Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Doença do Refluxo Gastroesofágico Diagnóstico e Tratamento
Ana Cristina Fontenele Soares Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina
Definição
• Refluxo Gastroesofágico é a passagem do conteúdo gástrico para o
esôfago, com ou sem regurgitação e vômito. • Doença do Refluxo Gastroesofágico o RGE causa sintomas e /ou complicações
digestivas ou extra-digestivas. (Naspghan,2009)
Definição • Regurgitação do lactente é a passagem do conteúdo gástrico refluído para
a faringe e/ou boca, podendo ou não ser eliminado. Em lactentes saudáveis a regurgitação resolve
espontaneamente em torno dos 12-14 meses. Prevalência de DRGE nos lactentes é de 5-9%.
(Naspghan,2009)
Fisiopatologia
• relaxamentos transitórios do EIE > numerosos > duradouros
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
• ocorrem quando a pressão do EIE não ↑ após ↑ súbito da pressão intra-abdominal • EIE hipotônico
Manifestações clínicas
• Aparelho Digestório
• Aparelho Respiratório
• Otorrinolaringológicos
• Sistema Nervoso
– Apnéia
– Lactente “sibilante”
– Asma brônquica
– Tosse crônica
– Pneumonia
-Estridor -Sinusopatia
-Otite média de repetição
- Síndrome de Sandifer
– Regurgitações e vômitos
– Esofagite
• anorexia
• irritabilidade
• dor retoesternal
• anemia
• hematêmese
• estenose
• esôfago de Barret
• assintomática
Estudo Radiológico Contrastado (EED) Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico US para pesquisa de RGE Endoscopia Digestiva Alta Monitorização Prolongada do pH esofágico Impedância pHmetria esofágica
Diagnóstico
Medidas posturais Orientações dietéticas Tratamento medicamentoso Procinéticos Bloqueadores H2 Inibidores de bomba de prótons Tratamento cirúrgico
Tratamento
Refluxo Gastroesofágico Diagnóstico e Tratamento
Lactente com regurgitação e/ou vômitos
Lactente com regurgitação e/ou vômitos e irritabilidade
Lactente com regurgitação e/ou vômitos e baixo ganho de peso
Lactente com regurgitação e/ou vômitos recorrentes
Lactente com regurgitação e manifestações respiratórias
Criança e Adolescente
Criança ou adolescente com pirose ou dor epigástrica
Criança ou adolescente com manifestações respiratórias
Evolução ponderal é adequada.
A mãe está muito ansiosa em função deste quadro e deseja que algo seja feito para que seu filho
não apresente “vômitos”o tempo todo.
Lactente de 3 meses, alimentado com fórmula para lactente de rotina e que apresenta, freqüentes regurgitações desde o nascimento.
“Regurgitador Feliz”
Lactente com regurgitação e/ou vômitos recorrentes
Diagnóstico
Conduta Orientação aos pais Orientação dietética – Fracionamento da dieta – Espessamento da dieta – Fórmula anti refluxo Orientação Posição
Não há necessidade de tratamento medicamentoso Não há necessidade de solicitar exames NASPGHAN, 2009
Lactente com regurgitação e/ou vômitos recorrentes
Conduta
Lactente de 3 meses, em uso de aleitamento materno exclusivo. Apresenta, frequentes regurgitações desde o nascimento e há 2 meses vem apresentando quadro de irritabilidade.
Lactente com regurgitações e irritabilidade
Irritabilidade e regurgitação são sintomas inespecíficos que podem estar presentes em crianças saudáveis e estão associados a diversas condicões fisiológicas e patológicas.
O conceito de irritabilidade infantil e alterações no padrão de sono são manifestações de DRGE extrapolados de sintomas comuns a adultos que melhoram com IBP.
Naspghan, 2009
Lactente com regurgitações e irritabilidade
?
CÓLICA DO LACTENTE
DRGE APVL
Conduta
Medidas dietéticas Teste terapêutico com fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos (2 - 4 semanas) Exames Endoscopia Digestiva Alta Monitorização prolongada do pH esofágico Impedância pHmetria Naspghan, 2009
DRGE - Conduta
Procinéticos Domperidona 0,3 mg/kg/dose 3x ao dia Bromoprida 0,5 mg/kg/dia 3x ao dia Bloqueador de H2 Inibidor de bompa de protons 2 semanas – reavalia – 8 a 12 semanas (Naspghan, 2009)
Lactente com regurgitação e/ou vômitos e irritabilidade
Bloqueadores H2 Ranitidina 3,0 mg/kg/dose 2x/dia Inibidores de bomba de prótons Omeprazol 0,7 a 3,3 mg/kg/dose 1x/dia (maiores de 1 ano) Esomeprazol 3-5kg – 2,5mg 5-7kg – 5mg 7-12kg – 10mg dose máxima - 1,33mg/kg/dia (Naspghan, 2009)
Lactente com regurgitação e/ou vômitos e irritabildade
Lactente com regurgitações e vômitos recorrentes
?
CÓLICA DO LACTENTE
RGE/DRGE APVL
Lactente de 5 meses, em aleitamento natural exclusivo. Apresenta, frequentes regurgitações desde o nascimento e há 2 meses vem apresentando quadro dificuldade de ganhar de peso.
Lactente com regurgitações e baixo ganho de peso
204 lactentes (6 meses) com sintomas de RGE 85 (41,8%) alergia alimentar
Iacono et al, 1996
pHmetria de lactentes com APLV refluxos ácidos mais duradouros e mais numerosos APVL pode ocasionar dismotilidade
Nielsen et al, 2004
Lactente com regurgitações recorrentes e baixo ganho de peso
Diagnóstico
Teste terapêutico com uso de Fórmula hidrolisada ou base de aminoácido por 2 semanas
Vomitos biliosos Hematêmese Inicio dos vômitos após os 6 meses Letargia Febre Distensão abdominal Hepatoesplenomegalia Abaulamento de fontanela Macro ou microcefalia Doenças genéticas Doenças Metabólicas
Avaliar ingestão dietética Volume oferecido Intervalo entre as mamadas
DRGE
Endoscopia Digestiva Alta com biópsia
A ausência de lesão não exclui o diagnóstico de
DRGE
Esofagite de refluxo não erosiva
• Visualização da mucosa esofágica e biópsia
– esofagite eosinofilica
– monilíase esofágica
– estenose esofágica
– esôfago de Barrett
• Limitação: disponibilidade, custo e sedação
Lactente com regurgitação e/ou vômitos e baixo ganho de peso
Bloqueadores H2 Ranitidina 3,0 mg/kg/dose 2x/dia Inibidores de bomba de prótons Omeprazol 0,7 a 3,3 mg/kg/dose 1x/dia (maiores de 1 ano) Esomeprazol 3-5kg – 2,5mg 5-7kg – 5mg 7-12kg – 10mg dose máxima - 1,33mg/kg/dia (Naspghan, 2009)
Rx Contrastado (EED)
• Não é adequada para caracterizar a presença ou ausência de refluxo
• É útil para diagnosticar anormalidades anatômicas
• “Sensibilidade” 31-86%
• “Especificidade” 21% e 83%
(em relação a pHmetria)
Não diferencia RGE X DRGE
Lactente com 8 meses de vida, encaminhado por apresentar quadro de chiado no peito desde dos 5 meses. Refere vômitos apenas durante as crises. Bom ganho ponderal.
Lactentes com manifestações respiratórias
Lactente com Manifestações respiratórias
Regurgitação ou pirose
IBP 3 meses
Broncoespasmo de difícil controle
Impedância pHmetria ou
pHmetria de 24 horas
IBP 3 meses
ALTERADA
SIM
NÃO
Naspghan, 2009
DRGE e Manifestações respiratórias
A prevalência de DRGE em crianças e lactentes com asma é de 25 a 75%, e é mais frequente em quadros de asma moderada e grave.
Aproximadamente 50% das crianças com asma persistente e pHmetria alterada não tem sintomas de DRGE.
Sheikh et al, 1999
AUTORES
ANO
N IDADE Min –
MaxX DP
% ASSOCIAÇÃO
DRGE E
SINTOMAS
RESPIRATÓRIO
MÉTODO
EULER et al.
(1979)
30 1 a 18 meses 63% EED, CINT,
pHmetria
SHEIKH et al.
(1999)
84 9 a 20 meses
8,74 ± 4,6
64% pHmetria
MEYER et al.
( 2001)
44 7,5 meses 20% pHmetria
VANDENPLAS et
al.
(2001)
120 2 a 34 meses
4,35 ± 4,55 m
25% pHmetria
DRGE EM LACTENTES SIBILANTES
(ANO) N IDADE Min –
MaxX DP
% ASSOCIAÇÃO
DRGE E SINTOMAS
RESPIRATÓRIO
MÉTODO
Kuwakino (2005) 31 7 a 15 anos 12,9% pHmetria
LACTENTES
(2008-2011)
30 2 a 24 meses
(13,2±5,4)
31,5% pHmetria
CRIANÇAS
(2008-2011)
25 2 a 15 anos
(6,1±3,1)
53,5% pHmetria
DRGE EM MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
UNIFESP
MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO
Refluxo Ácido: queda do pH esofágico abaixo de 4 por 15 segundos
3 cm
Índice de Refluxo: % total de tempo que o pH fica abaixo de 4.
Valores de Normalidades Índice de Refluxo (IR) Lactentes até 12 meses 10,0% Crianças 6,0% Adultos 4,0%
MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO PH ESOFÁGICO
Exame dentro da normalidade Índice de refluxo = 0,6
MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO
Índice de refluxo = 15,6%
MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO PH ESOFÁGICO DOIS CANAIS
IDADE DISTÂNCIA ACIMA DO CANAL DISTAL (cm)
Lactentes 5
Pré-escolar 7
Escolar 7,5
Adolescente 10
Adulto 15
3 cm
MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO
Exame mostrando Refluxo Gsatroesofágico proximaal Índice de refluxo Canal 2= 4,2%
pHmetria de 2 canais: canal 1 3 cm acima do EIE canal 2 5 cm acima do canal 1
Monitorização Prolongada do pH Esofágico
Interpretação da pHmetria Índice de Refluxo (IR) canal distal canal proximal Índice de sintomas Sintoma ocorre até 2 minutos antes ou após o episódio refluxo Índice de sintomas: N Sintomas com refluxo X 100 N total de sintomas associação significativa > 50% Probabildade de Associação de Sintomas (PAS)
probabilidade significativa > 98%
Identifica refluxo ácido pH < 4 Associação temporal entre o refluxo e os sintomas Não identifica refluxos pouco ácido pH entre 4 e 6,8
MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO
Alta Impedância
Sem Bolus
Baixa Impedância
Bolus
IMPEDÂNCIA
IMPEDÂNCIA
Tempo
Entrada do Bolus Saída do Bolus Impedância
Wenzl (2002)
Anéis de Impedância
IMPEDÂNCIA
Intraluminal Impedância Multicanal Canal 1
Canal 2
Canal 3
Canal 4
Canal 5
Canal 6
Wenzl (2002)
Deglutição Refluxo
Bolus Entry
Bolus Movement
Bolus Movement
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
IMPEDÂNCIA
Bolus Entry
Vantagens
Identificar o contéudo, a direção e localização do refluxo independente do pH
Permite identificar o refluxo ácido (pH<4) do pouco ácido (pH 4 e 6,8)
Impedância associado apHmetria
Indicações: -Estabelecer presença de refluxo ácido e não ácido (pH 4 e 6,8) -Correlacionar os episódios de refluxo ácidos e não ácidos com sintomas de DRGE
-Avaliação de episódios de refluxo no período pós prandial - Avaliação dos episódios de refluxo quando o conteúdo gástrico é alcalino (uso de IBP).
NÃO EXISTEM VALORES DE NORMALIDADE
IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA
IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA
REFLUXO NÃO ÁCIDO REFLUXO ÁCIDO
pH >4 pH < 4
IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA
pH
Interpretação da IMpH Números de episódios de refluxo Total ( Normal < 73) Adultos Ácido Não ácido Proximal Médio Distal
Índice de refluxo (IR) – pHmetria Índice de sintomas refluxos ácido e não ácido (IS) Probabilidade de associação sintomática (PAS)
IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA
Não existem valores de normalidades
IMPEDANCIA pHMETRIA Identifica os refluxos pouco ácido Qual a importância clínica destes refluxos ? Como tratá-los ? Ausência de valores de normalidade em crianças Dificuldade de analisar os resultados Alto custo do exame
Impedancia x Manometria
Contratilidade esofágica
Passagem do
bolus
CINTILOGRAFIA
• Pode mostrar refluxo de material não ácido
• Velocidade de esvaziamento gástrico
• Detecção de aspiração após 24 horas
• “Sensibilidade” entre 15 e 59%
• “Especificidade” entre 83 e 100%
(em relação a pHmetria)
Recomendação da NASPGN, 2009
Criança com dor epigástrica
Diagnóstico
Tratamento com IBP por 4 semanas Reavaliiar Manter por 12 semanas
Não melhora após 4 semanas de IBP EDA Esofagite eosinofilica
DRGE x Esofagite Eosinofilica
Esofagite Eos DRGE
Eosinófilos >15 por campo < 10 por campo
Eosinofilia periférica 50% Não
pHmetria normal alterada
História familiar de alergia Frequente Raro
IBP Não responde Boa resposta ao tto
Corticóide Melhora Não Melhora
Impactação Sim Não
Crianças com manifestações respiratórias
Crianças com Manifestações respiratórias
Regurgitação ou pirose
IBP 3 meses
Asma de difícil controle ou
Asma norturna
Impedância pHmetria ou
pHmetria de 24 horas
IBP 3 meses
ALTERADA
SIM
NÃO
Naspghan, 2009
AUTORES
ANO
N IDADE Min –
MaxX DP
% ASSOCIAÇÃO
DRGE E SINTOMAS
RESPIRATÓRIO
MÉTODO
GUSTAFSSON et al.
(1900)
42 9 a 20 anos
13,7 anos
60% Esôfago distal
16% E. proximal
pHmetria
ANDES et al.
(1991)
139 1 m a 20 anos
19,5 meses
75,5% pHmetria
BALSON et al
(1998)
79 2 a 17 anos 73,4% Esôfago distal
64,5% E. proximal
pHmetria, EED, CINT
GOLDANI et al.
(2005)
30 0m a 14 anos 30-45% pHmetria
TEXEIRA et al.
(2007)
69 12 a 60 meses
68,1% pHmetria
JUNQUEIRA et al.
( 2007)
20 14 A 114 meses
59,05 meses
60% pHmetria
DRGE EM CRIANÇAS COM ASMA
• A associação entre DRGE e apnéia não está bem estabelecida.
Diferentes critérios utilizados para definir apnéia
Diferentes critérios diagnósticos de DRGE.
Diferentes critérios dignósticos para apnéia.
Difrentes populações estudadas.
Doença do Refluxo Gastroesofágico e Apneia
218 A.M. Magista et al. / Digestive and Liver Disease 39 (2007) 216–221
were reported. Two hundred sixty-one RE (64% of the all RE)
were post prandial and out of these, 222 were weakly acid.
As expected, in the post prandial period the weakly acid RE
were more frequent that in the non-post prandial time (85%
versus 58%; p< 0.01).
A total of 142 apnoeas were detected [median rate of 23.5
per recording (range: 3–35)] and, out of these, 59 were asso-
ciated with RE (41%) being weakly acid in 41 (69%). Fig. 1
reports the original tracing of a weakly acid RE detected by
MII associated with an apnoea in a 7-days-old preterm infant.
Combined MII-pH and cardiorespiratory data for each patient
are reported in Table 1.
The frequency of apnoea associated with all RE was sig-
nificantly superior to that found during reflux-free period
[0.42/min (0.00–1.28) versus 0.016/min (0.003–0.028);
p< 0.05)]. The sub-analysis of data based on chemical com-
position of refluxate shows that the frequency of AOP
associated with weakly acid RE was significantly superior
to that found during reflux-free [0.416/min (0.00–1.30) ver-
sus 0.016/min (0.003–0.028); p< 0.05]. No difference was
found between the frequency of events associated with acid
RE and reflux-free [0.183/min (0.00–0.851) versus 0.016/min
(0.003–0.028); p= 0.9].
No significant difference was found between the num-
ber of AOP preceding or following RE [6 (0–33) versus 5.5
(0–26); p= 0.9].
Out of the total 405 RE, 128 (32%) were longer than
30 s. The frequency of apnoeas occurring during RE longer
than 30 s was significantly higher than those occurring during
shorter RE (22% versus 11%; p< 0.004).
One hundred thirty-four RE (33%) reached the most proxi-
mal channel; no difference was found in frequency of apnoea
associated to a full column RE as compared to intermedi-
ate/distal RE (17% versus 13%; p= 0.3).
5. Discussion
The association between GER and AOP is still contro-
versial because these two conditions are common in preterm
infants and may coexist just by chance. Most of the studies
based on 24-h pH monitoring failed to detect an association
[16,17]; however, these data were limited by this technique
since in premature infants gastric pH is >4 for 90% of the time
[8,9]. Nowadays, this technical problem can be overcome by
the use of the MII that, in our experience, has shown that
more than two thirds of RE are weakly acid and that these are
prevalent in post prandial period [18]. Recently MII has been
used to evaluate an association between GER and apnoea in
infants and in premature newborns with conflicting results.
Wenzl et al. [12] suggested that non acid reflux could be
temporally associated with apnoea in infants since the mean
time spent apneic during GER was grater than the mean time
spent apneic during reflux-free period and more than 75%
of apnoea-associated RE were non acidic. After this report,
Peter et al. [7] in 19 preterm infants found no association
Fig. 1. Original tracing of weakly acid gastroesophageal reflux and apnoea
in a 7-days-old patients. Note the retrograde oesophageal bolus passage
with sequential decrease of impedance over time (distal to proximal) and the
pH remaining above 4. Bolus passage from distal to proximal is indicated
(arrow).
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Manifestações Otorrinolaringológicas
Tosse crônica
Otiite média de repetição
Sinusite
Naspghan 2009
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Diagnóstico e Tratamento
BOM SENSO
OBRIGADA