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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
AVM – FACULDADE INTEGRADA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
ERRO HUMANO NAS ORGANIZAÇÕES
MARCOS ROGÉRIO LOPES DA SILVA
ORIENTADOR:
Prof. Vinícius Calegari
Rio de Janeiro
2016
DOCUMENTO P
ROTEGID
O PELA
LEID
E DIR
EITO A
UTORAL
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
AVM – FACULDADE INTEGRADA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
ERRO HUMANO NAS ORGANIZAÇÕES
Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau
de especialista em MBA em Gestão de Recursos Humanos
por: Marcos Rogério Lopes da Silva
AGRADECIMENTOS
A minha mãe, que de forma silenciosa me mantém através das orações constantes.
Ao Giordani Brasileiro e Vivian Mary que foram os meus incentivadores de forma integral, na realização desse sonho.
DEDICATÓRIA
.
À Deus, criador do Universo, que
colocou seu fôlego de vida em mim,
me sustentando com previdências em todas as etapas,
me dando força para questionar as realidades que
se apresentavam, me dando direcionamento
e uma nova visão a partir dessas novas possibilidades.
RESUMO
Erros Humanos nas Organizações
Muito se fala em Erro Humano, mas pouco se tem feito para solução
desse problema em se tratando de organizações, ainda é muito comum
apontar e colocar a responsabilidade dos erros sobre os colaboradores sejam
eles de qualquer posicionamento dentro da organização, claro, que é fácil
ocorrer na base da pirâmide organizacional, mas no momento em que ocorrem
acidentes graves, o envolvimento é de toda organização, e se esta mesma
organização tiver prestadores de serviço de igual forma será afetada.
Estar atento e preparado para os erros é certeza de diminuição no
impacto pelos quais possam afetar no momento do erro, sejam eles grandes ou
pequenos erros. Dentre as soluções é apresentado o treinamento técnico,
sendo necessárias, atualizações e readaptações e o equilíbrio emocional.
METODOLOGIA
Para elaborar o trabalho, inicialmente, foram catalogados os textos e
escritos por Drs. e Mestres na área de gestão de pessoas, que tratam
especificamente do assunto erros humanos nas organizações. Em seguida,
partiu-se para uma análise teórica do material disponível para consulta
relacionado ao assunto trabalhado, verificando dessa maneira, os aspectos
mais relevantes e os mais recentes diretamente ligados ao tema, ou seja, foi
levado o que há de mais moderno e preciso no que se trata o assunto sobre o
conhecimento envolvido na elaboração deste.
Por fim, foram evidenciados os sistemas de gestão nas empresas,
passando por ferramentas utilizadas, além de mostrar os meios de controle
para acompanhamento do processo. A partir dessa abordagem citada
anteriormente, foi possível chegar ao resultado final, estruturado em um
relatório e em uma apresentação para divulgação do trabalho executado.
Todos os dados e informações foram levantados mediante
pesquisas de referências bibliográficas de textos e artigos na internet, bem
como em livros e periódicos de circulação nacional. Tal metodologia foi
utilizada, pois ela permitiu que se entrasse em contato com o que há de mais
atual em termos de publicações referentes ao tema, que idealizaram e
programaram as soluções apontadas passando pelo monitoramento dos
resultados conseguidos com ele.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 01
CAPÍTULO I
O Erro humano nas organizações 03
CAPÍTULO II
As causas dos erros humanos 08
CAPÍTULO III
Causas das falhas humanas 15
CAPÍTULO IV
Entendendo as definições 19
CONCLUSÃO 28
BIBLIOGRAFIA 30
ÍNDICE 31
1
INTRODUÇÃO
“O único homem que nunca comete erros
é aquele que nunca faz coisa alguma.
Não tenha medo de errar, pois você aprenderá
a não cometer duas vezes o mesmo erro."
Roosevelt
Todo mundo pode cometer erros, não importa o quão bem treinados
e motivados são. No entanto, no local de trabalho, as consequências de tal
falha humana podem ser graves. Análise de acidentes e incidentes mostra que
falha humana contribuiu para quase todos os acidentes e exposição perigosa
para saúde. Muitos acidentes graves, por exemplo, em Chernobyl, foram
iniciadas por falha humana. A fim de evitar acidentes e problemas de saúde, as
empresas precisam gerenciar falhas humanas para poder adotar as medidas
técnicas e de engenharia para esse fim.
O desafio é desenvolver sistemas a prova erros; para gerenciar o
erro humano de forma proativa.
É importante estar ciente de que a falha humana não é aleatória; entender
porque ocorrem os erros e os diferentes fatores que os tornam pior, vai ajudá-lo
a desenvolver um controle mais eficaz.
Entender esse diferentes tipos de falha humana pode ajudar a
identificar as medidas de controle, mas é preciso ter cuidado para não
simplificar demais a situação, ocasionando a não solução a qual se pretende
que evitar os erros, ter o cuidado na apuração e na prevenção do que pode vir
a ocorrer em se tratando em de falhas humanas, é falar em prevenção a vida, a
manutenção dela, também a não perdas de lucros significativos das
organizações.
Um retrabalho a ser feito, por uma inobservância, ocasionado por
uma simples falta de atenção de um colaborador, já é motivo de estar atento
para que falhas cometidas como essa não se repita. Estar atento do porque foi
o motivo dessa falta de atenção e dar uma solução rápida, é manter a empresa
e os colaboradores em manutenção constante na solução de falhas. Dentre
muitos fatores os emocionais e os relacionais, são os mais corriqueiros, onde
2
os gestores que não desenvolvem essa mentalidade organizacional, ou até
mesmo não atualizada, tende a ter como fator individual que deve ser tratado
por ele mesmo, que não requer ajuda ou solução da empresa, esse
colaborador, fica sujeito, a novas falhas e erros, ocasionando demissões em
grande escala e se precavendo o quanto antes, até se possível fazê-lo não
existir.
A seguir, abordaremos o assunto, objetivando identificar que erros
são esses, como evitá-los e/ou como proceder em caso de a ver esse erro
humano.
3
CAPÍTULO I
O ERRO HUMANO NAS ORGANIZAÇÕES
O erro humano no trabalho constitui uma das maiores preocupações
dos gestores de Recursos Humanos nas organizações, devido ao grande
número de perdas que ocasiona, gerando prejuízos tanto materiais, financeiros
e até de vidas humanas. Para muitos, “errar é humano”, e q eu a confiabilidade
humana, é realmente baixa. Mas o que temos vistos é que na maioria das
situações de erros, na previsão e na correção, é perfeitamente possível.
Na realidade, existe uma dificuldade muito grande de determinar as
reais causas dos erros e das falhas cometidas pelo trabalhador. Estudos feitos
classificam os erros humanos, basicamente, nos seguintes fatores e todos eles
com grandes possibilidades de serem corrigidos como, por exemplo: falta de
capacidade, ausência de conhecimento e erros na comunicação; condições
ergonômicas inadequadas; falta de aptidão física e menta; motivação incorreta
e falha de memória.
Além desses fatores, temos também a condição “psíquica” do ser
humano, que em muitas situações contribui para a ocorrência dos erros.
Apesar das limitações de enquadrar o erro humano em um modelo, por ser
algo complexo, temos vários exemplos bem sucedidos de organizações que
conseguiriam atingir baixos níveis de falhas em seus processos. È a prática da
“não aceitação de erros” preconizada nos princípios da gestão pela qualidade
total..
Temos percebido uma grande preocupação das empresas, com a
questão dos erros e das falhas cometidos por seus funcionários e que, muitas
vezes, colocam em risco a competitividade da própria organização. Temos
também observado que as exigências por qualidade, produtividade e
competitividade das empresas, focando melhorias tanto dos processos como
das próprias pessoas, têm levado muitas organizações a se conscientizarem
do valor de contabilizarem os erros e as falhas “invisíveis” nos processos, até,
então, imperceptíveis nos ambientes anteriores.
As empresas estavam acostumadas aos erros e às falhas nos
processos, como uma consequência natural, afinal “errar é humano”. Com a
4
contabilização dos erros e das falhas, num ambiente de gestão de qualidade,
as empresas assustam-se, pois antes não tinham ideia de valores tão
importantes para o fortalecimento financeiro da organização.
Assim as empresas que quiserem aumentar a qualidade, a
produtividade e a competitividade, precisam iniciar urgente, dois programas.
Primeiro treinar e conscientizar seus funcionários para prevenção dos erros e
falhas. Segundo, registrar e contabilizar seus “custos invisíveis” que se
apresenta, como: erros em especificações mal redigidas;enganos nos
procedimentos;perdas em horas ocorridos no patrimônio e bens da empresa;
falhas nas estratégicas ou metas não atingidas; equívocos do gerenciamento e
da delegação deficiente; perda com desmotivação dos funcionários;custo da
admissão e demissão de funcionários, da burocracia administrativa,enfim,
contabilizar o custo das reclamações e da recuperação de clientes.
Ao realizar a contabilização desses custos, as empresas estarão
diante de valores jamais imaginados, pois somente num ambiente de
qualidade, é possível “enxergar” esse “iceberg”, que pode em pouco tempo
comprometer a saúde financeira de qualquer organização. Somente praticando
uma gestão focada na valorização do ser humano, com treinamento contínuo,
dotando-o de ferramenta capaz de prever e eliminar os erros, as empresas
poderão aumentar a sua competitividade.
Num cenário de altíssima competição e concorrência, a melhor
alternativa das empresas para aumentar a competitividade, será investir no
desenvolvimento do ser humano, elevando a sua capacidade de não só
controlar, mas também de prevenir e eliminar as causas dos erros nos
processos.
Concluindo, as organizações estão diante de um grande desafio que
é a implantação de uma gestão focada na “não aceitação de erros”, em seus
processos. Isso pode se tornar uma última oportunidade para melhorar a sua
competitividade. É como o “bonde de última viagem” – ou embarcam nele e
sobrevivem ou ficam à margem da estrada e fora do mercado.
5
1.1. Na qualificação de pessoal, diminui o erro.
A qualificação de pessoal e a diminuição de erros têm como objetivo
primordial a melhoria da qualidade e da produtividade nos fatores humanos, na
tecnologia, nos sistemas de gerenciamento e nos agentes externos.Uma
análise mais detalhada acerca das causas que precedem estas situações
mostra que o erro humano e a falta de sistemas gerenciamento de riscos
adequados são os contribuintes mais significativos para a concretização dos
acidentes.
Portanto, as velocidades com quem determinadas ações devem ser
tomadas frente a problemas operacionais conduzem ao aumento da
probabilidade de falha humana, podendo comprometer o bom andamento
operacional e resultar em acidentes com elevadas perdas tanto materiais
quanto humanas.
A qualificação de pessoal reduz riscos e, consequentemente,
perdas de material humano e de capital.
Com base nesta premissa, e com esse propósito o fator humano, de
sorte a auxiliar empresas na melhoria de seus aspectos operacionais e na
redução de perdas decorrentes de incidentes ou acidentes que prejudiquem as
metas estabelecidas com o treinamento individualizado de funcionários.
O erro humano não era considerado, até pouco tempo atrás, como
um fator de risco significativo dentro de um sistema industrial, e, portanto não
era tratado com a devida importância com relação aos aspectos de segurança.
Qual a probabilidade de falha nesta situação? As confiabilidades do
alarme e da válvula são normalmente conhecidas e desta forma pode-se prever
as suas probabilidades de falha. No entanto, uma peça fundamental deste
sistema está sendo ignorada: a confiabilidade do operador, ou seja, a
possibilidade de erro humano. Será que o operador realmente irá fechar a
válvula no espaço de tempo disponível?
O comportamento humano nem sempre é constante e racional, e,
portanto não segue padrões rígidos pré-estabelecidos.
6
No entanto, a caracterização do erro humano não é simples e direta,
mas depende de uma definição clara do comportamento ou do resultado
esperado. Uma definição mínima de erro humano comporta a ideia de um
desvio anormal com relação a uma norma ou padrão estabelecido.
A inclusão deste fator psicológico na confiabilidade do sistema é,
portanto, decorrente dos riscos apresentados pelo processo, da urgência na
tomada de decisões e da ambiguidade dos objetivos que o operador
supostamente persegue. Desta forma, os processos de percepção e aceitação
do risco e de tomada de decisão, os quais nem sempre dependem do
comportamento visível tomada de decisão, os quais nem sempre dependem do
comportamento visível do operador, mas, principalmente, de suas
características cognitivas, caracterizam-se como os principais catalisadores do
erro humano.
A percepção, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem
à falha do sistema, bem como o processo decisório que deve ser
desencadeado a partir dessa observação, depende tanto do seu conhecimento
sobre o sistema como das características cognitivas do indivíduo.
Desta forma, o processo de percepção do risco pelo homem nem
sempre é objetivo, ou quem sabe racional, mas fortemente influenciado;por
fatores diversos que variam de indivíduo para indivíduo, em função de SUS
estrutura mental e do seu background, adquirido principalmente pela sua
experiência dentro do sistema.
Assim, nota-se que é de suma importância o conhecimento profundo
sobre os riscos presentes dentro de um sistema organizacional, para que seja
possível, por parte do indivíduo, a identificação e a correção dos desvios do
sistema antes que ocorra a sua falha, reduzindo-se, desta forma, a
probabilidade de erro humano. No entanto, mesmo que todos os riscos sejam
conhecidos, ainda persistirá a possibilidade de falha humana, pois cada
indivíduo organiza e interpreta as situações de maneira diferente.
Dessa forma, pode-se observar a importância do elemento humano
como um fator de risco dentro de um sistema.
7
Estudos demonstram que a ocorrência de erro humano é agravada
principalmente em organizações em que não há reconhecimento da
importância do fator humano para a prevenção de perdas e danos à
propriedade, não existem regras a serem seguidas e as responsabilidades de
cada indivíduo não são claramente definidas e o indivíduo desconhece os
riscos e as ações corretas a serem tomadas frente às variações do sistema.
A norma requer “profundo conhecimento sobre processo e
desempenho das variáveis operacionais” componente essencial para a
melhoria da confiabilidade humana.
Apesar do treinamento nem sempre auxiliar na redução da
incidência de erros humanos, aumenta a sensibilidade quanto à sua
identificação, aumentando a probabilidade para que sejam corrigidos a tempo.
8
CAPÍTULO II
As causas dos erros humanos
Os erros humanos podem ser classificados do ponto de vista
econômico, como recuperáveis e irrecuperáveis segundo KANTOWITZ e
SORKIN (1983:32).
“Erro recuperável é aquele quem tem potencial de causar danos
devido a sorte ou a um bom projeto ergonômico que antecipe possíveis erros,
nada sério acontece realmente. Erro irrecuperável é aquele onde não é
possível evitar as sérias consequências. Os erros recuperáveis não devem ser
ignorados pois revelam inadequações do projeto (do equipamento ou do
processo).”
Os erros recuperáveis, como podem ser corrigidos, são os que
menos atenção recebe das empresas no sentido de prevenir, pois acarretam
custos menores, que podem ser absorvidos pela produção. Para essas
empresas não há necessidade de iniciar uma análise de suas causas, pois
programas de prevenção alterarão o “status quo” gerando custos
desnecessários. O erro irrecuperável pode ter como causa principal um erro
recuperável que por não ter sido prevenido acarretou prejuízos muito maiores
do que programas preventivos.
Alguns acidentes sérios na história das empresas tiveram suas
causas em erros anteriores que foram de certa forma somente corrigidos e
seguiram normalmente até culminarem em desastres. O caso mais recente dos
acidentes da plataforma P 36 da Petrobrás na Bacia de Campos, a plataforma
já apresentava problemas dez dias antes da explosão de 15 de Março de 2001,
que além de provocar o derramamento de óleo no mar ainda causou o seu
naufrágio. Segundo denúncia recebida pela comissão externa da Câmara que
apura as causas do acidente, responsável pela morte de 11 pessoas. De
acordo com o relato feito por engenheiros da estatal a deputados, pelo menos
duas colunas de sustentação tinham trincas e rachaduras e teriam estado em
manutenção no período. A coluna que explodiu também teria rachaduras. As
9
investigações sobre o acidente com a plataforma P-36 da Petrobrás, “apontam
na direção de uma negligência”. A prioridade é descobrir o responsável pelo
fato de a P-36 não ter parado de produzir para que um defeito, apontando em
um boletim diário de produção, fosse corrigido.
Segundo Lewis (1987), o erro aleatório9 é aquele que se encontra
disperso sobre o valor desejado, sem precisão, existindo uma grande variação
com relação ao valor correto, o erro sistemático é aquele onde a dispersão é
suficientemente pequena, mas com um desvio do valor principal e o erro
esporádico é o mais difícil de ser tratado e é causado por mudanças bruscas. É
cometido quando os atos das pessoas são extremadamente cuidadosos,
esquecendo totalmente alguma coisa, efetuando uma ação não correta ou
contrariando a ordem na qual deveria ser efetuado.
SWAIN e GUTTMAN apud KANTOWITZ e SORKIN (1983:32), erro
por omissão; erro por ação; erro por ato externo; erro sequencial; e erro de
tempo.
O deslize é um termo reservado para o tipo de erro humano, no qual
a pessoa tem a informação necessária, tem a capacidade de executar a tarefa,
não passa por nenhuma situação especial de pressão e mesmo assim, falha.
“Fisiologicamente, o deslize é explicado pelo fato de se ter passado aquela
atividade humana para o nível automático das ações; em outras palavras,
aquela ação não mais está no nível voluntário consciente, mas foi passada
para o “piloto automático”. Geralmente os deslizes ocorrem quando o indivíduo
tem uma distração momentânea, ou quando, naquele instante, tem que fazer
duas ou mais coisas ao mesmo tempo, ou quando é premido pelo tempo.”
COUTO (1995::245)
Simplesmente o operador, por agir tão automaticamente, em
determinado momento esquece algum dos procedimentos padrões em sua
rotina diária causando sérios problemas.
10
Este é o tipo de erro encontrado normalmente em serviços
repetitivos.
Os lapsos,,segundo GUBER (1998) são classificados em seis
categorias diferentes:
1) erro de captação, se refere à substituição da atividade que se pretendia
realizar, por aquela ação que o indivíduo realiza com frequência. Acontece
sempre que das sequências de ação diferentes, tenham etapas iniciais comuns
e uma delas seja pouco conhecida e a outra seja habitual.
2) erro de descrição, leva o nome, porque a descrição interna da intenção, não
é o bastante precisa para realizar a ação prevista.
3) os erros de descrição, levam a realizar a ação correta, com o objetivo
incorreto. Este erro é mais frequente, quando os objetivos corretos e incorretos,
estão pertos, física e formalmente.
.4) erros derivados de dados, se referem aos que frequentemente chegam à
nossa mente, como dados de caráter sensorial; se somamos que muitas das
ações humanas são automáticas, existe a possibilidade que numa sequência
de ação em curso, aconteça uma intromissão de tais dados sensoriais,
provocando um comportamento que não é o pretendido.
5) erro denominado por ativação associativa. , ocorre quando o indivíduo
esquece parte, de tudo, do que tem que fazer. Esta classe de lapso, é
conhecido como erro por perda de ativação.
6) os erros de modo, se produzem quando os mesmos dispositivos ou
interfaces, têm diferentes modos de serem operados, induzem ao erro, pelo
fato de o ato efetuado para um dos modos de operação ser o indicado para o
outro modo de operação .
Para PALADINI (2000:151): “Como se sabe, existem três tipos
clássicos de erro observados na ação da mão de obra no processo: o erro
técnico (deriva da falta de capacidade, competência, habilidade ou aptidão); o
erro intencional (gerado propositadamente), e o erro por inadvertência. Este
último tipo de erro é caracterizado por sua forma não intencional e decorre, em
geral, de desatenção.” O erro técnico que deriva da falta de capacidade,
11
competência, habilidade ou aptidão pode ter como solução um treinamento
específico, o erro intencional não será aqui abordado e o erro por inadvertência
compartilha sua caracterização com o deslize e lapso.
Os erros também podem se classificar segundo o seu custo, mas
esta classificação não é muito exata, porque um mesmo erro pode trazer
diferentes custos, dependendo das circunstancias externas.
A classificação torna possível identificar as falhas humanas seguindo
critérios pré-concebidos e para a opção quanto a sua adoção, conveniente será
a que melhor atenda a cultura organizacional em questão. Além de atender a
cultura organizacional, a opção deve ser de fácil assimilação para os
funcionários que levantarão os dados para a análise e classificação da Falha
Humana.
2.1 Aprender a aprender com os erros
Aprender através de incidentes no local de trabalho é crítico para as
organizações. Esta máxima adquiriu particular importância após grandes
acidentes, como desastres com vaivéns espaciais, o acidente na plataforma de
petróleo Piper Alpha (1988), Chernobyl (1986), entre outros. (Lukic et al,
2010:428), foram desastrosos tanto para as pessoas como para as
organizações. Logo, aprender com os incidentes fornece soluções potenciais
para prevenir futuras crises de segurança, através do olhar para o que
aconteceu, retirando-se lições e prevendo prováveis desafios do futuro (Bond,
2002 citado por Lukic et al, 2010:428).
Um estudo desenvolvido por Chikudate (2009) sobre o acidente
ferroviário no Japão de 2005, que matou 107 pessoas na sequência de um
descarrilamento, demonstrou que a gestão da empresa ferroviária falhou por
não ter considerado os erros como uma consequência de problemas no
sistema, mas meramente como uma causa. Os gestores falharam ao
questionar a validade do seu regime de culpabilização individual dos
condutores dos veículos (Chikudate 2009:1286). As práticas de aprendizagem
que adoptavam eram um híbrido entre a disciplina e punição Foucauldiana e os
conceitos culturais do Japão.
12
O medo de punição dos condutores era evidente, porque explorava
os conceitos japoneses de vergonha pública e embaraço. Ou seja, os
condutores estavam tão preocupados com a punição disciplinar que a sua
atenção foi corrompida (Chikudate 2009:1286). Portanto, o medo e a ansiedade
podem ter criado as condições para a tragédia. O estudo de Chikudate (2009)
leva-nos a concluir que os incidentes são usualmente o resultado da
combinação de falhas e não um evento isolado (Sepeda, 2006 citado por Lukic
et al, 2010: 428), e que tendem a ser precedidos por precursores, como os
quase erros e os eventos em pequena escala.
Falhar em reconhecer e aprender através destes sinais precoces
resulta, frequentemente, em incidentes maiores (Sanne, 2008; Heinrich, 1931,
citados por Lukic et al, 2010:428). Portanto, há uma urgente necessidade de
adoptar abordagens amplas de aprendizagem que garantam que o
conhecimento relevante é partilhado dentro das organizações e da indústria em
geral (Rose, 2004; Kolb, 1984 citados por Lukic et al, 2010:429).
A aprendizagem através dos acidentes é, por vezes,
excessivamente simplificada, de tal modo que os incidentes não são
compreendidos na sua total complexidade (Lukic et al, 2010:439). Naot et al
(2004, citados por Lukic et al, 2010:439) argumentaram que uma das razões
para o baixo nível de aprendizagem através dos incidentes é o relativamente
breve processo de análise e ênfase exagerada na implementação da lição
aprendida. Cook e Rohleder (2006, citados por Lukic et al, 2010:439)
detectaram também que o desejo de encontrar uma única causa raiz pode
contribuir igualmente para o baixo nível de aprendizagem. Dyreborg e
Mikkelsen (2003 citados por Lukic et al, 2010:439) descreveram três passos da
aprendizagem através dos incidentes, segundo os quais apenas após a
investigação dos fatores influentes, e analisando tanto as causas imediatas
como as causas raiz, se poderia intervir e ocorrer a verdadeira aprendizagem
ao nível da organização.
Neste sentido, a natureza e causas reais dos incidentes têm um
impacto directo nas intervenções de aprendizagem. Baseados neste e noutros
conceitos, Lukic et al (2010) propõem uma tomada de decisão na seleção da
13
abordagem apropriada à aprendizagem através de incidentes, cujos passos se
apresentam de seguida: (1) Compreender a natureza dos problemas que
causam os incidentes: é importante para assegurar que as soluções
apropriadas sejam implementadas; (2) Compreender quem deve ser incluído
no processo de identificação das soluções: não se refere apenas ao número de
participantes no processo de aprendizagem envolvidos e o nível da sua
participação.
Considerar em que medida as partes interessadas têm uma palavra
a dizer sobre o processo e a oportunidade de questionar os aspectos
organizacionais e sistémicas (3) Tipo de conhecimento: conceptual,
procedimental, disposicional e locativo. O conhecimento conceptual refere-se
ao porquê e como dos fato, conceitos e preposições (Anderson, 1982 citado
por Lukic et al, 2010:433), ou seja à compreensão declarativa das questões de
segurança e dos incidentes. O conhecimento procedimental refere-se ao know-
how, às técnicas e competências envolvidas. O conhecimento disposicional,
inclui os valores, atitudes e crenças sobre a identidade e que permite aos
indivíduos pôr o seu conhecimento conceptual e procedimental em acção. Por
fim, o conhecimento locativo é usualmente adquirido através da interacção com
os outros e é um metaconhecimento sobre a localização e as fontes de
conhecimento relevante (pessoas, ferramentas, recursos e práticas (Lukic et al,
2010:434); (4) Profundidade da aprendizagem: Argyris e Schon (1996 citados
por Lukic et al, 2010) definiram dois modos de aprendizagem – double loop ou
single loop. A aprendizagem de single loop inclui soluções para erros,
corrigindo os elementos superficiais do problema (ex. desenvolvimento de
competências, decisões punitivas e mudanças técnicas). A aprendizagem de
double loop é baseada num inquérito aberto sobre as causas profundas, falhas
do sistema e valores. A investigação demonstra que os incidentes são
usualmente causados por uma mistura de factores técnicos, humanos e
organizacionais, pelo que tanto a aprendizagem double loop como single loop
desempenham um importante papel. A aprendizagem de double loop é
particularmente importante porque permite “trazer á superfície” causas latentes
que possam estar a contribuir para os incidentes.
14
Em síntese, podemos dizer que tradicionalmente os incidentes nas
organizações têm sido abordados de um ponto de vista distal, na medida em
que há uma preocupação em categorizar os acontecimentos e atribuir-lhes
causas imediatas como, por exemplo, falhas tecnológicas ou humanas. No
entanto, a abordagem «no blame» de Provera et al (2010) e a framework de
Lukic et al (2010) revelam a importância da contínua aproximação aos
incidentes e à complexidade envolvente, como forma de promover a
aprendizagem organizacional. Logo, estas duas abordagens apresentam-nos
uma visão contemporânea dos incidentes nas organizações, que se enquadra
numa agenda proximal.
15
CAPÍTULO III
CAUSAS DAS FALHAS HUMANAS
. É importante estar ciente de que a falha humana não é aleatória;
entender por que ocorrem os erros e os diferentes fatores que os tornam pior
vai ajudá-lo a desenvolver um controle mais eficaz, como fonte de orientação
usaremos como exemplos de alguns erros humanos, conforme elencado por
Darcy Mendes. Existem dois tipos principais de falha humana: erros e
violações. Um erro humano é uma ação ou decisão que não foi pretendido. A
violação é um desvio deliberado de uma regra ou procedimento
Define-se latência de falha como o período de tempo desde a
ocorrência da falha até a manifestação do erro devido aquela falha e latência
de erro como o período de tempo desde a ocorrência do erro até a
manifestação do defeito devido aquele erro. Falhas são inevitáveis.
Componentes físicos envelhecem e sofrem com interferências externas, seja
ambientais ou humanas.
Hexágono de Falhas Humanas
16
Falta de Aptidão Física ou Mental: Está associada a duas circunstâncias: ou
o indivíduo não preenche o perfil mínimo para ocupar uma função ou fatos
circunstanciais alteram momentaneamente essa aptidão.
Falta de Capacidade: Falta de qualificação para a execução da tarefa.
Falha devido a Condições Ergonômicas Inadequadas: Estão associados ao
ambiente, a máquinas, equipamentos não protegidos ou inapropriados.
Falha na Informação: Nessas circunstâncias, o acidente acontece porque
quem executava a tarefa não dispunha de alguma informação ou fato que
alguém conhecia e ele não. Decorre de deficiência no sistema de comunicação.
Falha por Deslize: a pessoa tem a informação necessária, tem qualificação e
capacitação adequadas, tem aptidão e motivação, e mesmo assim em
determinado momento esquece-se de cumprir determinado passo ou etapa.
Falha devido a Motivação Incorreta: Decorre do excesso de confiança,
comum nas pessoas mais experientes que ignoram alguns passos e precaução
na execução da tarefa, tomando atalhos.
Embora nem todas as condições inseguras possam ser resolvidas, é
sempre possível encontrar soluções parciais para as situações mais complexas
e soluções totais para a maior parte dos problemas observados. Os fenômenos
da natureza podem ser previstos, mas são de difícil controle pelo homem
(raios, furacões, tempestades, etc).
Se conseguirmos controlar as falhas humanas e os fatores ambientais que
concorrem para a causa de um acidente de trabalho, estaremos eliminando os
acidentes.
Um acidente pode envolver qualquer um, ou uma combinação dos seguintes
fatores:
HOMEM – Uma lesão, que representa apenas um dos possíveis resultados de
um acidente.
MATERIAL – Quando o acidente afeta apenas o material.
MAQUINARIA – Quando o acidente afeta apenas as máquinas. Raramente um
17
acidente com máquina se limita a danificar somente a máquina.
EQUIPAMENTO – Quando envolver equipamentos, tais como: empilhadeiras,
guindastes, transportadoras, etc.
TEMPO – Perda de tempo é o resultado constante de todo acidente, mesmo
que não haja dano a nenhum dos fatores acima mencionado.
3.1- Quando um acidente de trabalho é considerado falha
humana?
De acordo com o artigo 19 da Lei nº 8.213/91, com redação
complementada em 2015, um acidente é aquele que ocorre durante a
execução de trabalho a serviço de uma empresa, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional que cause a morte ou a perda/redução, permanente ou
temporária, da capacidade para o trabalho.
Estima-se que 88% dos acidentes de trabalho ocorram por falha
humana. No caso de acidentes aéreos registrados entre 2004 e 2013 no Brasil,
por exemplo, dados do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes
18
Aeronáuticos (Sipar) apontam que 58,43% foram causados por erros humano.
Em acidentes de trânsito, a porcentagem salta para 90%, de acordo com
Observatório Nacional de Segurança Viária (ONSV).
Um acidente é considerado falha humana quando não houver
respeito às normas de segurança durante a execução de determinada tarefa.
Também chamado de ato inseguro, este tipo de atitude pode provocar dano ao
trabalhador, aos colegas de trabalho, às máquinas, aos materiais e aos
equipamentos — em ações conscientes ou não.
Em geral, as falhas humanas são provocadas por:
- Falta de atenção por descuido, imperícia ou cansaço;
- Falha de previsão, associada à ausência de planejamento;
- Falha de análise, por desconsiderar todas as variáveis e consequências;
- Falha psicológica, por interpretações equivocadas, medo, arrogância,
retaliação, estresse, teimosia e crenças pessoais;
- Falha funcional por doenças que afetam o uso das faculdades biológicas;
- Falha de julgamento por conta de curto espaço de tempo ou falta de
informação para tomar decisão;
- Falha processual causada por lacunas nas diretrizes operacionais;
- Falha por incompetência.
19
CAPÍTULO IV
ENTENDENDO AS DEFINIÇÕES
Você sabe utilizar ou o que significa poka-yoke ? A palavra poka-
yoke significa (poka = erros de desatenção; yoke = prevenir), logo poka-
yoke são sistemas compostos por técnicas e dispositivos utilizados para a
prevenção de prováveis falhas humanas em um processo produtivo. Fáceis de
serem operacionalizados e de baixo custo, esses sistemas são incorporados
em um processo para prevenir erros humanos que eventualmente venham
ocorrer. Resumindo, é uma técnica que possibilita prevenir possíveis e
potenciais falhas humanas durante o processo.
Várias são as origens das causas de erros humanos nos processos produtivos,
entre elas podemos citar:
Falta de atenção ou descuido
Fadiga do trabalhador
Negligência aos procedimentos
Falta de capacitação técnica para a função
Falta de comprometimento para com os objetivos da empresa
Erros premeditados
Em se tratando da falta de atenção, descuido ou fadiga do
trabalhador, eles podem estar relacionados ao excesso de pressão dos
gestores exercido sobre eles. Num primeiro momento, o desempenho do
colaborador até determinado ponto, é proporcional à pressão. Num segundo
momento, o aumento da pressão não altera seu desempenho, mas num
terceiro momento, o aumento dessa pressão vai causar queda no
desempenho, o que é o principal responsável pela falta de atenção, descuido
ou fadiga do trabalhador.
A negligência, a falta de capacitação, a falta de
comprometimento e os erros premeditados estão, na maioria das vezes,
relacionados à política de recursos humanos, a não eficácia e não
20
adaptabilidade dos programas de treinamento e de integração realizados nas
organizações.
Mesmo a organização criando programas eficazes para diminuir a
pressão sobre o trabalhador ou para melhorar a política de recursos humanos,
precisamos admitir que o ser humano não é infalível e os operadores e
gestores dos processos também são humanos. Portanto, é preciso que os
processos levem em consideração sistemas que compensem os prováveis
erros humanos.
Os poka-yoke são apresentados de diversas formas e as mais
comuns são através de sensores/interruptores que acusam os posicionamentos
ou atividades que não estão sendo desenvolvidas corretamente, de gabaritos
instalados em máquinas, contadores digitais para verificar o número de
atividades, ou até mesmo através de uma simples lista de verificação.
EXEMPLO
Prevenção das falhas humanas em um processo de passar roupa.
Ainda no mundo doméstico é possível identificarmos outros poka-
yoke como no caso da leiteira que emite um apito quando o leite está fervendo
por exemplo.
A eficácia na utilização do poka-yoke tem levado a uma diminuição significativa
na taxa de retrabalho, à diminuição de acidentes de trabalho e à melhoria dos
processos produtivos, sempre com foco na eliminação dos erros.
21
4.1. DEFININDO AS FALHAS
Falhas Humanas
Falhas humanas: à medida que máquinas e equipamentos evoluem
cada vez mais em confiabilidade e sofisticação, a quantidade de acidentes, em
números absolutos, decresce. Porém, o percentual de falhas atribuídas a falhas
humanas aumenta cada vez mais. Apesar do velho adágio de que “Errar é
Humano”, isto não significa que devemos nos conformar com este fato. Há
como investir na “Confiabilidade Humana”.
Falhas Humanas – conceitos
O dicionário Michaelis elenca, dentre diversas definições para erro, as
seguintes:
Erro
sm 1 Ato de errar. 2 Equívoco, engano. 3 Inexatidão. 4 Uso impróprio ou
indevido. 5 Apartamento da honestidade ou da justiça. 6 Desregramento, mau
comportamento. 7 Conceito equívoco ou juízo falso. 8 Doutrina falsa. 9 Culpa,
falta. 10 Prevaricação. 11 Abuso. 12 Tip Tudo o que não confere com o
original. 13 Em técnica, designa todas as pequenas diferenças residuais do
valor exato, devidas a defeitos inevitáveis dos instrumentos.
O Dicionário Online de Português assim define erro:
Significado de Erro
s.m. Opinião, julgamento contrário à verdade: cometer erro.
Falsa doutrina; opinião falsa: o erro dos heresiarcas.
Engano, equívoco: erro de cálculo.
Imperícia: foi um erro essa intervenção.
Metrologia Diferença entre o valor exato de uma grandeza e o valor dado por
uma medição.
S.m.pl. Desregramentos, desvarios no proceder: erros da juventude.
Na realidade, além da diversidade de erros, há diferentes classificações para
erros.
22
Falhas Humanas – classificações
Inicialmente, os erros podem ser divididos em dois grandes grupos: Não
intencionais e Intencionais.
Erros Humanos – não intencionais
Erros inadvertidos (deslizes, lapsos – em Inglês: slips)
Falhas na execução das ações necessárias (leitura errada de um
instrumento, acionar um botão errado, não desligar um aparelho, etc.). São
erros baseados na Habilidade, sendo frequentes em tarefas contínuas e
repetitivas, usualmente sem feedback, ou seja, os desvios não são notados, a
menos que ocorra um evento de maior gravidade. Raramente são eliminados
através da formação dos trabalhadores.
Erros técnicos (em Inglês: mistakes)
Oriundos de decisões equivocadas (e não omissões, como no caso
anterior) ou erros de discernimento, que podem ser baseados em
Procedimentos, quando os procedimentos não contemplam todos os aspectos
de uma situação, ou as instruções são dúbias e não claras. Os erros técnicos
podem ser baseados em Conhecimentos, quando há procedimentos claros,
mas não os trabalhadores não têm capacidade de absorver o conteúdo dos
procedimentos.
Erros Humanos – intencionais (violações)
Erros deliberados (sabotagem)
Falha executada com conhecimento de causa, com nítido intuito de provocar
danos e prejuízos.
Infrações
Não cumprimento de procedimentos conhecidos, por comodidade, preguiça ou
urgência.
Falhas Humanas – exemplos
Erro inadvertido: motorista habituado a dirigir carros com câmbio automático
aluga um carro com câmbio manual, se esquece de pisar na embreagem ao
parar no sinal, e o carro “morre”.
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Erro técnico: ao detectar pressão alta em um vaso, o operador aciona uma
válvula errada, e, ao invés de aliviar a pressão, aumenta a pressão, levando à
abertura da PSV.
Sabotagem: operário insatisfeito devido à sua demissão verte areia no cárter
de um equipamento, visando causar prejuízo.
Infração: para evitar um caminho muito longo, motorista faz um pequeno trecho
em contramão.
Falhas Humanas – percentuais de falhas
Percentual de Falhas Humanas
4.2. CLASSIFICAÇÕES DOS TIPOS DE ERROS HUMANOS
Com o objetivo de classificar e com possibilidades de descobrir a
causa raiz do incidente, acidente, problemas em geral e as causas das falhas
humanas do tipo erros, partindo para ações preventivas efetivas,
classificaremos pelo método da Árvore de causas dos erros humanos
relacionado na fundamentação teórica. E será sintetizado da seguinte forma:
1) Falha de informação 2) Falta de capacidade 3) Falta de aptidão físico-mental
4) Motivação incorreta 5) Condição ergonômica desfavorável 6) Erro humano
por deslize. Por ser o principal foco, será necessário abordar de uma maneira
mais aprofundada cada um destes níveis de causas dos erros humanos para
que se tenha possibilidade de encontrar ações preventivas que é a razão desta
classificação figurar neste relatório proposto.
O nível 1 refere-se ao Erro Humano por Falha de Informação, que é
caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta não:
• Há regras para a função?
• Em geral os trabalhadores conhecem as regras?
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• As regras são revistas periodicamente?
• A informação escrita (regra, planta, mapa) corresponde à realidade?
• Entendeu-se certo uma ordem transmitida?
• A informação foi passada de forma completa?
Respondendo a alguma destas perguntas com a resposta NÃO o responsável
analisa as ações indicadas para que este erro não seja repetido.
O nível 2 refere-se ao Erro Humano por Falta de Capacidade, que é
caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NÃO:
• A pessoa tem a habilidade necessária para a função? Respondendo a esta
pergunta com a resposta NÃO o responsável analisa as ações indicadas para
que este erro não seja repetido.
O nível 3 refere-se ao Erro Humano por Falta de Aptidão Físico-Mental que
é caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NÃO:
• Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ou reduzir o grau de
aptidão física ou mental para o trabalho? ( ex: stress, tensão, doença., ruído
alto, calor, vibração, alcoolismo). Respondendo a esta pergunta com a resposta
NÃO, o responsável analisa as ações indicadas para que este erro não seja
repetido.
O nível 4 refere-se ao Erro Humano por Motivação Incorreta, que é
caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta NÃO: •
A pessoa tentou ganhar tempo?
• Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerância da
supervisão?
• A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém
utilizando caminhos que não deveria?
• A pessoa vem adotando práticas erradas contrariando conhecimentos
básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou regras da
empresa?
• A pessoa foi negligente? Ou imprudente? Respondendo a alguma destas
perguntas com a resposta NÃO, o responsável analisa as ações indicadas para
que este erro não seja repetido.
O nível 5 refere-se ao Erro Humano por Condição Ergonômica
Desfavorável , que é caracterizado por atender a seguinte pergunta com a
resposta NÃO:
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• A condição de trabalho contém situações de dificuldades para a maioria das
pessoas? Respondendo a esta pergunta com a resposta NÃO, o responsável
analisa as ações indicadas para que este erro não seja repetido.
O nível 6 refere-se ao Erro Humano por Deslize, que é caracterizado por
atender a todas estas perguntas com a resposta SIM:
O trabalhador que cometeu a falha?
Conhece bem a tarefa e os riscos? –
Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?
Esqueceu-se de cumprir algum passo em tarefa rotineira?
Respondendo a todas estas perguntas com a resposta SIM, o
responsável analisa as ações indicadas para que este erro não seja repetido.
Esta é a técnica da “Arvore de causas do erro humano” segundo
COUTO (1997) e este trabalho sugere que seja incluído um quadro a ser
respondido pelo analista, possibilitando maiores detalhes sobre a causa raiz
dos erros. Sua aplicação seria logo após a caracterização do erro segundo a
técnica acima descrita, solicitando que o analista assinalasse a opção que
caracteriza a situação.
No tipo 1 de erro humano por falta de informação, ocorrem os seguintes tipos
de causas raízes:
1A – Falta de normas e especificações na empresa para execução das tarefas.
2A - Informações sobre a etapa produtiva restrita aos técnicos, prejudicando
alguma tomada de decisão momentânea pelo operador.
3A - Faltou um período de socialização com transmissão de informações
(normas) para os funcionários novos permitindo que eles soubessem o que
precisariam para realizar suas tarefas eficazmente.
No tipo 2 de erro por falta de capacidade, ocorrem os seguintes tipos de
causas raízes:
2A - Seleção inadequada externa ou interna, não observando todas as aptidões
e capacidades necessárias para realização das tarefas.
26
2B – Treinamento pouco eficiente, não conseguindo desenvolver o operador as
capacidades necessárias para realização de suas novas tarefas. 2C –
Treinamentos inadequados, desenvolvendo capacidades não pertinentes as
suas tarefas e esquecendo as de real importância.
No tipo 3 de erro por falta de aptidão físico-mental, ocorrem os seguintes tipos
de causas raízes:
3A - Seleção inadequada, por não observar condições psicológicas –
inteligência emocional do candidato.
3B – Falta de acompanhamento médico, podendo consultas médicas
periódicas indicar problemas, antes que estes se agravassem.
3C – Situação ambiental, clima de trabalho extremamente competitivo,
estressante.
No tipo de erro 4 por “ motivação incorreta”, ocorrem os seguintes tipos de
causas raízes:
4A - Supervisão autocrática, provocando desestimulo pelo medo instituído
entre os funcionários.
4B – Falta de delegação de maiores responsabilidades. Esta situação causa
desestimula nos funcionários por não sentirem reconhecimentos de suas
aptidões ou méritos.
4C – Comando duplo, deixando os funcionários confusos, perdidos.
4D – Exigências por maiores produtividades sem condições técnicas
necessárias, como maquinário novo, conhecimentos necessários, matéria-
prima sem qualidade.
No tipo de erro 5 por condição ergonômica desfavorável, ocorrem os seguintes
tipos de causas raízes:
5A - Equipamento inadequado, por obsolescência, por falta de manutenção,
falta de condições ergométricas.
5B – Ambiente inadequado, apresentando um ambiente muito quente, sem luz
suficiente, com ruídos muito altos, sujo.
5C – Organização do trabalho inadequada, processos lentos e ineficazes,
layout inadequado.
No tipo do erro 6 por deslize, ocorrem os seguintes tipos de causas raízes:
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6A - Falta de rodízio funcional, tornando as rotinas do trabalho extremamente
repetitivas, possibilitando que o funcionário ligue o piloto automático .
6B – Falta de poka-yokes, permitindo a prevenção de erros por falta de
atenção.
6C – Situação física do sistema, permitindo que o funcionário se distraia. Pode-
se ainda solicitar ao analista que não encontrando nas opções a situação
encontrada no incidente ou acidente, relate o que em sua opinião foi à causa
raiz do erro humano. Várias incidências em um determinado período abrem
precedente que justifique incorporá-lo ao modelo sugerido.
28
CONCLUSÃO
Mediante as análises, conceitos apresentados e os aspectos
levantados sobre a possibilidade de dirimir os erros humanos nas
organizações, conseguiu-se demonstrar as novas tendências assim como os
caminhos que as organizações estão tomando na busca pela redução nos
níveis de acidentes que nada mais sãos erros humanos. Os sistemas
tradicionais utilizam ferramentas que no curso das últimas décadas, tem
demonstrado sua eficácia na prevenção de acidentes e doenças.
No entanto, somente os meios tradicionais muitas vezes não são
suficientes para se atingir a excelência em termos de segurança no trabalho.
Por isso, várias organizações têm desenvolvido programas, buscando a
melhora dos resultados em saúde, segurança e meio ambiente. Foi analisado,
a partir de estudos de casos, que todo o sistema na organização, passando-se
pelas ferramentas aplicadas, pelo sistema de controle adotado e por um
programa inovador desenvolvido nas empresas, é fundamentado na mudança
comportamental das pessoas, cuja meta é buscar o desenvolvimento de
empregados conscientes e motivado.
O programa de comportamento seguro pode trazer melhorias, porém
os funcionários sozinhos não podem garantir sucesso. É preciso coexistir um
ambiente seguro no local como suporte para que as pessoas trabalhem com
segurança. Resultados significativos começam a acontecer quando uma massa
crítica do efetivo está treinada, e de forma eficaz, aplicando o processo de
comportamento seguro. Quando as pessoas são complacentes com os
comportamentos de risco os bons resultados não aparecem. Por outro lado,
quando os comportamentos são seguros, com colaboradores conscientes do
cuidado que devem ter com eles e com seus colegas, resultados melhores são
obtidos.
Dessa forma, é importante proporcionar a integração do processo de
comportamento seguro no sistema de gestão da segurança e meio ambiente
para observar os comportamentos de risco existentes na organização e reagir
de modo a enfatizar os comportamentos seguros. Para se buscar a melhoria
29
contínua em prevenção de erros, é preciso vencer as barreiras existentes, pois
as mudanças normalmente aumentam o medo e a ansiedade e tornam as
pessoas mais desconfortáveis. Normalmente um sentimento de possível perda
pode comprometer um processo de mudança que somente benefícios trariam.
30
BIBLIOGRAFIA
PORTAL AREASEG. Introdução à segurança do trabalho em perguntas e respostas. Disponível em: Acesso em: 10 de Julho de 2016. SISTEMA DE GESTÃO VOTORANTIM. Manual do Observador. 1.ed. Juiz de Fora: VOTORANTIM METAIS, 2005. KAHNEMAN, Daniel. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro: Objetiva, 2011. CAMPOS, Armando Augusto Martins. Cipa – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes: uma nova abordagem. – São Paulo: Editora SENAC. 1999. CASTRO JÚNIOR, Altair Sebastião de. Saúde e segurança no trabalho: apostila de saúde e segurança no trabalho. Curitiba: [s.n.], 1995 LIMA, George Duarte de. Historia da segurança do trabalho no mundo. Disponível em http://georgedlima.blogspot.com/2007/05/histria-da-segurana-do-trabalho-no.html Acessado em 05 de Maio 2016. LOPES, Ivo Jordan. Saúde e segurança no trabalho. 2008. Disponível em http://www.ebah.com.br/saude-e-seguranca-no-trabalho-ppt-a6000.html Acessado em 20 de Junho 2016 MINISTERIO DO TRABALHO. Normas regulamentadoras. Disponível em http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/default.asp Acessado em 30 de Junho de 2016. RIBEIRO, Fabio Henrique. Saúde no trabalho. Apostila MBA em Gestão de Pessoas. UNOPAR VIRTUAL, 2010 TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em segurança do trabalho. – São Paulo: Editora SENAC. São Paulo, 1996. FUNDACENTRO - FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO. Espaços Confinados – Livreto do Trabalhador. São Paulo, 2.006. Disponível em: www.fundacentro.gov.br. Acesso em 12/06/2016.
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR nº. 14.787. Espaço Confinado – Prevenção de acidentes, procedimentos e medidas de proteção. Rio de Janeiro: ABNT, 2016.
Mendes, Darcy - Técnico em Segurança do Trabalho, graduado em Gestão Ambiental e especialização em Prevenção e Combate a Incêndio.
http://www.fazerseguranca.com – Acesso em 06/08/2016 http://temseguranca.com/fatores-humanos-gerenciando-falhas-humanas-Acesso-25/07/2016
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ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO AGRADECIMENTOS DEDICATÓRIA RESUMO METODOLOGIA SUMÁRIO INTRODUÇÃO 01
CAPÍTULO I
O erro humano nas organizações 03
1.1. Na qualificação de pessoal, diminui o erro 05
CAPÍTULO II
As causas dos erros humanos 08
2.1. Aprender a aprender com os erros 11
CAPÍTULO III
Causas das falhas humanas 15
3.1. Quando um acidente de trabalho é considerado falha humana? 17
CAPÍTULO IV
Entendendo as definições 19
4.1. Definindo as falhas 21
4.2. Classificações dos tipos dos erros humanos 23
CONCLUSÃO 28
BIBLIOGRAFIA 30 ÍNDICE 31