DOLOR

Dr. Jorge Chirino Romo. R2CG

Introducción

Objetivo de evaluación del dolor: uso de las consideraciones diagnósticas y terapéuticas más apropiadas para definir su causa y dirigir su tratamiento

Cuando los tratamientos a las causas fallan, el objetivo del tratamiento se enfoca a manejo del dolor y de síntomas asociados

Evaluación sobre base científica e instrumentos validados

Introducción

Barreras en la evaluación del dolor

- Naturaleza multidimensional de un síntoma subjetivo

- Falta de un lenguaje apropiado para definirlo- Pobre comunicación entre el paciente y el médico

sobre el dolor

La evaluación adecuada del dolor es un componente crítico para definir el tratamiento analgésico adecuado

Definición

Experiencia displacentera de tipo sensorial y emocional asociada con daño actual o potencial descrito en términos de tal daño

Clasificación

Según su Fisiopatología :

Nociceptivo

No Nociceptivo:

Neuropático

Psicógeno

Referido

Clasificación

Según su Origen

Dolor Nociceptivo :

Superficial (Piel)

Somático Profundo

Visceral

Dolor Neuropático :

Nervio Periférico

S N C

Dolor Psicógeno :

Somatiforme

Simulador

Activación de Nociceptores Cutáneos o de Tejidos Profundos

Bien Definido : Intenso

Punzante

( Metástasis A Hueso, Dolor Post Quirúrgico, Dolor Miofacial, Músculo Esquelético)

Dolor Somático

Dolor Visceral

Activación de dolor por infiltración, compresión, extensión o estiramiento de Visceras torácicas, Abdominales o Pélvicas

Mal Localizado :

Profundo de presión

Difuso o Irradiado

Asociado con nausea

Vomito o Diaforesis

Irritación Química de las mucosas

Estiramiento o Contracción de las Vísceras Huecas

Tracción O Torsión De Los Tejidos Mesentéricos

Obstrucción Biliar, Intestinal o Uretral.

Intensa Contracción Muscular Dolorosa

Dolor Nociceptivo

Urente

Disestesico

Parecido al viceral

A sitios distantes

En el sitio de la Perdida Sensorial

Intermitente con Paroxismos o Sensaciones de quemadura o choque eléctrico

( Sensibilización Central )

Asociado a Hipersensibilidad tanto a estímulos nocivos o no

Dolor Neuropático

Clasificación del dolor según su duración

Patrón temporal del dolor Dolor agudo o crónico

Dolor agudoPatrón bien definido de inicio del mismo,

asociado a signos objetivos de hiperactividad autonómica y a datos subjetivos, habitualmente autolimitado y responde a tratamiento del mismo o de su causa

Clasificación del dolor según su duración

Dolor crónicoDolor persistente por más de 3 meses, a

menudo menos definido su inicio, con adaptación del sistema autónomo y falta de signos objetivos en el paciente, asociado a cambios significativos de personalidad, estilo de vida y capacidad funcional, requiriendo manejo y evaluación

Clasificación del Dolor Crónico según Mainz

Sección 1

Aspectos temporales del dolor

a)Patron de incidencia

-Una ves al día o menos-Varias veces al dia-Continuo-b) Duración del dolor-dura varias horas-Varios días-Mas de una semana-continuamentec) Fluctuacion de la intensidad del dolor-frecuente-Ocacional-nunca

Valor

123

123

123

puntuación etapa

SECCION 2LOCALIZACION

LOCALIZACION DELDOLOR

. UNA LOCALIZACION

. DOS LOCALIZACIONES

. MULTIPLES LOCALIZACIONES O DOLOR GENERALIZADO

VALOR

1

2

3

PUNTUACION ETAPA

Clasificación del Dolor Crónico según Mainz

SECCION 3TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

a)USO DE FARMACOS

. Uso irregular de máximo dos analgesicos no opioides

Máximo de 3 analgesicos no opioides o toma habitual o un máximo de 2 analgesicos no opioides

Uso habitual de más de 2 analgesicos no opioides o de analgesicos opioides

b) No de tratamientos de deshabituación

Ninguno

Uno

Mas de uno

VALOR

1

2

3

1

2

3

PUNTUACION ETAPA

Clasificación del Dolor Crónico según Mainz

SECCION 4Utilizacion de los sistemas sanitarios

a) Cambio de medicoNingun cambio Maximo 3 cambiosMas de 3 cambios

b) Ingresos por dolorHasta uno2 – 3Mas de 3

c)Procedimientos relacionadps con dolor( cirugia infiltraciones)

Hasta uno2 -3Mas de 3

Periodos de rehabilitación relacionados con dolor

Ninguno Hasta 2Más de dos

Valor

123

123

1 2 3

123

PUNTUACION ETAPA

Clasificación del Dolor Crónico según Mainz

Suma De Las Etapas

Etapa Final:

Etapa I = 4 – 6 Puntos

Etapa II = 7 - 8 Puntos

Etapa III = 9 – 12 Puntos

El pronostico y el tratamiento

Etapa I : El Tratamiento del Dolor es necesario para evitar mas Cronicidad

Etapa II : Esta indicado el tratamiento Multimodal del Dolor

Etapa III: Se necesitan procedimientos Individuales en Clínicas de Dolor especializadas para aliviar el Dolor; El Pronostico de la Evolución del Dolor es desfavorable.

Clasificación del Dolor Crónico según Mainz

NOCICEPCION

TRANSMISION

PROCESAMIENTO (MODULACION)

PERCEPCION

Nociceptores

Son Terminaciones Nerviosas Libres de las Fibras Nerviosas A Delta Y C

Abundantes en la piel, también en los Músculos, Periostio, Viceras Huecas, Cápsulas de Órganos Internos y Vasos Sanguíneos

Fisiología del Dolor

BRADICININA Receptores de l abradicinina (BK ½)

SEROTONINA Receptores de la serotonina (5HT)

HISTAMINA Receptores de la histamina

CAPSAISINA Receptor vaniloide( VR1)

CALOR VR 1 VR2 ??

IONES H+ Canales ionicos especificos

DEFORMACION MECANICA

Canales ionicos especificos

Expresan receptores y canales Iónicos Específicos activados por diversos mediadores y estímulos

Fisiología del Dolor

Fisiología del Dolor

Fibras A Delta

Recubiertas en una fina Vaina de Mielina.

Velocidad de Conducción Aprox. 15 A 20 m./seg

Conducen el Dolor Inicial Intenso

Desencadena los reflejos de huida

Fibras C

Fibras Nerviosas No Mielinizadas

Velocidad de Conducción de Aprox. 1- 2 m/seg

Responsables del Dolor Sordo Posterior

Fisiología del Dolor

Fisiología del Dolor

Neurotransmisores Neurotransmisores

Excitatorios Inhibitorios

Aminoácidos glutamato GABA

Neuropeptidos Sustancia PNeurocianina A

Péptido relacionado con

el gen de la calcitonina

(CGRP)

B- endorfinaLeucoencefalinaMetaencefalina

Monoaminas Serotoninanoradrenalina

Fisiología del Dolor

Fisiología del Dolor

A. Activación directa por presión intensa y daño celular consecuente. La lesión celular induce disminución de pH, lo que libera K+ ocasiona síntesis de prostaglandinas (PG) y bradicinina (BK). Las PG aumentan la sensibilidad de la terminal nerviosa a BK y a otras sustancias productoras de dolor.

Fisiología del Dolor

B. Los impulsos generados en la terminal se propagan a la médula espinal y a las ramas terminales en donde se liberan péptidos incluyendo a la sustancia P (SP), la cual causa vasodilatación y edema neurogénico, acumulación de BK, liberación de histamina (H) por los mastocitos y serotonina (5HT) por las plaquetas.

Fisiología del Dolor

LESIÓN POSIBLES MEDIDAS EFECTO PREVENIBLES

Percepción del dolor

Procesamiento del dolor

Conducción del dolor

Inicio del dolor

Medidas psicológicas Disminución de la percepción del dolor

OpioidesAntagonistas de NMDAAINEs

Disminución de la sensibilización central

Anestésicos locales Disminución de la conducción de la señalDisminución de la excitabilidad

AINEs / Opioides/Medidas locales

Disminución de la sensibilidad periférica

Historia clínica y exploración del paciente

Localización del dolor Naturaleza del dolor Inicio, frecuencia y duración

del dolor Intensidad del dolor Factores que aumentan o

alivian el dolor Manifestaciones simultaneas

Historia clínica y exploración del paciente

VALORACION DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR MEDIO

DE ESCALAS DEL DOLOR

Escala numérica Escala verbal análoga Escala de caras

Historia clínica y exploración del paciente

Historia clínica y exploración de los pacientes

El dolor postoperatorio en niños se puede valorar utilizando la siguiente puntuacion: (modificada de Hannaliah, Broadman, 1987):

OBSERVACION CRITERIOS PUNTOS

Frecuencia cardiaca o +/-10 % del valor preoperatorio 0

Presion arteria 10-20 % del valor preoperatorio 1

>20 % del valor preoperatori 2

Llorar Sin llanto 0

Llora, pero responde a los mismos 1

llora y no responde a los mismos 2

Movimiento movimiento normal 0

inquieto 1

movimientos incontrolados 2

Agitacion Dormido o intranquilo 0

leve 1

histerico 2

Evaluacion verbal o dormido o no refiere dolor 0

Lenguaje corporal dolor leve ( no lo puede localizar) 1

dolor moderado (lo puede localizar verbalmente o señalando) 2

Suma 15

Manejo del dolor

Creer en el paciente Evaluación medica completa y

exámenes complementarios Elaboración de ‘’diagnostico del

dolor’’ Tipo de dolor e intensidad Consideración de métodos

alternativos de control de dolor:

tratamiento farmacológico y/o no farmacológico

Seguimiento del resultado del tratamiento

Manejo farmacológico del dolor

Escalera analgésica

AINE: Analgésico anti-inflamatorio no esteroideo

Es un grupo heterogéneo de sustancias a menudo no relacionadas

químicamente , que se agrupan en función de sus acciones farmacológicas:

Efecto deseado:

Analgésico

Anti-inflamatorio Antiespasmódico

Antipirético

Antiagregante plaquetario

Efecto analgésico de los AINE

MAYOR

KetorolacoDolac, Alidol(syntex)

Supradol (liomont)

MetamizolComel (sanofi)

Magnopyrol(siegfried Rhein)Neomelubrina(aventis)

Prodolina ( boebringer/promeco)

Clonixinato de lisinaDorixina(Siegfried Rhein)

Donodol(Armstrong)

Parecoxib Dynastat (searie)

MENOR fenilbutazona

Butazolidina(novartis sandoz)

piroxicamFacicam (serosian)Feldene (pfizer)

ParacetamolTempra(bristol Myres Squibb)

Tylex 750(janssen-cliag)

celecoxibCelebrex (searie)

indometacinaIndocid( merk sharp& Dohme)

Melival (silanes)

ANALG:ANTIINFLAMATORIA

DiclofenacoCataflan (novartis)Lertus(asofarma)

Dioxaflex(armstrong)Voltaren (novartis)

KetoprofenoOrudis (aventis)Profenid(aventis)

Ac. Propionico Coxibs

Efecto analgésico de los AINEs

MAYOR Indometacina

Indicid (merk Sharp & Dohmer)Malival( silanes)

FenilbutazonaButazlidina (novartis Sandor)

Ac. Propionico Piroxicam

Facicam (senosian)Feldene(pfizer)

DiclofenacoCataflan (novartis)

Dioxaflex(armstrong)Voltaren ( novartis)

NimesulidaEskaflam ( Glaxo-smithline)

Coxibs

MENOR

ParacetamolTempra (bristol-myres squibb)

Tylex 750 (janssen-cilag)

Clonixinato de LisinaDonodol (armstrong)

Dorixina(siegfried Rhein)

MetamizolConmel (sanofi)

Magnopyrol (siegfried Rhein)Neomelubrina(Aventis)

Prodolina (boehringer/promeco)

KetorolacoDolac, alidol (syntex)Supradol ( liomont)

Efecto antipirético de los AINE

EFECTO ANTIPIRETICO

Metamizol paracetamol ASA Nimesulida Ibuprofeno Advil (wyeth) Motrin(pzifer) tabalon (aventis)

Indometacina

Efecto antiagregante

MAYOR

ASA. Ketorolaco Nimesulida Piroxicam Ac. Tiaprofenico surgam (aventis)

Ac. propionico

MENOR

ParacetamolClonixinato de lisisna MetamizolCoxibKetoprofeno

Efecto Antiespasmódico de los AINE

AntiespasmódicoClonixinato de LisinaDonodol (armstrong)Dorixina(siegfried Rhein)

MetamizolConmel (sanofi)Magnopyrol (siegfried Rhein)Neomelubrina(Aventis)Prodolina (boehringer/promeco)

IndometacinaIndicid (merk Sharp & Dohmer)Malival( silanes)

Analgésicos opioides: definición

Sustancias que desarrollan su efecto uniéndose a receptores específicos

Tiene un espectro de efectos similar o comparable

Difieren en su perfil de eficacia analgésica y de efectos secundarios

También son conocidos como analgésicos de acción central (ACC)

Estándar de oro : Morfina

Analgésicos Opioides

• Opium : griego ‘’ jugo’’ De la planta somniferum

• Fiedrich Serturner aislo morfina 1803; morfeo (dios griego de los sueños)

• Opiaceo: droga derivada del opio• Opioide: sustancias exógenas naturales y

sintéticas que se unen al receptor opioide• Narcótico: medicamento que produce

estupor

Analgésicos de acción central (opioides):efecto analgésico

Acción a nivel supraespinal Activación de las vías inhibitorias descendentes Inhibición de la actividad neuronal (tálamo y sistema límbico)

Acción a nivel espinal Inhibición de la transmisión nociceptiva a nivel de las fibras

aferentes sensoriales en la medula espinal

Acción a nivel periférico Unión a los receptores opioides expresados en tejidos

inflamados

Clasificación de los analgésicos de acción central (opioides)

Débiles o de puente

Tramadol

Dextropropoxifeno

Codeina

Agonistas- antagonistas

Nalbufina

butorfanol

Agonistas parciales

buprenorfina

Agonistas puros

Morfina

Oxicodona

Meperidina

Hidromorfona

Receptores Opioides

Fármacos Coadyuvantes

Tratamiento No Farmacológico del Dolor

AcupunturaAromaterapiaMúsico-terapiaMasajeTerapia ocupacionalHipnosisShiatsu (presión con los dedos)Riso-terapiaRadioterapia

Bibliografía

Fauci AS, Kasper DL, et.al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition, McGraw-Hill

De Pinto M., Dunbar P., et.al., Pain Management, Anesthesiology Clin N Am 2006;24: 19-37

Ming J., Pain Management in the Hospitalized Patient. Med Clin N Am 2008;92: 371-385

Jadad AR, Browman G., The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation, JAMA 1995; 274:1870-3