden. De nieuwe medische vervolgopleidingen zijn gericht op het verwerven van competenties en het geven en ontvangen van feedback. Een ingrijpende verandering, met name voor opleiders en arts assistenten in opleiding (AIOS).

Binnen het ‘nieuwe opleiden’ zijn er nieuwe verplichtingen voor de aios en de opleidingsgroep. Dat zo’n verplichting vaak meer inhoud en diepgang aan de opleiding geeft wordt duidelijk aangetoond met de invoering van de CAT. Twee maal per jaar hoort iedere AIOS een CAT te verrichten. Een CAT(clinical appraisal of a topic), in goed Nederlands ‘klinische waardering van een onderwerp’ komt voort uit een klinische vraagstelling uit de dagelijkse praktijk. Het ochtendrapport is vaak het moment van de dag om een klinische vraag naar voren te laten komen. Zo’n vraag hoort duidelijk en bij voorkeur enkelvoudig te zijn. Het antwoord op deze klinische vraag (de CAT) is een systematische samenvatting van de resultaten van verschillende studies over een scherp omschreven klinisch onderwerp. Vervolgens wordt geprobeerd om aan de hand van deze literatuur een evidence based antwoord te geven. Met de CAT als instrument kunnen opleiders het wetenschappelijke denken en werken van de aios beoordelen.

In dit nummer van de HagaScoop komt een aantal CAT’s aan bod. Deze CAT’s zijn dit jaar geselecteerd om in aanmerking te komen voor de ‘kat in het bakkie’ prijs. De prijs wordt jaarlijks tijdens het opleidingssymposium uitgereikt. Tevens geven een aantal opleiders hun mening over de waarde en toepasbaarheid van de CAT voor de opleiding en de kliniek. Tenslotte is er een interessant artikel van onze collega’s uit de Leidse OOR waarin wordt aangegeven hoe de CAT een brug kan slaan tussen de opleiding geneeskunde en de medisch vervolgopleidingen.

V O O R W O O R D

Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts HagaZiekenhuis

De CAT in het HagaZiekenhuis(critical appraisal of a topic)

1HagaScoop | September 2014

Wetenschapsdag op donderdag 20 november 2014

Dit jaar worden er tijdens de wetenschapsdag drie prijzen uitgereikt: beste poster/abstractprijs, Chanfleury van IJsselsteinprijs en de Dr. Endtzprijs.

Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijsDr. J.L. Chanfleury van IJsselstein (18191905) was de eerste hoogleraar in de DermatologieVenerologie in de periode 18671883 in Nederland. Hij koos voor Groningen als universiteitsstad. Hij promoveerde in 1844 tot doctor medicinae en in 1845 tot praktiserend arts. Hij vervolgde zijn opleiding in Parijs en Brussel en specialiseerde zich in de venereologie en urologie. In 1851 aanvaardde Van IJsselstein een functie als geneesheer in het Gemeenteziekenhuis in Den Haag die hij in 1865 uitbreidde met het directeurschap.

In de tussentijd publiceerde hij veel over huidziekten en hun behandelingen. In 1867 nam hij afscheid als geneesheerdirecteur en bekleedde hij het hoogleraarschap in de dermato venereologie. De eerste leerstoel als zodanig in Nederland. Hij combineerde dit professoraat tot 1883 met het voeren van een bloeiende praktijk voor huidziekten. Van IJsselstein overleed in 1905. De stichting Vrienden HagaZiekenhuis draagt het initiatief voor de prijs een warm hart toe en stelt hiervoor jaarlijks een geldbedrag ter beschikking.

Naast de Chanfleury van IJsselsteinprijs wordt, om de vier jaar, en wederom dit jaar, de Dr. L.J. Endtzprijs uitgereikt op initiatief van de Raad van Bestuur. De prijs is ingesteld ter stimulatie van klinisch wetenschappelijk onderzoek in

het HagaZiekenhuis en wordt uitgereikt aan een afdeling die in de afgelopen jaren het beste klinisch wetenschappelijk onderzoek heeft verricht in het HagaZiekenhuis.

Dr. EndtzprijsDr. L.J. Endtz was van 1 juli 1970 tot 27 juli 1989 werkzaam als hoofd/opleider van de afdeling Neurologie van Ziekenhuis Leyenburg. Op zijn initiatief werd in 1975 over gegaan tot de oprichting van het Coördinerend Secretariaat voor Medische Opleidingen en Onderzoek (COSEC). Dr. Endtz was een vurig bepleiter voor het behoud van de trias Patiëntenzorg, Opleiding en Onderzoek. Hij wist te bewijzen dat wetenschappelijk onderwijs en onderzoek kunnen gedijen in een perifeer opleidingskliniek. In 1993 werd de Dr. L.J. Endtzprijs in het leven geroepen. De prijs wordt iedere vier jaar door de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis uitgereikt aan het specialisme in het HagaZiekenhuis waar wetenschappelijk onderzoek gedurende de voorafgaande jaren het best heeft kunnen gedijen.

Het HagaZiekenhuis houdt op donderdag 20 november 2014 de jaarlijkse Haga Wetenschapsdag. De Wetenschapsdag is vooral bedoeld om het (klinisch) wetenschappelijk onderzoek van assistenten in opleiding extra aandacht te geven. Alle arts assistenten en specialisten van het HagaZiekenhuis worden in de gelegenheid gesteld hun wetenschappelijke activiteiten in de vorm van abstracts en posters in te sturen en te presenteren.

Neuroloog Hille Koppen wint prijs

Hij kreeg deze toegekend voor de beste originele wetenschappelijke publicatie op het gebied van hoofdpijn in de breedste zin des woords. De prijs bestaat uit een stipendium ten bedrage van € 1500,. De publicatie dient verschenen te zijn in een peerreviewed tijdschrift in het Nederlands of in het Engels in de twaalf maanden voorafgaand aan indiening. De inzender dient eerste auteur te zijn en in Nederland

werkzaam. De inzendingen worden beoordeeld door de Weten schappelijke Adviesraad van de Nederlandse Hoofdpijn Vereniging.

De aanmoedigingsprijs is vernoemd naar emeritus hoogleraar prof. dr. P.R. Saxena in Rotterdam vanwege zijn grote verdiensten voor het hoofdpijnonderzoek in Nederland.

De Nederlandse Hoofdpijn Vereniging reikt jaarlijks de Pramod R. Saxena prijs uit. De prijs is een aanmoediging aan jonge onderzoekers om wetenschappelijk onderzoek voort te zetten. Tijdens de jaar bijeenkomst van de Nederlandse Hoofdpijn Vereniging werd neuroloog H. (Hille) Koppen verrast met de Saxena prijs 2013.

2 HagaScoop | September 2014

Neuroloog Hille Koppen wint Pramod R. Saxenaprijs 2

De CATwalk: AIOS showen met flair hun creaties 4

Het CATproject in de studie Geneeskunde in Leiden 7

Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist over ‘De CAT: aanwinst voor de opleiding?’

8

S.Y.G. (Suzanne) Peeters , SEHarts, over ‘Wetenschap in de praktijk’

11

Dr. F. (Frank) Brus, kinderarts over ‘Evidence based medicine: een zegen voor de kindergeneeskunde'

12

Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist over ‘Vaardig literatuur zoeken: houd de regie over PubMed’

14

Tien CAT’s van AIOS van diverse specialismen 16 33

Medische opleidingen in het HagaZiekenhuis 34

Longarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman benoemd tot voorzitter Regionale Opleidingscommissie

35

I N H O U D S O P G A V E

11

13

128

4

Foto cover:M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde, wint de 'CAT in het Bakje' prijs. Naast het beheersen van vak inhoudelijke en algemene competenties, is presenteren een belangrijke vaardigheid om je publiek te interesseren voor je boodschap.


Voor editie 2014 werd aan de afdelingen gevraagd om één CAT te selecteren en die voor de competitie in te sturen. Tien afdelingen hebben hier gehoor aan gegeven, een mooie oogst. Waarbij aangetekend wordt dat de betreffende

arts assistenten nog een extra inspanning hebben geleverd door hun presentatie ook in te dienen als Worddocument, zodat de CAT’s in deze speciale editie van de HagaScoop konden worden opgenomen.

De jury bestaande uit dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist, S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEHarts, dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator a.i. en dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, heeft de CAT’s beoordeeld. De kwaliteit van de meesten was ruim voldoende. Drie CAT’s kregen een goede beoordeling en werden genomineerd voor de ‘CAT in ’t bakje’ prijs.

Genomineerden

M. (Marthe) Hofman, SEHarts in opleiding, M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde en K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde kregen de gelegenheid de CATwalk te betreden om hun creatie aan het publiek te presenteren. Van deze drie dames lukte het Marije Kallenberg het beste om haar boodschap in een vlotte presentatie aan het publiek over te brengen. Zij won op overtuigende wijze de stemmen van de toehoorders en sleepte daarmee de prijs in de wacht. Op deze avond werd duidelijk geïllustreerd dat, naast het beheersen van vak inhoudelijke en algemene competenties, ook presenteren een belangrijke vaardigheid is, wil je het publiek interesseren voor je boodschap.

De CAT-walk: AIOS showen met flair hun creaties

De CAT-walk is een vast onderdeel geworden van de opleidingsdag voor

arts assistenten in het HagaZiekenhuis. Tijdens deze bijeenkomst wordt

de jaarlijkse ‘CAT in ‘t bakje’ prijs uit gereikt aan de AIOS die de beste

beoordeling krijgt voor de CAT en voor de presentatie.

De toehoorders luisterden aandachtig naar de presentaties

Door: dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, HagaBibliotheek


Dr. M.J.A. (Marjolein) Tasche, directievoorzitter HagaZiekenhuis, [links op de foto] overhandigt de prijs 'Cat in het bakje' aan M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde

CA

T

SP

EC

IA

L

M. (Marthe) Hofman, SEH-arts KNMG in opleiding [links] en K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde presenteren hun CAT tijdens de CAT-walk


Het opleidingsgebouw van LUMC


De CAT is de ultieme integratie van de evidenced based medicine in de klinische praktijk, omdat het uit gaat van een patiëntencontact waaruit een vraag naar voren is gekomen: hoe toon ik als arts een bepaalde ziekte aan bij deze patiënt met bepaalde klachten, wat is de beste behandeling voor die klachten/die ziekte, en wat is de prognose voor deze patiënt. Om op deze klinische vragen een antwoord te krijgen moet er systematisch gezocht worden naar de beste literatuur uit de enorme hoeveelheid medische artikelen die elk jaar weer verschijnen en al verschenen zijn. Daarna moet gekeken worden of de resultaten van de gevonden onderzoeken wel op een goede manier zijn verkregen. Met andere woorden… mag ik de resultaten wel gebruiken of zijn deze verkregen uit onderzoek dat door zijn opzet ernstig kan zijn beïnvloed? Als laatste stappen moet worden gekeken of de gevonden resultaten wel toepasbaar zijn op de patiënt waar de CAT mee begonnen is en of een antwoord op de klinische vraag kan worden geformuleerd.

In de opleidingsen onderwijsregio (OOR) Leiden is voor het uitvoeren van de CAT gekozen voor het model dat al jaren in Maastricht wordt onderwezen en waar de CAT in 7 stappen wordt onderverdeeld. Sinds geruime tijd organiseert de Boerhaave Nascholing een CATcursus voor opleiders en leden van de opleidingsgroepen.

In het basiscurriculum voor de studie Geneeskunde in het LUMC, wordt al jaren aandacht besteed aan enkele onderdelen van de CAT: het uitvoeren van een literatuur onderzoek en het kritisch beoordelen van artikelen, maar de samenhang tussen die onderdelen en met name de klinische context kwam tot op heden niet goed naar voren. Daarom is in het curriculum 2012 gekozen om in het 3de jaar van de bachelor een CATblok en CATproject te organiseren. In een 1weeks blok worden de verschillende stappen van de CAT geoefend. Omdat de geneeskunde studenten nog weinig klinische contacten hebben, zullen zij niet zo snel een patiëntencontact hebben waaruit een klinische vraag naar voren komt die geschikt is voor een CAT. De AIOS wel, en omdat die toch een CAT moet maken voor zijn/haar eigen opleiding is het een winwin situatie om de student aan de AIOS te koppelen. De AIOS neemt een klinisch scenario uit de praktijk en bespreekt dit met de studenten, en de studenten kunnen dan verder met het formuleren van de klini

sche vraag, het maken van de zoekstrategie en het kritisch beoordelen van de literatuur. De rol van de AIOS is dan een meer begeleidende, maar ook dat is een belangrijke competentie die een medisch specialist moet beheersen. Daarnaast wordt begeleiden (van een CAT) als een hogere vorm van leren gezien door onderwijskundigen, zodat de AIOS de CAT ook kan gebruiken voor zijn/haar eigen opleiding.

Een prachtig plan: het CATproject, en een logische brug tussen de opleiding geneeskunde en de medisch vervolgopleidingen. Maar wel een uitdagend project met vooral veel logistieke uitdagingen. Vanwege het aantal AIOS in de OORLeiden wordt nu gekozen om de studenten in groepjes van 2 te koppelen aan een ouderejaars AIOS. Bijkomend voordeel daarvan is dat ook de samenwerking tussen de studenten beoordeeld kan worden.

Er wordt nu hard gewerkt om dit project vorm te geven en hiervoor is de medewerking van opleiders, opleidingsgroepen, AIOS en studenten essentieel. Wanneer het lukt om dit project in de OORLeiden gestalte te geven kan het als voorbeeld dienen van de integratie van de studie geneeskunde en de medische vervolgopleidingen, waarbij zowel de studenten en de AIOS van elkaar kunnen profiteren!

Ook in het HagaZiekenhuis werken veel AIOS vanuit de OORLeiden en ook aan de opleidingsgroepen in het HagaZiekenhuis zal medewerking worden gevraagd om het CATproject tot een succes te maken. Hopelijk kunnen we op uw medewerking rekenen!

Referentie

De Brouwer, C. P. M. , Kant, IJ., Smits, L. J.

M., & Voogd, A. C. (2009).

Training Critical Appraisal of a Topic.

Een onmisbare handleiding in

het tijdperk van Evidence Based

Medicine. Maastricht: Mediview BV.

Het CAT-project in de studie Geneeskunde in Leiden

Sinds enkele jaren is de “Critical Appraisal of a Topic” (CAT) niet meer weg te denken

uit de medische vervolgopleidingen sinds het voor elke Arts in opleiding tot Specialist (AIOS)

verplicht is elk opleidingsjaar twee CATs uit te voeren.

CA

T

SP

EC

IA

L

Dr A.W. (Arno) Roest, blok coördinator CAT geneeskunde curriculum 2012, LUMCDr. S. (Saskia) Le Cessie, blok coördinator CAT geneeskunde curriculum 2012, LUMCProf F.W. (Friedo) Dekker, coördinator Academische & Wetenschappelijke Vorming geneeskunde curriculum 2012, LUMC



Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist en opleider

Het principe van een CAT (‘Critical Appraisal of a Topic’) stamt af vanuit de ‘Evidence Based Medicine’ (EBM)systematiek. Binnen het medisch curriculum wordt deze systematiek al langer binnen diverse instellingen toe gepast, waarbij de CAT een concrete uit werking is van het gebruik van EBM, zowel als onderwijsvorm als voor de dagelijkse klinische praktijk. Onder andere door de faculteit van geneeskunde in Maastricht is een gedetailleerde beschrijving opgesteld van de theorie en uitvoering van een CAT (Ref.: Training Critical Appraisal of a topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine. Maastricht, 2010).

In het kaderbesluit van 2009 is de CAT als nieuw opleidingsonderdeel verplicht gesteld. In dit besluit wordt een CAT aangemerkt als een verplicht toetsmiddel, dat door elke AIOS twee maal per jaar moet worden uitgevoerd. Het kaderbesluit omschrijft een CAT als ‘een presentatie waarin op basis van literatuur onderzoek en volgens een vaste procedure een samenvatting wordt gegeven van een antwoord op een scherp omschreven klinische vraag’. Doel ervan is het toetsen van het wetenschappelijk denken en werken.

Wat zijn onze ervaringen met deze CAT’s? De eerste hobbel die genomen moet worden is het bepalen van het onderwerp van een CAT. Voor een onervaren AIOS die het vak gebied nog niet overziet kan dat lastig zijn. Wat is een relevante klinische vraag en hoe deze voldoende toe te spitsen om niet te eindigen met een enorme stapel publicaties? Om deze reden houden wij een lijst bij met potentiële CATonderwerpen, die gevuld wordt naar aanleiding van problemen

die tijdens het ochtendrapport of andere besprekingen naar voren komen. Het feit dat een bepaald onderwerp ter discussie staat, wordt uiteraard gevoed door de mate van onzekerheid over dat onderwerp. Regelmatig blijkt dan inderdaad dat er over het betreffende probleem nauwelijks of geen wetenschappelijk bewijs is. De CAT eindigt zonder echt te zijn begonnen, en de AIOS kan weer terug naar af.

Literatuursearch is hoofdstuk apartHet literatuuronderzoek vormt een hoofdstuk apart. Enerzijds is er het streven naar volledigheid bij de zoektocht naar wetenschappelijk bewijs. Anderzijds is er de noodzaak tot in perking en het limiteren van het aantal relevante studies dat voor de CAT geanalyseerd moet worden. Hoe deze balans uitpakt blijkt uit onze observatie dat er meestal drie tot vijf relevante studies overblijven. Professionele hulp bij de literatuursearch is zeker nuttig, waarvoor de AIOS in het HagaZiekenhuis gelukkig kunnen terugvallen op medisch informatiespecialist Marijke Mol.

De kritische beoordeling van de gevonden literatuur is de volgende fase van een CAT. Het uitpluizen van de “kleine lettertjes” en het becommentariëren hiervan is in mijn optiek het meest relevante onderdeel van een CAT, aangezien deze evaluatie uit eindelijk bepalend is voor de interpretatie van de resultaten en de toepasbaarheid hiervan. Het is tegelijkertijd een lastige en tijdrovende klus, zodat een groter aantal relevante studies oppervlakkige beoordeling in de hand werkt. Het is wellicht ook eigen aan clinici om vooral de focus te richten op medisch inhoudelijke aspecten van een studie in plaats van op de methodologische aspecten.

De ‘CAT’, aanwinst voor de opleiding?

Na bijna 100 CAT’s in de afgelopen jaren sinds de introductie hiervan binnen

de opleiding interne geneeskunde in het HagaZiekenhuis, is het tijd voor een

korte evaluatie van de ervaringen tot nu toe.

"Een Mini-CAT zou realistischer zijn"

CA

T

SP

EC

IA

L


Het opstellen van een CATtabel kan ver volgens weer enige structuur aanbrengen, met een samenvatting van de essentiele gegevens. Als het dan meezit zijn er meerdere studies die qua uitkomst dezelfde kant op wijzen, zodat een eindconclusie voor de hand ligt. Lastiger wordt het als de uitkomsten elkaar tegenspreken of niet eenduidig zijn. Hoe dan tot een slotconclusie te komen? De epidemiologische kennis en vaardigheden van de AIOS (en overigens ook van de op leider, voor mijzelf sprekend) kunnen dan aardig op de proef gesteld worden. De aan wezigheid van een klinisch epidemioloog bij de CAT presentaties, zoals dat het geval is bij de afdeling interne geneeskunde in het LUMC, is in dat opzicht een uitkomst.

Uiteindelijk eindigen veel CAT’s met de conclusie dat er nog maar weinig wetenschappelijk bewijs is over de betreffende klinische vraag. Dit kan aanleiding geven tot de verzuchting dat zo’n CATexercitie weinig zinvol is. Aangezien de CAT begint met een vraag vanuit de klinische praktijk is dat begrijpelijk, uiteindelijk is men niet veel opgeschoten lijkt het. Toch is het de praktijk van alledag: met beperkte harde weten schappelijke gegevens moet een keuze gemaakt worden hoe een bepaald probleem aan te pakken. In deze fase komen dan toch ervaring en “expert opinion” om de hoek kijken, wat klinkt als vloeken in de kerk van de EBM, maar onmisbaar is in de dagelijkse praktijk.

Uitdagingen overwinnenAl met al zijn er voor de AIOS bij het opstellen en presenteren

van een CAT aanzienlijke uitdagingen te overwinnen. Als opleider is het begeleiden ervan eveneens uitdagend. In dat kader is het volgen van de cursus ‘CAT’s voor opleiders’ in het LUMC een nuttige aanvulling, waarbij het zelf mogen opstellen van een CAT ook goed inzicht geeft in de tijds investering die dat met zich meebrengt.

Of een CAT ook toetst wat deze volgens het kaderbesluit wordt geacht te toetsen (wetenschappelijk denken en werken) is een andere vraag. In zekere zin is het eerder een middel om te leren omgaan met het gebruik van wetenschappelijke gegevens in de praktijk. De subjectieve toets of een AIOS dat in voldoende mate beheerst kan dan in een mooie KPB worden vastgelegd.

In het licht van bovenstaande ervaringen zou ik mij kunnen voorstellen dat er volgende aanvullingen op de huidige CATsystematiek komen. Als blijkt dat er geen of onvoldoende wetenschappelijke bewijs is voor een bepaalde vraag, zou de AIOS de ‘ideale’ studie kunnen beschrijven die het antwoord zou opleveren. Om meer de nadruk te leggen op het evalueren van de ‘kleine lettertjes’ van een studie, zou, naast de reguliere CAT, een MiniCAT in het leven geroepen kunnen worden: kritische beoordeling van één studie, met nadruk op methodologie, potentiele vertekening en toepasbaarheid. Voor opleidingen met een groot aantal AIOS zou een dergelijke MiniCAT ook de haalbaarheid van het CATquotum van twee per jaar realistischer maken.

"Het volgen van de cursus 'CAT's voor opleiders' in het LUMC is een nuttige aanvulling"


Om de overgang naar de praktijk te faciliteren is een benadering gekozen in de vorm van een CAT: de critically appraised topic. De idee van de CAT is een korte samenvatting volgens een specifieke methodiek verkregen, van het beschikbare bewijs gerelateerd aan een vraag uit de klinische praktijk.

Samen met het nieuwe competentiegericht opleiden is ook de CAT in de medisch specialistische opleidingen geïntroduceerd. Elke AIOS maakt er elke 6 maanden een, om de competentie kennis en wetenschap te ontwikkelen. Door het maken van een CAT wordt de vaardigheid van het kritisch lezen en interpreteren van wetenschappelijke literatuur en de toepassing van de daaruit geaggregeerde evidence verder ontwikkeld. Bovendien wordt er inzicht verkregen in het doen van wetenschappelijk onderzoek.

De artikelen worden beoordeeld aan de hand van checklists. De checklists (bijv. Cochrane of BestBets) geven een leidraad met de belangrijkste criteria waaraan een onderzoek moet voldoen om ‘perfect’ uitgevoerd te zijn. Het is erg gemakkelijk om een artikel tot de grond toe af te branden aan de hand van een checklist. De meeste onderzoeken ondervinden toch belemmeringen in de opzet en uitvoering ingegeven door de praktijk van het echte leven. Er is altijd wel wat op een artikel aan te merken. Het is nodig dat er bewustzijn ontstaat over awat in de realiteit haalbaar is met het bedrijven van wetenschap. Het vermogen je te verplaatsen in de onderzoeker bij het kritisch lezen van een artikel en het beantwoorden van de vraag ‘Had ik het beter kunnen doen en hoe dan?’, leveren veel inzicht op in de waarde en haalbaarheid van de gewenste evidence. Niet alles kan in een randomized controlled trial of systematic review worden gevat.

Het up to date blijven met je vak en in staat zijn om literatuur kritisch te lezen en naar waarde te schatten, draagt bij aan goede en veilige zorg. Bovendien is het erg leuk en geeft het veel voldoening als je daadwerkelijk de zorg kan veranderen en verbeteren door het maken en toepassen van de resultaten van je CAT.

CA

T

SP

EC

IA

L

Wetenschap in de praktijk

SEH-arts S.Y.G. (Suzanne) Peeters is opleider op de Spoedeisende Hulp in het HagaZiekenhuis

S.Y.G. Suzanne Peeters, SEH-arts en opleider

Evidence based medicine is niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Voor patiënten is het essentieel dat hun diagnostiek en behandeling is gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs gecombineerd met de ervaring van de dokter en hun wensen. Er is echter een grote kloof tussen de beschikbare evidence en de toe passing daarvan in de praktijk.


HagaScoop | September 201412

Bij de afdeling Kindergeneeskunde van het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) vindt wekelijks een EBMbespreking (EvidenceBased Medicine) plaats, verzorgd door arts assistenten (AIOS, HAIOS, tropenartsen i.o en ANIOS) semiartsen en soms een kinderarts. Daarnaast wordt eens in de 1,5 jaar door twee kinderartsen een korte EBMcursus gegeven. Op deze wijze worden arts assistenten, kinderartsen en coassistenten frequent uitgedaagd tot een gestructureerde beschouwing van de beschikbare literatuur en daarmee een kritische reflectie op eigen diagnostisch en therapeutisch handelen.

In de afgelopen jaren is gebleken dat de opkomst van EBM tot grote veranderingen in de kindergeneeskunde heeft geleid. Diagnostiek en therapie bij kinderen zijn veelal gebaseerd op (lokaal of historisch) expert opinion of op gegevens afkomstig uit onderzoek bij volwassenen. We weten echter allemaal dat de mening van experts een laag niveau van wetenschappelijk bewijs vormt en dat kinderen geen kleine volwassenen zijn. Ondanks de strenge regelgeving vindt de laatste jaren steeds meer hoog gekwalificeerd onderzoek naar diagnostische en behandelingsstrategieën bij kinderen plaats. Het komt dan ook regelmatig voor dat bij de EBMbesprekingen in het JKZ leiden tot aanpassing van bestaande protocollen.

Hieronder volgen drie voorbeelden

Paracetamol na kunstverlossingBij kinderen die in het HagaZiekenhuis d.m.v. een kunstverlossing geboren worden, werden, volgens protocol, pijnscores bijgehouden en werd routinematig herhaalde pijnstilling gegeven in de vorm van paracetamol. Als paracetamol eenmalig direct na de geboorte wordt toegediend aan pasgeborenen, die onrustig en oncomfortabel zijn heeft dit een gunstig effect op het klinisch beeld. Routinematig toedienen van paracetamol

is niet zinvol en ook herhaalde giften hebben echter geen toegevoegde waarde. Het protocol is na deze EBM bespreking aangepast.

Zuurstoftherapie bij sikkelcel crisisRegelmatig worden in het JKZ kinderen, die bekend zijn met sikkelcelanemie, opgenomen met een vasoocclusieve crisis. Behandeling bestond uit hyperhydratie, pijnstilling en toediening van extra zuurstof. Nadat in de literatuur geen bewijs kon worden gevonden voor de werkzaamheid van de zuurstoftoediening werd dit onderdeel van de behandeling uit het protocol gehaald.

Vitamine K profylaxe bij pylorushypertrofieHet JKZ vervult in de regio een centrumfunctie op het gebied van de chirurgie bij kinderen. Zo worden ondermeer kinderen met pylorushypertrofie voor behandeling naar het JKZ verwezen. Tot voor kort werden aan al deze kinderen preoperatief vitamine K toegediend. In de literatuur is geen bewijs gevonden, dat deze vitamine K profylaxe (sporadisch optredende) complicaties vermindert of een gunstige invloed op het postoperatieve beloop heeft. Vitamine K profylaxe zal uit het protocol worden gehaald.

Evidence based medicine heeft niet alleen in het JKZ maar ook in het algemeen de kindergeneeskunde veel goeds gebracht. Zorgprofessionals in de kindergeneeskunde zijn beter in staat zich uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek eigen te maken en op waarde te schatten. Onderzoekers zijn zich in weerwil van regelgeving door middel van nationale en internationale samenwerkingsverbanden meer gaan toeleggen op het uitvoeren van onderzoek bij kinderen zelf. Het EBM mes snijdt dus aan twee kanten. Naar verwachting zal de kindergeneeskunde in het JKZ nog vaak haar protocollen moeten aanpassen.

Evidence based medicine: een zegen voor de kindergeneeskunde

Dr. F. (Frank) Brus, kinderarts en opleider, Juliana Kinderziekenhuis


Uit de inzendingen voor de CATwalk blijkt dat nogal wat AIOS worstelen met PubMed. En dat is niet vreemd, want de CAT is juist in de opleiding geïntroduceerd als een middel om o.a. te leren hoe je gestructureerd kunt zoeken. Efficiënt literatuur kunnen vinden is een vaardigheid die van pas komt om in de klinische praktijk volgens evidencebased principes te werken en om op de hoogte te zijn van de state of the art bij wetenschappelijk onderzoek. Er valt dus veel te winnen met het aanleren van een goede zoektechniek.

Beginners doen vaak in PubMed een makkelijke search op een Google manier: Influenza AND vaccination AND healthcare workers AND patients. Deze werkwijze kan zeker bruikbare artikelen opleveren. Maar het resultaat van zo’n ‘quick and dirty’ search is vrij willekeurig. PubMed gaat achter de schermen autonoom aan de slag daarover heb je geen regie. Ondanks dat PubMed steeds slimmer wordt, is de door PubMed samengestelde search beperkt en hij kan anders zijn dan je bedoelde. Door het volgen van een paar basisregels voor gestructureerd zoeken heb je wél zelf de regie over het zoekproces.

Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist

“Ik heb uitgebreid gezocht en maar twee artikelen

kunnen vinden die wel gerelateerd zijn maar niet

echt een duidelijk antwoord geven.” Of…“Mijn meest

succesvolle search levert 2693 hits. Ik vind dat er

zoveel niet-relevante artikelen tussen de hits zitten.”

Dit zijn twee uitspraken van AIOS die literatuur

zoeken voor hun CAT.

Vaardig literatuur zoeken: houd de regie over PubMed!

De Haga Bibliotheek heeft een nieuw onderkomen gekregen op de 6e etage, locatie Leyweg. De bibliotheek maakt deel uit

van het Kenniscentrum van de HagaAcademie en verzorgt de informatieve dienstverlening voor alle medewerkers van

het ziekenhuis.


CA

T

SP

EC

IA

L

Het begint al bij de voorbereidende fase Het is belangrijk dat naar aanleiding van de casus de juiste klinische vraag wordt gesteld. Dit klinkt logisch, maar het komt regelmatig voor dat er niet genoeg aandacht is gegeven aan het opstellen van een concreet geformuleerde vraag die specifiek aansluit bij de casuistiek. Vanuit een heldere klinische vraag worden vervolgens de PICOelementen benoemd en zo presenteren de verschillende bouwstenen met zoektermen voor de search zich als vanzelf. In deze fase kan ook het methodologisch domein benoemd worden waarin de vraag valt: therapie/interventie, prognose, diagnose of etiologie/schade.

PICOBij gestructureerd zoeken worden de afzonderlijke elementen van de PICO achtereenvolgend uitgewerkt en daarna met elkaar gecombineerd. Het kan voldoende zijn om de twee belangrijkste elementen op die manier uit te werken. Indien het aantal hits dat hiermee wordt gevonden te groot is, wordt een derde element erbij betrokken.

TiabEen zoekactie voor een element bestaat altijd uit één of meer bij het onderwerp passende trefwoorden (MeSH term) aangevuld met een aantal vrije tekstwoorden. Het gaat daarbij om diverse benamingen van het onderwerp en om varianten in schrijfwijze, zoals: enkel en meervoudsvormen, brits en amerikaans engels, woorden los van elkaar of vast. Door het commando [tiab] achter de vrije tekstwoorden te zetten zoekt PubMed alleen in titel en abstract van artikelen naar deze woorden, wat de ruis beperkt. De vrije tekstwoorden worden in een ORrelatie met elkaar en met de MeSH term gecombineerd.

Een lastig punt vormt vaak de juiste plaatsing van ronde haakjes. Die zijn noodzakelijk om rangorde aan te geven voor OR en AND combinaties. Zonder haakjes voert PubMed de commando’s OR en AND uit in de volgorde waarin ze aangeboden worden. Het is voor de juiste uitvoering van de volgende zoekregel noodzakelijk om de ORverbinding tussen haken te zetten: acetaminophen[mesh] AND (headache[mesh] OR migraine disorders[mesh]).

ResultaatHet resultaat van de hier beschreven werkwijze is een duidelijke en reproduceerbare search die in één (lange) regel genoteerd wordt. In de laatste fase kan er eventueel nog een filter worden toegepast met specifieke termen die passen bij het methodologisch domein dat bij de klinische vraag is benoemd.

De CAT is een goed middel om het gestructureerd zoeken te oefenen. Want ook hier geldt dat je leert door (veel) te doen. En het leerrendement wordt nog hoger als een AIOS een zelfopgestelde search eens ter beoordeling voorlegt aan de medisch informatiespecialist. Het is niet zo dat een zoekvraag maar op één goede manier uitgevoerd kan worden. Mensen ontwikkelen hun eigen aanpak en vele varianten zijn mogelijk. Maar door het toepassen van enkele basisregels wordt de kwaliteit van een search aanmerkelijk hoger.

Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, medisch informatiespecialist, HagaBibliotheek

"Je leert het beste door veel te doen"


M. (Marlies) Schrevel, AIOS Gynaecologie, dr. B. (Bart) Hellebreker, gynaecoloog en opleider

Milde diabetes gravidarum, inleiden of afwachten?

CasusMevrouw X is spontaan zwanger en heeft geen medische indicatie. De zwangerschapscontroles vonden plaats bij de eerstelijns verloskundige. Bij een amenorroeduur van 32 weken en 3 dagen werd mevrouw X verwezen naar de tweede lijn vanwege een gestoorde orale glucose tolerantie test (OGTT) met de volgende waarden: 4.1 – 7.9. Bij de controles bleken de glucose dagcurves binnen de normaalwaarden (<6.8), het HbA1c was 32 en de foetale groei was conform termijn. Volgens het huidige beleid wordt ze terug verwezen naar de verloskundige, zal ze tot AD 40 weken bevallen in een B/D situatie, i.v.m. glucose controles van de neonaat en wordt ze bij een uiterlijke amenorroeduur van 40 weken ingeleid. Mevrouw X heeft overlegd met haar verloskundige en vraagt zich af of ze spontane weeën mag afwachten.

Klinische vraagMag er bij een milde diabetes gravidarum, met goede glucose controles en normale foetale groei, afgewacht worden tot voorbij de uitgerekende datum?

PICOP = patiënten met milde diabetes gravidarum (groei cf termijn, normale glucose dagcurves). I = inleiden bij AD 40wkn. C = afwachten. O = macrosomie, schouderdystocie, sectio caesaria, foetale en perinatale uitkomsten, foetale en perinatale sterfte.

Search strategieZoektermen Pubmed: “induction of labour” AND “gestational diabetes”. Resultaat: N=350. Verdere selectie obv titel geeft N=42, obv abstract N=14 en obv het volledige artikel N=5.

Geselecteerde artikelenZie tabel.

CommentaarEr zijn geen gerandomiseerde studies verricht om te vergelijken of afwachten even veilig is als inleiden bij AD 40wkn, bij een milde diabetes gravidarum. In veel studies worden de milde diabetes gravidarum in dezelfde groep geanalyseerd als de diabetes gravidarum, maar het is de vraag of dezelfde risico’s gelden

voor deze milde groep. Bovendien is de definitie van een milde diabetes gravidarum in elke studie anders. Over het algemeen wordt de waarde van de OGTT als indicatie van de ernst van de diabetes gravidarum genomen, terwijl in de kliniek de foetale groei en de glucose dagcurves een belangrijke rol spelen. Dit maakt het lastig om een concrete conclusie te trekken uit de beschikbare studies.

ConclusieEr zijn geen bewijzen dat inleiden veiliger is dan afwachten na AD 40wkn bij een milde DG.

Bottom lineTijdens het overleg in het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) zal besloten worden wat de nieuwe afspraken zullen zijn. Het voorstel is om deze patiënten eenmalig terug te zien bij AD 39 wkn voor een counselinggesprek, waarin het gebrek aan evidence en de mogelijke risico’s besproken worden. Na counseling mag de patiënte beslissen om nog een week spontane weeën af te wachten in de eerste lijn. Indien ze niet spontaan in partu komt, zal ze bij AD 41wkn alsnog ingeleid worden.


CA

T

SP

EC

IA

L

Author & date Patient group Study type Intervention Comparison Outcomes Results (intervention vs

comparison)

Study weaknesses

Level

Studie 1 Controle, N=4526

<7.8mmol/L

Milde DG, N=131, 7.88.9

mmol/L

DG, N= 116,≥9.0 mmol/L

Prospectieve cohort studie

Cutoff levels voor de OGTT

Macrosomie, sectio caesaria, foetale nood, foetale sterfte

Risico’s verhoogd bij

zowel de milde DG, als de DG

Geen RCT

Studie 2 DG, N=193.028 Retrospectieve cohort studie

Expectatief versus

geboorte per AD

Foetale en neonatale

sterfte

Risico van expectatief

beleid significant

hoger vanaf AD 40 wkn

Geen RCT, niet gekeken

naar milde DG

Studie 3 Controle, N=124

Milde DG, N=65

DG, N=59

Casecontrol Geboorte voor en na AD

40 wkn

Macrosomie, schouder

dystocie, sectio caesaria,

foetale nood

Geen significant

verschil tussen geboorte

voor en na AD 40 wkn bij milde DG

Kleine groepen, geen RCT

Studie 4 Milde DG, N=679

Secundaire analyse binnen

RCT

Inleiden versus expectatief

beleid

Secundaire sectio caesaria

Onder de AD 40 wkn geen

significant verschil, vanaf

AD 41wkn hogere kans

sectio bij inleiden

Geen primaire uitkomst RCT,

onduidelijk waarom er

wordt ingeleid


J.S.D. (Sven) Mieog, AIOS Heelkunde, R.W. (Roland) Brimicombe, medisch microbioloog, dr. J. (Jan) Wever, vaatchirurg en opleider

Wel of geen AB? Geen ABCD’tje

CasusEen 62jarige patiënte ondergaat een colonresectie. Het postoperatief herstel verloopt voorspoedig en haar catheter à demeure (CAD) wordt na vier dagen verwijderd. Na twee dagen ontwikkelt ze koorts en klachten passend bij een blaasontsteking, hetgeen wordt bevestigd middels urinekweek. Zij wordt behandeld met een antibioticakuur en na enkele dagen kan ze alsnog het ziekenhuis verlaten.

AchtergrondUrineweginfectie is een veelvoorkomende ziekenhuisgerelateerde ontsteking, verantwoordelijk voor meer dan 30% van het totaal. Het overgrote merendeel van de urineweginfecties is geassocieerd met CADgebruik. In de landelijke noch regionale antibioticarichtlijnen wordt een advies gegeven rondom het verwijderen van CAD.

Klinische vraagHad bij deze patiënte profylactisch antibiotica moeten worden gegeven rondom het verwijderen van de CAD om een urineweginfectie te voorkomen?

PICOPatients: chirurgische patiënten met een postoperatieve CAD voor meer dan 3 dagen, die verwijderd gaat wordenIntervention: antibioticaprofylaxe rondom verwijderen CADControl: geen antibioticaprofylaxe rondom verwijderen CADOutcome: aantal symptomatische urineweginfecties ZoekstrategieGezocht werd op Pubmed, Embase en Cochrane Library naar randomised controlled trials (RCTs) en metaanalyses met een combinatie van de volgende zoektermen: antibiotic(s), (urinary) catheter, en withdrawal/removal. Alleen Engelstalige publicaties werden geselecteerd.

ResultatenIn totaal werden 35 artikelen gevonden, waarna na screening van het abstract vier RCTs werden geselecteerd voor deze analyse (zie CATtabel). Alle studies zijn methodologisch van goede kwaliteit en hebben een laag risico op bias (level A). Drie van de vier studies gebruikten ciproxin als

antibioticum en een studie cotrimoxazol. De doseringen en duur van behandelingen verschillen tussen de studies. Er is aanzienlijke variatie in percentage UWIs in de controlegroep (320%). Wij hebben een metaanalyse verricht (Figuur). Het risico op een UWI is significant verlaagd in de antibioticagroep (relatief risico: 0.26, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.140.48, P < 0.0001). De absolute risicoreductie is 12% (4 vs 16%), hetgeen betekent dat 8 patiënten behandeld moeten worden om 1 UWI te voorkomen.

ConclusieAntibioticaprofylaxe rondom het verwijderen van een CAD langer dan 3 dagen in situ bij postoperatieve chirurgische patiënten verlaagd het risico op een UWI.

Bottom lineGezien de wisselende gerapporteerde incidentie zal eerst de huidige praktijk en de omvang van het probleem geïnventariseerd worden in het HagaZiekenhuis. Indien deze resultaten aanleiding geven tot verbetering zal een prospectief onderzoek op onze heelkunde afdeling opgezet worden.


CA

T

SP

EC

IA

L

Author & date

Patient group Study type Intervention Comparison Outcomes Results (intervention vs

comparison)

Study weaknesses

Level

van der Wall, 19921

surgery with planned CAD

314 days

RCT, doubleblind

cipro 1x250 mg of 2x500 mg (n=123)

start po day 2 till removal

CAD

Placebo (n=61)

Sympt UWI 3% vs 20% Methodologisch sterk. Geen verschil in dosisgroep. 90% vrouwen

A

Wazait, 20042

medical/ surgery ward, CAD 27 days

in

Pilot RCT, doubleblind

cipro 2x500 mg 2 days,

start 2 h before

removal (n=25)

Placebo (n=23)

Sympt UWI at 7 & 14 days

8% vs 4%

Veel resistentie tegen ciproxin.

A

Pfefferkorn, 20093

elective colorectal

surgery, ± 7 days CAD

RCT cotrim 960 mg 3 dose, start night

before (n=102)

Geen (n=102) Sympt UWI at 3 days

5% vs 22% Niet placebogecontroleerd

A

van Hees, 20114

abd/hip surgery,

CAD > 3 days

RCT, doubleblind

cipro 500 mg of cotrim

960 mg 1 dose 2 h before removal (n=71)

Placebo (n=44)

Sympt UWI at 14 days

2% vs 3% Meting na 2 weken mogelijk onder

schatting.

A

1 van der Wall E, et al. Prophylactic ciprofloxacin for catheterassociated urinarytract infection. Lancet 1992;339(8799):94651.

2 Wazait HD, et al. A pilot randomized doubleblind placebocontrolled trial on the use of antibiotics on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract

infection:

the pitfalls of ciprofloxacin. BJU Int 2004 Nov;94(7):104850.

3 Pfefferkorn U, et al. Antibiotic prophylaxis at urinary catheter removal prevents urinary tract infections: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009;249(4):5735.

4 van Hees BC, et al. Singledose antibiotic prophylaxis for urinary catheter removal does not reduce the risk of urinary tract infection in surgical patients: a randomized

doubleblind placebocontrolled trial. Clin Microbiol Infect 2011;17(7):10914.

Antibiotics Control Risk Ratio Risk RatioStudy or Subgroup

Events Total Events Total Weight MH, Fixed, 95% Cl

Year MH, Fixed, 95% Cl

van der Wall, 1992

4 123 12 61 39.7% 0.17 [0.06, 0.49]

1992

Wazait, 2004

2 25 1 23 2.6% 1.84 [0.18, 18.96]

2004

Pfefferkorn, 2009

5 103 22 102 54.7% 0.23 [0.09, 0.57]

2009

van Hees, 2011

1 55 1 36 3.0% 0.65 [0.04, 10.13]

2011

Total (95% Cl) 306 222 100.0% 0.26 [0.14, 0.48]

Total events 12 36Heterogeneity: Chi2 = 3.89, df = 3 (P = 0.27); i2 = 23% 0.002 0.1 10 500Test for overall effect: Z = 4.26 (P < 0.0001) Favours antibiotics Favours control

Figuur: Forest plot van risico op urineweginfectie na verwijderen catheter a demeure.

CAT tabel


M. (Maarten) van Eijk, AIOS Anesthesiologie J.A.M. (Jan) de Haas, anesthesioloog en opleider

Piritramide (dipidolor) en post operatieve misselijkheid

AchtergrondPostoperatieve misselijkheid en braken is een veelvoorkomend probleem na borstchirurgie. Gebruik van opioïden en opiaten gedurende en na de operatie is een risicofactor voor het ontwikkelen van misselijkheid en braken na een operatie. Met het gebruik van het synthetisch opioïd Piritramide (dipidolor) als postoperatieve pijnbestrijding wordt gedacht dat de frequentie en de ernst van misselijkheid en braken kan worden verminderd in vergelijking met het gebruik van morfine.

OnderzoeksvraagIs het gebruik van pritramide geassocieerd met minder postoperatieve misselijkheid en braken na oncologische borstchirurgie in vergelijking met morfine?

PICOPatients: volwassen, vrouwelijke patiënten na oncologische mamma chirurgieIntervention: priritramide als postoperatieve pijnbestrijdingComparison: morfine als postoperatieve pijnbestrijdingOutcome: postoperatieve misselijkheid en braken

PUBMED zoekstrategiePatients: ("Mastectomy"[Mesh] OR "Mastectomy"[tiab] OR "Mastectomy, Simple"[Mesh] OR "Mastectomy, Simple"[tiab]

OR "Simple mastectomy"[Mesh] OR "Mastectomy, Segmental"[Mesh] OR "Mastectomy, Segmental"[tiab] OR "Segmental Mastectomy"[Mesh] OR "Mastectomy, Modified Radical"[Mesh] OR "Mastectomy, Modified Radical"[tiab] OR "Modified radical mastectomy"[tiab] OR "Mastectomy, Radical"[Mesh] OR "Mastectomy, Radical"[tiab] OR "Radical mastectomy"[tiab])Intervention: ("Piritramide"[Mesh] OR "Piritramide"[tiab] OR "Dipidolor"[tiab]) Comparison: ("Morphine"[Mesh] OR "Morphine"[tiab])Outcome: ("Postoperative Nausea and Vomiting"[Mesh] OR "Postoperative Nausea and Vomiting"[tiab] OR "PONV"[tiab])

ResultatenZoekopdracht in pubmed (www.pubmed.com) met bovenstaande zoekstrategie leverde geen relevante resultaten op, nadat de ‘patients’ termen waren vervangen door: ("Pain, Postoperative"[Mesh] OR "Pain, Postoperative"[tiab] OR "Postoperative pain"[tiab]) bleven twee relevante artikelen over. Crossreference search leverde nog één relevant artikel op.

CommentaarHet gebruik van piritramide (als postoperatieve pijnbestrijdingen) en het vóórkomen van postoperatieve misselijkheid en braken in vergelijking met morfine na oncologische borst

chirurgie is niet onderzocht.

Twee recente en redelijk goed uitgevoerde randomized controlled trials (Döpfmer (2001) en Breitfeld (2003)) lieten geen verschil in de frequentie en ernst van postoperatieve misselijkheid en braken zien tussen piritramide en morfine na abdominale chirurgie.

Eén oudere randomized controlled trial (Kay (1971)) toonde aan dat het gebruik van piritramide als postoperatieve pijnbestrijding leidde tot minder postoperatieve misselijkheid en braken en vergelijking met morfine. Dit onderzoek is echter van minder kwaliteit (onder andere: éénmalige gift, standaard behandeling niet (goed) omschreven, randomisatie niet omschreven).

ConclusieHet is niet waarschijnlijk dat het gebruik van piritramide (als postoperatieve pijnbestrijding) leidt tot minder postoperatieve misselijkheid en braken (in vergelijking met morfine) bij patiënten na oncologische borst chirurgie.

Niveau van aanbeveling*A

* Volgens de criteria van het Centre for Evidence Based

Medicine, Oxford University. www.cebm.net


CA

T

SP

EC

IA

L

Study (year of publication)

Population Number of patients

Intervention Comparison Results Level of evidence1

Döpfmer (2001) Elective Hysterectomy

92 PCA2 piritramide PCA morphine No difference in PONV3

1b

Breitfeld (2003) Abdominal, orthopedic and gynecological/

obstetric

500 PCA piritramide PCA morphine No difference in PONV

1b

Kay (1971) Postoperatieve (not specified)

240 Piritramide single dose (5 mg, 10 mg

or 20 mg)

Morphine single dose (15 mg)

Less PONV in intervention group

2b

1 volgens de criteria van het Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University. www.cebm.net

2 Patient Controlled Analgesia

3 PostOperative Nauseia and Vomitting

Resultaten van gevonden studies


M. (Marije) Kallenberg, AIOS Interne Geneeskunde, dr. M.O. (Maarten) van Aken, internist en opleider

Vitamine B12 suppletie: intramusculair of oraal?

AchtergrondVitamine B12 deficiëntie is een veel voorkomend probleem (prevalentie in Nederland 510%). Oorzaken zijn o.a. pernicieuze anemie, een deficiënt dieet (vegetariers) of ziekten van het ileum. Suppletie vindt van oudsher plaats via intramusculaire injecties. Sinds de jaren ’50 wordt echter al gesuggereerd dat orale suppletie even effectief is. In landen als Zweden en Canada vindt dit dan ook op grote schaal plaats, te meer daar deze toedieningweg minder ongemak voor de patiënt oplevert en goedkoper is. In Nederland en de rest van de wereld vindt dit echter weinig navolging, mogelijk door unawareness of twijfel aan de mate van absorptie.

Klinische vraagIs bij patiënten met een vitamine B12 deficiëntie orale suppletie even effectief als intramusculaire suppletie met betrekking tot herstel van de deficiëntie, hematologische parameters en opheffen van neurologische symptomen?

P: Welke patiënten? Patiënten met een vitamine B12 deficiëntieI: Welke interventie? Orale vitamine B12 suppletieC: Welke controle? Intramusculaire

vitamine B12 suppletieO: Welke uitkomst? Vitamine B12 spiegel, hematologische parameters, neurologische verschijnselen

DomeinTherapie.

ZoekstrategiePubmed search: ("vitamin b 12 deficiency"[Mesh:NoExp] OR "vitamin b 12 deficiency"[tiab] OR "vitamin b12 deficiency"[tiab] OR "vitamin b 12 deficiencies"[tiab] OR "vitamin b12 deficiencies"[tiab] OR cobalamin deficien*[tiab]) AND ("Administration, Oral"[Mesh:NoExp] OR oral[tiab] OR orally[tiab]) AND ("Injections, Intramuscular"[Mesh] OR intramuscular OR "i.m."[tiab] OR parenteral[tiab])N = 98; Filter clinical queries > therapy: 3 systematic review’ s, 9 RCT’sRelevant: 1 Cochrane review, 2 RCT’s

Interpretatie van resultatenOrale vit B12 suppletie lijkt in alle studies even effectief als i.m. toediening met betrekking tot herstel van vit B12, hematologische parameters en neurologische symptomen.

Beperkingen■■ Kleine studies, korte follow up.■■ Weinig inzicht in relatie tussen enerzijds

effectiviteit orale suppletie en anderzijds oorzaak deficiëntie en ernst van de klinische symptomen.

■■ Evidence voor effectiviteit bij malabsorptie op basis van studies onvoldoende overtuigend.

■■ Geen inzicht in effect op kwaliteit van leven, patiënten, voorkeur en kosten analyse.

ConclusieOrale suppletie is waarschijnlijk effectief bij de meeste patiënten met een vitamine B12 deficiëntie. Bij milde, asymptomatische deficiënties kan orale suppletie daarom als optie aan patiënten worden aangeboden waarbij de vit B12 spiegel moet worden gemonitord. Er blijft een indicatie voor i.m. suppletie bestaan bij twijfel over therapietrouw, problemen met orale toediening (slikproblemen, misselijkheid) en ernstige neurologische manifestaties.

Niveau van aanbevelingNiveau 2 (1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau ).


CA

T

SP

EC

IA

L

Author & date Patient group Study type Intervention Comparison Outcomes Results Study weaknesses

Level

Kuzminsky, Blood, 1998

33 RCT 2000 mcg cyanocobalamine 1dd

p.o.

1000 mcg cyanocobalamine i.m.

Vit B12, hematol.

parameters neurol.

symptomen

Vit B12 hoger in orale groep na 2 en 4 mnd

Kleine studie, korte follow up

Twijfel effectiviteit bij malabsorptie

B

Bolaman,Clin Ther,

2003

60 RCT 1000 mcg cobalamine

p.o.

1000 mcg cobalamin

i.m.

Vit B12, hematol.

parameters neurol.

symptomen

Geen verschil op alle eind

punten na 90 dagen

Idem B

Castelli,Clin Ther, 2011

50 RCT 1000 mcg OralB12 1dd

1000 mcg cyanocobalamine i.m.

Herstel vit B12, daling MMA

en HC

Stijging vit B12 gelijk na 90 dagen

Kleine studieGeselecteerde

populatie

B

SanzCuesta, 2012

320 RCT 1 mg oraal B12 1dd

1 mg i.m. B12 Vit B12, QOL, therapietrouw,

patienten voorkeur

? Exclusie patienten met malabsorptie

B


F. (Franka) Hoekstra, AIOS Kindergeneeskunde, dr. F. (Frank) Brus, opleider, kinderarts en opleiderJuliana Kinderziekenhuis

Calprotectine bij failure-to-thrive

CasusEen 4jarige jongen presenteert zich met failuretothrive (lengte en gewicht 2 SDS). De voorgeschiedenis vermeldde prematuriteit (34 weken), eczeem en twee doorgemaakte luchtweginfecties. Anamnestisch was het een slechte eter, was er sprake van obstipatie en regelmatig hoesten en snotterigheid. Lichamelijk onderzoek toonde zeer uitgebreid eczeem, rhinitis en een open mond ademhaling. Er werd uitgebreid aanvullend onderzoek gedaan, waaronder een faeces calprotectine. Dit bleek licht verhoogd (139 μg/g, referentiewaarde < 50 μg/g).

AchtergrondinformatieCalprotectine is een ontstekingseiwit dat in hoge concentratie in de faeces wordt uitgescheiden bij ontstekingsprocessen in de darm. Studies bij gezonde kinderen laten hogere waardes zien bij kinderen jonger dan 4 jaar. Vanaf 4 jaar komt het faeces calprotectine overeen met de volwassen waarde. Een faeces calprotectine boven de referentiewaarde komt bij ongeveer 10% van de kinderen ouder dan 4 jaar voor en normaliseert meestal spontaan, zonder dat sprake is van pathologie.

Klinische vraagWat is de klinische betekenis van een afwijkend faeces calprotectine bij een kleuter met failuretothrive?

Methodologisch domeinDiagnostiek.

PICOP: 4jarig kind met failuretothriveI: Calprotecine in faecesC: Gouden standaardO: Onderliggende darmpathologie

Search strategie PubMed■■ Calprotectine: “Leukocyte L1 Antigen

Complex”[Mesh] OR calprotectin*[tiab] AND■■ Faeces: Feces[tiab] OR faeces[tiab] OR

fecal[tiab] OR faecal[tiab] OR stool[tiab] OR defecation[tiab] OR defaecation[tiab] OR excrement[tiab] OR "Feces"[Mesh]

AND■■ Kind: (child*[tiab] OR paediat*[tiab] OR

pediat*[tiab])

Hits117

SelectiecriteriaEr zijn geen studies gedaan naar de waarde van calprotectine bij kinderen met failuretothrive. Het meerendeel van de studies betrof inflammatory bowel disease (IBD). Om deze reden werd gekozen voor de meest volledige en recente metaanalyse met betrekking tot calprotectine bij IBD, aangevuld met enkele individuele studies naar de waarde van calprotectine bij veelvoorkomende danwel belangrijke ziektebeelden op de kinderleeftijd.

CommentaarDe metaanalyse van Henderson et al. geeft een goed overzicht van de waarde van faeces calprotectine bij de diagnostiek van IBD. De overige individuele studies betreffen slechts kleine patiëntengroepen gericht op één ziektebeeld.

ConclusieEr is geen literatuur over de waarde van faeces calprotectine bij failuretothrive. Bovenstaande literatuur leert ons wel dat faeces calprotectine een aspecifieke marker is van darmpathologie:■■ Calprotectine is zéér sensitief, maar matig

specifiek bij kinderen met klachten passend bij een IBD.

■■ Calprotectine is vaak, maar niet altijd verhoogd bij coeliakie en CF.

■■ Calprotectine is licht verhoogd bij virale gastroenteritis en sterk verhoogd bij bacteriële gastroenteritis.

Bottom lineEen licht verhoogd calprotectine kan een (aspecifieke) marker zijn van darmpathologie, maar komt ook voor bij gezonde kinderen. Het verdient extra aandacht in de vorm van oriënterend aanvullend onderzoek, followup en het op termijn herhalen van het faeces calprotectine.


CA

T

SP

EC

IA

L


comparison)

Study weaknesses

Level

Henderson et al. 2013

< 18 jr met verdenking IBD (n = 715)

Metaanalyse, 8 studies

geïncludeerd

Faeces calprotectine

Endoscopie Sensitiviteit: 97.8%Specificiteit: 68.2%Positive predictive value: 75.7%Negative predictive value: 95.2%Likelyhood ratio pos. test: 3.07Likelyhood ratio neg. test: 0.03

1. Geïncludeerde studies erg heterogeen en van wisselende kwaliteit2. Verschillende cutoff waardes calprotectine

1A

Balamtekin et al. 2012

64 kinderen met coeliakie, 34 controles

Observationeel, prospectief


Duodenoscopie Sensitiviteit: 67.7%Specificiteit: 94%Positive predictive value: 87.5%Negative predictive value: 75.6%Bij starten glutenvrij dieet normaliseert calprotectine.

Zowel behandelde als onbehandelde coeliakiepatiënten geïncludeerd

Bruzzesse et al. 2004

30 kinderen met CF,

15 met IBD, 30 controles



Gemiddeld calprotectine (SD):■■ CF: 219 μg/g (86), slechts

1 patiënt met calprotectine < 50

■■ IBD: 309 μg/g (94)■■ Controles: 46 μg/g (31)

Calprotectine bij CF significant hoger dan bij controles (p < 0.01)

1. Studie gericht op meerdere markers ‘darminflammatie’ en effect Lacto bacillus GG2. Controles kregen geen zweettest om CF uit te sluiten

Chen et al. 2012

153 kinderen 3 mnd – 10 jr

met infectieuze

diarree



Virale diagnostiek

(PCR en ELISA), bacteriële

kweken

Gemiddeld calprotectine (range):■■ Viraal: 89 μg/g (11426)■■ Bacterieel: 754 μg/g

(2521246)■■ Calprotectine bij bacteriële

gastroenteritis significant hoger dan bij virale gastroenteritis (p < 0.05)

Ook zeer jonge kinderen geïncludeerd (bij kinderen < 12 mnd is calprotectine hoger dan bij oudere kinderen

CAT tabel


C. (Claire). Bommeljé, AIOS KNO, dr. H.M. (Henk) Blom, KNO-arts en opleider, dr. J.P. (Jan Pieter) Koopman, KNO-arts

Is er een verschil in risico op systemische reacties tijdens de opbouwfase versus de onderhoudsfase bij subcutane immunotherapie?

Casusbeschrijving“Er zijn veel patiënten die subcutane immunotherapie krijgen en hiervoor zeer frequent het ziekenhuis moeten bezoeken. Zou er een efficiëntie slag gemaakt kunnen worden door een deel van deze subcutane immunotherapie te ondergaan bij de huisarts?”

Klinische vraag“Is er een verschil in risico op systemische reacties tijdens de opbouwfase versus de onderhoudsfase bij subcutane immunotherapie?”

PICOPopulation: patiënten met inhalatieallergie die subcutane immunotherapie ondergaanIntervention: subcutane immunotherapie in opbouwfaseComparison: subcutane immunotherapie in onderhoudsfase

Outcome: aantal systemische reacties

Search strategie in PubMed en selectiecriteria systemic reactions in subcutaneous immunotherapy.

Expert opinion: professor dr. Gerth van Wijk, allergoloog, ErasmusMC

ResultatenEr is geen verschil in aantallen systemische reacties in de opbouwfase vs de onderhoudsfase. Het risico op anafylaxie is 11.5 per 1000 injecties. Belangrijk is de dosis aan te passen tijdens het pollenseizoen. Screenen op astma verlaagt het risico op systemische reacties. Fatale reacties zijn de laatste 5 jaar niet meer beschreven in de literatuur. Er zijn minder systemische reacties bij een “conventional” build up regimen. Premedicatie met anthista

minica kan overwogen worden. Er is geen correlatie aangetoond tussen SR’s en leeftijd, geslacht, aantal allergenen of aard van het onderliggend lijden (bv rhinitis oid).

Het antwoord op de klinische vraagEr is geen verschil in aantallen systemische reacties in de opbouwfase vs de onderhoudsfase. Wel indien de opbouwfase niet op de conventionele manier maar op de “rush”manier wordt verricht.

Wat ga je doen in jouw specifieke situatie? Patiënten blijven in het ziekenhuis onder behandeling. De risico’s op systemische reacties neemt niet af in de loop van de behandeling.

Niveau van aanbeveling: 1b.


CA

T

SP

EC

IA

L

Author & date

Patient group

Study type Intervention Comparison Outcomes Results (inter vention vs

comparison)

Study weaknesses

Level

Epstein et al. Annala

Allergy 2013; 110:2748

Patients undergoing

SCIT

Clinical data survey

Patients undergoing SCIT in build

up phase

Patients undergoing

SCIT in maintenance

phase

Systemic reactions

Fatal reactions to SCIT appear to be declining, possibly related to almost

universal screening of asthmatic patients.

Adjusting doses during the pollen

season may be associated with

decreased risk for severe SRs.

Cluster and rush immunotherapy were

associated with increased risk for SRs.

Data uit veel verschillende

klinieken

1b

Schiappoli et al. Clin Exp

Allergy 2009; 39:15691574

Patients undergoing

SCIT

Prospective study

assessing safety

Patients undergoing SCIT in build

up phase

Patients undergoing

SCIT in maintenance

phase

Systemic reactions

There were 34 grade 2, 60 grade 3 and

one grade 4 reactions and no fatality.

SRs occurred more frequently in patients with asthma than in patients with rhinitis alone (4.1% vs. 1.1%),

and were equally distributed between the buildup and the maintenance phase.

Eleven Italian allergy

departments.

1b


M.K. (Katrien) Greefhorst, AIOS Longgeneeskunde, dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts en opleider

Bloedpleurodese bij Secundaire Pneumothorax met persisterend luchtlek?

AchtergrondVoor patiënten met een pneumothorax en langdurige luchtlekkage (> 7dagen) is chirurgische interventie geïndiceerd om herstel te bevorderen. Bij patienten met onderliggende pulmonale pathologie én een (secundaire) pneumothorax is dit vanwege respiratoire insufficiëntie niet altijd haalbaar en is een alternatieve therapie om luchtlekkage te herstellen gewenst. Installeren van autoloog bloed in de thoraxholte zou herstel kunnen bevorderen. De hypothese is dat bloed een ‘patch’ vormt op de beschadigde pleura visceralis waardoor luchtlekkage opgeheven wordt, de long zich kan ontplooien en de thoraxdrain vervolgens verwijderd kan worden.

Klinische vraagZorgt autologe bloedpleurodese voor kortere luchtlekkage/drainageduur bij patiënten met een secundaire pneumothorax en persisterend luchtlek?

PICOP: Welke patiënten? Secundaire Pneumothorax en langdurige luchtlekkageI: Welke interventie? Autoloog bloed pleurodeseC: Welk alternatief (comparison)? Geen pleurodese/drainageO: Welke uitkomst (outcome)? Duur van luchtlekkage/drainage

Methodologisch domein Therapie

ZoekstrategiePubmed: (("Pneumothorax"[Mesh] AND Pneumothorax [tiab] AND “secondary [tiab]) AND ("blood"[Subheading] OR "blood"[All Fields] OR "blood"[MeSH Terms]) AND ("pleurodesis"[MeSH Terms] OR "pleurodesis"[All Fields]) )

2 aanvullende artikelen vanuit referenties: uiteindelijk 4 relevante artikelen: 2 Reviews, 1 RCT, 1 retrospectief onderzoek.

Bloedpleurodese is een effectieve therapie bij persisterende luchtlekkage en pneumothorax, met meer dan 80 % succespercentage indien 2 a 3 procedures verricht worden met 12 mg/ml autoloog bloed. Voordelen van bloedpleurodese ten opzichte van talkpleurodese: het is minder pijnlijk, kan ook bij niet ontplooide long en actieve luchtlekkage verricht worden. Er is geen toegenomen complicatie risico.

ConclusieJa, autologe bloedpleurodese zorgt voor kortere luchtlekkage/drainageduur bij patienten met een secundaire pneumothorax en persisterend luchtlek. Niveau bewijskracht CAT: 2

Bottom lineAbsoluut bloedpleurodese overwegen bij persisterend luchtlek en secundaire pneumothorax!


CA

T

SP

EC

IA

L


comparison)

Level

Rinaldi2008

Review Bloed,variabele dosering

Conservatief en tov talk literatuur.

Duur airleakSuccus %

Complicatiesrecidief

Talk superieur boven bloed

B

Chambers2010

Review Bloed,variabele dosering

Conservatief Duur airleakSuccus %

Complicaties

Bloed pleurodese superieur tov conservatief

beleid

B

Giang Cao2012

N=44 RCT Bloed,variabele dosering

Conservatief Duur airleakSuccus %

Complicaties

1 ml/kg bloedSuperieur boven

conservatief

A2

Aihara2011

N=22 Retro spectief 50 ml bloed

Indien ≥ 2 dagen

luchtlek

Minocycline 200 mg /

Picibanil 10 IE (n=14)

Succus %Complicaties

recidief

Bloed en chemische

pleurode even effectief,

Bloed minder complicaties.

C


M.M.P.J.A. (Michael) van der Voorn, AIOS MDL, dr. J.J. (Jan) Nicolai, MDL-arts en opleider

Bloedtransfusie bij bovenste tracuts digestivus bloeding

AchtergrondEen patiënt met een alcoholische levercirose werd opgenomen met een acute varicesbloeding. Het hemoglobine gehalte betrof 5.0 mmol/l. De discussie bestond of een bloedtransfusie gegeven moest worden. Overtransfusie zou slechtere uitkomsten hebben.

Klinische vraagGeeft een terughoudend transfusiebeleid minder mortaliteit en rebleeding dan een liberal beleid bij een acute bovenste tractus digestivus bloeding?

PICOP: patiënten met een acute bovenste tractus digestivus bloeding (AUGIB)I: restrictief transfusie beleidC: liberal transfusie beleidO: mortaliteit en rebleeding

Search strategie in PubMed en selectiecriteriaPubmed: erytrocyte transfusion, gastrointestinal hemorraghe (MESH + all fields)

("erythrocyte transfusion"[MeSH Terms] OR ("erythrocyte"[All Fields] AND "transfusion" [All Fields]) OR "erythrocyte transfusion" [All Fields]) AND ("gastrointestinal haemorrhage"[All Fields] OR "gastrointestinal hemorrhage"[MeSH Terms] OR ("gastrointestinal"[All Fields] AND "hemorrhage"[All Fields]) OR "gastrointestinal hemorrhage"[All Fields])

CommentaarIn de literatuur is er zeer beperkt aantal studies naar transfusiebeleid bij AUGIB. Door de beperkte informatie over de in en exclusiecriteria zijn in de studies van Hearnshaw en Blair de resultaten moeilijk te herproduceren en te generaliseren naar de praktijk. Daarnaast worden ongelijke groepen met elkaar vergeleken.

De studie van Villanueva is een goed op gezette Randomised Controlled Trial (RCT), echter het betreft een zeer geselecteerde groep patienten. Bij elkaar zorgen de studies wel voor een awareness dat overtransfusie schadelijk kan zijn. In de kliniek blijft het lastig een transfusiegrens aan te geven bij een acuut bloedende patient daar het Hbgehalte dan altijd zal achterlopen.

ConclusieEen terughoudend bloedtranfusiebeleid bij patiënten met een acute bovenste tractus digestivusbloeding lijkt minder rebleeding en mortaliteit te geven, met name bij patiënten met een oesofagusvaricesbloeding.

Bottom lineBij patiënten met een oesofagusvarices bloeding dient de bloedtransfusiegrens op een Hb van 4.4mmol/l aangehouden te worden.


CA

T

SP

EC

IA

L

Author & date

Patient group

Study type Intervention Comparison Outcomes Results (intervention vs

comparison)

Study weaknesses

Level

HearnshawAliment

Pharmacol Ther2010

N=4441AUGIB

patienten

Prospectief observatio

neel

Geen bloedtransfusie <12h van

presentatie op SEH

Wel bloedtranfusie <12h van

presentatie op SEH

Rebleeding en Mortaliteit

Initiële Hb<8 g/dl:

Rebleeding:I; 15%, C; 23% Mortaliteit:I;13%, C;13%

Initiele Hb>8 g/dl

Rebleeding:I; 6.7%, C; 24%

Mortaliteit:I;4.3%, C;11%

■■ Geen gelijke groepen door observationele opzet.

■■ Geen infor mative: cointerventies, hoeveelheid bloed tranfusies per patient.

■■ Geen duidelijk in en exclusiecriteria

1C

N=50AUGIB

patienten

RCT Geen bloedtransfusie <24h van

presentatie. Tenzij

Hb 8.0 g/dl (=5 mmol/l)

Wel bloedtransfusie <24h van

presentatie

Rebleedingen Mortaliteit

Rebleeding:I; 1/26.

C; 9/24 (P<0.01)

Mortaliteit:I; 0/26.

C; 2/24 (NS)

■■ Gedateerde studie

■■ Onduidelijke in en exclusiecriteria

■■ Niet geblindeerd

■■ Geen infor mative over co interventies

2B

VillanuevaNEJM2013

N=889AUGIB

patienten

RCT Restrictieve strategie:

Bloedtransfusie

grens Hb 7 g/dl = 4.4 mmol/l

Doel Hb 79 g/dl =

4.45.6 mmol/l

Liberale strategie:

Bloedtransfusie

grens 9 g/dl =

5.6 mmol/l

Doel Hb 911 g/dl =

5.6

Rebleeding en Mortaliteit

Rebleeding:I=10% C=16%

P=0.01

Oesofagusvarices: signifi

cant verschil

Ulcus pepticum: niet significant

verschil

Mortaliteit:I=5% C=9%

P= 0.02

■■ Niet geblindeerd

■■ Zeer selectieve groep: veel exclusive criteria.

■■ Geen informative over gebruik orale anticoagulantia

1B


M.H. (Marlijn) de Beer, AIOS Neurologie, dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, neuroloog en opleider

Ataxie bij verworven vitamine E deficiëntie

Casusbeschrijving72jarige man bekend met alcoholabusus (10 EH/dag, sinds jaren) komt op de polikliniek Neurologie met visusklachten, coordinatiestoornissen en een loopstoornis. Bij neurologisch onderzoek bestaat er een blikrichtingsnystagmus en saccadische oogvolgbewegingen met overshoot. Tevens is er sprake van ataxie aan de armen en een gangataxie, met daarbij ook sensibele stoornissen (achterstreng) aan de benen. Laboratoriumonderzoek toont een Vitamine E waarde van 10,8 (verlaagd). De MRI cerebrum toont behoudens milde cerebellaire atrofie geen structurele afwijkingen.

AchtergrondEr bestaan grofweg twee vormen van ataxie bij vitamin E deficientie, te weten de hereditaire vorm: ‘Ataxia with Vit E Deficiency’ (AVED). Deze vorm is zeldzaam, en uit zich vooral op de kinderleeftijd volgens een autosomaal recessief overervingspatroon. Deze vorm kenmerkt zich door een αTTP/8q13 mutatie. Hierbij wordt dan vaak een onmeetbaar lage waarde van Vitamine E gemeten in het bloed, bij afwezigheid van

malabsorptie. Daartegenover staat de verworven, symptomatische vorm, veroorzaakt door malabsorptie. Onderliggende oorzaken hiervan zijn: Cystic Fibrosis, Coeliakie, Short bowell, Chronische cholestatische leverziekten, Barriatrische chirurgie

Klinische vraagIs symptomatische, verworven vitamine E deficiëntie behandelbaar en verbeteren de symptomen na adequate suppletie?

PICOP: Spinocerebellair syndroom bij verworven Vitamine E deficiëntieI: Suppletie vitamine E C: Geen suppletieO: Verbetering symptomen

Zoekstrategie■■ Gezocht op Pubmed met zoektermen: ■■ ‘vitamine E deficiency’, ‘acquired’, ‘ataxia’,

‘treatment’ ■■ Geen grote trials■■ Diverse case reports, melding in enkele

reviews, kleine studies

CommentaarNiveau van aanbeveling: Level C.Het gaat hier om beperkte kwaliteit van patiëntgeoriënteerd bewijs. De aanbeveling is gebaseerd op consensus, gangbare praktische standaarden, ziektegeoriënteerd bewijs, expert opinions of op caseseries. Er zijn geen grote gerandomiseerde gecontroleerde studies bekend.

ConclusieVitamine E suppletie lijkt progressie te stoppen, waarbij het meeste effect te verwachten is op de cerebellaire symptomen. De suppletie kan direct gestart worden na het stellen van de diagnose. Hoe eerder met suppletie wordt gestart, des te groter het effect op de symptomen. Dit geldt bij een ziekteduur van korter dan 15 jaar.

Bottom lineVerworven vitamine E deficiency is behandelbaar met orale vitamine E suppletie. Het meeste effect valt te verwachten op de cerebellaire symptomen. Een snelle start van de suppletie geeft de beste uitkomst.


CA

T

SP

EC

IA

L


comparison)

Study weaknesses

Level

Hu et al., JAMA 2006

13 ptn met Coeliackie

Case series Gluten onthouding en vitamine

suppletie

Verbetering cognitie

Verbetering cognitie bij

4/13

Kleine aantallen,

geen controle groep

Poor, level 3

Gabsi et al., Eur J Neurol,

2001

24 ptn met AVED

Case series Vitamine E suppletie 800 mg/dag oraal

Tabletten:Natuurlijk

(RRRa tocopherol)

of Synthetisch (DLa

tocopherol)

Verbetering op Ataxia

Rating Scale (ARS)?

Zowel bij ziekte duur korter als

langer dan 15 jar na orale suppletie een

verbetering op de ARS

Kleine aantallen,

geen controle groep

Poor, level 3


M. (Marthe) Hofman, SEH-arts in opleiding, S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEH-arts en opleider

Insuline therapie bij diabetische ketoacidose, to bolus or not to bolus?

AchtergrondIn Nederland komen jaarlijks 510 gevallen met diabetische ketoacidose (DKA) voor per middelgroot ziekenhuis. Een ernstige hyperglycemische ontregeling bij voornamelijk patiënten met diabetes mellitus type I waarbij er door een reeds bestaande resistentie voor insuline, een verbranding van eiwitten ontstaan met ketonen productie die levensbedreigend kan zijn. De mortaliteit is <5% indien de behandeling goed wordt ingezet. De hoeksteen van de behandeling bestaat uit vochttoediening al dan niet met toevoeging van kaliumchloride. Daarnaast wordt insuline gegeven, met als eerste doel de ketonen productie stop te zetten. Over de hoeveelheid van insuline die toegediend moet worden is nog altijd geen consensus bereikt aangezien er geen sluitend wetenschappelijk bewijs is. Bij te hoge dosering is er een gevaar van hypoglycaemie en te snelle daling van de plasma osmolariteit waardoor er hersenoedeem kan ontstaan. Indien te laag gedoseerd, wordt de daling van 10% per uur niet bereikt.

PICO P: volwassenen met milde tot ernstige diabetische ketoacidose op SEHI: initiële insuline bolus

C: geen insuline bolusO: tijd tot herstel van DKA zonder onacceptabele bijwerkingen

OnderzoeksvraagLeidt een bolus insuline voorafgaand aan insuline infusie tot een sneller herstel van DKA zonder onacceptabele bijwerkingen bij volwassenen op de SEH met een diabetische ketoacidose?

Search strategie en selectiecriteriaPubMed database: ("Diabetic Ketoacidosis/therapy"[Majr] OR "diabetic ketosis"[tiab] OR "diabetic acidosis"[tiab]) AND ("insulin"[Majr] OR "insulin regular"[tiab] OR "insulin bolus"[tiab]) NOT ("pediatric"[tiab] OR "children"[tiab] OR "child"[tiab] OR "neonatal"[tiab]) .Limits: human.N= 246 bekeken op relevantie naar titel en abstract N=2

Cochrane library/EmBase/Google+ scholar: “Diabetic acidosis and insulin bolus” > N=1 aanvullend relevant artikel.

ConclusieDrie kleine studies van een overall lage kwaliteit laten onafhankelijk van elkaar zien dat bij toedienen van een bolus insuline, voorafgaand aan de insuline perfusor, dit een sterkere daling van het glucose geeft in het eerste uur na toedienen. Echter na een uur is er geen verschil meer in daling van de glucose spiegel. Daarnaast geeft een bolus geen snellere correctie van het pH, bicarbonaat, anion gap of ketonurie, en dus geen snellere behandeling van DKA. Er is geen bewijs dat er meer of minder bijwerkingen bestaan bij een initiële bolus toediening.

De data in deze studies zijn niet geschikt om betrouwbaar bewijs te leveren om onze richtlijnen op te stoelen. Er zou een grote gerandomiseerde trial opgezet moeten worden om gegronde aanbevelingen te doen ten aanzien van wel of geen initiële insuline bolus voorafgaand aan perfusie van insuline bij volwassenen met een DKA.

Aanbeveling (level C)Zonder bolus starten met insuline infusie (0.1U/kg/hr) en op geleide van de frequente metingen eventueel ophogen en/of extra bolussen geven.


CA

T

SP

EC

IA

LAuthor & date Patient group Intervention Comparison Outcomes Results (inter vention vs

comparison)

Study

weaknesses

Level

Studie 1

Kitabchi 2008

RTC:

double blind

(not specified)

Setting:

Emergency

department

of regional

Medical Center

Memphis, USA.

Funding:

non

commercial

Published:

Diabetes Care

Inclusion DKA: gluc>14mmol/l,

HCO3<15mEq/l, pH <7.3, moderate ketones

in urine.

N=37

Intervention group:

N=12

Mean age: 28.6

Sex: 67% male

AfroAm: 67%

Control group 1:

N=12

Mean age: 37.7

Sex: 25% male

AfroAm: 100%

Control group 2:

N=13

Mean age 31.8

Sex: 54% male

AfroAm: 69%

Compared for: BMI, duration of DM,

treatment, precipitating cause,

blood pressure, mental status

Bolus insulin

0.07U/kg

followed by

an infusion of

0.07U/kg/hr.

N=12

1. No bolus:

infusion of

insulin 0.07U/

kg/hr

N=12

2. No bolus:

infusion of

insulin 0.14U/

kg/hr

N=13

peak insulin (460μU/ml)

in 5 min and plateau at

88μU/ml in 60 min.

C1: peak (60μU/ml)

in 60120min.

C2: peak (200μU/ml)

in 45 min.

No stat sign difference in time

to achieve predetermined

values for glucose, HCO3, pH.

Time to achieve end

point[95% CI]:

I: 4.33[3.675.00]

C1: 4.67[3.845.5]

C2:3.69[3.234.15

5of12 in C1 group needed

additional insulin boluses.

No complications, no deaths.

Use of bolus is not necessary

when adequate continuous

insulin infusion is used.

Infusion of 0.07U/kg/hr is

not adequate.

Groups not

comparable at

baseline.

Randomisation

and blinding

not described.

Small number

of patients.

Additional

boluses given.

III

Studie 2

Goyal 2010

Observational

cohort study

Setting:

Henry Fort

Health System,

Michigan, USA

Funding:

non

commercial

Published:

The Journal of

Emergency

Medicine

Inclusion:

Patients > 18 year

with diagnosis of DKA, ketoacidosis of

metabolic acidosis in ED. N=312

Exclusion: Metabolic or ketoacidosis not

caused by DKA, insulin infusion not adminis

tered, insufficient data in chart. N=164

N=157

Intervention group:

N=78

Mean age: 41±15.9

Sex: 41% male

Initial gluc level: 690±291

Initial anion gap: 29.1±8.2

Control group:

N=79

Mean age: 40±15

Sex: 36% male

Initial gluc level: 644±281

Initial anion gap: 29.3±8.3

Insulin bolus:

patient who

received an IV

or s.c. dose

of insulin in

addition to

the drip on

arrival of ED.

IVF change:

Change in IVF

solution from

normal saline

to 5% dextrose

in halfnormal

saline or 5%

dextrose in

water.

N=78

Patients who

did not receive

an insulin

bolus prior to

insulin drip.

N=79

95% CI of difference between

mean of bolus and control

group in:

1) 9.1+17.3

2) 406+263

3) 0.50+0.32

4) 0.8+2.1

All without statistical

significance.

5of78 (6%) patients in bolus

group developed hypo

glycaemia compared to 1%

in control group.

P= not significant

The bolus of insulin did not

increase the rate of decline of

serum glucose or correction

of anion gap.

Retrospective

study

No standard

protocol.

Missing data.

Hypo

glycaemia is

administration

of D50.

III

Studie 3

Goyal 2010

Observational

cohort study

Setting:

Henry Fort

Health System,

Michigan, USA

Funding:

non

commercial

Published:

The Journal of

Emergency

Medicine

Inclusion:

Age > 18 year with glucose >350mg/dl,

HCO3 15 or ketonemia or ketonuria.

N=99

Exclusion: Congestive heart failure, current

haemodialysis, pregnancy or inability to

consent.

N=30

Intervention group:

N=35

Control group 1:

N=34

No significant differences in initial glucose,

pH, HCO3, age or weight between groups.

Insulin bolus of

0.1U/kg, insulin

drip of 0.1U/

kg/hr.

N=35

Placebo of

same volume

of normal

saline. Insulin

drip of 0.1U/

kg/hr

N=34

Change in serum glucose in

first hour [95% CI]:

I: 151 mg/dL

C: 94 mg/dL

P=0.0391 (95% CI 2.7102)

Changes in mean glucose

levels, pH, HCO3 and anion

gap were not statistically dif

ferent for remainder of 4 hour

study period.

No difference in incidence of

hypoglycaemia in the two

groups.

A bolus dose of regular

insulin decreases mean

glucose levels more than

placebo in first hour.

No difference in change of

pH, HCO3 or anion gap at any

interval.

Marginal

information

about study

methods and

exact results.

Randomisation

procedure

not described.

Groups

comparable at

baseline.

II


Medische opleidingen in het HagaZiekenhuis

SPECIALISME INSTANTIE

Opleider Anesthesiologie J.A.M. (Jan) de Haas Plaatsvervangend opleider: dr. M. (Matthias) Pantel

B

Opleider Cardiologiedr. M. J.W. (Marco) Götte Plaatsvervangend opleider: Dr. H. (Hemanth) Ramanna

A

Opleider GezondheidszorgpsychologieD.T. (Detty) van der Beek

Opleider Gynaecologie/Obstetriedr. B.W.J. (Bart) Hellebrekers Plaatsvervangend opleider: A. H. (Hanneke) Feitsma

B

Opleider Heelkundedr. J.J. (Jan) Wever Plaatsvervangend opleider: dr. J.W.S. (Jos) Merkus

B

Opleider deelopleiding Longchirurgie dr. W.H. (Willem Hans) Steup

Opleider Klinische Pathologie dr. F.J. (Freek) Bot Plaatsvervangend opleider: dr. R. (Remco) Natté

B

Opleider Interne Geneeskundedr. M.O. (Maarten)van Aken Plaatsvervangend opleider: dr. M.C. (Marjolijn) van Buren

B

Opleider KNOdr. H.M. (Henk) Blom Plaatsvervangend opleider: P.W. (Jan Pieter) Koopman

B

Hematologie Stage hematologie Dr. M.R. Schipperus

Huisartsgeneeskunde HVRC Stage SEH S.Y.G. (Suzanne) Peeters

Huisartsgeneeskunde HVRC Stage kindergeneeskunde A.H.J. (Alfred) van Meurs

Huisartsgeneeskunde HVRC Stage psychiatrie M.P.H. (Maria) van der Meer

Intensive Care Stage Intensive Care Dr. M. (Mirelle) Koeman

P.W. (Peter) van der Molen (plv)

19 RGS erkende opleidingen:1. Anesthesiologie, 2. Cardiologie, 3. Gynaecologie/Obstetrie, 4. Heelkunde, 5. Interne Geneeskunde, 6. KNO, 7. Kindergeneeskunde, 8. Klinische Pathologie, 9. deelopleiding Longchirurgie, 10. Longz iekten, 11. MDL, 12. Medische Microbiologie,

13. Neurologie, 14. Oogheelkunde, 15. Orthopedie, 16. Radiologie, 17. Reumatologie, 18. SEH, 19. Urologie

4 overig erkende opleidingen: Klinische chemie, Medische Psychologie, Tropen geneeskunde, Ziekenhuisfarmacie

Waarvan 6 Aopleidingen:Cardiologie, Longziekten, Neurologie, Radiologie, SEH en Klinische Chemie

3 Stages:Hematologie, Huisartsgeneeskunde, IC


Opleider Radiologiedr. H. (Hans) van Overhagen Plaatsvervangend opleider: dr. A.P.G. (Adrianus) van Gils

A

Opleider Reumatologiedr. H.K. (Karel) RondaijPlaatsvervangend opleider: R. (Robbert) Goekoop

B

Opleider SEHS.Y.G. (Suzanne) PeetersPlaatsvervangend opleider: H.G.W.M. (Hub) van der Meulen

A

Opleiders tropengeneeskundeA.H.J. (Alfred) van Meurs kindergeneeskunde (hoofdopleider)M.E. (Marloes) van Huizen gynaecologiedr. J.W.S. (Jos) Merkus heelkunde

Opleider UrologieF.M.J.A. (Frank) FroelingPlaatsvervangend opleider: dr. H. (Hossain) Roshani

B

Opleider ziekenhuisfarmacie HagaB.E. (Liesbeth) BosmaOpleider Apotheek Haagse Ziekenhuizen: dr. L.E. (Loes) Visser


Opleider Kindergeneeskundedr. F. (Frank)Brus Plaatsvervangend opleider: dr. A. (Anemone) van den Berg juni 2014

B

Opleider Klinische Chemiedr. P.F.H. (Paul)Franck Plaatsvervangend opleider: dr. F. (Francisca) Hudig

A

Opleider Longziektendr. H.G.M. (Harry) Heijerman Plaatsvervangend opleider: H.E. (Henk) Codrington

A

Opleider MDLdr. M.H.M.G. (Martin) Houben juni 2104Plaatsvervangend opleider: dr. A (Abha) Bhalla Juni 2014

B

Opleider Medische MicrobiologieE.P.M. (Erica) van ElzakkerPlaatsvervangend opleider: R.W. (Ronald) Brimicombe

B

Opleider Neurologiedr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn Plaatsvervangend opleider: dr. R.W.M. (Ruud) Keunen

A

Opleider Oogheelkundedr. P.R. (Pieter)van den Biesen Plaatsvervangend opleider:dr. E.V.M.J (Esmeralda) Kuppens

B

Opleider Orthopediedr.R.L.M (Ruud) Deijkers Plaatsvervangend opleider: dr. T. (Tom) Hogervorst

B

Stages


© Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,

opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige

vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën,

opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming

van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige

wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs

op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie.

Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van

welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die

gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

C O L O F O N

HagaScoop is het wetenschappelijk magazine van het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie.Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdelingCommunicatie van het HagaZiekenhuis.

Uitgave: september 2014

HoofdredactieDr. T.C.A.M. van Woerkom, decaan HagaAcademie Redactie:Dr. M.A.E. (Marijke) Mol, informatieanalist HagaAcademieE.G. (Elly) van Schaik, senior communicatieadviseur (tevens eindredactie, productie en coördinatie)Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator HagaAcademie

Jury voor beoordeling CAT's:Dr. M.O. (Maarten) van Aken, internistDr. M.A.E. (Marijke) Mol, informatiespecialist HagaAcademieS.Y.G. (Susanne) Peeters, SEH-arts en opleiderDr. P.W. (Pierre) Wijermans, wetenschapscoördinator

Fotografie: Studio Oostrum en eigen foto's auteurspag. 6 is archieffoto van LUMC

Vormgeving: De VormCompagnie, Houten

Productie en contact: HagaZiekenhuis, afdeling CommunicatieLeyweg 293, 2545 CJ Den Haagtelefoon 070 - 210 [email protected]

Oplage: 750 exemplaren

Longarts Heijerman benoemd tot voorzitter van de ROCLongarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman is voorzitter geworden van de Regionale OpleidingsCommissie (ROC) van de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR) Leiden.

De Regionale Opleidingscommissie (ROC), een van de overlegvormen binnen de OOR Leiden, stimuleert en faciliteert bij de modernisering van de medische vervolgopleidingen. In de ROC zijn alle voorzitters van de Centrale Opleidingscommissies (COC’s) van de zieken huizen vertegenwoordigd. Binnen de OOR Leiden zorgen twaalf samenwerkende ziekenhuisinstellingen voor goed opgeleide ziekenhuisapothekers, ggz-psychologen, klinisch fysici, klinisch chemici, medisch specialisten en mond- en kaakchirurgen.

OrganisatieDe OOR Leiden kent verschillende overleg vormen:■■ Algemeen Bestuur OOR Leiden ■■ Dagelijks Bestuur OOR Leiden■■ Regionale Opleidingscommissie■■ Werkgroep Planning en financiering

In totaal zijn er in Nederland acht regionale netwerken rond een Universitair Medisch Centrum. Deze Onderwijs- en Opleidingsregio's (OOR) hebben zich tot doel gesteld voldoende professionals volgens de laatste medische en onderwijskundige inzichten op te leiden. In de OOR worden landelijke kaders over de inhoud en planning van de medische opleidingen vertaald naar concrete activiteiten op het niveau van de ziekenhuizen.

Locatie LeywegLeyweg 2752545 CH Den HaagTelefoon 070 - 210 00 00

Locatie SportlaanSportlaan 6002566 MJ Den HaagTelefoon 070 - 210 00 00

Locatie Juliana Kinder ziekenhuisSportlaan 6002566 MJ Den HaagTelefoon 070 - 210 00 00

Locatie Zorgplein WestlandZandeveltplein 32692 AH ’s GravenzandeTelefoon 0174 – 417 227

Locatie Buitenpolikliniek Wateringse VeldDublinweg 1-32548 TM Den HaagTelefoon 070 - 372 11 00

www.hagaziekenhuis.nl

Documents

Download hier nummer 2 - Special (PDF)