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Doença Renal Crônica em gatos – diagnóstico precoce ... · PDF fileSistema de estadiamento - International Renal Interest Society (IRIS) Sub-estadiamento por pressão arterial

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  • Doena Renal Crnica em gatos diagnstico precoce, estadiamento e

    teraputica nefroprotetora

    Alexandre G. T. Daniel, MV, Msc.

  • H mais de 85 anos cuidando da nutrio e sade de ces e gatos

    no Brasil e no mundo.

    Ns acreditamos que as pessoas e os animais de estimao vivem melhores juntos e estamos comprometidos em ajudar os ces, gatos

    e seus donos a compartilharem uma vida longa e saudvel.

    Material destinado exclusivamente ao profissional de sade veterinria. Proibida a distribuio para consumidores. Proibida qualquer reproduo parcial ou total. Impresso no Brasil - junho 2016

  • Doena Renal Crnica em gatos diagnstico precoce, estadiamento e

    teraputica nefroprotetora

    Alexandre G. T. Daniel, MV, Msc.Consultoria e atendimento especializado em medicina felina

    Universidade Metodista de So PauloGattos Clnica Especializada em Medicina Felina

    Aprimoramento e Ps Graduao em Medicina Felina - CETAC

    A doena renal crnica (DRC) uma enfermidade comum na espcie felina, sendo considerada a doena mais comum de gatos idosos e a segunda maior causa de bito em pacientes geritricos. diagnosticada duas a trs vezes mais frequentemente em gatos que ces, sendo caracterizada clinicamente pelo desenvolvimento de leses intra-renais irreversveis, com consequente perda de fi ltrao glomerular. Possui prevalncia variada de acordo com a faixa etria do indivduo, chegando a acometer aproximadamente 49% dos gatos com mais de 14 anos de idade.

    Algumas afeces especfi cas (doena policstica em Persas e correlatos, amiloidose em abissnios), doenas infecciosas (PIF, FIV, FeLV), sequelas de uropatias obstrutivas e neoplasias, podem levar doena renal crnica nos felinos. No entanto, mais de 75% dos gatos nefropatas crnicos apresentam nefrite tbulointersticial como quadro histopatolgico existente no momento do diagnstico. No entanto, este achado somente refl ete um padro lesional comum frente a diversos fatores incitantes diferentes. Na maioria das vezes, a causa incitante da leso renal e de sua perpetuao so desconhecidas.

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    Embora incurvel, a DRC pode ser controlada, visando a aumentar a qualidade e a expectativa de vida dos animais acometidos. No h dvida da real importncia do reconhecimento precoce da doena renal, sendo que cada vez mais esta suspeitada e/ou diagnosticada em programas de avaliao peridica, cada vez mais frequentes nas clnicas e hospitais na atualidade.

    Questionamentos sobre hbitos de ingesto hdrica e uso de caixa de areia costumam ser os primeiros pontos de mudana observados pelos proprietrios. Perda de peso progressiva, disorexia e vmito crnico tambm so alteraes observadas frequentemente.

    Com a progresso da doena, anorexia, piora da perda de peso e da poliria/polidipsia, anemia no

    regenerativa, diminuio do tamanho dos rins palpao, hlito urmico e lcera urmica podem ocorrer.

    No geral, a abordagem ao paciente nefropata visa a:

    caracterizar a doena renal, pesquisando possveis causas associadas;

    estadiar o processo, avaliando a perda de funo;

    pesquisar os problemas associados DRC, realizando o manejo clnico;

    quando a causa for conhecida, investir no tratamento direto da causa (p.e., pielonefrite).

    Reconhecimento e diagnstico precoce

  • Estgio 1: Neste estgio, no azotmico, o animal j apresenta algum marcador de dano/leso renal: alguma anormalidade renal macroscpica (alterao no tamanho palpao), alterao em exames de imagem (tamanho, ecogenicidade, forma), proteinria renal, alterao histolgica ou perda de capacidade de concentrao urinria (usualmente densidade urinria < 1,035). Valores de creatinina menores que 1,6 mg/dL.

    Estgio 2: Nesta fase, com a progresso da doena, o animal j possui diminuio da taxa de filtrao glomerular e possui azotemia discreta, bem como manifestaes clnicas brandas. Perda de cerca de 3/4 da funo renal. Valores de creatinina entre 1,6 mg/dL e 2,8 mg/dL.

    Estgio 3: Animal com azotemia renal moderada, com diversas manifestaes clnicas presentes. Valores de creatinina entre 2,8 mg/dL e 5,0 mg/dL.

    Estgio 4: Azotemia importante, sndrome urmica. Valores de creatinina maiores que 5,0 mg/dL.

    No passado, a DRC era classificada em discreta, moderada e importante, alm de possuir outras nomenclaturas, como insuficincia renal crnica e falncia renal. As diversas classificaes e terminologias geravam divergncias e diferentes condutas de classificao frente a um mesmo caso. Visto isso, a International Renal Interest Society (IRIS) criou um sistema de classificao uniforme, baseado primariamente em valores sricos

    importante ressaltar que, embora o sistema de estadiamento seja baseado nos valores sricos de creatinina, este no pode ser aplicado a animais com azotemia pr e ps renal ou com nefropatia descompensada. O animal deve

    de creatinina, e com subclassificaes baseadas na proteinria e na presso arterial sistmica. Este sistema de estadiamento o padro utilizado na atualidade, tanto para a definio de manejo e diagnstico clnico, quanto em pesquisas (www.iris-kidney.com).

    Os animais so classificados em:

    estar estabilizado e corretamente hidratado para a correta aplicao deste sistema de classificao. Recomenda-se, ao menos, duas mensuraes intervaladas de creatinina, antes do estadiamento definitivo do mesmo.

    Classificao e a importncia do diagnstico precoce

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  • Figura 1 Algoritmo para direcionamento e estadiamento da DRC em gatos. (RPCU - Relao protena:creatinina urinria; PA - Presso arterial)

    Histrico ou achado exame fsico sugestivo DRC

    < 1,6mg/dL > 2,8mg/dL

    1,6 - 2,8mg/dL

    d1,035

    Imagem RPCU, PA Cultura

    Instituirtratamento

    Instituirtratamento

    d>1,035Img. N

    Azotemia pr ou ps

    Corrigir anormalidade

    e reavaliar

    Reavaliar e procurar causas

    extra-renais ou doenas

    concomitantes

    Normais: reavaliar em 2 meses Anormais: Estgio II.

    Repetir RPCU e PA

    d

  • Os estgios discernidos so complementados com a pesquisa de proteinria (relao protena:creatinina urinria

    RPCU) e avaliao da presena de hipertenso arterial sistmica (risco de leso em rgo alvo LOA), da seguinte forma:

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    Grau Creat (mg/dL) Observaes

    I - No azotmico 5,0 mg/dL Manifestaes graves associadas. Muitos necessitam de tratamento intensivo

    Presso arterial sistlica (mmHg) Presso arterial diastlica (mmHg) Nvel de risco de LOA* Estadiamento

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    A proteinria um fator de risco na progresso da DRC, e valores na RPCU maiores que 0,4 esto associados a menor tempo de sobrevida.

    O tratamento da proteinria renal indicado em gatos com RPCU >0,4, e pode ser feito com uso de inibidores da enzima conversora do angiotensina (iECA), como o benazepril ou enalapril. A utilizao destes frmacos visa dilatao da arterola eferente, reduzindo a hipertenso glomerular e diminuindo, assim, a proteinria.

    Deve-se ter muita cautela no uso de iECA, pois os mesmos so contraindicados em gatos hipovolmicos ou desidratados, e podem agravar a azotemia nos pacientes descompensados.

    O telmisartan, um bloqueador de receptores de angiotensina II, foi lanado recentemente em pases europeus, destinado ao tratamento da proteinria na espcie felina. No entanto, o nmero de animais em estudos com sua utilizao ainda restrito.

    Proteinria

    Figura 2 Algoritmo de deciso diagnstica na investigao e tratamento da proteinria. Adaptado de Journal of Feline Medicine and Surgery, v.15(S1), p.3-14, 2013.

    Proteinria? (RPCU>0,4)

    Sim No

    Inativo

    Transitrio?

    Normal?

    Ativo

    Patolgico(persistente)

    Instituir tratamento

    Instituir tratamento

    Proteinria patolgica - intersticial renal

    Anormal?(PT baixas,

    hemoglobina, mioglobina)

    Cilindros?Manifestao

    nefrite?

    Proteinria ps renal? Cistite? Litase?

    Neoplasia?

    Proteinria ps renal?

    Proteinria pr-renal?

    Proteinria renal

    Avaliar protenas sricas

    Avaliar sedimento

    Cistocentese?

  • A DRC a principal causa de hipertenso arterial sistmica na espcie felina. Entre 20% e 50% dos gatos com DRC so hipertensos, com valores de presso arterial sistlica maiores que 160mmHg, com ou sem leso em rgos alvo (LOA).

    A hipertenso pode ocorrer em qualquer fase da DRC, e no est correlacionada com os valores de creatinina sricos. Em ces e humanos, a hipertenso considerada fator de maior risco de progresso da doena, e o mesmo assumido para a espcie felina.

    O anlodipino o frmaco de escolha no tratamento da hipertenso arterial sistmica em gatos, pois possui melhor efeito na reduo de nveis pressricos quando comparado aos iECA. Quando o anlodipino no eficiente no controle, pode-se adicionar um iECA, como o benazepril ou enalapril.

    Hipertenso

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    Figura 3 Paciente com DRC e hipertenso arterial sistmica associada, com quadro de retinopatia hipertensiva. Note a

    midrase bilateral e o hifema em olho esquerdo. A presso arterial sistlica era de 220mmHg. Foto: arquivo pessoal do autor.

    Diversos estudos clnicos mostram que o principal fator associado ao aumento de sobrevida, melhora de qualidade de vida e reduo no nmero de crises urmicas envolve o uso de dietas especficas para nefropatas. As dietas direcionadas para gatos com DRC so restritas em fsforo e clcio, com reduo proteica e seleo de protenas de elevado valor biolgico. Tambm so dietas com maior valor energtico, enriquecidas em vitaminas do complexo B, potssio e cidos graxos. Alm de tudo, so dietas que auxiliam no controle da acidose metablica

    Reduo diettica de fsforo aliada correo da qualidade e quantidade proteica ingerida so os pontos

    principais no manejo de gatos com DRC. O uso de dietas especficas para nefropatas indicado

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