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23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
1
DOENÇA DOSLEGIONÁRIOS
PROGRAMA DE PREVENÇÃOESTABELECIMENTOS ESTABELECIMENTOS
HOTELEIROSHOTELEIROS
Ministério da Saúde Administração Regional de Saúde do Algarve, IP
DEPARTAMENTO
SSSAAAÚÚÚDDDEEE PPPÚÚÚBBBLLLIIICCCAAA
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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HISTORIAL
• 1947 - 1.º caso documentado
• 1976 – Epidemia de casos de Pneumonia:
– Convenção Legião Americana em Filadélfia, EUA
– 4400 participantes, 182 adoeceram, 147
internamento H, 29 faleceram
• Este surto deu origem ao nome da doença
Portugal: 1.ª vez descrita em 1979, DDO desde 1999
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Bactéria aeróbia flageladaBacilo Gram negativo
Parasita intracelular obrigatório de alguns protozoários
Microrganismo reconhecido em 1979
Espécies – pelo menos 50 OMS
Serogrupos – cerca de 70
LEGIONELLAAM1
Diapositivo 4
AM1 Metade destas espécies têm sido associadas à doençaAlexandra Monteiro; 14-04-2008
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LEGIONELLA
L. pneumophila
70% das infecções
14…16? Serogrupos
Outras espécies-L. miccadei (60%)
- L. bozemanii (15%)
- L. dumoffii (10%)
- L. longbeachae (5%)- other species (10%)
90-95% infecções
L. pneumophila Serogrupo 1
5-10% infecções
AM10
Diapositivo 5
AM10 AproximadamenteAlexandra Monteiro; 19-09-2006
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É ubíqua em ecossistemas naturais de água doce.
Faz parte da flora bacteriana de amb. aquáticos! [10ufc/l]
LEGIONELLA
LagosRios
NascentesFontes
Termais
Coexistência com o Homem sem problemas.
Até…
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Colonização de Sistemas de Água ArtificiaisRedes de abastecimento de água;
Outros sistemas que necessitem de água para o seu funcionamento (Ex. Sist. Climatização).
O PROBLEMA!
Rede predial
Piscinas, SPA Pools
Fontes ornamentais, repuxos
Torres de arrefecimento, Condensadores evaporativos, Humidificadores, Sist. Rega.
ALGUNS NICHOS AMBIENTAIS A CONSIDERAR EM EH
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• Apenas a presença destas bactérias não constitui perigo para as pessoas.
• As bactérias tornam-se perigosas apenas quando subsistem simultaneamente determinadas condições.
O PROBLEMA!
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1 1 –– Factores FFactores Fíísicosico--QuQuíímicos e outrosmicos e outrosTemperatura crescimento 20ºC-45ºC, Temp. óptima 37ºC
pH (2-8.5) pH óptimo (5-8)HR >60%
Corrosão das condutas (Ferro e Zinco)Estagnação Água (Reservatórios, Pontos mortos, etc.)
2 – Ambiente Aeróbio
3 – Presença de Nutrientes e MicrobiotaSedimentos - Algas e protozoários (amoebae) –
Biofilmes; Ferro, Zinco, L-cisteína.
4 – Pulverização da ÁguaFormação micro-gotas c/ D variáveis de 1-5micron
5 – Nível considerável de contaminação
CONDIÇÕES FAVORÁVEIS PARA O DESENVOLVIMENTO DALEGIONELOSE
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LEGIONELLA E TEMPERATURA
DIAGRAMA DE:
J.M. HODGSON e B.J. CASEY
Depósitos AQS
Rede Predial AQ
Duches, SPS’a e Jacuzzis
Torres Arrefecimento e Condens. Evaporativos
Rede Predial AF, Fontes
Condensador evaporativo
Humidificadores de vapor100
Efeito sobre a Legionella
Instalações e Equipamentos
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BIOFILME
Os biofilmes formam-se em qualquer situação onde haja contacto de sólidos e líquidos ou sólidos e gases.
Nos sistemas de abastecimento de água,
uma parte significativa de bactérias encontram-se em
biofilmes.
Os biofilmes são agregações complexas de bactérias, que segregam
uma matriz adesiva protectora.
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DESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILMEDESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILMEDESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILMEDESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILME
(Ad
apta
do
de
Ric
kard
et
al.
, Tre
nd
sM
icro
bio
l., 1
1:94
-100
, 200
3)
Adesão inicial à superfície Formação de micro e macrocolôniasenvolvidas numa matriz de EPS
Coadesão de células, originando um biofilme jovem
Maturação, formação de mosaicos clonais no biofilme maduro
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• Resistência aos métodos de desinfecção. O desinfectante tem primeiro de reagir com a rede polissacárida envolvente.
• Quando o biofilme é suficientemente espesso poderá criar-se uma zona anaeróbia. Esta situação num cano de aço inoxidável, pode causar corrosão.
• Algumas bactérias do biofilmeproduzem substâncias corrosivas como ácidos e hidrogénio gasoso.
CONSEQUÊNCIAS BIOFILMECONSEQUÊNCIAS BIOFILMECONSEQUÊNCIAS BIOFILMECONSEQUÊNCIAS BIOFILME
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TRANSMISSÃO DA DOENÇA
TRANSMITE-SE:
- Via aérea (respiratória) através da inalação de aerossóis contaminados c/ bactérias.
- Aspiração seguida de ingestão água contaminada.
NÃO SE TRANSMITE:
- Pessoa-a-pessoa;
- Ingestão de água contaminada.
AM4
Diapositivo 14
AM4 Doença PrevenívelAlexandra Monteiro; 12-09-2006
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Duas formas clínicas diferenciadas:– Febre de Pontiac– Doença dos Legionários
DOENÇA BACTERIANA
DE ORIGEM AMBIENTAL
CARÁCTER SAZONAL
A DOENA DOENA DOENA DOENÇÇÇÇAAAA
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FEBRE DE PONTIAC
Febre
Fraqueza
Dores de Cabeça Dores Musculares
QUADRO NÃO PNEUMÓNICO
Duração: 2 a 5 dias
P. Incubação: 5h-3dias +comum 1-2dias
Taxa de ataque: 95%
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS
QUADRO PNEUMÓNICO
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS EXPRESSIVA DA INFECÇÃO;
SURGE HABITUALMENTE DE FORMA AGUDA E PODE SER LETAL;
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 A 10 DIAS (raramente até 20dias)
Taxa de Ataque - variável (suscep.)
Taxa de Letalidade - 5 a 10%
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DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS
Febre
Diarreia
Dores Musculares
Dores de Cabeça
Tosse Seca
Perda de ApetiteDores Barriga
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FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAINSTALAINSTALAINSTALAÇÇÇÇÃO DA INFECÃO DA INFECÃO DA INFECÃO DA INFECÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO
• Virulência do agente
• Concentração das estirpes envolvidas
• A transmissão através de aerossóis a um hospedeiro susceptível.
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A DOENÇA
ATINGE ESPECIALMENTE:- fumadores;
- indivíduos com doenças crónicas debilitantes;
- indivíduos imunocomprometidos;
- medicação com corticóides ou quimioterapia.
AFECTA PREFERENCIALMENTE:- indivíduos adultos c/ mais de 50 anos
-2 a 3 vezes mais homens do que mulheres
-rara em indivíduos com menos de 20 anos
AM6
Diapositivo 20
AM6 alcoolismo, diabetes, cancro e insuficiência renalAlexandra Monteiro; 19-09-2006
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INCIDÊNCIA DA LEGIONELLASEGUNDO A IDADE E O SEXO
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A DOENÇA
• CASO ESPORÁDICO(um só novo caso ocorrido em doente que pernoitou ou visitou um empreendimento turístico nos 10 dias anteriores);
• CASO ASSOCIADO(ocorrência de 2 ou mais casos que ocorreram separados um do outro por um período de tempo superior a 6 meses);
• SURTO (ocorrência de 2 ou mais casos em doentes que tenham estado ou visitado o mesmo empreendimento turístico dentro do prazo de 6 meses).
CASOS ASSOCIADOS A VIAGENS
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
CASO CLÍNICO
• Cultura de amostras respiratórias
• Pesquisa antigénio na urina L. pneumophila sg1 - Antigenúria
• Pesquisa de anticorpos no soro p/ IFI – Serologia
OUTROS
– Pesquisa de antigénio em produtos respiratórios IFD
– Pesquisa de Legionella spp. por PCR
AM14
AM15
Diapositivo 23
AM14 Considera-se essencial, para todos os casos, a execução de três métodos laboratoriais de diagnósticoAlexandra Monteiro; 26-09-2006
AM15 Expectoração, secreções brônquicas, LBA, biópsia pulmonar, líquido pleuralAlexandra Monteiro; 26-09-2006
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TERAPÊUTICAANTIBIOTICOTERAPIA
• Macrólidos*;• Quinolonas*;• Tetraciclinas;• Outros (Rifampicina).
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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICADoença de Declaração Obrigatória
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PROGRAMA DE VIGILÂNCIAEPIDEMIOLÓGICA INTEGRADA
Notificação Clínica e Laboratorial de Casos (CN n.º 05/DEP 22/04/04)
Investigação Epidemiológica (DDO) (CN n.º 06/DT 22/04/04)
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PROGRAMA DE PROGRAMA DE PREVENPREVENÇÇÃOÃODOENDOENÇÇA A DOSDOS LEGIONLEGIONÁÁRIOSRIOS em EHem EH
ALGARVE
REGIÃO FORTEMENTE TURÍSTICA
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PROGRAMA DE PROGRAMA DE PREVENPREVENÇÇÃOÃODOENDOENÇÇA A DOSDOS LEGIONLEGIONÁÁRIOSRIOS em EHem EH
JUSTIFICAÇÃO DO PROGRAMA
Existência de casos de doença
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CASOS DE DOENÇA p/ Ano
Região do Algarve 1979-2007
Total de Casos: 107
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CASOS DE DOENÇA p/ Concelho
Região do Algarve 1979-2007
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Prevenir a ocorrência de
casos de Doença dos
Legionários relacionados
com estadias e/ou laboração
em EH da Região do Algarve.
FINALIDADE DO PROGRAMA
Programa Regional: Início 2000Revisão 2003/05/07
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ACTIVIDADES
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
MONITORIZAÇÃO E CONTROLO
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VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1. Sensibilização dos responsáveis pelos EH
3. Avaliação periódica do risco
Actualização do cadastro dos EH existentes
2. Identificação EH c/ ocorrência de casos de doença
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AvaliaAvaliaAvaliaAvaliaçççção Perião Perião Perião Perióóóódicadicadicadicado Riscodo Riscodo Riscodo Risco
Inspecção sanitária das instalações e
equipamentos;
Identificação de pontos críticos;
Verificação da existência de programas de
operação e manutenção;
Verificação da implementação e manutenção de
práticas adequadas à prevenção e controlo da
Doença dos Legionários;
Confirmação da existência PCQA.
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AvaliaAvaliaAvaliaAvaliaçççção Perião Perião Perião Perióóóódica do Riscodica do Riscodica do Riscodica do RiscoGrelha de Avaliação de Risco
Sistematizar e uniformizar a avaliação das condições das
instalações, equipamentos e procedimentos;
Facilitar a avaliação periódica do risco em função de vários
factores que aumentam a probabilidade de colonização;
Obter um valor final, correspondendo a maior pontuação sempre a
um maior risco.
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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VIGILÂNCIA SANITÁRIA
4. Discussão do risco identificado c/ os responsáveis EH
7. Execução do Prog. Vig. Analítico em função do risco
5. Determinação de medidas imediatas em função do
risco avaliado;
6. Confirmação de que os responsáveis EH tomaram medidas
Análise e apreciação dos registos de Temp,
Desinfectante R. e resultados analíticos do PC
8. Determinação de medidas correctoras sempre que necessário
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MONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAÇÇÇÇÃO ÃO ÃO ÃO EEEECONTROLOCONTROLOCONTROLOCONTROLO
Garantia que o responsável pelo PC e restante equipa
possuem de formação contínua nesta área
Detecção e correcção periódicade pontos críticos susceptíveis
de favorecerem o desenvolvimentode bactérias
Existência de um responsável pela implementação
e desenvolvimento do Programa de Controlo
AM2
Diapositivo 37
AM2 medidas preventivas para a redução de colonização das redes e equipamentosAlexandra Monteiro; 24-08-2006
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CONTROLOCONTROLOCONTROLOCONTROLODesinfecção e Temperatura da Água
Manutenção e registo diário dos teores de desinfectante residual e das temperaturas nas redes de água (fria e quente).
REDE PREDIAL DE ÁGUA
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CONTROLO
0,2-0,4mg/l<=0,5 mg/l EWGLI
<=0,5 mg/l DGS Cont.0,5-1 mg/l DGS Int.1-2mg/l EWGLI
---Desinfecção c/ Cloro
---Superior a 50ºCCircuito de Retorno
Inferior a 20ºC Entre 50º e 60ºCTorneira
Inferior a 20ºCSuperior a 60ºDepósito
Temperatura
Água FriaÁgua QuenteDESINFECÇÃO E TEMPERATURA
DA ÁGUA
REDE PREDIAL DE ÁGUA
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CONTROLOCONTROLOCONTROLOCONTROLOLimpeza, Desincrustação e Manutenção Periódicas
REDE PREDIAL DE ÁGUA
DesinfecçãoREPARAÇÃO OU INSTALAÇÃO DE NOVOS EQUIPAMENTOS
1 vez p/ semana(Purga/abertura das torneiras(7))
TORNEIRAS E CHUVEIROS QUANDO NÃO UTILIZADOS
Todos os meses(Limpeza e Desinfecção)
FILTROS DE ÁGUA
3 em 3 meses(Limpeza, Desinfecção e Descalcificação das
cabeças)TERMINAIS DA REDE (TORNEIRAS E CHUVEIROS)
3 em 3 meses(Limpeza e Desinfecção)
PONTOS CRÍTICOS DA REDE (PONTOS MORTOS OU ESTAGNAÇÃO DE ÁGUA)
6 em 6 meses(Limpeza e Desinfecção(6))
DEPÓSITOS DE ÁGUA QUENTE
1 vez p/ ano(Limpeza e Desinfecção(5) )
DEPÓSITOS DE ÁGUA FRIA
1 vez p/ ano(Limpeza e Desinfecção)
TERMOACUMULADORES E RADIADORES
1 vez p/ ano(Limpeza e Desinfecção)
CALDEIRAS
REDE PREDIAL DE ÁGUA
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CONTROLOColonização da rede ou existência de casos de doença
Procedimentos de Descontaminação
TRATAMENTOS DE CHOQUE
– Desinfecção Química (Super-Cloragem)– Desinfecção Térmica (Choque Térmico)
REDE PREDIAL DE ÁGUA
AM12
AM13
Diapositivo 41
AM12 Recirculação 20-50mg/l, abrir as torneiras. Fechar as saídas 1h-50mg/l, 2h-20mg/l Mais indicada para a rede friaAlexandra Monteiro; 27-09-2006
AM13 Termoacumuladores e reservatórios: 70-80ºC 1horaTerminais > 60ºC durante 5min após aberturaCaso haja contaminação da rede: frequência semanal Mais indicada para a rede quenteAlexandra Monteiro; 27-09-2006
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CONTROLO
Bomba de recirculação: funcionamento 24 horas por dia;
Mudança diária de pelo menos metade da água;
Cloro residual livre: 1-2 mg/L, Bromo residual: 2-3 mg/L;
Medições diárias Cl e pH;
Avaliação microbiológica, pelo menos uma vez por mês;
Limpeza e Desinfecção do Sistema uma vez por semana;
Lavagem diária dos filtros de areia em contra-corrente;
Suspeita de colonização: limpeza e desinfecção (Cl 3-5mg/L).
SPA POOLS
AM9
Diapositivo 42
AM9 Antes da utilização e de 2 em 2 horas após utilizaçãoAlexandra Monteiro; 19-09-2006
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CONTROLOSISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO
SEMANAL: Inspecção (sujidade materiais e água do processo; purga à agua do chiller; controlo água arrefecimento (pH, Cl Res. e Cond.))
MENSAL: Controlo qualidade da água de arrefecimento (dureza total, pH, Cloretos, Cont.T Bact. Heterotróficas,…)
TRIMESTRAL: Abertura e fecho de válvulas (preferencialm/ do circuito arrefecimento); Controlo água (sulfatos, SST, ferro total,…)
SEMESTRAL: Inspecção da instalação e acessórios, limpeza e desinfecção preventiva (segundo protocolo fabricante)
ANUAL: Inspecção detalhada de toda a instalação.
Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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CONTROLOSISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO
MENSAL:
Inspecção equipamentos (estado de limpeza dos filtros e realização de limpeza caso se justifique; observação do estado de sujidade da água com renovação e purga automática se necessário)
SEMESTRAL:
Desmontagem dos equipamentos para limpeza e desinfecção
OUTRAS MEDIDAS:
Registo operações, manutenção das superfícies molhadas em elevado estado de limpeza.
Sistemas de Ar Condicionado e Humifificadores
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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MONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAÇÇÇÇÃO ANALÃO ANALÃO ANALÃO ANALÍÍÍÍTICATICATICATICA
REDE PREDIAL
• Inicialmente: realizar mensalmente durante 12 meses.
• Quadrimestral, desde que haja 2 meses consecutivos de resultados negativos e controlo adequado da Temp. e Cl, s/ excluir as possíveis análises extraordinárias.
• Mensal, se houver detecção de Legionella spp. na rede.
Pesquisa e identificação Legionella
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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MONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAÇÇÇÇÃO ANALÃO ANALÃO ANALÃO ANALÍÍÍÍTICATICATICATICA
“JACUZIS” E “SPA POOLS” (c/ desinfecção)
• Quadrimestral
SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO(Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos)
• Trimestral a Quadrimestral
Pesquisa e identificação Legionella
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AVALIAÇÃO E GESTÃO DO RISCO EM FUNÇÃO DOS RESULTADOS ANALÍTICOS
• Concentração de colónias
• Estirpes implicadas
• Existência de casos de doença associados (passado ou presente)
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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NÍVEIS DE ACÇÃOEwgli e Conseil Superieur D’ Hygiene Publique de France
REDE PREDIAL DE ÁGUA
• Contaminação importante;
• Descontaminação imediata (Choque Térmico e/ou Choque Químico);
• Revisão de todo o Programa Operativo de Manutenção.Leg>10.000CRÍTICO
• Manutenção do controlo bacteriológico em vários pontos do sistema;
• Revisão imediata das medidas de controlo;
• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas;• Possível desinfecção do sistema.
1000>Leg>10.000ELEVADO
• Realização de análises bacteriológicas em vários pontos do sistema;
• Revisão das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas.
100>Leg>1.000MODERADO
• Revisão das medidas de controlo.Leg<100BAIXO
MEDIDAS DE ACTUAÇÃOLEGIONELLA (cfu/Litro)
RISCO
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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NÍVEIS DE ACÇÃOEwgli e Conseil Superieur D’ Hygiene Publique de France
SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO
• Implementação de medidas correctivas;• Colheita de novas amostras; • Medida de Precaução - choque químico com um biocida apropriado; • Revisão imediata das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas.
Leg>10.000ELEVADO
• Revisão do Programa Operativo de Manutenção;• Colheita de novas amostras;• Revisão imediata das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar possíveis medidas correctivas.
1000<Leg<10.000MODERADO
• Manter o Sistema sob vigilância.Leg<=1.000BAIXO
MEDIDAS DE ACTUAÇÃOLEGIONELLA (cfu/Litro)
RISCO
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LEGISLALEGISLALEGISLALEGISLAÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO NACIONAL RECENTENACIONAL RECENTENACIONAL RECENTENACIONAL RECENTE
QAi
Estabe
lece val
ores m
áximos d
e
referên
cia par
a a QAr
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NOVA LEGISLANOVA LEGISLANOVA LEGISLANOVA LEGISLAÇÇÇÇÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:Aspectos mais relevantes
• Aprovação prévia de projecto (energia+QAI+AVAC)
• Estabelece responsáveis pelos edifícios e manutenção
• Inspecções periódicas em função da tipologia p/ peritos qualificados
• Estabelece parâmetros energéticos e da QAI
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DL 79/06, 4 Abr RSECE art. 29º, n.º9
Pesquisa de Legionella
• Em edifícios com sistemas de climatização em que haja produção de aerossóis, … onde haja torres de arrefecimento ou humidificadores por água líquida, ou com sistemas de água quente para chuveiros onde a temperatura de armazenamento seja <60ºC.
• Amostras de água recolhidas nos locais de maior risco: tanques das torres de arrefecimento, depósitos de água quente e tabuleiros de condensação.
• [Legionella] máx. referência 100ufc/l
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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CERTIFICADO
Níveis de poluição particularmente
graves = 50% Acima VR
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REFEXÃO…
• O Risco de contrair Doença dos Legionários pode ser minimizado.
• A inexistência de um Programa de Gestão do Risco revela-se negligente, sendo passível de colocar em risco a segurança dos clientes.
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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LIMITAÇÕES
Acréscimo de custos para os EH decorrentes da implementação das medidas de prevenção;
D. Legionários: subnotificada e claramente subdiagnosticada;
Legionella como agente etiológico PAC é provavelmente subvalorizada;
Utilização de métodos de diagnóstico específicos;
Algumas espécies e serogrupos não são facilmente identificadas pelos testes laboratoriais disponíveis.
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PONTOS FORTES
Historial epidemiológico de intervenção dos serviços que levou àpreparação/formação dos profissionais;
Capacidade e experiência do LRSP;
Cooperação interinstitucional entre sectores público e privado;
Responsabilização dos EH;
Contribuição para a manutenção de graus de risco nulos/mínimos de colonização por Legionella e para a diminuição do n.º casos de D. Legionários.
Futuramente: possibilidade de cooperação transfronteiriça Algarve-Andaluzia AM2
Diapositivo 56
AM2 Espanha Real Decreto 909/2001 Criterios higio-sanitários para a prevenção e controlo das legionelosesAlexandra Monteiro; 15-04-2008
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ANTES PREVENIR,QUE REMEDIAR!
MAIS SAÚDE…
MELHOR TURISMO!
23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental
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DOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIA
� Worl Health Organization; “Legionella and the prevention of
Legionellosis”; 2007.
� European “Guidelines for Control and Prevention of Travel
Associated Legionnaires Disease”; January 2005.
� DGS e DGT; Guia Prático “Doença dos Legionários: Procedimentos
de Controlo nos Empreendimentos Turísticos”; Lisboa 2001.
� Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France; Groupe de Travail
Legionella: “Gestion du risqué lié aux légionelles”; Novembre 2001.
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DOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIA
� DGS, Cir. Norm. Nº 05/DEP, 22 Abril 2004, Prog. Vig. Epidemiológica
Integrada D. Legionários: Notificação Clínica e Laboratorial de Casos.
� DGS, Cir. Norm. Nº 06/DT, 22 Abril 2004, Prog. Vig. Epidemiológica
Integrada da D. dos Legionários – Investigação Epidemiológica.
� DGS, Ofício Nº 13291 de 05/08/04, D. dos Legionários – Medidas de
Prevenção; (resposta ao Ofício nº 19625 de 07/04/04, CRSPAlgarve).
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ENDEREENDEREENDEREENDEREÇÇÇÇOS OS OS OS ELECTRELECTRELECTRELECTRÓÓÓÓNICOSNICOSNICOSNICOSde de de de REFERÊNCIAREFERÊNCIAREFERÊNCIAREFERÊNCIA
�www.ewgli.org/
�www.eurosurveillance.org/
�http://www.msc.es/
�http://www.health.vic.gov.au/
�http://www.hpa.org.uk/
�http://www.hse.gov.uk/
�http://www.legionella.org/