Introdução

As doenças reumáticas sistêmicas caracterizam-se pelo predomínio do sexo feminino e inicio em idade jovem. Sua ocorrência em mulheres que estão grávidas ou que querem engravidar não é rara, podem ser debilitantes numa fase precoce da vida, necessitando de tratamento constante com um ou mais medicamentos, fisioterapia, cirurgias e mudanças nos hábitos de vida.

Doenças Reumáticas Sistêmicas na Gravidez

A gravidez é um período que exige cuidados especiais. Fazer o controle pré-natal é a melhor segurança para mãe e a criança. No caso da mulher com doença reumática, os cuidados devem ser redobrados. Inicialmente, é fundamental discutir com o médico responsável pelo tratamento quais os riscos que podem ocorrer durante a gravidez e como estes podem ser contornados.

A gravidez deve ser planejada e, se possível, num momento em que a doença esteja controlada e as medicações utilizadas apresentem baixo risco para o feto. Desaconselha-se a gravidez sempre que a doença não tiver bem controlada ou haja dano importante de algum órgão interno da mãe, como coração ou os rins.

Entre as doenças reumáticas, as duas que mais causam preocupação são a Artrite Reumatóide (AR) e o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), pois são as mais freqüentes nesta faixa etária e as que requerem maiores cuidados.

Artrite Reumatóide (AR)

A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica, que causa dor, inchaço, perda de funções de articulações e inflamação de outros órgãos. Pode afetar o tecido conjuntivo em qualquer parte do organismo e originar as mais variadas manifestações sistêmicas. Atinge três vezes mais as mulheres do que os homens, principalmente na faixa etária de 20 a 45 anos.

Cerca de 70% das pacientes com AR apresentam alivio dos sintomas durante a gestação e até 18 meses após o parto. A AR não afeta a criança, não tem sido associada com eclampsia, nem com parto prematuro.

As razões da melhora da AR durante a gravidez ainda não são bem claras, algumas hipóteses são:

Alterações no perfil de citocinas Th1, Th2: A AR é uma doença na qual predomina citocinas Th1, na gravidez, aumentam as Th2;

Produção materna de anticorpos anti-HLA-II;

Normalização do eixo hipotálamo – hipófise - supra renal, que estaria alterado;

Aumento do cortisol durante a gravidez.

Se a paciente tiver prótese de quadril, o parto vaginal deve ser evitado, por causa da pressão exercida sobre o local indicando-se a cesárea.

Em casos de cesárea com anestesia geral deve ser feita avaliação da coluna cervical antes da intubação pelo risco de luxação atlas-axis.

No tratamento da AR nenhuma das medicações utilizadas é completamente segura durante a gestação. A decisão de utilizar ou não outro medicamento deve ser tomada após uma avaliação criteriosa dos riscos e benefícios. Sempre que possível, a dor nas articulações devem ser controladas através das medidas não-medicamentosas, tais como compressas locais e repouso. Durante o primeiro trimestre de gravidez, recomenda-se suspender a maioria das drogas anti-reumáticas.

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O LES é uma forma de reumatismo que atinge principalmente mulheres jovens. É uma doença de difícil diagnóstico, por causa da grande variedade de sinais e sintomas, podendo comprometer vários órgãos, tais como rins, pulmões e coração. É uma doença na qual a gravidez deve ser acompanhada com cuidado.

Na gravidez um terço das pacientes permanece com a doença estabilizada, um terço apresenta piora e um terço apresenta melhora dos sintomas. O planejamento da gravidez é fundamental, pois a recomendação é que o LES não pode estar em atividade seis meses antes da concepção. Geralmente não há dificuldade para a paciente com LES engravidar, mas para completá-la com êxito.

A medicação não deve ser retirada por inteiro e sim escolhida de maneira adequada, para que possa ser usada durante esse período.

A vasodilatação generalizada da gravidez pode acentuar a erupção em borboleta, sendo que as dores articulares podem ser encontradas pelo relaxamento dos ligamentos. Cansaço, proteinúria leve e aumento da VHS são encontrados numa gravidez normal. Os complementos usados para medir atividade do LES estão aumentados na gravidez, além de sinais e sintomas de eclampsia e de pré-eclampsia simularem o envolvimento renal da doença.

Ficar grávida quando o lúpus está ativo pode ocasionar aborto, natimorto, ou outros problemas sérios. O planejamento antecipado é de importância crítica para a mulher com lúpus.

Fatores que contribuem para a evolução durante a gravidez pode ser raça negra, preexistência de doença renal e gravidez não ser planejada.

Os cuidados que as mulheres com LES devem ter ao desejar engravidar são:

Ache um obstetra que lide com gravidez de alto risco e que possa trabalhar próximo seu médico;

Importante planejar com antecedência;

Faça visitas regulares ao médico durante a gravidez;

Converse com seu médico sobre quais medicamentos são seguros para uso durante a gravidez;

Desenvolva um plano de ajuda em casa durante a gravidez e depois do nascimento do bebê. A maternidade pode ser muito cansativa, ainda mais para a mulher com lúpus.

Filhos de mulheres com LES não tem maior probabilidade de defeitos de nascença ou retardamento mental. Em torno de 3% dos bebes de mulheres com LES terão LES neonatal. Porém na maioria dos casos some depois de 3 a 6 meses e não retorna. Durante a gravidez o obstetra checará regularmente o batimento cardíaco do bebê e seu crescimento com ultra-som. Em torno de 30% das mulheres grávidas com LES terão parto prematuro. A amamentação é possível para mulheres com LES. Porém alguns medicamentos podem ser passados ao bebê pelo leite materno.

O tratamento do LES durante a gestação é basicamente o mesmo que nas pacientes não grávidas.

Esclerodermia

É uma doença crônica, com dificuldades de tratamento, de prognóstico variável e que produz deformidades, ocasionando um importante problema psicossocial. Apresenta-se com endurecimento da pele, subcutâneo e ocasionalmente do tecido muscular.

O numero de gestações nessas pacientes é menor do que na população normal. São encontrados problemas, tais como, abortamentos e prematuridades. Os sintomas da esclerodermia não se alteram durante a gravidez. As drogas são contra-indicadas durante a gravidez e outras complicações que podem ocorrer são o aumento do espassamento cutâneo, pioro dos sintomas de refluxo gastresofágico e de dores articulares. Pacientes com hipertensão pulmonar devem ser aconselhadas a não engravidar.

Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo

A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípideos (SAF) foi descrita recentemente e está associada a episódios de trombose venosa e arterial recorrentes, abortamento de repetição e trombocitopenia e, menos freqüentemente, à anemia hemolítica auto-imune e a manifestações cutâneas, cardíacas e neurológicas.

Presença de anticorpos antifosfolípidoes, como o anticoagulante lúpico e anticardiolipina, associados a fenômenos tromboembólicos, trombocitopenia e complicações obstétricas. Esta desordem pode ser primária, ou secundária quando em associação ao Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ou outras doenças reumáticas.

Principais Anticorpos Antifosfolípideos: Anticoagulante lúpico;

Anticardiolipina;

Anti- 2 glicoproteína I.

Complicações Obstétricas: Morte fetal inexplicável após 10 semanas de gestação;

Eclampsia ou pré-eclampsia grave precoce;

Restrição de crescimento fetal e freqüência cardíaca fetal anormal devido

insuficiência placentária grave;

Três ou mais abortos espontâneos consecutivos antes de 10 semanas de

gestação;

Um ou mais partos prematuros, de neonatos morfologicamente normais, antes

de 34 semanas de gestação;

Doença tromboembólica materna (venosa e/ou arterial).

Para explicar a ocorrência dos abortamentos, a hipótese mais aceita é a de que aconteça uma insuficiência dos vasos da placenta por trombose de repetição e vasculopatia, a implantação normal do feto esta afetada porque os anticorpos antifosfolipídeos interferem com esse processo.

Tratamento:Durante a gravidez deve ser feito com heparina associada à aspirina (em

uso prolongado associa-se ocorrência de osteoporose em 2% das mulheres, recomenda-se uso de cálcio, vitamina D e de exercícios com impacto para minimizar esse risco). Anticoagulantes orais são teratogênicos. O uso de corticóides tem sido deixado de lado por esse medicamento reter água e sal podendo favorecer o aparecimento de hipertensão, pré-eclampsia e diabetes.

Poliomiesite:

A poliomiesite é uma doença crônica do tecido conjuntivo caracterizada por inflamação com dor e degenerescência dos músculos. Pode aparecer de forma isolada ou fazer parte de outros problemas do tecido conjuntivo, como a doença mista do tecido conjuntivo. A causa é desconhecida, embora seja possível que os vírus ou certas reações auto-imunes desempenhem um papel importante no desenvolvimento deste processo. Os sintomas, que podem começar durante ou imediatamente depois de uma infecção, incluem fraqueza muscular (particularmente nos braços, ancas e coxas), dor articular e muscular, fenômeno de Reynaud, erupção cutânea, dificuldade na deglutição, febre, cansaço e perda de peso.

Associados a gravidez são poucos os relatos dessa doença, existem descrições de casos de mães portadoras de doença inativa, em geral, que tiveram der-mato ou poliomiesite infantil nas quais aconteceu uma reativação da doença, mas que não chega a afetar o feto. Em caso de doença de aparecimento em idade adulta que esteja ativa durante a gravidez, a sobrevida do feto esta reduzida, com alta taxa de abortamentos e de mortes prematuras.

Drogas Anti-Reumáticas na gravidez

A prescrição de drogas anti-reumáticas em pacientes férteis deve ter em conta o conhecimento atual sobre os efeitos na concepção, gestação e lactação e sobre os riscos e benefícios do planejamento da gravidez, pois ao invés de se tratar uma pessoa, tratam-se duas.

A quantidade de medicamento que chega até a criança depende de:

Concentração da droga no organismo materno;

Capacidade de a droga ultrapassar a barreira placentária;

Capacidade de biotransformação da droga pelo feto e capacidade desta se fixar em tecidos fetais (formando um compartimento isolado).

Durante aleitamento os fatores que influem na excreção de uma droga pelo leite incluem: pH, peso molecular e solubilidade em lipídeos.

Para minimizar a exposição da criança a droga deve-se escolher sempre aquela com menor meia-vida e determinar que ela seja tomada logo após a mamada.

Conclusão

As doenças reumáticas não impedem que um casal tenha filhos, mas exige um planejamento cuidadoso e busca de orientação quanto às implicações da doença sobre a mãe e a criança. A gestação que ocorre no contexto das doenças auto-imunes requer uma cooperação entre reumatologistas e obstetras no sentido de prestar um melhor acompanhamento para mãe e feto. Planejar a gravidez para um momento em que a doença esteja controlada melhora o seu prognóstico, embora a doença possa aparecer pela primeira vez durante a gestação.

Referências:

http://cone.med.br/artigos_gravidreu.htm

http://espondilite.forumeiros.com/a-ea-e-a-gravidez-f24/doencas- reumaticas-e-gravidez-t36.htm

http://www.brasilmedicina.com.br