Histologija

Tema: Dojka – histologija i patologija( Seminarski rad )

SADRŽAJ

Sažetak ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2

Uvod ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3

1. Anatomija i histologija dojke ------------------------------------------------------------------------ 4

2. Fiziologija dojke ---------------------------------------------------------------------------------------- 6

3. Patologija dojke ---------------------------------------------------------------------------------------- 7

3.1. Netumorske bolesti dojke -------------------------------------------------------------------- 7

3.2. Tumorske bolesti dojke ----------------------------------------------------------------------- 8

4. Zaključak ------------------------------------------------------------------------------------------------10

5. Literatura ------------------------------------------------------------------------------------------------10

Dodatak – histološki slajdovi dojke i mliječne žlijezde

SAŽETAK

U radu je opisana struktura dojke, anatomski i histološki. U najkraćim crtama su opisane i

osnovne fiziološke funkcije mliječne žlijezde. Nabrojane su patološke promjene na dojkama,

benignog i malignog karaktera. Na kraju, poseban dodatak čine histološki slajdovi sa uočljivim

razlikama neaktivne i aktivne mliječne žlijezde, kao i nekim patološkim promjenama.

ABSTRACT

In this paper, the anatomic and hystologic structure of the breast has been described. In

shortest, the basic physiological functions of the mammary gland has been mentioned. The

pathohistological changes of the breast have been listed. At the end, histology slides with

obvious differences between resting and active mammary gland, as well as some

hystophatological changes have been added.

2

UVOD

Dojka ili mliječna žlijezda (lat. mamma, grč. mastos) je modifikovana apokrina znojna žlijezda. Kod žena se razvija u funkcionalni organ, a kod muškaraca ostaje nerazvijena.

U sastav dojke ulaze koža, potkožno tkivo i mliječna žlijezda. Koža je tanka i nježna, tamnija i jače orožena u predjelu bradavica i areola. Potkožno tkivo je prožeto tankim, gustim vezivnim pregradama koje ograničavaju šupljine ispunjene masnim tkivom i vezivnim pregradama između režnjeva i režnjića mliječne žlijezde. Cjelokupno vezivno tkivo dojke ispunjava prostor između kože i fascije velikog grudnog mišića. Mliječna žlijezda zauzima središnji dio dojke. Njen izgled, kao uostalom i izgled cijele dojke, varira kako tokom života (u zavisnosti od funkcije – aktivne ili neaktivne mliječne žlijezde) tako i tokom svakog mjeseca (u zavisnosti od menstrualnog ciklusa).

Obzirom na ovako složenu građu dojke, a naročito na mliječnu žlijezdu koja je, naravno, vrlo osjetljiva na hormonalne uticaje, česte su bolesti dojke u vidu dobroćudnih i zloćudnih tumora.

Prvi zapisi o raku dojke nalaze se na jednom egipatskom papirusu (1600 g. p.n.e.) vjerovatno prepisu sa znatno starijeg (oko 3000 g.p.n.e.). Od ovih najstarijih slučajeva kauterizacije raka dojke žaračima, Hipokrata koji razlikuje dobroćudne od zloćudnih tumora i smatra da je rak dojke neizlječiv, neuspješnih hirurških intervencija 18. vijeka zbog infekcija i nedovoljnog ublažavanja boli, došlo se konačno do Halsteda i Meyera, koji 1894. godine istovremeno, a nezavisno jedan od drugoga objavljuju svoju operaciju i rezultate u liječenju raka dojke. Radi se o lokalnoj kontroli bolesti radikalnom resekcijom dojke, na temelju učenja poznatog njemačkog celularnog patologa Rudolfa Virchowa, koji smatra da je rak lokalna bolest, a regionalni limfni čvorovi čine prirodnu barijeru njegovu širenju. Prema tome, izlječenje od raka dojke može se postići lokalnim uklanjanjem tumora do u zdravo tkivo. U Halstedovoj seriji bolesnice su uglavnom u odmaklom stadijumu bolesti, a shvatanje ranog raka dojke ilustruje nam sam Halsted, koji piše i o uklanjanju jednog "malog" tumora dojke veličine 8 x 7 cm.

Zahvaljujući napretku medicinske nauke i tehnologije, danas je mnogo lakše otkriti i liječiti ovu opaku bolest. Ipak, i danas je smrtnost od raka dojke izuzetno visoka.

3

1. ANATOMIJA I HISTOLOGIJA DOJKE

Dojka je simetrični parni organ, smješten na prednjoj strani grudnog koša, između 2. i 6. rebra i

na sredini između lateralnog ruba grudne kosti i pazuha. Normalnu veličinu dostiže u doba između šesnaeste i devetnaeste godine.

Slika 1: Građa dojke

www.wikipedia

1 - rebra;2 - m. pectoralis major;3 - lobulus;4 - areola;5 - bradavica;6 - lactiferus ductus;7 - masno tkivo;8 - koža

Baza dojke (radix mammae) se nalazi na fasciji m. pectoralis majora s kojom je povezana rastresitim vezivnim tkivom i nastavlja se u tijelo dojke (corpus mammae). Dojka je obložena kožom koja u donjem dijelu čini oštar prevoj (sulcus submammalis) i prelazi u kožu prsnog koša.

Na vrhu dojke je bradavica (papilla mammaria), izbočena tvorevina promjera i visine oko 10-12 mm, kroz koju izlaze izvodni kanalići mliječne žlijezde. Oko bradavice je kružno pigmentirano područje (areola mammae). Na areoli se uočava 10-15 kvržica (Montgomeryeve kvržice) koje sadrže izmjenjene lojne žlijezde, čije se lučenje pojačava za vrijeme dojenja. Bradavica i areola su prožete glatkim mišićnim vlaknima. Ova vlakna se nalaze i oko izvodnih kanala (ductus lactiferus) mliječne žlijezde, i njihovom kontrakcijom dolazi do pražnjenja mliječnih kanala tokom dojenja.

Dojku oblikuje žljezdasto tkivo mliječne žlijezde (glandula mammaria) uloženo u vezivnu stromu i obloženo masnim tkivom.

4Mliječnu žlijezdu čini 15 do 25 režnjeva (lobi glandulae mammariae), odvojenih čvršćim vezivnim pregradama (septa interlobaria). Svaki režanj sadrži veći broj režnjića (lobuli glandulae mammarie) koji su odvojeni tankim vezivnim pregradama. Režnjići sadrže po jedan nepravilni izvodni mliječni kanal (na nekim mjestima proširen-alveolae, a negdje cjevast-tubuli). Ovi kanalići se spajaju u zajednički ductus intralobularis, koji izlazi iz lobulusa kao ductus interlobularis, a zatim se interlobularni duktusi spajaju u izvodni kanal – ductus lactiferus. Svi izvodni mliječni kanali usmjereni su zrakasto prema vrhu bradavice, na čijoj se površini otvaraju

malim otvorima. U blizini areole, ductus lactiferus se širi u sinus lactiferus, a zatim ponovo sužava.

Slika 2: Mliječna žlijezda – vide se izvodni kanalići, njihov epitel, mioepitelne ćelije i masno tkivo

www.histology-world.com

Za vrijeme dojenja, sekretorne ćelije, laktociti, kockastog oblika, se znatno uvećaju. Mioepitelne ćelije, koje inače pomažu proces sekrecije, a nalaze se između laktocita i bazalne membrane, u tom periodu postaju znatno brojnije. Tubuloalveolarni sekretorni dijelovi se uvećavaju na račun vezivne strome između njih. Izvodni kanali se proširuju da bi olakšali prolazak mlijeka.

Arterije dojke su ogranci triju arterija: unutrašnje arterije prsnog koša (a. thoracica interna – za medijalni dio dojke), lateralne a. prsnog koša (a. thoracica lateralis – za lateralni dio dojke) i međurebrene arterije (aa. intercostales – za duboki dio). Vene dojke čine obilati splet ispod kože, koji započinje oko areole Hallerovim prstenom (plexus venosum areolaris). Vene medijalnog dijela dojke ulijevaju se u unutrašnje vene prsnog koša (vv. thoracicae internae), a iz lateralnog dijela dojke, vensku krv odvode lateralna vena prsnog koša (v. thoracica lateralis) i međurebrene vene (vv. intercostales).

Limfne žile dojke nalaze se na površini i u dubini dojke, čineći mreže koje međusobno anastomoziraju. Najveći dio površnih limfnih žila ulijeva se u limfne čvorove pazuha (nodi lymphatici axillares). Važno je znati da se neke od potkožnih limfnih žila ulijevaju i u pazušne limfne čvorove suprotne strane, i to direktno preko limfnih žila dojke suprotne strane.

5Dojku inerviraju međurebreni živci (nn. intercostales, II do VI). Gornji dio dojke inerviraju i ogranci supraklavikularnih živaca koji pripadaju vratnom spletu.

2. FIZIOLOGIJA DOJKE

Dojka je kod muškaraca rudimentirani organ, a kod žena je dio polnog aparata, koji luči mlijeko i omogućava najkvalitetniju prehranu dojenčeta spregom niza hormona.

Estrogeni u pubertetu ciklično potiču rast strome i kanalića, kao i odlaganje masti koja povećava volumen dojke. Potpuni razvoj dojke događa se u trudnoći.

Placenta u trudnoći luči velike količine estrogena, koji dovodi do grananja i rasta sistema kanalića, povećanja strome i odlaganja masti. Pod uticajem progesterona rastu režnjići, alveole bujaju, a alveolarne ćelije poprimaju sekrecijska obilježja. To je analogno uticaju progesterona na endometrij u drugoj polovini menstrualnog ciklusa.

Estrogen i progesteron imaju i specifično inhibitorno djelovanje na lučenje mlijeka. Prolaktin koji luči hipofiza majke potiče lučenje mlijeka. Koncentracija mu se neprestano povećava od 5. nedelje trudnoće do porođaja. Pri porodu koncentracija prolaktina je 10 puta veća od normalne. Dojka do poroda izlučuje malene količine kolostruma koji za razliku od mlijeka ne sadrži masti. Lučenje kolostruma, koji obiluje zaštitnim tijelima, se nastavlja i nakon poroda. Nakon poroda prestaje lučenje estrogena i progesterona, što omogućava da dođe do izražaja laktogeni efekt prolaktina. Dva do tri dana nakon poroda počinje obilno lučenje mlijeka, za što je osim prolaktina potrebno postojanje sekrecije i ostalih hormona majke, od kojih su najvažniji hormon rasta, glukokortikoidi nadbubrežne žlijezde i paratiroidni hormon. Oni utiču na metabolizam aminokiselina, masnih kiselina, glukoze i kalcijuma potrebnih za stvaranje mlijeka.

Nivo prolaktina pada poslije poroda na netrudnički nivo, ali svako dojenje izaziva deseterostruko povećanje lučenja prolaktina koje traje oko jedan sat, usljed refleksnog djelovanja nadražaja bradavice na hipotalamus. Taj prolaktin osigurava mlijeko za iduće dojenje. Ako se dojenje prekine, ili dođe do oštećenja hipotalamusa ili hipofize, dojka za nekoliko dana izgubi sposobnost stvaranja mlijeka. 

Mlijeko se neprekidno luči u alveole mliječnih žlijezda, a u kanaliće, tj. do dojenčeta, dolazi kombinovanim, neurogenim i hormonskim podražajem oksitocinom. Oksitocin se luči istovremeno s prolaktinom, preko krvi dolazi u dojku i izaziva kontrakciju mioepitelnih ćelija koje okružuju alveole, što dovodi do istiskivanja mlijeka u kanaliće. Ovaj proces započinje pola do jedog minuta nakon što dijete počne sisati, a nastaje u obje dojke. Često je kao stimulacija dovoljno samo tetošenje djeteta ili dječji plač. Nasuprot ovome inhibicija lučenja oksitocina nastaje zbog mnogih psihogenih faktora, kao i generalizovane simpatičke stimulacije. Stoga je važno da majka ima nesmetan puerperij da bi dojila dijete.

63. PATOLOGIJA DOJKE

Dojka muškarca je relativno neosetljiva na hormonalne uticaje. Kod žena dojka je složeno građen organ vrlo osetljiv na hormonalne uticaje. Zbog toga su dojke žene vrlo osjetljive i sklone patološkim promjenama.Sve bolesti dojke mogu se podijeliti u dvije grupe: netumorske i tumorske bolesti.

3.1. Netumorske bolesti dojke

1. Poremećaji razvoja: amastija (manjak dojke), micromastija (male dojke), macromastia (velike dojke), polymastia (prekobrojne dojke), athelia (manjak bradavice), microthelia (sitna uvučena bradavica), polythelia (prekobrojna bradavica).

2. Poremećaji funkcije: galaktoreja (izlučivanje mlijeka izvan doba dojenja), secernirajuća dojka, krvareća dojka, mastodinija (bolna dojka), produženo dojenje, preobilna količina mlijeka, neizdašnost dojki i spontano oticanje mlijeka.

3. Regresivne promjene: atrofija ("smežurane" dojke) , distrofija (pretvaranje tkiva dojke u mast, sluz ili stvaranje kalcifikata) i steatonekroza (u izumrlo masno tkivo se ulaže vapno, pa se manifestira kao tvrd - nekad bolan čvor u dojci).

4. Upalne promjene: theilitis (upala bradavice), areolitis (upala areole), intertrigo (ekcem submamalnog sulkusa), mastitis (upala mliječne žlijezde, najčešće u prve dvije nedelje nakon poroda), apsces (lokalizovana gnojna upala), karbunkul (gnojna infekcija kože i potkožnog tkiva dojke s brojnim gnojnim čepovima) i rijetko tuberkuloza, sifilis i aktinomikoza.

5. Displazije. Najčešća i najvažnija je fibrocistična bolest dojke. To je najčešća bolest dojke uopšte i najčešći povod javljanju ljekaru radi pregleda dojke, a navodi se i kao predisponirajući činilac raka dojke. Radi se o bujanju vezivnog tkiva (fibroza) ili ćelija mliječne žlijezde (epitelijalna hiperplazija) ili o stvaranju cističnih formacija ili o kombinacijama navedenih pojava Riječ je o promjenama uzrokovanim hormonalnim uticajima (estrogen, progesteron, prolaktin).

Slika 3: Bolesti dojke

www.rakdojke.iz.rs/svesnost

73.2. Tumorske bolesti dojke

1. Dobroćudni tumori. Najčešći je fibroadenom (češći je kod mlađih žena) i papilom (resičasto bujanje u mliječnom vodu koje često uzrokuje krvarenje, pa je čak 50% svih krvavih iscjedaka iz bradavice uzrokovano tom promjenom). Ostali su prilično rijetki. To su: lipom, fibrom, hemangiom, neurinom, hondrom. Ciste također pripadaju ovoj grupi.

Slika 4: Ultrazvučni snimak a) fibroadenoma b) ciste. Fibroadenom predstavlja čvrstu tvorevinu, dok je cista ispunjena tečnošću

www.radiologyinfo.org

2. Zloćudni tumori (rak dojke).

Etiološki činioci odgovorni za nastanak raka dojke do danas nisu potpuno poznati, no epidemiološka evidencija značajno ukazuje na tri moguće grupe genetičkih, endokrinih i spoljnih činilaca.

Gentičke promjene su: aktivacija protoonkogena, inaktivacija tumor supresor gena, inaktivacija gena odgovornih za popravak oštećene DNK.Važna je porodična anamneza raka dojke prvog naraštaja ženskih srodnika, tj. majke, kćeri i sestre. Najveći rizik nose žene čije su majke imale bilateralan rak dojke prije menopauze. One imaju čak devet puta veći rizik od ostalih, tj. 50% njih može oboljeti.

Endokrini činioci su povezani s endogenim hiperestrinizmom, a egzogeni unos se dovodi u vezu sa uzimanjem oralnih kontraceptiva. Najčešće spominjani rizični činioci jesu: dugo trajanje generativnog razdoblja (ranija menarha i kasnija menopauza), neplodnost, kasno doba pri rađanju prvog djeteta i gojaznost.Normalni epitel dojke posjeduje estrogenske i progesteronske receptore. Oni su potvrđeni samo kod nekih, ali ne i svih karcinoma dojke. U pokušaju da se predvidi odgovor tumora na hormonsku terapiju sada se koristi određivanje količine receptora u tkivima biopsijom. U postmenopauzi veći izvor estrogena je masno tkivo, u kome se vrši konverzija adrenalnog androgena, androstenediona u estron. Žene ispod 50 godina imaju malo ili nimalo povećan rizik povezan sa povećanom tjelesnom masom, dok žene iznad 60 godina sa 10 kg povećanom tjelesnom masom imaju oko 80% povećan rizik razvoja raka dojke. Posebno je visceralna gojaznost (duboka abdominalna gojaznost) koja se može procijeniti CT-om signifikantno zastupljenija kod gojaznih bolesnica s rakom dojke. 

Spoljni činioci su vezani za virusne infekcije, povećano konzumiranje alkohola, izloženost ionizacijskom zračenju (prirodnom i vještačkom), pušenje, dugotrajno farbanje kose i stres.

8S druge strane, postoje slučajevi raka dojke kod kojih se nije mogao dokazati uticaj nijednog od navedenih činilaca.

Dojka je građena od epitelnog, vezivnog i masnog tkiva, pa su i tumori koji se u dojci mogu razviti tumori tih tkiva. Zloćudni tumori dojke najčešće su epitelnog porijekla (karcinomi).Postoje brojne klasifikacije zloćudnih tumora dojke, međutim dvije najčešće upotrebljavane su :

klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i klasifikacija Armed Forces Institute of Patology (AFIP).S obzirom na lokaciju u dojci, rak se najčešće javlja u spoljnom gornjem kvadrantu (38,5%).S obzirom na odnos malignih stanica prema bazalnoj membrani, karcinomi mogu biti neinvazivni (ne prelaze bazalnu membranu) ili invazivni (prelaze bazalnu membranu). Najčešći patohistološki tip raka dojke je invazivni duktalni karcinom (čini preko 80% svih karcinoma dojke), zatim slijede, po učestalosti, invazivni lobularni (10%), pa medularni karcinom (5%). Medularni karcinom je rjeđi u starijoj nego u mlađoj populaciji. Mucinozni i papilarni rak češći su u starijih žena, ali čine manje od 10% svih vrsta raka dojke.

WHO klasifikacija zloćudnih tumora dojke

A. Neinvazivni 1. Intraduktalni karcinom2. Intraduktalni papilarni karcinom3. Lobularni karcinom in situB. Invazivni1. Invazivni duktalni karcinom - bez posebnih karakteristika(Not otherwise specified - NOS)2. Invazivni lobularni karcinom3. Medularni karcinom4. Koloidni karcinom (mucinozni karcinom)5. Pagetova bolest6. Tubularni karcinom7. Adenoidni cistični karcinom8. Invazivni komedo karcinom9. Apokrini karcinom10. Invazivni papilarni karcinom

Duktalni karcinomi su najčešći oblik raka dojke. Prema nekim autorima čine 90% svih mamografski otkrivenih, nepalpabilnih slučajeva. To je najagresivniji oblik karcinoma dojke. Vrlo često prelazi u invazivni oblik, i to za dvostruko kraće vrijeme od intralobularnog, pa je tako za prelaz u invazivni oblik intralobularnom potrebno oko 20, a duktalnom samo 10 godina.

Invazivni duktalni karcinom (NOS) je najčešći rak dojke, čini 75% karcinoma dojke. Makroskopski tumor je očito invazivan i uvlači okolno vezivno i masno tkivo, a ima tvrdo tkivo. Može uzrokovati uvlačenje kože, retrakciju bradavice ili fiksaciju za prsnu stijenku. Histološki se vidi čvrsta vezivna stroma u kojoj se nalaze razbacana žarišta ili tračci tumorskih stanica. Na rubovima tumora vidljive su tumorske ćelije kako infiltriraju okolno tkivo.

Lobularni karcinom (carcinoma lobulare) se razvija od acinusa ili završnih kanalića lobulusa. Često se javlja obostrano (20%). Opisana su dva oblika: carcinoma lobulare in situ i carcinoma lobulare invasivum. Stanice lobularnog karcinoma in situ su nešto krupnije od normalnih, imaju ovalna ili okrugla jezgra i sitne nukleole.

9

4. ZAKLJUČAK

U savremenoj medicini, i pored svih modernih oblika dijagnostike i terapije, rak dojke je najčešći maligni tumor žena. U mnogim je zemljama vodeći uzrok smrti od maligne bolesti kod žena (prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, 519.000 smrtnih slučajeva godišnje u svijetu).

Prema podacima većine zemalja svijeta, osim azijskih, incidencija i mortalitet s vremenom raste.Rizik razvoja raka dojke kod žena je 1 prema 8, što znači da će svaka osma žena u toku svog života bolovati od te bolesti.

Velike su geografske razlike u brojnosti novootkrivenih slučajeva, pa je uobičajena podjela na zemlje visokog rizika (Sjeverna Amerika i sjeverna Evropa), srednjeg rizika (Južna Amerika i južna Evropa) i zemlje niskog rizika (Azija i Afrika). Prema podacima iz 1990. god. u SAD-u svakih 15 minuta registruju 4,28 novih slučajeva raka dojke.Međutim, stopa mortaliteta je najveća u nerazvijenim i srednje razvijenim zemljama.

Vodeći razlog velike smrtnosti od ove bolesti je nemarnost žena i zanemarivanje moći prevencije. Čak je i u Starom vijeku prepoznata vrijednost hirurškog zahvata kod ranog raka dojke – Celzo smatra da se samo mali rak može ukloniti, dok se ostali tumori samo iritiraju pokušajem liječenja.

5. LITERATURA

1. Histologija za studente farmacije, prof. dr D. Trpinac2. Anatomija čoveka, Dr Gordana Teofilovski-Parapid, Dr Aleksandar Maliković; Sitograf,

Beograd 2007. 3. www.histology-world.com 4. www.wikipedia 5. www.wikipedija 6. www.ultrazvuk-tarle.hr/dijagnostika 7. www.rakdojke.iz.rs/svesnost 8. www.radiologyinfo.org 9. www.meddean.luc.edu/lumen

10

DODATAK – HISTOLOŠKI SLAJDOVI DOJKE I MLIJEČNE ŽLIJEZDE

Slajd 1: Mliječna žlijezda 19-godišnje djevojke. Budući da je žlijezda neaktivna, izvodni kanali su uski. Predominantno tkivo je gusto iregularno vezivno tkivo.

Histology image courtesy of Corel Professional Photos Histology CD.

Slajd 2: Mliječna žlijezda 22-godišnje trudnice. Znatno prošireni izvodni kanali

Histology image courtesy of Corel Professional Photos Histology CD.

Slajd 3: Poređenje neaktivne (lijevo) i aktivne (desno) mliječne žlijezde

Histology slide courtesy of William L. Todt, Ph.D. at Concordia College, Moorhead, Minnesota.

Slajd 4: Mliječna žlijezda u periodu laktacije. Vide se brojni alveoli i kanalići

Histology image descriptions and photography by Frank N. Miller, M.D.; histology image courtesy of Uniformed Services University of the Health Sciences.

Slajd 5: Pogled na intralobularne kanaliće neaktivne mliječne žlijezde. Gusto vezivno tkivo i masne ćelije nalaze se u interlobularnom prostoru. Vezivno tkivo unutar lobulusa sadrži više ćelija nego interlobularno vezivo vani.

Slajd 6: Aktivna mliječna žlijezda s alveolima ispunjenim mlijekom (svijetlo roza). Lobulusi s desne strane su ispraznili svoj sadržaj. Septa interlobaria je sada veoma tanka i zbijena (veoma tanke roza pregrade između grupa ispražnjenih alveola)

Slajd 7: Invazivni lobularni karcinom

www.wikipedia

Slajd 8:Intraduktalni karcinom (carcinoma in situ)

www.wikipedia

Slajd 9: Invazivni duktalni karcinom

www.wikipedia

Slajd 10: Receptori estrogena

Histology slide courtesy of Anatech Ltd.