Tri Retno Andayani S.Kep.,NsKamis, 14 Oktober 2010

DOKUMENTASI PSIKIATRIK

Masalah dokumentasi psikiatrik

22

Gagal mencegah bahaya pada diri sendiri atau orang lain• Perilaku bunuh diri atau kekerasan• Contraband (barang selundupan yang

membahayakan

Penolakan terhadap pengobatan•Pulang paksa•Melarikan diri

Perilaku bunuh diriPengkajian

Kaji tanda-tanda perilaku bunuh diri/kekerasanKaji tanda-tanda perilaku bunuh diri/kekerasan

Agitasi Agitasi

Afek emosional yang kuatAfek emosional yang kuat

DelusiDelusi

Halusinasi yang mengancamHalusinasi yang mengancam

Riwayat perilaku bunuh diri atau kekerasanRiwayat perilaku bunuh diri atau kekerasan

Pengkajian keperawatan harus dilakukan berdasarkan faktor resiko Pengkajian keperawatan harus dilakukan berdasarkan faktor resiko diagnosis keperawatan tentang resiko kekerasandiagnosis keperawatan tentang resiko kekerasan

3

Perilaku bunuh diriPerencanaan dan implementasi

4

Setelah mengkaji resiko pasien terhadap bunuh diri, perawat harus merencanakan, mengimplementasikan, dan mendokumentasikan intervensi untuk mengurangi resiko cedera. Intervensi tersebut biasanya mencakup pemindahan benda-benda berbahaya dan pemantauan yang ketat terhadap pasien

5

Perilaku bunuh diriPerencanaan dan implementasi

Area lain tentang liabilitas potensial melibatkan episode pasien membahayakan orang lain. Jika pasien mencederai seseorang, dokumentasi yang dibuat harus cermat untuk menentukan langkah-langkah apa yang diambil perawat untuk mencegah insiden tersebut

Pendokumentasian perilaku bunuh diri atau kekerasan

Perawat harus mendokumentasikan informasi berikut ini berkaitan dengan Perawat harus mendokumentasikan informasi berikut ini berkaitan dengan pasien dengan perilaku bunuh diri:pasien dengan perilaku bunuh diri:

Kutipan langsung dari pasien tentang ide bunuh diri, kekerasan, tujuan, Kutipan langsung dari pasien tentang ide bunuh diri, kekerasan, tujuan, rencana, dan motif.rencana, dan motif.

Kutipan langsung dari keluarga dan pengunjung yang mengungkapkan Kutipan langsung dari keluarga dan pengunjung yang mengungkapkan kekwatirannya tentang perilaku pasienkekwatirannya tentang perilaku pasien

Data yang berkaitan dengan faktor resiko pasien seperti riwayat bunuh diri Data yang berkaitan dengan faktor resiko pasien seperti riwayat bunuh diri atau kekerasan, kemampuan pasien untuk melaksanakan rencana, atau kekerasan, kemampuan pasien untuk melaksanakan rencana, penyalahgunaan zat, atau diagnosa psikiatrik sebelumnyapenyalahgunaan zat, atau diagnosa psikiatrik sebelumnya

Tindakan mengamankan semua barang yang dapat digunakan untuk Tindakan mengamankan semua barang yang dapat digunakan untuk melukai diri sendiri atau orang lain melukai diri sendiri atau orang lain

6

Pendokumentasian perilaku bunuh diri atau kekerasan ......lanjutan

Pemberitahuan dokterPemberitahuan dokter

Mencatat dalam seclution record (perilaku bunuh diri atau Mencatat dalam seclution record (perilaku bunuh diri atau kekerasan)kekerasan)

Bahwa diinstruksikan untuk melakukan tindakan pencegahan pada Bahwa diinstruksikan untuk melakukan tindakan pencegahan pada pasien dan alasan tindakan tersebut pasien dan alasan tindakan tersebut

Bahwa pasien dipantau berdasarkan instruksiBahwa pasien dipantau berdasarkan instruksi

7

Barang selundupan yang membahayakan

Perawat harus mengamankan semua barang yang Perawat harus mengamankan semua barang yang berpotensi berbahaya dan mendokumentasikan setiap berpotensi berbahaya dan mendokumentasikan setiap barang tersebut dalam format daftar barang.barang tersebut dalam format daftar barang.

Perawat harus mendokomentasiakan catatan klinis Perawat harus mendokomentasiakan catatan klinis bahwa sudah dilakukan pemeriksaan barang-barang bahwa sudah dilakukan pemeriksaan barang-barang milik pasien, melakukan pengisian format daftar milik pasien, melakukan pengisian format daftar barang, dan memindahkan semua barang-barang barang, dan memindahkan semua barang-barang berbahaya.berbahaya.

8

Penolakan terhadap pengobatan

9

4 hal yang dapat diterima ketika melanggar hak pasien untuk menolak pengobatan:1.Menyelamatkan kehidupan2.Pencegahan bunuh diri3.Mempertahankan integritas etis profesi medis4.Perlindungan terhadap pihak ketiga

Pada situasi non darurat perawat harus mendokumentasikan penolakan pasien terhadap pengobatan dan waktu ketika memberitahu dokter.Perawat juga harus mendokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan

Pulang paksa

Jika pasien meminta untuk pulang paksa, tindakan perawat harus sesuai Jika pasien meminta untuk pulang paksa, tindakan perawat harus sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit misalnya, pasien harus mengisi dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit misalnya, pasien harus mengisi kuesioner pulang paksa.kuesioner pulang paksa.

Informasi terpenting yang dapat didokumentasikan perawat saat pemulangan Informasi terpenting yang dapat didokumentasikan perawat saat pemulangan rutin atau pulang paksa adalah:rutin atau pulang paksa adalah:

bahwa pengkajian yang akurat sudah dilakukan terhadap status mental bahwa pengkajian yang akurat sudah dilakukan terhadap status mental pasien yang terakhir.pasien yang terakhir.

Ancaman verbal atau tindakan kekerasan selama hospitalisasi.Ancaman verbal atau tindakan kekerasan selama hospitalisasi.

Pernyataan langsung yang dibuat pasien pada saat pemulangan berkaitan Pernyataan langsung yang dibuat pasien pada saat pemulangan berkaitan dengan keinginannya untuk melukai diri sendiri atau orang lain, tujuan, dengan keinginannya untuk melukai diri sendiri atau orang lain, tujuan, rencana dan motif.rencana dan motif.

10

Melarikan diri

Prosedur untuk menatalaksanakan dan mendokumentasiakn kejadian Prosedur untuk menatalaksanakan dan mendokumentasiakn kejadian melarikan diri:melarikan diri:

1.1.Dokumentasikan bahwa pasien sudah dimonitor secara adekuat, Dokumentasikan bahwa pasien sudah dimonitor secara adekuat, seperti yang ditunjukkan dalam lembar alur tindakan pencegaha seperti yang ditunjukkan dalam lembar alur tindakan pencegaha melarikan diri.melarikan diri.

2.2.Dokumentasikan waktu dan tempat ketika pasien terakhir dilihat.Dokumentasikan waktu dan tempat ketika pasien terakhir dilihat.

3.3.Dokumentasikan status fisik dan mental pasien pada saat sebelum Dokumentasikan status fisik dan mental pasien pada saat sebelum hilang.hilang.

4.4.Dokumentasikan bahwa sudah dilakukan pencariandari ruangan Dokumentasikan bahwa sudah dilakukan pencariandari ruangan yang satu ke ruangan lainnya.yang satu ke ruangan lainnya.

11

Melarikan diri........... lanjutan

5. Beritahukan kejadian ini pada dokter.5. Beritahukan kejadian ini pada dokter.

6. Beritahu anggota keluarga yang mungkin mengetahui keberadaan 6. Beritahu anggota keluarga yang mungkin mengetahui keberadaan pasien.pasien.

7. Beritahu polisi jika pasien berpotensi untuk lukai dirinya atau orang 7. Beritahu polisi jika pasien berpotensi untuk lukai dirinya atau orang lain. Ikuti kebijakan institusi untuk memberi tahu polisi, dan lain. Ikuti kebijakan institusi untuk memberi tahu polisi, dan dokumentasikan dalam catatan kinis.dokumentasikan dalam catatan kinis.

8. Ikuti kebijakan rumah sakit untuk memberitahu penyelia dan 8. Ikuti kebijakan rumah sakit untuk memberitahu penyelia dan administrator keperawatan.administrator keperawatan.

9. Lengkapi laporan insiden9. Lengkapi laporan insiden

12

Penatalaksanaan medis pasien psikiatrik

Pendokumentasian meliputi:Pendokumentasian meliputi:

Pengkajian fisik keperawatanPengkajian fisik keperawatan

Pendokumentasian temuan medisPendokumentasian temuan medis

Gejala putus obatGejala putus obat

Efek samping ekstra piramidalEfek samping ekstra piramidal

Pendokumentasian ESEPendokumentasian ESE

Nilai laboratorium abnormalNilai laboratorium abnormal

infeksiinfeksi

13

Written by :Written by :Tri Retno Tri Retno AndayaniAndayani

Directed by :Directed by :Tri Retno Tri Retno AndayaniAndayani

Music by :Music by :Beautiful day themeBeautiful day theme