Douleur lombaire aigüeP Taourel (Montpellier)

Cas 1

• Mme C. S. 42 ans

• Apparition brutale d’une douleur lombaire gauche intense

• CRP négative, GB 12800

• Quel examen réalisez vous ?

Quels examens ?

• AFU 2010• Actuellement la tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de

contraste avec acquisition hélicoïdale tend à devenir l’examen de première intention en raison de sa grande sensibilité

• Selon la disponibilité des examens d’imagerie, l’abdomen sans préparation (ASP) et l’US de l’arbre urinaire sont souvent réalisés en cas de forme simple

• GBU 2010• US: examen de première intention chez l'adulte jeune et à privilégier en cas de

colique néphrétique récidivante • TDM: examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de colique

néphrétique d'origine lithiasique. Sa limite est l'irradiation

• SFMU 2009• la colique néphrétique simple : ◦ couple ASP—échographie (Grade A) ou

scanner hélicoïdal abdominopelvien non injecté (Grade A), ◦ le suivi des lithiases est préconisé par l’ASP (Grade C)

Cas 1

• Mme C. S. 42 ans

• Apparition brutale d’une douleur lombaire gauche intense

• CRP négative, GB 12800

• Echographie: Urétéro-hydronéphrose gauche – pas de lithiase

• Traitement symptomatique d’une CN

• Douleur persistante à 2 h4

Sans inj

portal

Tardif 10 min

Sans inj

portal

Tardif 10 min

Résultats

• Dilatation des voies urinaires gauche

• Retard néphrographique, excrétoire et sécrétoire

• Rehaussement de la partie terminale de l’uretère pelvien circonférentiel régulier

• Pas de lithiase identifiable

Résultats

• Patiente VIH sous INDINAVIR

• Transfert au bloc opératoire • Pose de sonde JJ

• Lors de l’introduction de l’uretéroscope, l’uretère iliaque et pelvien contient trois calculs

• Envoi des calculs en biochimie Calcul d’INDINAVIR

Calcul urinaire à l’INDINAVIR

• INDINAVIR: Inhibiteur de protéase Fréquence des calculs sous estimée (13 et 20%)

• Délai de survenue entre 1 et 12 mois

• Densité variable entre 0 et 200 UH

Calcul médicamenteux: 1 à 2%

• Indinavir (31%), antiretroviral ( anti-protéase), CRIXIVAN®

• Triamtérène ( 11%, diurétique distal, donné en association contre l’HTA : ISOBAR® et PRESTOL®)

• Sulfamides (10,5%, antidiabétique oral): GLUCOPHAGE®

• Silice d’opaline (4,5%, pansement digestif) POLYSILANE®

CR de colique néphrétique

• Taille (plus grand diamètre transversal, fenêtre osseuse)

• Nombre

• Composition : densité (fiable si supérieure à 5mm)

- acide urique : trt médical

- très dense: CI LEC ?

• Complications aiguës (signes périrénaux) ou chroniques

• Variantes anatomiques pertinentes et FF (Cacci-Ricci)

• Distance calcul/peau si obèse (LEC)

• Si négatif: • signes indirects témoignant d’un calcul migré• diagnostic différentiel

Cas 2

•Homme de 41 ans

Douleur lombaire droite intense et de survenue brutalePas de fièvrePas d’atcd CV connu

Patient de 41 ans consultant pour douleur lombaire aigue droite brutale

Pas de fièvre

Points clés

• Savoir serrer les constantes pour rechercher hyperdensité spontanée (hématome)

• Savoir injecter une première crise de CN à 40 ans et plus si pas de signes directs ou indirects de lithiase

• Connaitre les infarctus du rein sur dissection spontanée de l’artère rénale

Généralités

• La dissection spontanée idiopathique de l’artère rénale (DSAR) est une pathologie rare et doit etre prise en compte dans les diagnostics différentiels d’un syndrome douloureux lombaire

Epidémiologie

• Prédominance masculine (4/1)

• Sujet en bonne santé sans antécédent particulier.

• La moyenne d’âge est de 40 à 50 ans

• FdR décrits : tabac, stress, HTA

Etiologies

• Maladie fibro-dysplasique

• Syndrome de Marfan, syndrome d’Ehler Danlos

• Traumatisme mineur

• Idiopathique: majeure partie des cas

DAHMANI, Prog Urol, 2003

Clinique

• Peu spécifique

• Douleur lombaire aigue

• Fébricule svt associé, hyperleucocytose

• Hypertension artérielle

• Hématurie ( serait un signe de gravité)

Signe TDM

• Dissection artère rénale ( flap intimal, vrai et faux chenal), thrombus

• Infarctus rénal : Plages triangulaires, limites nettes, base périphérique( dg diff : néphrite focale)

• Cortex corticis : mince rehaussement sous capsulaire par A capsulaires (différé : 8h a qqs j)

PEC

• Antalgiques

• PEC de l’HTA (IEC)

• Anticoagulants pdt 3 à 6mois

• Chir ou endovasculaire : dans les 12h… les traitements chirurgicaux ou endovasculaires pourraient être réservés aux échecs du traitement médical

Ramamoorthy Ann Vasc Surg 2002Alamir A, Am J Kidney Dis 1997

Infarctus d’origine cardiogénique

Infarctus idiopathique : dissection spontanée de l’AR

Cas 3

• Jean B, 50 ans

• épisode d’hématurie ayant fait pratiquer une échographie décrivant un kyste à paroi épaisse

• notion d’épisode de douleur lombaire gauche 3 mois auparavant

Un autre examen pour un « kyste » : IRM ?

Diagnostic ?

• Diverticule caliciel

• Rupture spontanée d’un kyste rénal gauche dans le calice moyen

TDM au moment de l’épisode douloureux

TDM 2 ans auparavant

Episode

hématurie

Episode

douleur

lombaire

3 mois

auparavant

TDM

réalisé 2

ans avant

Complications des kystes rénaux

• Surinfection

• Saignement

• Rupture compliquant un saignement• Sous capsulaire

• Rétropéritonéal

• Cavité excrétrice

• HTA (corrélation homme, agé, gros kyste, multiples)

Complications des kystes rénaux

• Surinfection

• Saignement

• Rupture compliquant un saignement• Sous capsulaire

• Rétropéritonéal

• Cavité excrétrice

• HTA (corrélation homme, agé, gros kyste, multiples)

Juin 2015 Aout 2015

Juin 2015 Aout 2015

Cas 4

• Stéphanie C, 35 ans

• Douleur brutale du flanc droit

• FC=110, pas de fièvre

• état général conservé

• bilan biologique normal

• Quel est votre diagnostic ?

• D’où ça vient ?

• Qu’est ce que cela contient ?

• Quel est votre diagnostic ?

• D’où ça vient ?

• Qu’est ce que cela contient

1 mois plus tard

Contrôle 1 mois plus tard

• Quel est votre diagnostic ?

• D’où ça vient ?

• Qu’est ce que cela contient ?

Diagnostic : saignement sur angiomyolipome rétropéritonéal

primitif

Causes des Hémorragies rétropéritonéales non traumatiques

• 1/ AML du rein

• 2/ Cancer du rein

• 3/ Anévrysme artère rénale

• 4/ Rupture de kyste rénal

• 5/ Tumeur surrénalienne

Causes des hémorragies surrénaliennes non traumatiques

• coagulopathie

• stress néonatal, chirurgie (bilatéral), sepsis (sd de Waterhouse-Friderichsen dans les méningococcémies fulminantes)

• tumeur surrénalienne• phéochromocytome

• corticosurrénalome

• myélolipome

• métastases

Radiographics 1999;19:949-63

Corticosurrénalome malin remanié par un hématome

Saignement hémorragique

• Diagnostic différentiel parfois difficile entre AML rein et myélolipome

• Les tumeurs surrénaliennes peuvent saigner

• Refaire TDM à distance pour démasquer tumeur ou mieux appréhender siège si saignement spontané

Conclusion : quelques messages

• Calculs médicamenteux non vus en TDM

• Savoir injecter une suspicion de CN : en particulier pour une première crise chez une homme de 50 ans

• Kyste rénale : complications rares mais comme pathologie fréquente

• Devant un saignement RP, cherchez la tumeur: comparaison sans et avec injection, refaire un scanner à distance