Doena Renal Crnica em gatos diagnstico precoce, estadiamento e
teraputica nefroprotetora
Alexandre G. T. Daniel, MV, Msc.
H mais de 85 anos cuidando da nutrio e sade de ces e gatos
no Brasil e no mundo.
Ns acreditamos que as pessoas e os animais de estimao vivem melhores juntos e estamos comprometidos em ajudar os ces, gatos
e seus donos a compartilharem uma vida longa e saudvel.
Material destinado exclusivamente ao profissional de sade veterinria. Proibida a distribuio para consumidores. Proibida qualquer reproduo parcial ou total. Impresso no Brasil - junho 2016
Doena Renal Crnica em gatos diagnstico precoce, estadiamento e
teraputica nefroprotetora
Alexandre G. T. Daniel, MV, Msc.Consultoria e atendimento especializado em medicina felina
Universidade Metodista de So PauloGattos Clnica Especializada em Medicina Felina
Aprimoramento e Ps Graduao em Medicina Felina - CETAC
A doena renal crnica (DRC) uma enfermidade comum na espcie felina, sendo considerada a doena mais comum de gatos idosos e a segunda maior causa de bito em pacientes geritricos. diagnosticada duas a trs vezes mais frequentemente em gatos que ces, sendo caracterizada clinicamente pelo desenvolvimento de leses intra-renais irreversveis, com consequente perda de fi ltrao glomerular. Possui prevalncia variada de acordo com a faixa etria do indivduo, chegando a acometer aproximadamente 49% dos gatos com mais de 14 anos de idade.
Algumas afeces especfi cas (doena policstica em Persas e correlatos, amiloidose em abissnios), doenas infecciosas (PIF, FIV, FeLV), sequelas de uropatias obstrutivas e neoplasias, podem levar doena renal crnica nos felinos. No entanto, mais de 75% dos gatos nefropatas crnicos apresentam nefrite tbulointersticial como quadro histopatolgico existente no momento do diagnstico. No entanto, este achado somente refl ete um padro lesional comum frente a diversos fatores incitantes diferentes. Na maioria das vezes, a causa incitante da leso renal e de sua perpetuao so desconhecidas.
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Embora incurvel, a DRC pode ser controlada, visando a aumentar a qualidade e a expectativa de vida dos animais acometidos. No h dvida da real importncia do reconhecimento precoce da doena renal, sendo que cada vez mais esta suspeitada e/ou diagnosticada em programas de avaliao peridica, cada vez mais frequentes nas clnicas e hospitais na atualidade.
Questionamentos sobre hbitos de ingesto hdrica e uso de caixa de areia costumam ser os primeiros pontos de mudana observados pelos proprietrios. Perda de peso progressiva, disorexia e vmito crnico tambm so alteraes observadas frequentemente.
Com a progresso da doena, anorexia, piora da perda de peso e da poliria/polidipsia, anemia no
regenerativa, diminuio do tamanho dos rins palpao, hlito urmico e lcera urmica podem ocorrer.
No geral, a abordagem ao paciente nefropata visa a:
caracterizar a doena renal, pesquisando possveis causas associadas;
estadiar o processo, avaliando a perda de funo;
pesquisar os problemas associados DRC, realizando o manejo clnico;
quando a causa for conhecida, investir no tratamento direto da causa (p.e., pielonefrite).
Reconhecimento e diagnstico precoce
Estgio 1: Neste estgio, no azotmico, o animal j apresenta algum marcador de dano/leso renal: alguma anormalidade renal macroscpica (alterao no tamanho palpao), alterao em exames de imagem (tamanho, ecogenicidade, forma), proteinria renal, alterao histolgica ou perda de capacidade de concentrao urinria (usualmente densidade urinria < 1,035). Valores de creatinina menores que 1,6 mg/dL.
Estgio 2: Nesta fase, com a progresso da doena, o animal j possui diminuio da taxa de filtrao glomerular e possui azotemia discreta, bem como manifestaes clnicas brandas. Perda de cerca de 3/4 da funo renal. Valores de creatinina entre 1,6 mg/dL e 2,8 mg/dL.
Estgio 3: Animal com azotemia renal moderada, com diversas manifestaes clnicas presentes. Valores de creatinina entre 2,8 mg/dL e 5,0 mg/dL.
Estgio 4: Azotemia importante, sndrome urmica. Valores de creatinina maiores que 5,0 mg/dL.
No passado, a DRC era classificada em discreta, moderada e importante, alm de possuir outras nomenclaturas, como insuficincia renal crnica e falncia renal. As diversas classificaes e terminologias geravam divergncias e diferentes condutas de classificao frente a um mesmo caso. Visto isso, a International Renal Interest Society (IRIS) criou um sistema de classificao uniforme, baseado primariamente em valores sricos
importante ressaltar que, embora o sistema de estadiamento seja baseado nos valores sricos de creatinina, este no pode ser aplicado a animais com azotemia pr e ps renal ou com nefropatia descompensada. O animal deve
de creatinina, e com subclassificaes baseadas na proteinria e na presso arterial sistmica. Este sistema de estadiamento o padro utilizado na atualidade, tanto para a definio de manejo e diagnstico clnico, quanto em pesquisas (www.iris-kidney.com).
Os animais so classificados em:
estar estabilizado e corretamente hidratado para a correta aplicao deste sistema de classificao. Recomenda-se, ao menos, duas mensuraes intervaladas de creatinina, antes do estadiamento definitivo do mesmo.
Classificao e a importncia do diagnstico precoce
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Figura 1 Algoritmo para direcionamento e estadiamento da DRC em gatos. (RPCU - Relao protena:creatinina urinria; PA - Presso arterial)
Histrico ou achado exame fsico sugestivo DRC
< 1,6mg/dL > 2,8mg/dL
1,6 - 2,8mg/dL
d1,035
Imagem RPCU, PA Cultura
Instituirtratamento
Instituirtratamento
d>1,035Img. N
Azotemia pr ou ps
Corrigir anormalidade
e reavaliar
Reavaliar e procurar causas
extra-renais ou doenas
concomitantes
Normais: reavaliar em 2 meses Anormais: Estgio II.
Repetir RPCU e PA
d
Os estgios discernidos so complementados com a pesquisa de proteinria (relao protena:creatinina urinria
RPCU) e avaliao da presena de hipertenso arterial sistmica (risco de leso em rgo alvo LOA), da seguinte forma:
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Grau Creat (mg/dL) Observaes
I - No azotmico 5,0 mg/dL Manifestaes graves associadas. Muitos necessitam de tratamento intensivo
Presso arterial sistlica (mmHg) Presso arterial diastlica (mmHg) Nvel de risco de LOA* Estadiamento
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A proteinria um fator de risco na progresso da DRC, e valores na RPCU maiores que 0,4 esto associados a menor tempo de sobrevida.
O tratamento da proteinria renal indicado em gatos com RPCU >0,4, e pode ser feito com uso de inibidores da enzima conversora do angiotensina (iECA), como o benazepril ou enalapril. A utilizao destes frmacos visa dilatao da arterola eferente, reduzindo a hipertenso glomerular e diminuindo, assim, a proteinria.
Deve-se ter muita cautela no uso de iECA, pois os mesmos so contraindicados em gatos hipovolmicos ou desidratados, e podem agravar a azotemia nos pacientes descompensados.
O telmisartan, um bloqueador de receptores de angiotensina II, foi lanado recentemente em pases europeus, destinado ao tratamento da proteinria na espcie felina. No entanto, o nmero de animais em estudos com sua utilizao ainda restrito.
Proteinria
Figura 2 Algoritmo de deciso diagnstica na investigao e tratamento da proteinria. Adaptado de Journal of Feline Medicine and Surgery, v.15(S1), p.3-14, 2013.
Proteinria? (RPCU>0,4)
Sim No
Inativo
Transitrio?
Normal?
Ativo
Patolgico(persistente)
Instituir tratamento
Instituir tratamento
Proteinria patolgica - intersticial renal
Anormal?(PT baixas,
hemoglobina, mioglobina)
Cilindros?Manifestao
nefrite?
Proteinria ps renal? Cistite? Litase?
Neoplasia?
Proteinria ps renal?
Proteinria pr-renal?
Proteinria renal
Avaliar protenas sricas
Avaliar sedimento
Cistocentese?
A DRC a principal causa de hipertenso arterial sistmica na espcie felina. Entre 20% e 50% dos gatos com DRC so hipertensos, com valores de presso arterial sistlica maiores que 160mmHg, com ou sem leso em rgos alvo (LOA).
A hipertenso pode ocorrer em qualquer fase da DRC, e no est correlacionada com os valores de creatinina sricos. Em ces e humanos, a hipertenso considerada fator de maior risco de progresso da doena, e o mesmo assumido para a espcie felina.
O anlodipino o frmaco de escolha no tratamento da hipertenso arterial sistmica em gatos, pois possui melhor efeito na reduo de nveis pressricos quando comparado aos iECA. Quando o anlodipino no eficiente no controle, pode-se adicionar um iECA, como o benazepril ou enalapril.
Hipertenso
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Figura 3 Paciente com DRC e hipertenso arterial sistmica associada, com quadro de retinopatia hipertensiva. Note a
midrase bilateral e o hifema em olho esquerdo. A presso arterial sistlica era de 220mmHg. Foto: arquivo pessoal do autor.
Diversos estudos clnicos mostram que o principal fator associado ao aumento de sobrevida, melhora de qualidade de vida e reduo no nmero de crises urmicas envolve o uso de dietas especficas para nefropatas. As dietas direcionadas para gatos com DRC so restritas em fsforo e clcio, com reduo proteica e seleo de protenas de elevado valor biolgico. Tambm so dietas com maior valor energtico, enriquecidas em vitaminas do complexo B, potssio e cidos graxos. Alm de tudo, so dietas que auxiliam no controle da acidose metablica
Reduo diettica de fsforo aliada correo da qualidade e quantidade proteica ingerida so os pontos
principais no manejo de gatos com DRC. O uso de dietas especficas para nefropatas indicado
