VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA DA

DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

Região de Saúde do

2004-2010

2004-20

VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA DA


Região de Saúde do Norte2010

2010

EPIDEMIOLÓGICA DA


Norte

Agosto 2011

Unidade de Vigilância Epidemiológica

ii

Ficha Técnica Título Vigilância Epidemiológica da Doença dos Legionários Região de Saúde do Norte 2004-2010 Editor Administração Regional da Saúde do Norte, I.P. Rua Santa Catarina, 1288 4000-447 Porto Presidente do Conselho Directivo da ARSN, I.P. Prof. Doutor Fernando Araújo Departamento de Saúde Pública da ARSN, I.P. Directora Dra. Maria Neto Unidade de Vigilância Epidemiológica Dr. Rocha Nogueira Morada Rua Anselmo Braamcamp, 144 4000-078 Porto Tel: 220411701 | Fax: 220411702 Autoria Carlos Carvalho Ana Maria Correia Isabel Andrade Joana Gomes Dias E-mail de contacto [email protected]


iii

ÍNDICE GERAL

ÍNDICE GERAL ............................................................................................................ iii

ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. iv

ÍNDICE DE QUADROS ................................................................................................ vi

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ....................................................................... vii

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1

2. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................................... 4

3. RESULTADOS ......................................................................................................... 7

3.1. Notificação Clínica (DDO) e Laboratorial ............................................................ 7

3.2. Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) .................................................. 17

3.3. Captura-Recaptura: estimativas de incidência ................................................. 22

3.3.1. Estimativas de incidência ........................................................................... 26

4. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 28

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 34


iv

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Taxa de notificação de doença dos legionários, por ano, na região de saúde

do Norte, 2004-10 ......................................................................................................... 7

Figura 2. Taxas de notificação de doença dos legionários, por ano, na região de saúde

do Norte (2004-09), em Portugal (2004-08) e na Europa (2004-10) .............................. 8

Figura 3. Número médio anual de notificações de doença dos legionários por grupo

etário e período na região de saúde do Norte, 2004-10 ................................................ 9

Figura 4. Número médio de casos de doença dos legionários por mês de início de

sintomas na região de saúde do Norte, 2004-10 ........................................................... 9

Figura 5. Tempos de demora a partir do início de sintomas na região de saúde do

Norte, 2004-10 ............................................................................................................ 12

Figura 6. Evolução da doença dos legionários na região de saúde do Norte no período

2004-10 ...................................................................................................................... 12

Figura 7. Exames laboratoriais utilizados para o diagnóstico de doença dos legionários

na região de saúde do Norte, 2004-10 ........................................................................ 13

Figura 8. Hábitos tabágicos nos casos notificados de doença dos legionários na região

de saúde do Norte, 2004-10 ....................................................................................... 13

Figura 9. Factores de risco associados a doença dos legionários na região de saúde

do Norte, 2004-10 ....................................................................................................... 14

Figura 10. Exposições ambientais dos casos notificados de doença dos legionários na

região de saúde do Norte, 2004-10 ............................................................................. 15

Figura 11. Classificação da doença dos legionários pela Autoridade de Saúde segundo

o local provável de aquisição na região de saúde do Norte, 2004-10 ......................... 16

Figura 12. Taxa de internamento por doença dos legionários (por 100 mil habitantes),

por ano, na região de saúde do Norte, 2004-09 .......................................................... 17

Figura 13. Média anual de internamentos por doença dos legionários, por grupo etário

e período na região de saúde do Norte, 2004-09 ........................................................ 18

Figura 14. Sazonalidade dos internamentos por doença dos legionários (com base na

data de internamento) na região de saúde do Norte, 2004-09 .................................... 19

Figura 15. Letalidade no internamento por doença dos legionários na região de saúde

do Norte, 2004-09 ....................................................................................................... 20


v

Figura 16. Duração mediana dos internamentos por doença dos legionários na região

de saúde do Norte, 2004-09 ....................................................................................... 20

Figura 17. Número de casos de doença dos legionários detectados por fonte de

informação, por ano, na região de saúde do Norte, 2000-09 ...................................... 22

Figura 18. Número de casos de doença dos legionários por sistema de informação na

região de saúde do Norte, 2004-09 ............................................................................. 23

Figura 19. Número de casos e taxa de incidência anual de doença dos legionários

(notificações e hospitalizações) na região de saúde do Norte, 2004-09 ...................... 24

Figura 20. Número estimado de casos e taxa estimada de incidência de doença dos

legionários na região de saúde do Norte, 2004-09 ...................................................... 26

Figura 21. Taxa de incidência anual estimada de doença dos legionários na região de

saúde do Norte e taxas de notificação anual na região de saúde do Norte, em Portugal

e na Europa, 2004-09 ................................................................................................. 27


vi

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1. Número de notificações, respectiva proporção e taxa de notificação média

anual de doença dos legionários, por sexo, região de saúde do Norte 2004-10 ........... 8

Quadro 2. Número de notificações de casos de doença dos legionários e taxa de

notificação anual, por ACES, região de saúde do Norte 2004-10 ............................... 10

Quadro 3. Tempos de demora a partir do início de sintomas na região de saúde do

Norte, 2004-10 ............................................................................................................ 11

Quadro 4. Clusters notificados de doença dos legionários, por concelho de residência,

região de saúde do Norte 2004-10.............................................................................. 15

Quadro 5. Internamentos por doença dos legionários e taxa média anual, por sexo,

região de saúde do Norte 2004-09.............................................................................. 17

Quadro 6. Número e proporção de internamentos hospitalares com diagnóstico de

doença dos legionários em UCI, região de saúde do Norte 2004-09 .......................... 21

Quadro 7. Número de casos e respectiva taxa de incidência de doença dos legionários

(notificações e hospitalizações), por ACES, região de saúde do Norte 2004-09 ......... 25

Quadro 8. Exaustividade estimada para cada um dos sistemas de informação de

doença dos legionários, região de saúde do Norte 2004-09 ....................................... 27


vii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

ARSN – Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.

DDO – Doenças de Declaração Obrigatória

DGS – Direcção-Geral da Saúde

DL – Doença dos Legionários

DS – Delegado de Saúde

DSP – Departamento de Saúde Pública

ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control

GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos

IC95% - Intervalo de Confiança a 95%

IE – Inquérito Epidemiológico

INCM – Imprensa Nacional da Casa da Moeda, E.P.

Lab – Notificação Laboratorial

OMS – Organização Mundial de Saúde

PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade

PVEIDL – Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários

RSN – Região de Saúde do Norte

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

UE – União Europeia

ULS – Unidade Local de Saúde


1

1. INTRODUÇÃO

A Doença dos Legionários (DL) é uma pneumonia atípica grave, causada por bactérias

do género Legionella. A infecção transmite-se por via aérea (respiratória), através da

inalação de gotículas de água (aerossóis) ou, mais raramente, por aspiração de água

contaminada com a bactéria. Para além de se encontrar nos ambientes aquáticos

naturais (como lagos e rios), a Legionella também pode colonizar os sistemas de

abastecimento de água das redes prediais. O agente da infecção pode encontrar-se

na água sanitária, nos sistemas de ar condicionado (torres de arrefecimento,

condensadores de evaporação e humidificadores), nos equipamentos produtores de

aerossóis, nas piscinas, nos jacuzzis e nas fontes decorativas1. Embora

tradicionalmente se pensasse que a bactéria colonizava apenas sistemas de água

quente (a sua multiplicação dá-se entre 25 ºC e 45 ºC), vários estudos evidenciam que

também sistemas de água fria podem estar fortemente colonizados2.

A doença ocorre mais frequentemente nas idades mais avançadas, atingindo

preferencialmente adultos com mais de 50 anos de idade. Surge ainda muitas vezes

associada ao tabagismo e a patologias crónicas (diabetes mellitus, doença pulmonar

crónica, doença renal, doença neoplásica) ou imunossupressão1.

De acordo com alguns autores, a proporção de casos de DL varia de 0,5 a 10% dos

casos de pneumonia adquirida na comunidade e até 30% dos casos de pneumonia

que requerem internamento em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)3.

A DL foi descrita pela primeira vez em 1976 nos Estados Unidos da América, quando

vários casos de pneumonia atípica de causa desconhecida surgiram em participantes

numa conferência de legionários (veteranos de guerra), em Filadélfia. Apesar do

descobrimento tardio, a Legionella não é rara e tem sido identificada em todo o


2

mundo. Em Portugal a DL foi descrita pela primeira vez em 1979 (publicação em

boletim da OMS)4.

Portugal é actualmente um dos centros colaboradores da Rede Europeia de Vigilância

da Doença dos Legionários, a European Legionnaires' Disease Surveillance Network

(ELDSNet, anteriormente designado EWGLI – European Working Group for Legionella

Infections), que recolhe e publica regularmente informação sobre o risco para a saúde

pública, prevenção da doença e vigilância epidemiológica.

A DL foi incluída na lista das doenças de declaração obrigatória (DDO) em 1999

(Portaria n.º 1071/98, de 31 de Dezembro), sendo a notificação clínica de um caso

(provável ou confirmado) da responsabilidade de todos os médicos. Tal como nas

outras doenças de declaração obrigatória, esta deve ser efectuada através do

impresso modelo n.º 1536 (exclusivo da Imprensa Nacional da Casa da Moeda, E.P. –

INCM), em tempo útil, à autoridade de saúde da área de residência do doente.

Em 2004 foi criado o Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos

Legionários (PVEIDL), através da Circular Normativa N.º 05/DEP de 22/02/2004 da

Direcção-Geral da Saúde (DGS), que prevê a notificação clínica dos casos às

autoridades de saúde e a notificação laboratorial ao Instituto Nacional de Saúde Dr.

Ricardo Jorge. À notificação dos casos segue-se, obrigatoriamente, a respectiva

investigação epidemiológica, da responsabilidade da autoridade de saúde, através da

aplicação de um inquérito epidemiológico com duas componentes: o estudo

epidemiológico para confirmação do caso, sua caracterização e procura de casos

relacionados, e o estudo ambiental de possíveis fontes de infecção, de acordo com a

Circular Normativa N.º 06/DT de 22/02/2004, da DGS.

O número anual de casos notificados em Portugal variou entre 20 casos em 2004 e 61

em 2008, parecendo apresentar uma tendência crescente5. Na Região de Saúde do

Norte (RSN) o primeiro surto de doença foi descrito em Agosto de 20006.


3

Com este relatório pretende-se divulgar os resultados da vigilância epidemiológica da

DL na RSN desde a implementação do PVEIDL (2004), caracterizando os casos

quanto a variáveis sócio-demográficas, sazonalidade, letalidade da doença, e a

exaustividade das fontes de informação do sistema de vigilância actualmente

implementado.


4

2. MATERIAL E MÉTODOS

Consideraram-se as notificações clínicas e laboratoriais de casos de DL ocorridos na

RSN entre 2004 e 2010, que foram enviados ao Departamento de Saúde Pública

(DSP) da Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. (ARSN) no âmbito do

PVEIDL.

Foi construída uma aplicação informática para o registo dos casos de Doença dos

Legionários (DL) notificados e enviados ao DSP, tendo sido informatizados todos os

registos em papel existentes desde a implementação do PVEIDL (2004).

Analisou-se a informação contida no formulário das DDO (modelo n.º 1536 da INCM),

nos relatórios dos inquéritos epidemiológicos (IE) e nas notificações laboratoriais. Dos

suportes de informação descritos, estudaram-se as variáveis idade, sexo, local de

residência, mês e ano de ocorrência, resultado da doença, data do início dos

sintomas, data do conhecimento do caso pelo Delegado de Saúde e data de

realização do IE.

Neste estudo foram também incluídos dados obtidos a partir dos Grupos de

Diagnósticos Homogéneos (GDH) inseridos pelos hospitais na base de dados que a

Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. fornece anualmente à ARSN.

Consideraram-se os registos de internamentos hospitalares com diagnóstico de DL

(código 482.84, segundo a Classificação Internacional de Doenças – 9ª revisão), até

ao 20.º diagnóstico, de casos de doença ocorrida em residentes na RSN durante seis

anos consecutivos (2004 a 2009). Entre as variáveis disponíveis na base de dados

GDH foram seleccionadas para este estudo as seguintes: sexo, idade, diagnósticos,

destino após a alta, internamento em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), número

de dias de internamento, ano de internamento e freguesia de residência. Estas

variáveis foram utilizadas para detectar casos de internamentos múltiplos do mesmo


5

individuo (mesma data de nascimento, sexo, freguesia de residência e datas de

internamento desfasadas em menos de 6 meses), situações em que se somaram os

dias de internamento e mantiveram os restantes dados relativos ao último deles.

Os dados populacionais considerados neste estudo foram obtidos a partir das bases

de dados disponibilizadas online pelo Instituto Nacional de Estatística (INE),

subdivididos por concelho, grupo etário e sexo.

Para a referenciação geográfica, foi usado o mapa digital de concelhos da RSN, obtido

do Instituto Geográfico Português. Todas as informações usadas neste estudo foram

georreferenciadas por freguesia de residência, por concelho e por Agrupamento de

Centros de Saúde/Unidade Local de Saúde (ACES/ULS).

A partir da variável idade foram criados os seguintes grupos etários em anos: < 20; 20-

29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; 80-89; ≥ 90, para todos os casos.

Determinaram-se os intervalos de tempo (em dias) entre o início dos sintomas e: a

hospitalização; a notificação clínica (DDO); a notificação laboratorial (Lab); a

realização do inquérito epidemiológico.

Foi efectuado o cálculo de frequências e medidas de tendência central, quando

aplicável. Utilizou-se o teste do χ2 para analisar a existência de diferenças

significativas nas proporções.

Calcularam-se taxas médias anuais de notificação, de internamento e de incidência

estimada por 100 mil habitantes para a região e para os ACES/ULS.

Avaliou-se a gravidade da doença analisando a duração média do internamento, a

proporção de doentes em UCI e a letalidade.

Com o objectivo de avaliar a exaustividade do sistema de informação do PVEIDL

(DDO e Lab), cruzaram-se as bases de dados do DSP com a base de dados hospitalar


6

(GDH), utilizando para isso as variáveis data de nascimento, sexo, concelho de

residência e tempo decorrido entre o início de sintomas e a data de internamento

(considerando-se o tempo máximo de três meses, dado ser altamente improvável que

decorram mais de 90 dias entre a data de início de sintomas e o internamento

hospitalar), entre 2004 e 2009 (último ano para o qual foi disponibilizada informação

referente aos GDH).

Para avaliar o grau de subnotificação de casos de DL na RSN, no período de 2004 a

2009, utilizaram-se métodos de captura-recaptura. Esta metodologia tem sido cada

vez mais usada por epidemiologistas para analisar se os sistemas de informação são

exaustivos e completos, tendo por base a teoria de análise de tabelas de contingência

incompletas e, na prática, aplicando modelos log-lineares. Depois de ajustados os

modelos, estimou-se o número de casos de DL que ocorreram no período em estudo,

com os respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%).

No tratamento, análise e visualização dos dados, utilizaram-se os programas

informáticos Microsoft Excel® 2007, Epidat® 3.1 e ArcMap® 9.1.


7

3. RESULTADOS

3.1. Notificação clínica (DDO) e Laboratorial (Lab)

Entre 2004 e 2010 o DSP recebeu notificações clínicas e laboratoriais relativas a 353

casos de DL, ocorridos na RSN, correspondendo a uma taxa de notificação média

anual de 1,35 por 100 mil habitantes. Em 2009 foram notificados 74 casos (2,0/100 mil

habitantes), subindo este número para 89 em 2010 (2,4/100 mil habitantes),

mantendo-se a tendência de aumento que se verifica desde a implementação do

PVEIDL (Figura 1).

No período em estudo observou-se um acréscimo médio anual de 45%.

Figura 1. Taxa de notificação de doença dos legionários por ano na região de saúde do Norte, 2004-10

A Figura 2 apresenta as taxas de notificação anuais de DL na RSN, em Portugal e na

Europa, verificando-se que a partir de 2008 a taxa da região foi superior à europeia,

parecendo manter uma tendência crescente, ao contrário do verificado na Europa.

0,3

0,7

1,3

1,0

1,8

2,0

2,4

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ta

xa

de

no

tifi

caçã

o (

/10

0 m

il h

ab

)

Ano


8

Figura 2. Taxas de notificação de doença dos legionários por ano na região de saúde do Norte (2004-09), em

Portugal (2004-08) e na Europa (2004-10)

No Quadro 1 observa-se a distribuição do número de notificações de DL, respectiva

proporção e taxa de notificação média anual por sexo. No período em estudo a

proporção de notificações no sexo masculino (81,9%) foi estatisticamente superior (p

<0,001) à proporção observada no sexo feminino, com uma razão de masculinidade

de 4,5:1.

Quadro 1. Número de notificações, respectiva proporção e taxa de notificação média anual de doença dos

legionários, por sexo na região de saúde do Norte, 2004-10

Sexo Notificações Taxa de notificação média anual

(/100 mil habitantes) n (%)

Feminino 64 (18,1) 0,51

Masculino 289 (81,9) 2,13

A Figura 3 apresenta a distribuição dos casos notificados por grupo etário no período

2004-10. Quarenta e três por cento dos casos ocorreram nos grupos etários 40-49 e

50-59.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Ta

xa

an

ua

l (p

or

10

0 m

il h

ab

ita

nte

s)

Ano

Tx Notif. RSN Tx Notif. Europa Tx Notif. Portugal


9

Figura 3. Número médio anual de notificações de doença dos legionários por grupo etário e período na

região de saúde do Norte, 2004-10

Na Figura 4 pode ver-se o padrão de sazonalidade da DL no período em estudo. A

maioria dos casos surge no final do Verão e no Outono, diminuindo com o início do

Inverno. Este padrão manteve-se no ano de 2010, em que se verificaram picos de

incidência nos meses de Agosto e Outubro.

Figura 4. Número médio de casos de doença dos legionários por mês de início de sintomas na região de

saúde do Norte, 2004-10

0

5

10

15

20

25

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Mé

dia

an

ua

l d

e n

oti

fica

çõe

s

Grupo etário (anos)

2004-2006 2007-2009 2010

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Mé

dia

an

ua

l d

e n

oti

fica

çõe

s

2004-2006 2007-2009 2010


10

O Quadro 2 apresenta a distribuição das notificações por ACES/ULS da área de

residência do doente. No período em estudo as taxas de notificação mais elevadas

verificaram-se nos ACES da área metropolitana do Porto.

Quadro 2. Número de notificações de casos de doença dos legionários e taxa de notificação média anual,

por ACES na região de saúde do Norte, 2004-10

ACES Notificações (2004-10)

Taxa de notificação média anual (por 100 mil habitantes)

ACES Alto Tâmega e Barroso 0 0,00

ACES Aveiro Norte 1 0,12

ACES Baixo Tâmega 3 0,23

ACES Barcelos/Esposende 11 0,98

ACES Braga 29 2,38*

ACES Douro Sul 0 0,00

ACES Espinho/Gaia 28 2,03*

ACES Famalicão 3 0,32

ACES Feira/Arouca 4 0,34

ACES Gaia 41 4,12*

ACES Gerês/Cabreira 14 1,75

ACES Gondomar 27 2,24*

ACES Guimarães/Vizela 20 1,53

ACES Maia 26 2,71*

ACES Marão e Douro Norte 2 0,27

ACES Nordeste 1 0,09

ACES Porto Ocidental 30 3,41*

ACES Porto Oriental 23 3,31*

ACES Póvoa/Conde 6 0,60

ACES Santo Tirso/Trofa 9 1,16

ACES Terras Basto 10 1,79

ACES Vale Sousa Norte 10 0,88

ACES Vale Sousa Sul 9 0,73

ACES Valongo 10 1,50

ULS Alto Minho 5 0,28

ULS Matosinhos 24 2,03

Desconhecido 7 -

REGIÃO DE SAÚDE DO NORTE 353 1,35

*Valor estatisticamente superior ao observado na RSN (p<0,05)


11

Em 71 notificações de DL no período em estudo (20%), o DSP não recebeu o IE

respectivo. A proporção de casos notificados com IE realizado e enviado ao DSP tem

vindo a diminuir, variando entre 90% em 2006 e 74% em 2009, subindo para 79% no

ano de 2010. Quanto ao inquérito ambiental, este só foi realizado em 62 situações

(28,2% das notificações com IE).

No Quadro 3 e na Figura 5 apresentam-se os tempos de demora, em dias, desde o

aparecimento de sintomas até às notificações clínica e laboratorial, bem como até à

realização do inquérito epidemiológico pelo DS e até à hospitalização do doente. A

demora na notificação clínica (DDO) tem sido muito variável ao longo do tempo, com

uma média de 22 e um máximo de 197 dias no ano de 2010. Neste mesmo ano o

tempo médio de demora até à notificação laboratorial foi de 14 dias. A realização do

inquérito epidemiológico pelo DS demorou, em média, 64 dias.

Quadro 3. Tempos (dias) entre o início de sintomas e a hospitalização, a notificação (clínica e laboratorial) e

o inquérito epidemiológico na região de saúde do Norte, 2004-10

Demora (em dias) entre início de sintomas e: 2004-2006 2007-2009 2010

Hospitalização (n=281) Média (Desvio-padrão) 6 (5) 5 (4) 5 (4)

Mínimo – Máximo 0 – 29 0 – 20 0 – 20

Notificação clínica (DDO) (n=180) Média (Desvio-padrão) 15 (11) 28 (32) 22 (33)

Mínimo – Máximo 3 – 62 0 – 162 1 – 197

Notificação Laboratorial (n=137) Média (Desvio-padrão) 13 (9) 30 (33) 14 (12)

Mínimo – Máximo 0 – 41 2 – 139 0 – 53

Inquérito Epidemiológico (n=282) Média (Desvio-padrão) 35 (23) 64 (62) 64 (59)

Mínimo – Máximo 7 – 146 1 – 389 10 – 264


12

Figura 5. Tempos de demora a partir do início de sintomas na região de saúde do Norte, 2004-10

Na Figura 6 é apresentado o resultado da doença nos casos em que houve lugar à

realização de IE (n=282). A maioria dos casos (69,5%) evoluiu para a cura. Alguns

indivíduos continuavam doentes à data da elaboração do inquérito epidemiológico do

caso, tendo falecido 3 doentes em 2010 (4,3% dos IE).

Figura 6. Evolução da doença dos legionários na região de saúde do Norte no período 2004-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

De

mo

ra m

éd

ia (

dia

s)

IE

DDO

Lab

Hosp

Ainda doente; 12 Ainda doente; 22 Ainda doente; 13

Cura; 49 Cura; 99 Cura; 48

Desconhecido; 10 Desconhecido; 9 Desconhecido; 6

Falecimento; 2 Falecimento; 9 Falecimento; 3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004-2006 2007-2009 2010

Pro

po

rçã

o d

as

no

tifi

caçõ

es


13

A maioria dos diagnósticos de DL foi confirmada com base na pesquisa de antigénio

urinário. No ano de 2008 este exame laboratorial foi efectuado em 98% dos casos

notificados. A serologia e o exame cultural foram feitos numa proporção de casos

muito menor (entre 10 e 30%), como se pode ver na Figura 7.

Figura 7. Exames laboratoriais utilizados para o diagnóstico de doença dos legionários na região de saúde

do Norte, 2004-10 (n=282)

O tabagismo, o alcoolismo e a diabetes mellitus foram os factores de risco individuais

mais frequentemente associados aos casos de DL, como se pode ver na Figura 8 e na

Figura 9.

Figura 8. Hábitos tabágicos nos casos notificados de doença dos legionários na região de saúde do Norte,

2004-10 (n=220)

72%

98%

Antigénio Urinário

81%

Cultura

11%

Serologia

18%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Pro

po

rçã

o d

as

no

tifi

caçõ

es

com

ex

am

e l

ab

ora

tori

al

Não

fumador

19,5%

Ex-fumador

20,5%

Fumador

60,0%


14

Figura 9. Factores de risco associados a doença dos legionários na região de saúde do Norte, 2004-10

(n=282)

Relativamente às prováveis fontes de infecção, verifica-se que com alguma frequência

os indivíduos com DL estiveram nas duas semanas antes do início dos sintomas

expostos a aparelhos de ar condicionado (19,6% dos casos). Outras fontes de

infecção possíveis, como visita hospitalar, sistema de rega, fontes ornamentais,

sistemas de lavagem automática, piscina ou chuveiro em instalações de lazer são

menos frequentemente relatadas (entre 5 e 10% dos casos), como se pode ver na

Figura 10.

3%

11%

2%

7%

2%

15%

0%

4%

8%

12%

16%

Pro

po

rçã

o d

os

caso

s n

oti

fica

do

s


15

Figura 10. Exposições ambientais dos casos notificados de doença dos legionários na região de saúde do

Norte, 2004-10 (n=282)

A grande maioria dos casos notificados de DL no período em estudo foi classificada

como “caso isolado”, havendo registo da ocorrência de 3 clusters envolvendo um total

de 30 casos (Quadro 4).

Quadro 4. Clusters notificados de doença dos legionários, por concelho de residência na região de saúde do

Norte, 2004-10

Data Concelho Casos

2006 (Maio-Outubro) Vila Nova de Gaia 16

2009 (Novembro/Dezembro)

Esposende 2

Póvoa de Varzim 3

Vila do Conde 2

2010 (Julho/Agosto)

Fafe 6

Guimarães 1

Em nenhuma destas situações o inquérito ambiental levado a cabo possibilitou a

confirmação laboratorial da fonte de infecção.

19,6%

9,2% 9,5%6,8% 6,5% 5,4% 5,7%

3,6%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Pro

po

rçã

o d

os

caso

s n

oti

fica

do

s


16

Quanto à origem da doença, na maioria das situações (90,8%) esta foi “adquirida na

comunidade”, representando a infecção adquirida “em viagem” 8% dos casos no

período em estudo (Figura 11).

Figura 11. Classificação da doença dos legionários pela Autoridade de Saúde segundo o local provável de

aquisição na região de saúde do Norte, 2004-10

98%

2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Comunidade

Viagem

Hospital


17

3.2. Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH)

Entre 2004 e 2009 registaram-se na RSN 365 internamentos de indivíduos com

diagnóstico de DL, correspondendo a uma taxa média anual de internamento de 1,62

casos por 100 mil habitantes. Na Figura 12 apresenta-se a evolução anual da taxa de

internamento por DL. No período em estudo o acréscimo anual médio foi de 18%.

Figura 12. Taxa de internamento por doença dos legionários (por 100 mil habitantes), por ano, na região de


Os internamentos por DL foram muito mais frequentes nos indivíduos do sexo

masculino (p<0,001), verificando-se uma razão de masculinidade de 4,6:1 (Quadro 5).

Quadro 5. Internamentos por doença dos legionários e taxa média anual, por sexo na região de saúde do

Norte, 2004-09

Sexo Internamentos Taxa de internamento

(/100 mil habitantes) n (%)

Feminino 65 (17,8) 0,60

Masculino 300 (82,2) 2,58

0,9

1,4

2,0

1,5

2,0

1,8

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2004 2005 2006 2007 2008 2009Ta

xa

de

in

tern

am

en

to (

/10

0 m

il h

ab

)

Ano


18

A Figura 13 apresenta a distribuição dos internamentos por DL nos hospitais da RSN

por grupo etário. No período em estudo 50% dos internamentos ocorreram em

indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos de idade.

Figura 13. Média anual de internamentos por doença dos legionários, por grupo etário e período na região

de saúde do Norte, 2004-09

No que diz respeito à sazonalidade, no período em estudo verificou-se uma tendência

semelhante ao que se verificou com as notificações: aumento no final do Verão e

decréscimo a partir do início do Inverno, atingindo valores máximos em Novembro e

mínimos em Março (Figura 14).

0

5

10

15

20

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

N.º

mé

dio

an

ua

l d

e i

nte

rna

me

nto

s

Grupo etário (anos)

2004-2006 2007-2009


19

Figura 14. Sazonalidade dos internamentos por doença dos legionários (com base na data de internamento)

na região de saúde do Norte, 2004-09

A grande maioria dos doentes internados com diagnóstico de DL teve, no período em

estudo, alta para o domicílio, tendo ocorrido 18 óbitos entre 2004 e 2009, dos quais 3

no ano de 2009.

No período em estudo a letalidade global observada foi de 4,9%, sendo 3,6% no

primeiro triénio e 6,0% no segundo triénio. Este aumento ficou-se a dever

essencialmente à letalidade verificada em 2007, ano em que atingiu 8,6% (Figura 15).

0

5

10

15

20

25

Nú

me

ro m

éd

io i

nte

rna

me

nto

s p

or

DL

Mês de início de sintomas

2004-2009 2009


20

Figura 15. Letalidade no internamento por doença dos legionários na região de saúde do Norte, 2004-09

A Figura 16 mostra a evolução do tempo mediano de internamento entre 2004 e 2009.

No período em estudo o tempo mediano de internamento foi de 10 dias (média de

14,1, com desvio-padrão de 14,5 e máximo de 143 dias), parecendo diminuir

ligeiramente entre 2005 e 2008 e aumentando novamente em 2009 para 12 dias.

Figura 16. Duração mediana dos internamentos por doença dos legionários na região de saúde do Norte,

2004-09

5,7%

1,9%

8,6%

4,5%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

2004-2006 2007-2009

Leta

lid

ad

e

Período

14

10,510 10

9,5

12

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2004 2005 2006 2007 2008 2009


21

O Quadro 6 apresenta a evolução anual do número e proporção dos internamentos

por DL na UCI. No período em estudo a percentagem de doentes que necessitaram de

tratamento na UCI foi de 12,9%. Observou-se uma maior proporção de casos

internados em UCI nos anos de 2004 e 2007 (20,0% e 20,7%, respectivamente).

Quadro 6. Número e proporção de internamentos hospitalares com diagnóstico de doença dos legionários

em UCI na região de saúde do Norte, 2004-09

Ano Casos Proporção

2004 7 20,0%

2005 4 7,4%

2006 12 15,8%

2007 12 20,7%

2008 6 7,9%

2009 6 9,1%

2004-2009 48 12,9%


22

3.3. Captura-Recaptura: estimativas de incidência

Utilizando os dados provenientes das três fontes de informação descritas

anteriormente, entre 2004 e 2009 foram detectados 446 casos de DL, correspondendo

a uma taxa de incidência anual de 1,99 casos por 100 mil habitantes. Destes, 180

foram detectados pelo sistema de notificação clínica (DDO), 137 pelo sistema de

notificação laboratorial (Lab) e 365 pelo registo hospitalar (GDH). A Figura 17

apresenta a evolução do número de casos de DL para cada um dos sistemas.

Observa-se que o número de internamentos por DL é sistematicamente superior ao

número de casos detectados por cada uma das outras fontes.

Figura 17. Número de casos de doença dos legionários detectados por fonte de informação, por ano, na


O diagrama da Figura 18 representa a distribuição do número de casos detectados

pelas três fontes de informação no período em estudo. De salientar que 182 casos de

internamento por DL (representando 50% do total) não foram detectados pelo PVEIDL.

29

8376

66

2

53

37

13 30

44

0

20

40

60

80

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nú

me

ro d

e c

aso

s

Ano

GDH

Lab

DDO

Unidade de Vigilância Epidemioló gica

Figura 18. Número de casos de

Tendo como base a informação proveniente das

construiu-se o mapa da

geográfica dos casos de DL e a respectiva taxa de incidência no período em estudo.

Observa-se que nos concelhos dos ACES do litoral, em particular

metropolitana do Porto, existe uma maior concentração de casos de DL e taxas de

incidência mais elevadas.

gica

23

. Número de casos de doença dos legionários por sistema de informação na região de saúde do

Norte, 2004-09

Tendo como base a informação proveniente das três fontes de dados referidas,

se o mapa da Figura 19 e o Quadro 7, que apresentam


se que nos concelhos dos ACES do litoral, em particular


na região de saúde do

três fontes de dados referidas,

m a distribuição


se que nos concelhos dos ACES do litoral, em particular na área



24

Figura 19. Número de casos e taxa de incidência anual de doença dos legionários (notificações e hospitalizações) na região de saúde do Norte, 2004-09


25

Quadro 7. Número de casos e respectiva taxa de incidência de doença dos legionários (notificações e

hospitalizações), por ACES na região de saúde do Norte, 2004-09

ACES/ULS Casos População média Taxa incidência (/100 m il)

ACES Alto Tâmega e Barroso 1 102581 0,16

ACES Aveiro Norte 1 117486 0,14

ACES Baixo Tâmega 4 189514 0,35

ACES Barcelos/Esposende 16 159580 1,67

ACES Braga 20 174296 1,91

ACES Douro Sul 0 76671 -

ACES Espinho/Gaia 33 196590 2,80*

ACES Famalicão 5 133825 0,62

ACES Feira/Arouca 13 169401 1,28

ACES Gaia 43 142203 5,04*

ACES Gerês/Cabreira 14 114454 2,04

ACES Gondomar 39 172239 3,77*

ACES Guimarães/Vizela 34 186563 3,04*

ACES Maia 32 136910 3,90*

ACES Marão e Douro Norte 4 106909 0,62

ACES Nordeste 1 150595 0,11

ACES Porto Ocidental 44 125649 5,84*

ACES Porto Oriental 36 99126 6,05*

ACES Póvoa/Conde 7 143119 0,82

ACES Santo Tirso/Trofa 12 110742 1,81

ACES Terras Basto 4 79680 0,84

ACES Vale Sousa Norte 8 175426 0,82

ACES Vale Sousa Sul 11 161872 1,05

ACES Valongo 16 94967 2,81*

ULS Alto Minho 6 251540 0,40

ULS Matosinhos 33 169013 3,25*

Sem informação 9 - -

REGIÃO DE SAÚDE DO NORTE 446 3740951 1,99

*Valor estatisticamente superior ao observado na RSN (p<0,05)


26

3.3.1. Estimativas de incidência

Utilizaram-se modelos log-lineares para estimar o número de casos de DL que não

foram detectados por nenhuma fonte. O modelo que melhor se ajustou foi o que

apresenta a independência entre as fontes DDO e GDH da fonte Lab. A estimativa do

número de casos não detectados foi de 154. Assim, o número estimado de casos de

DL para o período compreendido entre 2004 e 2009 foi de 560, correspondendo a uma

taxa de incidência anual estimada de 2,49 casos por 100 mil habitantes, sendo o

respectivo IC 95% (2,28 ; 2,71).

A Figura 20 permite visualizar a evolução do número estimado de casos e respectiva

taxa de incidência estimada no período em estudo.

Figura 20. Número estimado de casos e taxa estimada de incidência de doença dos legionários na região de


Comparando esta taxa estimada de incidência com as taxas de notificação de DL na

RSN, em Portugal e na Europa, construiu-se o gráfico da Figura 21.

59

71

105

91

111

96

1,6

1,9

2,8

2,4

3,0

2,6

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0

20

40

60

80

100

120

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ta

xa

de

in

cid

ên

cia

est

ima

da

(/1

00

mil

)

N.º

de

ca

sos

est

ima

do

Ano


27

Figura 21. Taxa de incidência anual estimada de doença dos legionários na região de saúde do Norte e taxas

de notificação anual na região de saúde do Norte, em Portugal e na Europa, 2004-09

Utilizando como referência o número estimado de casos, pode-se então calcular a

exaustividade de cada uma das fontes de informação em análise, e do próprio PVEIDL

(Quadro 8).

Quadro 8. Exaustividade estimada para cada uma das fontes de informação de doença dos legionários na


2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004-09

N estimado 59 71 105 91 111 96 560

IC 95% 30-89 59-83 93-119 76-107 98-126 90-104 511-609

Exaust. DDO (%) 22 32,4 38,1 33 27 45,8 32,1

Exaust. Lab (%) 6,8 2,8 17,1 25,3 47,7 38,5 24,5

Exaust. GDH (%) 59,3 76,1 73,3 65,9 67,6 66,7 65,2

Exaust. Total (%) 66,1 85,9 85,7 80,2 84,7 92,7 79,6

Exaust. PVEIDL (%) 22 35,2 45,7 41,8 59,5 77,1 47,1

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ta

xa

an

ua

l (p

or

10

0 m

il h

ab

ita

nte

s)

Ano

Tx Inc. Estimada RSN Tx Notif. RSN

Tx Notif. Portugal Tx Notif. Europa


28

4. DISCUSSÃO

A vigilância epidemiológica da DL na Europa tem sido feita de forma

predominantemente passiva7, dependendo da notificação pelos profissionais

envolvidos no diagnóstico da doença. Apesar de se tratar em Portugal de uma Doença

de Declaração Obrigatória (DDO), frequentemente a doença é diagnosticada sem que

haja lugar a qualquer notificação, o que levou a Direcção-Geral da Saúde a criar um

Programa de Vigilância que integrasse não só a notificação clínica mas também a

notificação laboratorial dos casos.

O número de casos de DL notificados no âmbito do Programa de Vigilância

Epidemiológica Integrado da Doença dos Legionários (PVEIDL) na Região de Saúde

do Norte (RSN) tem aumentado consistentemente desde 2004, assumindo-se que

possa reflectir não só um aumento do número de casos diagnosticados mas também

uma melhoria da performance dos sistemas de notificação.

Se até 2007 a taxa de notificação anual da doença na RSN se manteve próxima da

verificada em Portugal e na restante Europa (aproximadamente 1 caso por 100 mil

habitantes), a partir de 2008 esta taxa aumenta acentuadamente, atingindo 1,8/100 mil

nesse ano, 2,0/100 mil em 2009 e 2,4/100 mil em 2010 (não havendo dados nacionais

que possibilitem a comparação nestes dois últimos anos).

No que diz respeito aos internamentos hospitalares por DL na RSN, o aumento anual

do número de casos não é tão evidente, aproximando-se a respectiva taxa anual dos 2

internamentos por 100 mil habitantes em 2008 e em 2009 (último ano com dados

disponíveis).

Utilizando as várias fontes de dados e o método de captura-recaptura, foi possível

estimar o número de casos de DL para o período entre 2004 e 2009, verificando-se

que muito provavelmente a taxa de incidência real da doença na região é bastante


29

mais elevada do que a taxa de notificação. A exaustividade dos sistemas de

informação do PVEIDL tem aumentado anualmente desde 2004 (ano em que foram

detectados 22% dos casos estimados para a RSN) e 2009 (detectados 77%). Assim

sendo, o aumento do número de casos notificados nos últimos anos parece dever-se

mais a uma melhor performance do PVEIDL do que a um aumento do número de

casos diagnosticados.

A DL afecta principalmente indivíduos do sexo masculino, verificando-se na RSN uma

razão de masculinidade nos casos notificados bastante superior à observada na

Europa (4,5:1 vs 2,9:1)7. A razão de masculinidade encontrada nos internamentos por

DL foi semelhante à observada nas notificações.

A distribuição etária dos casos notificados de DL evidenciou uma predominância nos

indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos no período 2004-

2006, situação que se alterou nos anos seguintes. Os indivíduos afectados são agora

mais velhos, passando o escalão etário mais afectado a ser o de 50-59 anos, o que

está de acordo com a situação verificada na Europa8.

No que diz respeito quer às notificações quer aos internamentos, a doença na RSN

ocorre mais frequentemente no final do Verão e Outono, ou seja, mais tardiamente do

que o que se verifica a nível europeu. Na Europa os casos começam a aumentar em

Maio, diminuindo durante os meses de Inverno7, enquanto na RSN o maior aumento

se dá habitualmente no mês de Agosto e atinge o máximo nos meses de Outubro e

Novembro.

No período em estudo as taxas de notificação e de internamento por DL foram mais

elevadas nos ACES dos grandes centros urbanos, nomeadamente Grande Porto,

Braga e Guimarães.


30

Embora todos os casos notificados devessem dar origem à realização de um inquérito

epidemiológico (IE)9,10, este foi enviado ao Departamento de Saúde Pública (DSP) em

apenas 80% dos casos. Apesar de ser também obrigatório, o inquérito ambiental foi

enviado ao DSP em apenas 62 casos, representando 18% do total de notificações. Na

maioria das situações é enviada ao DSP a informação de que não é justificado o

estudo ambiental por não se conhecerem fontes possíveis de infecção.

O tempo decorrido entre o início de sintomas e as notificações ou a realização do

inquérito epidemiológico continua a ser muito elevado. No triénio 2007-2009 a demora

média para a realização de IE ultrapassou os 60 dias, mantendo-se o tempo de

demora para a notificação clínica ou laboratorial entre os 20 e os 30 dias. Durante o

ano de 2010 a situação manteve-se no que diz respeito ao IE, mas o tempo de demora

para a notificação clínica e laboratorial diminuiu para 22 e 14 dias, respectivamente.

O tempo decorrido entre o início de sintomas e o internamento tem-se mantido

aproximadamente constante ao longo de todo o período em estudo: 5 dias.

A análise dos inquéritos epidemiológicos evidenciou que na grande maioria das

situações a confirmação do diagnóstico é feita laboratorialmente através da pesquisa

na urina dos antigénios da Legionella. Os dados disponíveis mostram que na Europa

este exame continua a ser o mais utilizado para chegar ao diagnóstico de DL (81%

dos casos em 2007-2008)8, pelo que os resultados encontrados na RSN (87% do total

de casos notificados no período 2004-2010) são consistentes. O exame cultural e a

serologia são também realizados com alguma frequência, representando no período

em estudo aproximadamente 20% das notificações.

Sessenta por cento dos casos notificados com IE dizem respeito a indivíduos

fumadores, o que está de acordo com o descrito na literatura1, segundo a qual estes

serão mais susceptíveis. Outros factores de risco associado incluem alcoolismo (15%),

diabetes (11%) e doença pulmonar (7%).


31

As principais fontes prováveis de infecção referidas no IE são sistemas de ar

condicionado, visita hospitalar e sistemas de rega, o que também está de acordo com

os locais onde mais frequentemente pode ser encontrado o agente bacteriano em

causa1.

A proporção de casos associados a viagem ou a internamentos hospitalares tem vindo

a diminuir ao longo do período em estudo, tendo a infecção sido adquirida na

comunidade em mais de 90% dos casos notificados com IE (98% no ano de 2010).

A análise dos inquéritos epidemiológicos enviados ao DSP entre 2004 e 2010 permitiu

identificar 3 clusters de DL, tendo um ocorrido em 2006 (16 casos, no concelho de Vila

Nova de Gaia), outro em 2009 (7 casos, nos concelhos de Esposende, Póvoa de

Varzim e Vila do Conde) e outro em 2010 (7 casos, nos concelhos de Fafe e

Guimarães). Em nenhuma dessas situações foi possível comparar as estirpes

humanas com as estirpes ambientais.

A análise dos dados hospitalares permitiu obter algumas informações sobre a

gravidade da doença. Apesar da melhoria no diagnóstico e opções de tratamento, a

literatura aponta para letalidades que se mantêm aproximadamente em 15%1. Na

Europa a letalidade foi de 6,5% no ano de 20088, um valor acima do verificado na RSN

entre 2004 e 2010 onde, de acordo com os registos hospitalares, apenas 4,8% dos

indivíduos internados com diagnóstico de DL acabaram por falecer.

A duração mediana dos internamentos por DL diminuiu entre 2004 e 2008, altura em

que atingiu os 9,5 dias. A partir deste ano a duração dos internamentos parece voltar a

aumentar, atingindo uma mediana de 12,5 dias no ano de 2009. A proporção de

indivíduos hospitalizados que necessitaram de internamento na Unidade de Cuidados

Intensivos, um indicador da gravidade da doença, foi de 12,9% no período

compreendido entre 2004 e 2009. Em 2008 e 2009 esta proporção foi de 7,9 e 9,1%,

respectivamente.


32

Estima-se que entre 0,5 e 5% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade

(PAC) são devidos a Legionella1. Utilizando como referência os dados disponíveis de

internamentos por pneumonia na RSN11,12, entre 2004 e 2009 seriam de esperar entre

352 e 3520 casos de DL. O número estimado de casos de DL está compreendido

neste intervalo, correspondendo a 0,8% dos casos de internamento por PAC na RSN.

A estimativa do número de casos de DL na RSN, utilizando o método de captura-

recaptura para o período 2004-2009, permitiu determinar a exaustividade de cada um

dos sistemas de informação. Verificou-se que o sistema mais completo no período em

estudo foi o dos GDH, onde foram detectados 65,2% dos casos. Ainda assim, estima-

se que mais de 20% dos casos não tenha sido detectado nem nesta fonte nem pelo

PVEIDL. A exaustividade deste último sistema de informação tem, apesar de tudo,

aumentado de ano para ano, estimando-se que em 2009 tenham sido detectados

77,1% dos casos (mais 10,4% do que pelos GDH).

Os métodos referidos permitiram estimar uma taxa de incidência “real” de DL na RSN,

que no período em estudo terá sido de 2,5 casos por 100 mil habitantes por ano, um

valor bastante acima das taxas de notificação da própria região e de Portugal. As

publicações europeias mais recentes7 revelaram em 2008 uma taxa de notificação de

DL de apenas 1,2/100 mil, o que poderá indicar que mesmo a nível europeu a

verdadeira dimensão do problema de saúde estará a ser subavaliado (já que os dados

publicados pelo European Centre for Disease Control and Prevention têm como base

os sistemas de notificação de cada país) e/ou que de facto a situação na RSN é

preocupante, carecendo de investigação mais aprofundada e de medidas sérias para

fazer face à doença.

Não é objectivo deste relatório apresentar uma avaliação do sistema de vigilância na

RSN, mas apenas fornecer alguns indicadores sobre o seu funcionamento. A

notificação laboratorial permitiu o conhecimento mais precoce da ocorrência de casos


33

e contribuiu para diminuir a subnotificação. O grande intervalo de tempo decorrido

entre o início de sintomas e a recepção da notificação da doença pelo Delegado de

Saúde (DS) pode ter numa proporção significativa de casos inviabilizado uma resposta

rápida dirigida à prevenção de novos casos. Os parâmetros analisados quanto à

demora entre o aparecimento dos casos e o conhecimento pelo DS apontam para a

necessidade de introdução de correcções no funcionamento do PVEIDL. De facto,

torna-se necessário melhorar a detecção precoce para garantir uma intervenção de

saúde pública atempada.


34

REFERÊNCIAS

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American Public Health Association, 19th (edn) 2008

2 Arvand M, Jungkind K, Hack A. Contamination of the cold water distribution system of health

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11 Dias J, Correia AM, Queirós L. Community-acquired pneumonia and influenza

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12 Dias J. Spatial modelling of pneumonia and influenza hospitalizations in Northern region of

Portugal. Porto: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 2010. Dissertação de

mestrado

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS