DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 Pr Eric BACCINO SERVICE

DOSSIER MEDICAL et DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL PARAMEDICAL

ASPECTS DE LA LOI DU 04 ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002MARS 2002

Pr Eric BACCINOPr Eric BACCINO

SERVICE DE MEDECINE LEGALESERVICE DE MEDECINE LEGALE

CHU DE MONTPELLIERCHU DE MONTPELLIER

Loi du 04.03.02Loi du 04.03.02

LOI DU 4-3-2LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE

SANTESANTE

J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes, J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes,

5 TITRES5 TITRES– I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES

HANDICAPEES ( anti Perruche)HANDICAPEES ( anti Perruche)– II/ DEMOCRATIE SANITAIREII/ DEMOCRATIE SANITAIRE– III/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTEIII/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTE– IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES

RISQUES SANITAIRESRISQUES SANITAIRES– V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE

MEDICALEMEDICALE

LOI DU 4-3-2LOI DU 4-3-2 : DECRETS D’APPLICATION : DECRETS D’APPLICATION

7 DECRETS7 DECRETS– 4 le 29 /04 /20024 le 29 /04 /2002 : dont celui « : dont celui « RELATIF A L’ACCES AUX RELATIF A L’ACCES AUX

INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTEPROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE » »

– Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et « D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et « INSTITUT DE PREVENTION ET D’EDUCATION POUR LA INSTITUT DE PREVENTION ET D’EDUCATION POUR LA SANTE »SANTE »

– 03/05/200203/05/2002 : « COMMISSIONS REGIONALES DE : « COMMISSIONS REGIONALES DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES »NOSOCOMIALES »

– 17/12/200217/12/2002 : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE »RESEAUX DE SANTE »

– 19/03/200319/03/2003 : « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION , : « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION , COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX, COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX, LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »

AUTRES TEXTES EN RAPPORTAUTRES TEXTES EN RAPPORT

UNE LOI ( 30/12/2002), « RESPONSABILITE UNE LOI ( 30/12/2002), « RESPONSABILITE MEDICALE CIVILE »MEDICALE CIVILE »

UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL REGIONAUX DE SANTE »REGIONAUX DE SANTE »

UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI »UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI »

ON A DEPASSE LE SIMPLE STADE ON A DEPASSE LE SIMPLE STADE DES DIFFICULTES DES DIFFICULTES D’APPLICATION ………..D’APPLICATION ………..

LA LOI DU 4-3-2LA LOI DU 4-3-2 :ETAT ACTUEL :ETAT ACTUEL

Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au DOSSIER MEDICAL s’appliquent DOSSIER MEDICAL s’appliquent

Les CRCI Les CRCI Commissions Régionales de Conciliation Commissions Régionales de Conciliation et Indemnisation des Accidents Médicaux, et Indemnisation des Accidents Médicaux, AffectionsAffections Iatrogènes et Infections NosocomialesIatrogènes et Infections Nosocomiales : :– FonctionnentFonctionnent

– Malgré l’absence de LISTE NATIONALE DES Malgré l’absence de LISTE NATIONALE DES EXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUXEXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUX

Dossier MédicalDossier Médical

Nouvelles dispositions relatives Nouvelles dispositions relatives au dossier au dossier

loi n°2002-303 du 4 mars 2002 – art L 1111-7 et L 1112-1 CSP

décret n°2002-637 du 29 avril 2002 : accès aux informations– art R 1111-1 à R 1111-8 CSP

Recommandations Recommandations

Rapport sur Amélioration de la qualité et du contenu du dossier patient

ANAES, juin 2003 +++

Nouvelles dispositions Nouvelles dispositions

Arrêté du 5 mars 2004 +++ : portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès – JORF n° 65 du 17 mars 2004

destinées à l’ensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode d’exercice

IntroductionIntroduction

un des premiers théoriciens du dossier, Laurence Weed, a écrit – la plupart des médecins peuvent retenir

trois problèmes d'un patient – les très bons médecins en retiennent cinq – mais le patient moyen en a onze

Définition

Termes différents Termes différents

Dossier infirmier ? Dossier médical ? Dossier patient ? Dossier de la personne hospitalisée ?

Dossier médicalDossier médical

outil de communication– instrument de travail et d’échanges avec les

autres professionnels centralisation de l’information témoin essentiel des soins délivrés

– consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié

– trace de la réflexion bénéfice risque

Dossier médicalDossier médical

traçabilité de la prise en charge du patient

outil de formation et d’évaluation– support d’informations indispensables pour

améliorer les connaissances en santé et les pratiques

pièce capitale dans tout contentieux

Loi du 4-3-2Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS : DES ARTICLES RELATIFS A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL ? A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL ?

NONNONmais relatifs à mais relatifs à

« « LL’ ’ ENSEMBLE DES INFORMATIONS ENSEMBLE DES INFORMATIONS FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et

ETABLISSEMENT DE SANTEETABLISSEMENT DE SANTE » » ( Art. L1111-7) ( Art. L1111-7)

(TOUTE PERSONNE A ACCES A….)(TOUTE PERSONNE A ACCES A….)

DECRET DU 29/04/2002 (annule et DECRET DU 29/04/2002 (annule et remplace Décret du 30 /03/92)remplace Décret du 30 /03/92)

TOUS LES DOCUMENTSTOUS LES DOCUMENTS SONT SONT COMMUNICABLES SAUF COMMUNICABLES SAUF INFORMATIONS PROVENANT OU INFORMATIONS PROVENANT OU CONCERNANT CONCERNANT UN TIERS UN TIERS N’INTERVENANT PAS DANS LA PRISE N’INTERVENANT PAS DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEEN CHARGE THERAPEUTIQUE

LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE Art R 1112-2 CSPArt R 1112-2 CSP

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.

En consultation également ++ En télémédecine également ++

CONTENU

Contenu du dossier Contenu du dossier

- informations administratives

- informations des professionnels de santé

Informations administrativesInformations administratives

Art R 1112-3 CSP

Le dossier comporte :– l'identification du patient

peut on exiger une carte d’identité à l’entrée ? (pas de photo sur la carte vitale)

– la personne de confiance (si majeur et hors tutelle)

art. L. 1111-6 CSP

– la personne à prévenir

Informations administrativesInformations administratives

Chaque pièce du dossier est datée et comporte– l'identité du patient avec son nom, son

prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification,

– l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations

Art R 1112-3 CSP

Documents médico-Documents médico-administratifs obligatoires administratifs obligatoires

registre chronologique continu– art R 712-74 CSP

– l'identité des patients accueillis par le service ou par l'unité de proximité

– le jour, l'heure et le mode de leur arrivée

– l'orientation ou l'hospitalisation

– le jour et l'heure de sortie ou de transfert hors du service ou de l'unité de proximité

Contenu du dossierContenu du dossier

Informations des professionnels de santé


art R 1112-2 CSP contenu minimum architecture en trois parties :

– deux premières communicables au patient 1ère partie : durant chaque hospitalisation 2ème partie : en fin de séjour

– troisième partie : informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers

Arrêté du 5 mars 2004Arrêté du 5 mars 2004

concerne à la fois les nouveaux dossiers et ceux constitués avant la parution du décret du 29 avril 2002 +++

1ère partie du dossier1ère partie du dossier

1ère partie du dossier1ère partie du dossier

1º Les informations formalisées recueillies– lors des consultations externes dispensées

dans l'établissement

– lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier

Contenu du dossier à l’entréeContenu du dossier à l’entrée la lettre du médecin qui est à l’origine de la

consultation ou de l’admission les motifs d’hospitalisation la recherche d’antécédents et de facteurs de

risques ++ les conclusions de l’évaluation clinique initiale

++ le type de prise en charge prévu et les

prescriptions effectuées à l’entrée


la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

Prescriptions médicalesPrescriptions médicales

art R 1112-3 CSP datées avec indication de l'heure signées nom du médecin signataire en

caractères lisibles – tampon ou initiales

Contenu du dossier durant le Contenu du dossier durant le séjourséjour

les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique soins reçus examens para-cliniques, notamment d’imagerie

le dossier d’anesthésie le compte rendu opératoire ou

d’accouchement


les informations sur la démarche médicale

le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire

Consentement écrit obligatoire Consentement écrit obligatoire (1)(1)

recherches biomédicales art L. 1122-1 et art L. 1122-1-2 CSP

études des caractéristiques génétiques art L 1131-1 CSP

don, utilisation d’éléments et produits du corps humain

art L 1221-5 CSP art L 1232-2 CSP

don d’organe sur donneur majeur vivant art. L. 1231-1 CSP

Consentement écrit obligatoire Consentement écrit obligatoire (2)(2)

assistance à la procréation – don de sperme ou d’ovocyte

art L. 1244-1 CSP et s

– fécondation d’ovocytes art. L 2141-3 CSP

– don d’embryon art L 2141-4 à 6 CSP

interruption volontaire de grossesse– art L. 2212-5 CSP et art L. 2212-7 CSP

stérilisation par ligature de trompes ou des canaux déférents

art L. 2123-1 CSP


la mention des actes transfusionnels copie de la fiche d’incident transfusionnel

les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires

le dossier de soins infirmiers


les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé

les correspondances échangées entre professionnels de santé

2ème partie du dossier 2ème partie du dossier

Informations formalisées en fin de séjour hospitalier

Contenu du dossier à la fin du Contenu du dossier à la fin du séjour (2ème partie)séjour (2ème partie)

le compte rendu d’hospitalisation la lettre rédigée à l’occasion de la sortie la prescription de sortie et les doubles

d’ordonnance de sortie +++ les modalités de sortie (domicile, autres

structures) la fiche de liaison infirmière

DOSSIER INFIRMIER DOSSIER INFIRMIER

Loi du 4 mars 2002Loi du 4 mars 2002

Article R 1112-2 du CSP

« Le dossier infirmier, ou à défaut les informations relatives au dossier infirmier sont une composante essentielle du dossier patient »

Le contenu du dossier Le contenu du dossier infirmierinfirmier

Recommandations ANAES

Dossier doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmission, les fiches de synthèse, les fiches de liaison Toutes les informations doivent être authentifiées,

le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifiés.

Le contenu du dossier Le contenu du dossier infirmierinfirmier

I) Le rôle propre de l’infirmier

II) Rôle de délégation

DOSSIER INFIRMIER DOSSIER INFIRMIER ConclusionConclusion

dossier infirmier :

source d’informations ++

3ème partie du dossier3ème partie du dossier

3ème partie du dossier3ème partie du dossier

– informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers +++

notées à part, par exemple sur des feuilles mentionnant clairement « information non communicable » ou sur une couleur différente

données concernant des tiers données confiées par l’entourage

Faire le tri au dernier moment n’est pas une bonne gestion

Bien structurer les nouveaux dossiers en séparant les info communicables ou non

Accès au dossierAccès au dossier

Accès direct au dossier par le Accès direct au dossier par le patientpatient

DECRET DU 29/04/2002DECRET DU 29/04/2002

concerne tous les dossiers, y compris :– les dossiers des établissements publics et

privés– les dossiers des médecins libéraux– les dossiers de médecine du travail

ACCES DIRECT parACCES DIRECT par

PATIENTPATIENT AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI

DECEDE (et si pas d’opposition de son DECEDE (et si pas d’opposition de son vivant)vivant)

PERSONNE AYANT AUTORITE PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier ne s’y oppose pas)ne s’y oppose pas)

le tuteur pour un majeur sous tutelle

MEDECINSMEDECINS

ACCES INDIRECTACCES INDIRECT PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN MEDECIN DESIGNE PAR LA PERSONNE ( maintenu)MEDECIN DESIGNE PAR LA PERSONNE ( maintenu)

SANS RESTRICTIONS NI DEROGATIONS POUR SANS RESTRICTIONS NI DEROGATIONS POUR MEDECIN TRAITANT, EXPERTS , MEDECINS MEDECIN TRAITANT, EXPERTS , MEDECINS CONSEILS DE COMPAGNIE CONSEILS DE COMPAGNIE

DEROGATIONS POUR PRATICIEN CONSEIL CPAM, DEROGATIONS POUR PRATICIEN CONSEIL CPAM, IGAS, ANAES IGAS, ANAES

MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES

la demande doit être adressée – au professionnel de santé – au directeur de l’établissement (public ou

privé) ou à la personne qu’il a désignée à cet effet

art. R 1111-1 CSP

MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES

DELAIS DELAIS : APRES 02 J AVANT 08J ( 2 mois si > 5 ans ): APRES 02 J AVANT 08J ( 2 mois si > 5 ans ) CONSULTATION SUR PLACECONSULTATION SUR PLACE ( copies ou envoi à ses ( copies ou envoi à ses

frais)frais)

SEUL OU EN PRESENCE DE TIERCE PERSONNESEUL OU EN PRESENCE DE TIERCE PERSONNE ( facultatif si risque pour patient, obligatoire si HO,HDT)( facultatif si risque pour patient, obligatoire si HO,HDT)

Préparation du dossier dans le Préparation du dossier dans le serviceservice

travail de photocopie, demande de contre type…

transmission à la direction sous pli fermé– le personnel de direction n’a pas à

connaître le contenu du dossier mais doit s’assurer des modalités de transmission

En cas de refus de En cas de refus de communication communication

pas de sanction légale prévue +++ CADA : Commission d’Accès aux Documents

Administratifs (créé par la loi du 17 juillet 1978) organe consultatif indépendant (pas de force

contraignante) si refus : saisir la CADA dans un délai de 2 mois se prononce en un mois sur le caractère

communicable si maintien du refus : recours au TA

Personne mandatée +++ Personne mandatée +++ Arrêté du 5 mars 2004Arrêté du 5 mars 2004

Communication à une personne mandatée – par le patient– par ses représentants légaux (mineur ou

majeur sous tutelle) – par ses ayants droit en cas de décès

si la personne dispose d’un mandat exprès et peut justifier de son identité

Personne mandatée Personne mandatée Arrêté du 5 mars 2004Arrêté du 5 mars 2004

La personne mandatée ne peut avoir de conflit d’intérêts et défendre d’autres intérêts que ceux du mandant (la personne concernée par les informations de santé)

Il est recommandé de rappeler au mandant le caractère personnel des informations qui seront communiquées à la personne mandatée.

Informations formaliséesInformations formalisées communiquées communiquées

Notes personnellesNotes personnellesnon communiquéesnon communiquées

Informations formaliséesInformations formalisées

Arrêté du 4 mars 2004 il s’agit des informations

auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver +++

CAA Paris 16 septembre 2004CAA Paris 16 septembre 2004 Demande de dossier

– refus du centre hospitalier TA de Versailles 24 septembre 1999

– Ordonne de remettre le dossier – Remise d’un résumé sans les notes

manuscrites du psychiatre recours : rejet de la demande appel : les notes manuscrites ne sont pas

exclues de la communication

Notes personnellesNotes personnelles

Arrêté du 4 mars 2004 intransmissibles et inaccessibles à la

personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non

notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées

elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention

Notes personnellesNotes personnelles

notes d’un étudiant non validées par un senior

réflexions d’un médecin en cours de bilan diagnostique

à noter sur des fiches particulières avec en titre « notes personnelles »

Attention Attention éviter les doubles dossiers ++ tri régulier pour jeter ce qui n’est pas utile tout document manuscrit ne doit pas

être retiré du dossier fonction

– du degré d’élaboration– du degré de validation– de la formalisation– de la pertinence pour le diagnostic ou le traitement

SANCTIONS

Communication frauduleuse Communication frauduleuse du dossier du dossier

sanction nouvelle : celui qui obtient des informations en violation de la loi

art L. 1110-4 CSP : le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication d’informations médicales est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende

CONCLUSION


L’accès au dossier ne fait que compléter son droit à l’information.

Il ne saurait dispenser le professionnel de santé de son devoir de communiquer régulièrement à la personne les informations pertinentes concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes d’accès au dossier et rendre improbable la découverte fortuite d’informations significatives lors de l’accès au dossier.


La plupart des demandes peuvent se faire oralement dans le cadre de la relation de soin.

Il convient d’y répondre et ce processus doit être encouragé.