Doppler de Arteria Umbilical Daniel Cafici

7/26/2019 Doppler de Arteria Umbilical Daniel Cafici

1/37

Doppler de arteria umbilical

Daniel CaficiDirector de Docencia e InvestigacinSociedad Argentina de Ultrasonografa en Medicina y Biologa (SAUMB)

Director Cientifico AsociadoMaternal Fetal Medicine Group (mfm group)

Docente autorizadoInternational Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)

[email protected]

www.fetalmedicinegroup.com


2/37

Tcnica e instrumentacin


3/37

Normas generales

Ausencia de movimientos fetal corporales y respiratorios fetales

Puede ser necesario la contencin de la respiracin materna Doppler color no es indispensable pero sumamente importante para identifica

vasos y la direccin de la sangre El ngulo de insonacin debe ser cercano a 0o

Es recomendable iniciar el estudio con un volumen de muestra amplio Velocidad de barrido: ajustar a 4 a 6 ondas en pantalla (mxima. 8 a 10) PRF:

Color: ajustar para que represente realmente la velocidad del vaso Espectral: ajustar para que la onda ocupe 75% de pantalla

Corregir ganancia

No invertir la representacin en pantalla

Adecuar la caja al menor tamao posible


4/37


5/37


6/37

Normas generales

Deben mostrarse en pantalla los ndices trmico y mecnico

Debe poderse efectuar el trazado completo de la onda ManualAutomtico

Determinacin de

Velocidades

VSMx

VFD Vmedia

Indices S/D

RI PI


7/37

Arteria umbilical: tcnica para lamedicin

Diferencia significativa entre los ndices segn el sitio

Mayores en extremo fetal Habitualmente en cordn libre Excepciones

Embarazo gemelar Seguimiento longitudinal

Arteria umbilical nica Mayor dimetro

Menor impedancia


8/37


9/37


10/37

Arteria Umbilical: tcnica

Doppler pulsado con o sin codificacin color Limitar movimientos maternosAusencia de movimientos corporales y respiratorios

Cordn libre o adecuar valores de referencia al sitio demedicin

Angulo adecuado Sin filtro o escaso

Volumen de muestra adecuado No contaminar con vena umbilical. Identificar vasos del cordn umbilical


11/37


12/37

Arteria Umbilical:

Fisiopatologa


13/37

La forma de onda develocidad de flujo de la

arteria umbilicalmanifiesta los cambiosque se producen en la

resistencia placentaria.

Evaluacin Doppler de laArteria Umbilical


14/37

III

Arteria umbilical:Cambios en el

embarazo normal


15/37

Forma de onda de velocidad deflujo


16/37

Arteria umbilical: Patologa


17/37

Arteria umbilical: compromisoplacentario

Las obliteracin de de las terminales vasculares vellositariasdeterminaAumento progresivo de la resistencia placentaria

Aumento progresivo del ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical

Disminucin del flujo a travs de la vena umbilical


18/37

Arteria umbilical

Evolucin del compromiso placentario

Repercusin en la arteria umbilical


19/37

Arteria umbilical

Informacin Vascularizacin placentaria

Volumen de sangre

Aporte de nutrientes y sangre


20/37

Maulik D et al Clin Obstet Gynecol 2010 vol. 53 (4) pp. 869-78

Arteria umbilical

Datos de alarma

ndices por encima del P95

ndice aun normales pero en ascenso

Indicadores ominosos Flujo de fin de distole ausente o reverso

C i l t i 0 %


21/37

Compromiso placentario: 0 %Resistencia: normalIP arteria umbilical: normalFlujo VU: normal

Compromiso placentario: hasta 30 %Resistencia: aumentadaIP arteria umbilical: normalFlujo VU:!

Compromiso placentario: 30 a 60%Resistencia: aumentadaIP arteria umbilical: "Flujo VU:!!

Compromiso placentario: Ms del 60%

Resistencia: muy aumentadaIP arteria umbilical: """

AFD / FRFlujo VU: !!!

B j d d


22/37

!"##$%&(&)%&*+ ,-.*$*/+$

0"&-+$(1"&-+$

!"#$ &'()*'+,-(.,+/01,2'3

"3041'15+'30,.

Bajo peso para edadgestacional

!"#$ 1,2673


23/37

Doppler de la arteria umbilical

Flujo ausente o reverso se asocia con:

Alteraciones histopatolgicas en la placenta Hiperplasia muscular y obliteracin de la luz de troncos vasculares

Presencia de vellosidades terminales menos vascularizadas Hemorragia del estroma vellositario

Endovasculitis hemorrgica

Troncos vasculares de paredes anormalmente delgadas

Hipoxia y acidemia en muestra de sangre fetal (cordocentesis)

Salafia CM, et al Obstet Gynecol. 1997Nicolaides KH, et al Br Med J .1988.

U d l D l d A U bili l


24/37

Uso del Doppler de A. Umbilical enembarazos de alto riesgo

Menos internacin antenatal.

Menos inducciones.

Menos cesreas

Menor mortalidad perinatal

Menos distress intraparto.

Menos encefalopata hipxica.

Alfirevic N, Neilson JP. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87

U d l D l b


25/37

Uso del Doppler en embarazosde alto riesgo

1994 Cochrane Pregnancy and Chillbirth Database

49 %

Neilson JP. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. In:Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford, UK: Update Software (Cochrane UpdatesDisc), 1994: review no. 03889

1995 Metanlisis

38 %

Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis.Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 13798

1996 Cochrane Database of Systematic Reviews

29%Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. In: The Cochrane Collaboration. Oxford, UK: Update Software, 1996: Issue 2

Reduccin del riesgo de mortalidad perinatal (arteria umbilical )


26/37


Uso del Doppler en el manejo clnico de los embarazos analizadomas profunda y sistemticamente que otras tcnicas

Los metanlisis consideran embarazos de alto riesgo en general Que subgrupos se pueden beneficiar del uso del Doppler ?


27/37

Doppler!..

1. Thornton JG, Lilford R. Do we need randomised trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 197200

2. Beattie RB et al J Matern Fetal Investig 1992; 2: 26976

3. Goffinet F et al Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:42530

Estudios prospectivos observacionales en poblaciones de fetos conRCIU bien caracterizados :

Fuerte correlacin entre la velocimetra Doppler y muerteperinatal1

Estudios randomizados controlados en poblaciones no seleccionado de bajo riesgo:

Ningn efecto del Doppler en el pronstico2,3


28/37

Estudios observacionales

Bien definidos Embarazos con sospecha de RCIU o preeclampsia

Riesgo general

Variedad de embarazos de alto riesgo Efecto mas beneficioso del Doppler en el resultado perinatal enlos estudios bien definidos en comparacin con los estudios deriesgo generales


29/37

El uso del Doppler de la arteria umbilical en la clnica obsttricadebiera restringirse a embarazos donde se sospeche un

compromiso de la funcin placentaria esto es aquellas con

probable RCIU o preeclampsia

Westergaard et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 466476


30/37

Cochrane updates 2010

Arteria umbilical en grupos de


31/37

Arteria umbilical en grupos dealto riesgo

18 estudios

10516 embarazadas

Reduccin significativa en la mortalidad perinatal

Menor tasa de cesreas (mas marcado en urgencias)

Menor tasa de inducciones

No hay aun estudios clnicos publicados enfocando los posibles debeneficios de agregar la evaluacin Doppler de la circulacin fetal (DVACM)

Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-riskpregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD007529.

Arteria umbilical en grupos de


32/37

Arteria umbilical en grupos debajo riesgo

20 estudios identificados / 5 incluidos

14185 embarazadas

Sin cambios significativos en la mortalidad perinatal

Sin cambios significativos en indicadores secundarios Muerte fetal Cesrea - Apgar < 7 a los 5 - Induccin del parto

Resucitacion neonatal - Parto prematuro

Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancCochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD001450.

Indicaciones para el uso del


33/37

Indicaciones para el uso delDoppler de la arteria umbilical

RCIU

Preeclampsia

Primaria

Sobreimpuesta

Gestacin mltiple

Discordancia

RCIU

STFF

Trombofilias

Diabetes pregestacional (clase C o mas o vasculopatia)

Maulik D et al Clin Obstet Gynecol 2010 , 53 : 86

Doppler de la arteria umbilical;


34/37

Doppler de la arteria umbilical;Indicaciones

Antecedentes obsttricos de riesgo

Bajo peso para la edad gestacional

Restriccin de crecimiento intrauterino

Parto prematuro

Antecedentes maternos Hipertensin arterial

Preeclampsia

Trombofilias

Nefropatas

Diabetes con vasculopata

Alteraciones en el embarazo actual Doppler de arterias uterinas anormal

Bajo peso estimado por ecografa

Oligoamnios

Discordancia de crecimiento entre gemelos

Sndrome transfusional en el embarazo gemelar

D l d l t i bili l


35/37

Doppler de la arteria umbilical

Patrn de oro en el diagnstico de la restriccin de crecimientointrauterino precoz

Metodologa de para el manejo de embarazos de alto riesgocomplicados con RCIU y preeclampsia

Sin utilidad en poblacin de bajo riesgo o no seleccionada

No existe sustento en la bibliografa que avale un screeningpoblacional mediante el Doppler de la arteria umbilical.

Existe suficiente evidencia para efectuarlo en poblacin de alto

riesgo y/o fetos con diagnstico de BPEG.

Pequeo para edad gestacional (PEG


36/37

Pequeo para edad gestacional (PEGo BPEG)

M a r c a d o r e s a n e u p l o i d a sMarcadores infecciones

Anomalas estructurales

D l d t i bili l


37/37


Conclusiones

Tcnica sencilla

Gran importancia en el manejo de embarazos de riesgo

Sin valor en poblacion no seleccionada o patologia gestacional que no

involucre a la placenta

Utilizacin:

Identificacin del feto de bajo peso de causa hipxica o rciu placentaria

Deteccin de la instalacin y evolucin de la hipoxia fetal

No identifica al RCIU tardo

Documents

Doppler de Arteria Umbilical Daniel Cafici