Riwayat Psikiatrik

Dr Isa M Noor, MSc, SpKJ

FKIK UIN Syarif Hidayatullah Ciputat Banten 2010

Tutorial Pembuatan Naskah Psikiatri Koas Universitas Muhammadiyah Jakarta

LAPORAN PSIKIATRI

Kaplan

Riwayat Psikiatri Pemeriksaan Status

Mental Pemeriksaan Diagnostik

Lanjutan Temuan Positif & Negatif Diagnosis Prognosis Formulasi Psikodinamika Penatalaksanaan

I. Identitas PasienII. Riwayat PsikiatriIII. Status MentalIV. Pemeriksaan Diagnostik

Lebih LanjutV. Ikhtiar Penemuan

BermaknaVI. Formulasi DiagnosisVII. Diagnosis MultiaksialVIII. Daftar MasalahIX. PrognosisX. Formulasi PsikodinamikXI. PenatalaksanaanXII. DiskusiXIII. Follow up

LAPORAN PSIKIATRI

I. Riwayat PsikiatriII. Pemeriksaan Status MentalIII. Pemeriksaan Diagnostik LanjutanIV. Temuan Positif & NegatifV. DiagnosisVI. PrognosisVII. Formulasi PsikodinamikaVIII. Penatalaksanaan

Laporan Psikiatri (UNS)I. Identitas PasienII. Riwayat PsikiatriIII. Status MentalIV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih

LanjutV. Ikhtiar Penemuan BermaknaVI. Formulasi DiagnosisVII. Diagnosis MultiaksialVIII. Daftar MasalahIX. PrognosisX. Formulasi PsikodinamikXI. PenatalaksanaanXII. DiskusiXIII. Follow up

Garis Besar Riwayat Psikiatrik

I. Data identifikasi

II. Keluhan utama

III. Riwayat penyakit sekarang

IV. Riwayat penyakit dahulu

V. Riwayat pribadi ( anamnesis )

Pemeriksaan Status Mental

I. Gambaran UmumII. Mood & AfekIII. BicaraIV. Gangguan persepsiV. PikiranVI. Sensorium & KognitifVII. Pengendalian impulsVIII. Pertimbangan & tilikanIX. Reliabilitas

I.Data Identifikasi Ringkasan demografik

- nama - bahasa- usia - etnis- status perkawinan - agama- jenis kelamin - kehidupan saat ini- pekerjaan

Tempat/ situasi wawancara Kemungkinan dipercayanya sumber informasi Episode kunjungan saat ini Apakah pasien datang atas keinginannya sendiri ,

dirujuk oleh orang lain atau dibawa oleh orang lain

Contoh Data Identifikasi

John Jones adlh seorg pria Katolikberusia 25 thn yg tdk menikah,sekarang ini

menganggur & tunawisma ,tinggal ditempat penampungan & jalanan.Wawan

cara sekarang dilakukan di ruang gawat darurat,dan pasien berada dalam

pengekangan pd ke4 anggota geraknya dgn dihadiri 2 anggota staf klinik & 1

orang polisi.Kejadian ini merpkan kunjungan ke 10 bagiTn Jones ke ruang

gawat darurat dlm tahun terakhir.Sumber informasi berasal dari pasien sendiri

& polisi yang membawanya ke ruang gawat darurat.Petugas polisi telah

mengenalinya dari episode sebelumnya.

,

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. NJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 32 tahunAgama : IslamSuku/Bangsa : Jawa/ IndonesiaStatus Perkawinan : Kawin, dengan 1 org anakPendidikan : Lulus STMPekerjaan : Buruh bangunanAlamat : Pandean, Rt 02 Rw08, Ngemplak,

Boyolali

II.Keluhan Utama Dg kata-kata pasien sendiri mengapa ia telah datang /

dibawa utk mendptkan bantuan Tetap hrs dicatat bahkan jika pasien tdk mampu utk

berbicara Gambaran ttg org yg memberikan informasi Penjelasan pasien, tdk tgt pd bgmn kacaunya atau tdk

relevannya keluhan itu, hrs dicatat kata demi kata Org lain yg dtg sbg sumber informasi selanjutnya dpt

memberikan versi mereka sendiri dlm bag. Rwyt penyakit sekarang

Contoh Keluhan Utama “ Saya merasa sangat tertekan dan berpikir ttg membunuh

diri saya sendiri.”

“ Tiap kendaraan di depan rumah saya mempunyai nomor polisi yg mengirimkan pd saya suatu pesan rahasia ttg suatu rencana utk membunuh Presiden”

“Tidak ada yg sakit pd diri saya; dialah yg gila.”

Pasien membisu

III.Riwayat Penyakit Sekarang

Gamb.lengkap & kronologis ttg peristiwa yg meybbkan

kej.skr ini dlm kehidupan pasien

Onset episode terakhir, pencetus lgs

Mengapa pasien dtg ke dokter baru pd saat ini

Bgmn keadaan hidup pasien saat onset gjl atau

perubahan perilaku

Bgmn mereka memperlakukan pasien shg ggn tampak

mjd bermanifestasi

Riwayat Penyakit Sekarang

Perkembangan gjl sec sistematis

Gjl yg tdk tampak

Peristiwa pencetus masa lalu yg mrpkan bagian dr

rantai yg mnybbkan peristiwa skr

Bgmn peny. tsb mempengaruhi aktivitas kehidupannya

Apa sifat dr disfungsi tsb ( perincian ttg perubahan fktr2

ttt spt : kepribadian, ingatan, bicara )

Riwayat Penyakit Sekarang

Kepribadian premorbid

Apakah terdpt gjl psikofisiologi (lokasi,intensitas,&

fluktuasinya )

Kecemasan :tdk spesifik atau spesifik berhub dgn situasi

ttt ; bgmn cara pasien mengatasi;bgmn mulai tjd

Bila pasien mengalami disorganisasi, sumber informasi

dr informan lain.

IV.Riwayat Penyakit Dahulu

1.Riwayat Psikiatrik

2.Riwayat Medis

3.Riwayat alkohol & zat lain

Riwayat Penyakit Dahulu

1.Riwayat Psikiatrik

Gjl,beratnya inkapasitas

Jenis pengobatan yg telah diterima

Nama RS

Derajat kepatuhan

Episode pertama

Riwayat Penyakit Dahulu

2. Riwayat Medis

Peny. medis atau bedah yg berat & trauma berat,

khususnya yg memerlukan perawatan di RS

Episode trauma kranioserebral, peny neurologis,

tumor,& ggn kejang khususnya yg relevan dgn riwayat

psikiatrik

Ggn kejang, kesadaran menurun,pola nyeri kepala,

perubahan penglihatan, konfusi, disorientasi

Riwayat Penyakit Dahulu

2.Riwayat Medis

Penyebab, komplikasi,& pengobatan tiap penyakit

Rwyt infeksi sifilis

Ggn psikosomatis : hay fever, rematoid artritis,kolitis ulseratif, asma, hipertiroidisme,ggn g.i.t, pilek rekuren,ggn kulit.

3. Riwayat penggunaan alkohol & zat lain Jumlah & frek

V. Riwayat Pribadi

A. Pranatal & perinatal

B. Masa kanak2 awal ( s/d 3 thn )

C. Masa kanak2 pertengahan ( 3 -11 thn )

D. Masa kanak2 akhir ( pubertas s/d remaja )

E. Masa dewasa

F. Riwayat psikosekual

G. Riwayat keluarga

H. Mimpi,khayalan,nilai hidup

A.Riwayat prenatal & perinatal

Sifat situasi rumah dimana pasien lahir

Apakah kelahiran direncanakan & diinginkan utk dilahirkan

Apakah terdpt masalah dgn kehamilan & persalinan

Apakah terdpt bukti cacat atau cedera saat pasien lahir

Keadaan emosional & fisik ibu saat pasien lahir

Apakah terdpt masalah kesehatan ibu selama kehamilan

Penggunaan alkohol atau zat lain selama kehamilannya

B.Masa kanak2 awal (lahir-3 thn )

Kebiasaan makan : ASI/PASI,masalah makan

Perkembangan awal : berjalan, bicara,

pertumbuhan gigi,perkembangan bhs,

perkembangan motorik, tanda kebutuhan yg tdk

terpenuhi, pola tidur, ketetapan objek,

kecemasan thd org asing, penyimpangan

maternal, cemas perpisahan, pengasuh lain di

rumah.

Masa kanak2 awal…

Toilet training:usia, sikap org tua, perilaku ttg hal ini

Gjl masalah perilaku : menghisap ibu jari, pemarah, tiks,

menubrukkan kpl, menggoncang, night terrors,ngompol

atau defekasi saat tidur, menggigit jari,masturbasi

berlebihan.

Kepribadian saat anak2 : pemalu, tdk dpt diam, overaktif,

menarik diri, persisten, senang keluar, takut2, atletik,

ramah; pola permainan

Mimpi atau fantasi awal atau rekuren

C.Masa kanak2 pertengahan ( 3-11 thn)

Identifikasi jenis kelamin, hukuman yg digunakan

di rumah, siapa yg menegakkan disiplin, &

mempengaruhi pembentukan suara hati awal.

Pengalaman sekolah awal, khususnya bgmn

pasien pertama kali mentoleransi perpisahan dr

ibunya.

Data persahabatan pasien yg pertama kali

Masa kanak2 pertengahan …

Teman : jumlah, keakraban,sbg pengikut atau

pemimpin, popularitas sosial,peran serta dlm

aktivitas kelompok,kemampuan kerjasama,sikap

adil,mematuhi aturan,& mengembangkan suara

hati awal

Ketegasan, impulsivitas, agresi, kecemasan,atau

perilaku anti sosial dlm hub dg situasi sekolah

Masa kanak2 pertengahan…

Rwyt pelajaran membaca ,perkembangan

intelektual & motorik

Rwyt ggn belajar, penanganannya & efeknya

Mimpi malam, fobia, ngompol, membuat

kebakaran, kekejaman pd binatang,

masturbasi yg berlebihan

D.Masa kanak2 akhir (pubertas s/d remaja)

Hubungan sosial : sikap thd saudara kandung & teman

bermain,jumlah & keakraban dgn teman, pemimpin atau

pengikut, popularitas sosial, peran serta aktivitas kelompok,

tokoh yg diidealkan, pola agresi, pasivitas, kecemasan, perilaku

antisosial.

Rwyt sekolah:brp jauh pasien maju, penyesuaian dgn

sekolah,hub dgn guru,pelajaran/minat yg disukai,kemampuan

atau bakat ttt, aktivitas ekstrakurikuler, olah raga, kegemaran,

hub masalah atau gejala dgn tiap peride sosial

Masa kanak2 akhir…

Perkembangan kognitif & motorik:

ketrampilan intelektual & motorik lainnya, disfungsi otak

minimal, ketdkmampuan belajar

Masalah emosional & fisik : mimpi malam yg menakutkan,

fobia, masturbasi,ngompol,melarikan diri, pelanggaran,

merokok, alkohol atau obat2an, anoreksia, bulimia, masalah

BB,perasaan inferioritas,depresi, ide & usaha bunuh diri

Seksualitas

E. Masa Dewasa

1. Rwyt pekerjaan2. Rwyt perkawinan & hubungan3. Rwyt militer4. Rwyt pendidikan5. Keagamaan6. Aktivitas sosial7. Situasi hidup saat ini8. Rwyt hukum

Masa Dewasa…

1.Riwayat pekerjaan

- pilihan, konflik, ambisi, tujuan jangka panjang

- perasaan ttg pekerjaan saat ini ( atasan,teman,

bawahan )

- riwayat pekerjaan ( jumlah, lama,alasan pindah

kerja, perubahan status pekerjaan)

- apa yg akan dilakukan pasien jika ia dpt bebas

memilih

Masa Dewasa…

2.Riwayat Perkawinan & Persahabatan

hub yg bermakna dg org dimana pasien hidup utk periode

yg lama,brp lama hub terpanjang yg pernah dialami

Perkawinan : perkembangan hub, tmsk usia saat menikah,

persetujuan, ktdksetujuan, penatalaksanaan uang, kesulitan

tempat tinggal,peranan ipar, sikap dlm membesarkan anak

Kualitas hub seksual

Masa Dewasa…

3. Riwayat ketentaraan Melihat peperangan, cedera,tindakan disiplin saat masa

bakti

4. Keagamaan Latar blk keagamaan ortu,sikap keagamaan keluarga ketat

atau longgar,konflik antara ortu dgn penddk agama Aktivitas keagamaan , perkumpulan keagamaan, bgmn

perkumpulan tsb mempengaruhi kehidupan pasien Apa yg dikatakan agama ttg pengobatan psikiatrik/medis Apa sikap agama thd bunuh diri

Masa Dewasa…

5. Riwayat Pendidikan

Jarak dgn sekolah

Penddkan tertinggi yg pernah dicapai

Apakah menyukai belajar,tgkt prestasi

akademik

Sikap terhdp pencapaian akademik

Bgmn dibandingkan dgn keluarga yg lain

Masa Dewasa…

6. Aktivitas Sosial

Kehidupan sosial,sifat persahabatan,kedalaman, lama,dan

kualitas hub.

Jenis minat sosial, intelektual,& fisik yg dilakukan dgn

temannya

Hub dg teman sejenis & lawan jenis

Lebih menyukai isolasi atau terisolasi krn kecemasan &

ketakutan pd org lain

Siapa yg mengunjungi pasien di RS, brp seringnya

Masa Dewasa…

7. Situasi hidup sekarang

Tinggal dimana,lingkungan tetangga,rumah tempat

tinggal

Jumlah kamar,jumlah anggota keluarga yg tinggal,

susunan tempat tidur,kamar mandi

Sumber penghasilan keluarga,kesulitan finansial

Bila pernah dirawat di RS, siapa yg mengasuh anak2yg

mengunjungi, & brp seringnya

Masa Dewasa…

8. Riwayat Hukum

Apakah pernah ditangkap,krn apa, brp kali

Pernah dipenjara,brp lama

Rwyt kekerasan/penyerangan,kpd

siapa,menggunakan apa

Bgmn sikap terhadap penahanan atau penjara

F. Riwayat Psikoseksual

Bgmn mempelajari ttg seks

Bgmn sikap org tua mengenai

perkembangan seksual mereka

Penyiksaan seksual masa anak2

Onset pubertas

Riwayat Psikoseksual…

Rwyt masturbasi

Sikap thd lawan jenis: malu2, takut,

agresif, penaklukan,cemas,hub seks

dgn banyak org

Hub seks di luar perkawinan, alasannya

Problem seksual

G. Riwayat keluarga

Rwyt ggn psikiatrik, penggunaan alkohol,

perilaku antisosial dlm keluarga

Kepribadian, intelegensi org-org serumah

Tradisi suku, agama

Hub dgn anggota keluarga

H. Mimpi, fantasi & nilai2

Tema mimpi :menakutkan, makan, seks,

keputus asaan

Fantasi

Sistem nilai : sosial & moral,tmsk ttg

pekerjaan, uang, bermain, anak2, ortu,

teman2,seks, permasalahan masyarakat, &

masalah kultural

I. Gambaran Umum

A. PenampilanB. Perilaku & aktivitas psikomotorC. Sikap terhadap pemeriksa

I. Gambaran Umum

A.Penampilan Gambaran ttg penampilan pasien & kesan

fisik secara keseluruhan Postur, ketenangan, pakaian, dandanan,

rambut, & kuku. Istilah umum: tampak sehat, sakit, agak sakit,

seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak- anak, & kacau.

Tanda kecemasan dicatat : tangan yg lembab, keringat pada dahi, postur tegang, mata lebar.

I. Gambaran Umum…

B. Perilaku & aktivitas psikomotor

• Kuantitatif & kualitatif

• Termasuk : manerisme, tiks, gerak isyarat, kedutan, perilaku stereotipik, ekopraksia, hiperaktivitas, agitasi, melawan, fleksibilitas,rigiditas, cara berjalan, kegelisahan, meremas-remas tangan, retardasi psikomotor, perlambatan pergerakan,& manifestasi fisik lainnya.

I. Gambaran Umum…

C. Sikap terhadap pemeriksa.• Kooperatif, bersahabat, penuh perhatian,

tertarik, datar, menggoda, bertahan, merendahkan, bingung, apatis, bermusuhan, bermain- main, menyenangkan, mengelak, atau berlindung

II. Mood & Afek