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Douleur abdominale aigüe en pédiatrie
Dr. Marie-Hélène BironUrgentologue CHAL
Mai 2013
Objectifs
Différencier les diverses pathologies urgentes causant de la dlr abdominale en pédiatrie Dlr aigüe = moins de 1 semaine Ne couvrira pas dlr 2aire trauma, causes gynéco
Sources
Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber
Tintinalli’s Emergency medicine (7e édition)
Rosen’s Emergency Medicine
Uptodate
Cas 1 :
Raphaël 10 moisPleure depuis ce matin, en crise!
Invagination intestinale
Invagination/intussusception de l’intestin ds segment plus distal
Le plus souvent iléo-colique (90%)
75% entre 3 mois et 2 ans (peut aller ad 5-6 ans) Si avant 3 mois ou après 4-5 ans : 50% sont secondaires à
lésions anatomiques (diverticule de Meckel, tumeur…) Ratio 4:1 (M:F) Cause la + fréquente d’obstruction entre 3mois et 6 ans
Risques : occlusion, nécrose de l’intestin, perforation, choc… décès
Invagination intestinale
Causes : Jeunes : Hyperplasie lymphoïde causée par GE peut
augmentée risque d’invagination qql jours plus tard (plaques de Peyer)
+ vieux : Diverticule de Meckel, polype, duplication congénitale, lymphosarcome, complication PHS, fibrose kystique, CE, tumeur, etc.
Sx : TRIADE CLASSIQUE Douleur paroxystique et intense (COLIQUE), vomissements, Rectorragie (gelée de groseilles) 85% palpation masse boudinée angle hépatique
Invagination intestinale (suite)
Pas de labo dx, sauf TR et guaic
R-X : zone déshabitée sous le foie, distension grêle, niveaux si occlusion
Echo : sensible et spécifique
Tx : Volume (20cc/kg NS), atb si AEG (ampi+genta+clinda OU flagyl), transfert pour endoscopie (réduction eau ou au gaz, pas de barium vu risque perforation) vs Chx si perforée ou compliquée
Récidive 5-10% donc observe 48 hrs
Invagination PSA
Plain film of a child with intussusception shows small intestinal obstruction. Notable are a dilated small bowel and the absence of colonic gas.
Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD.Uptodate
Invagination (écho)
Ultrasonography shows a typical appearance of "coiled spring" pattern.
Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD.Uptodate
Cas 2 :
Maxime, 1 mois pleure et vomit bilieux!
Volvulus/malrotation intestinale
Plus rare Malrotation chez 1/500 naissances 75% vont développer volvulus
Peut arriver à tous âges Plus de 75% dans 1er mois de vie 90% dans 1ère année de vie
Cause : malrotation lors de l’embryogénèse
Malrotation
Volvulus
Volvulus occurs because the narrow mesenteric base, which develops as a result of malrotation, allows the small bowel to twist around the superior mesenteric artery. This leads to vascular compromise of large portions of the midgut.
Volvulus (suite)
Sx : Début soudain de dlr abdo CONSTANTE Vomissements bilieux 1er mois de vie est toujours une urgence! Distension abdominale Irritabilité Choc compensé ou non (tachycarde, hypotension) Rarement masse palpable
Tests : Labos peu utiles sauf si choc (fsc, base, crossmatch) PSA peut montrer :
boucle d’intestin a/n foie Signes d’obstruction (niveaux) ou rareté des gaz « double bubble » sign
CT scan avec contraste oral
Tx : Urgence chirurgicale! MORTALITÉ DE 3-15% Tx agressif du choc (bolus répétés 20cc/kg NS) +/- ATB (ampi+genta+flagyl) levine
Volvulus (suite)
Volvulus
Ne pas attendre bilans : SI AEG ET V BILIEUX SURTOUT SI 1ER MOIS DE VIE (AD 1 AN) EN PARLE AU CHX PED EN STAT
Cas 3 :
Félix 6 mois pleure
Hernie inguinale
Peut ne pas causer de douleur, pose problème si incarcération
Hernie inguinale
Hernie incarcérée
Hernie inguinale + fréquente
Plus ds 1ère année de vie
Sx : Irritabilité, dim boires, Vomissement, masse scrotale
Tx urgent : Réduction manuelle à tenter
Position tredelenbourg (pieds + hauts) Sédation avec ex fentanyl/propofol Réduction peut prendre qql min, pression ferme et constante
Chx
Urgences GU non couverts ce jour
Voir présentation d’urgence GU pédiatrie :
http://www.docstoc.com/docs/82051664/PEDIATRIC-GU-EMERGENCIES
Cas 4 :
Stéphanie, 5 jours de vie, ne boit plus et est très irritable
Entérocolite nécrosante
Plus fréquents chez prématurés et PPN (petit poids naissance, ie moins 1500 g)
10-15% sont nés à terme, arrive dans 1ère semaine de vie
Sx : dim boires, léthargie, abdo distendu, choc (sepsis et pneumopéritoine), rectorragie occulte
Tests : bilan sanguin complet (y complis PL) PSA (anses dilatées, pneumatose est le signe
(bulles dans parois abdomen)
Entérocolite nécrosante
Entérocolite nécrosante (suite)
Tx : Hydratation IV Levine ATB large Consult Chx Transfert SI ped
Comment différencier coliques avec autres causes de dlr abdo :
Règle des 3 : Pleure >3heures/jour, >3jours/semaines,
>3semaines et se finit vers 3 mois
Dx d’exclusion!!! Doit avoir histoire typique avec examen normal
Autres causes fréquentes :
GE : cause la + fréquente de dlr dans tous les groupes d’âges
Constipation Fonctionnelle Rechercher autres causes (mx Hirschprung, fibrose
kystique, fissure anale, etc.) Tx : suppositoires, changement diète, fleet
pediatrique au besoin à l’urgence, lax-a-day
Cas 5 :
Bébé de 1 mois vomit après chaque boire, BEG, n’est pas souffrant
Sténose pylore
6 semaines et 6 mois, 1er garçon
1/250 naissances (1/14 si atcd père)
Sx : Vomissements en jet (non bilieux) qui apparaissent graduellement
+ l’enfant prend de l’âge (+ la sténose augmente) Si V bilieux on doit r/o volvulus
BEG (faim, boit vite puis V en jet) Masse « olive » sous rebord du foie
Tests : gaz et base (r/o alcalose hypochlorémique et hypoK), echo
Tx : Chx semi-urgent/électif, bolus NS 20cc/kg PRN puis D5% ½ NS
Cas 6 :
Amélie 9 ans a mal au ventre
Appendicite
Pic entre 9-12 ans
+ compliqué si moins de 4 ans (90% péritonite) car délai de présentation à l’urgence
Sx : dlr périombilicale vague /FID, V, fièvre, dlr si saute ou tousse
Tests : FSC (LR -0,22 si pas de leucocytose), echo ou scan
Tx : Chx +/- atb
Adénite mésentérique
Sx GE
Dlr qui peut ressembler à appendicite
torsion ovarienne
Dlr subite intense et latéralisée peut faire penser à torsion ovarienne
Cas 7 :
Benjamin 5 ans a mal au ventre et plein de points rouges sur le corps!
Purpura d’Henoch-Schonlein
Vasculite
Enfants 2-11 ans
Causé surtout virus ou strep groupe A
Sx : triade dlr abdo rash purpurique/pétéchies MI et fesses arthrite
Purpura d’Henoch-Schonlein
Henoch-Schonlein Purpura (100%): apparaît
en 1er, MI et fesses (MS plus rare)
Arthrite (82%) : genoux et chevilles
Dlr abdo (63%)
GI saignement (33%)
Invagination (0,6%à 5%)
Atteinte rénale (40%) : hématurie, HTA
Oedème (52%)
Encéphalopathie (2%)
Orchite (13%)
Récurrence (33%)
PHS (suite)
Tests : A urine Si Hématurie : base Température, FSC, coag (R/o autres causes
purpura : PTI, méningococcémie, abus, etc.) Si dlr abdo importante : scan r/o invagination
Tx support : AINS pour arthralgie (parfois cortico si cas sévère) Hydratation IV si requis Néphro si atteinte rénale
Cas 8 :
Bébé commence à marcher et se met tout dans la bouche!
CE
CE avalé
r/o aspiration ou compromis respiratoire!
R-x (cou, thorax, psa)
Tx : Airway/breathing si compromis respiratoire Si pris œsophage
Sx : dysphagie, sialorrhée, compression/obstruction VR (stridor, toux)
Gastro pour scopie sous IET Si CE impacté : enlever rapide car risque de perforation
avec médiastinite (+ élevé si pile) Parfois si au spincter oesophagien supérieur peut
attendre voir si passe en <24 hrs , mais si CE haut scopie rapide (diminuer risque d’aspiration)
CE avalé
Si ds estomac ou intestin 95% pas de problème Parents font suivi (verifie selles) et suivi pour PSA 1 semaines si
pas vu ds selles) ReC si T, rectorragie, dlr abdo
Batterie (on va chercher si dans œsophage sinon on doit suivre par r-x que va passer le pylore)
Scopie si Objet pointu (ex : clou, aiguille…on en parle spécialiste) Plus de 2 cm d’épaisseur, plus de 5 cm de longueur Ne progresse pas après 1-4 semaines
Chx si : Obstruction, perforation, hémorragie
Autres causes dlr abdo
Cholécystite : + rare en ped, si présent est souvent acalculeuse
Cholangite : tx choc, atb Ampi(100-400 mg/kg/jr div qid) +genta (2,5 mg/kg/dose q 8hrs) ou tazocin(80 mg/kg/dose q 6-8hrs)
Pancréatite : rare en pédiatrie (trauma, héréditaire, fibrose kystique…)
Pneumonie
Pharyngite strep A : enfant de >4 ans (tjrs regarder pharynx si dlr abdo)
Colique néphrétique : assez fréquent en ped
MII : dx plus à l’adolescence
Autres causes dlr abdo (suite) :
PNA, lithiase
Gynéco : torsion ovarienne, Kyste ovaire, salpingite, r/o grossesse
Torsion testiculaire, épididymite
Trauma
Acido-cétose DB, anémie falciforme
Etc.
Résumé : Dlr abdo aigüe 0-3 mois
Coliques, GE, constipation
Allergie protéines bovines
Volvulus/malrotation
Entérocolite nécrosante
Torsion testiculaire
Hernie incarcérée
Adhérences
Résumé : Dlr abdo 2 mois-2 ans
Gastroenteritis
Viral illness
Trauma (incluant infligé par lui)
Hernie incarcérée
Invagination
(Volvulus : + rare)
(appendicite : + rare)
Cystite/PNA
CE ingéré
Crise vasoocclusive (anémie
falciforme/drépanocytose)
Allergie protéine
Tumeur
Mx Hirschsprung
Adhérences
SHU
Toxines
Diverticulite de Meckel
Hepatite
Résumé : Dlr abdo 2 ans-5 ans
Gastroentérite
Viral
Trauma (including inflicted injury)
Appendicite
Pharyngite
Constipation
Infection urinaire
Pneumonie
Invagination
Volvulus
CE
Anémie falciforme
Purpura d’Henoch Schönlein
Torsion ovarienne
Abcès Intra-abdominal
Tumeur
Adhérences
SHU
Hépatite
Diverticulite de Meckel’s
Toxine
Péritonite bactérienne primaire
Résumé : Dlr abdo 5 ans-adolescence
Gastroentérite
Viral
Appendicite
Trauma
Constipation
Pharyngite
Pneumonie
Infection urinaire
Acidocétose DB
Anémie falciforme
Purpura d’Henoch
Schönlein
Torsion Ovarienne
Torsion Testiculaire
MII
Abcès Intraabdominal
Kyste ovarien
Cholecystite
Pancréatite
Urolithiase
Hépatite
Diverticulite de
Meckel’s
Ulcère perforé
Adhérences
SHU
Myocardite, péricardite
Péritonite bactérienne primaire
Fièvre méditerranéenne
Migraine abdominale
Merci!