Documento di consenso ANMCO/SIC/SICI … · Consensus Document Approval Faculty in Appendice 1 ... in particular patient quality of life. Consequently, in addition to risk stratification

g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016756

Documento di consenso ANMCO/SIC/SICI-GISE/SICCH:

Stratificazione del rischio in chirurgia cardiaca e per l’impianto transcatetere di valvola aortica

specifico per il paziente anzianoGiovanni Pulignano1 (Coordinatore), Michele Massimo Gulizia2 (Coordinatore),

Samuele Baldasseroni3, Francesco Bedogni4, Giovanni Cioffi5, Ciro Indolfi6, Francesco Romeo7, Adriano Murrone8, Francesco Musumeci9, Alessandro Parolari10, Leonardo Patané11,

Paolo Giuseppe Pino12, Annalisa Mongiardo6, Carmen Spaccarotella6, Roberto Di Bartolomeo13, Giuseppe Musumeci14

1U.O.C. Cardiologia 1, Ospedale San Camillo-Forlanini, Roma2U.O.C. Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Azienda di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”, Catania

3Cardiologia Generale, AOU Careggi, Firenze4U.O. Cardiologia-UTIC, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI)

5U.O. Cardiologia e Medicina, Casa di Cura Villa Bianca, Trento6U.O. Cardiologia - Campus Universitario, Azienda Ospedaliera Universitaria Mater Domini, Catanzaro

7U.O.C. Cardiologia e Cardiologia Interventistica, Policlinico “Tor Vergata”, Roma8Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera di Perugia, Perugia

9U.O.C. Cardiochirurgia, Ospedale San Camillo-Forlanini, Roma10U.O. Cardiochirurgia, Centro Cardiologico Monzino IRCCS, Università degli Studi, Milano

11Presidio Cardiologico Cardiochirurgico (Centro Cuore), Centro Clinico Diagnostico G.B. Morgagni, Pedara (CT)12U.O. Cardiologia 2, Ospedale San Camillo-Forlanini, Roma

13U.O. Cardiochirurgia, Ospedale Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna14Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Revisori del DocumentoRoberto Antonicelli, Roberto Caporale, Donatella Del Sindaco, Silvio Klugmann, Gennaro Santoro

Consensus Document Approval Facultyin Appendice 1

Aortic stenosis is one the most frequent valvular diseases in developed countries, and its impact on public healthcare resources and assistance is increasing. A substantial proportion of elderly patients with severe aortic stenosis is frequently not eligible for surgery because of advanced age, frailty and multiple comorbidities. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) enables the treatment of very elderly patients at high or prohibitive surgical risk considered ineligible for surgery and with an acceptable life expectancy. However, a significant proportion of patients die or do not achieve an improvement of quality of life in the short to medium-term follow-up. It is important to determine: 1) whether and how much patient frailty influences the procedural risk; 2) whether quality of life and the individual patient survival are influenced by aortic valve disease alone or by other associated factors; 3) whether a geriatric specialist intervention to evaluate and correct other diseases with their potential or already evident disabilities can improve the results of TAVI, in particular patient quality of life. Consequently, in addition to risk stratification with conventional tools, a number of factors including multimorbidity, disability, frailty and cognitive function should be considered in order to assess the expected benefit of TAVI. Preoperative optimization through a multidisciplinary approach with a Heart Team can counteract the multiple damage (cardiac, neurological, muscular, respiratory,

Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza:Dr.GiovanniPulignano Via G. Livraghi 1, 00152 Roma e-mail: [email protected]

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Valutazione dell’anziano con stenosi aortica


SIC Società Italiana di CardiologiaSICCH Società Italiana di Chirurgia CardiacaSICI-GISE Società Italiana di Cardiologia InterventisticaSPPB Short Physical Performance BatterySTS Society of Thoracic SurgeonsSURTAVI Safety and Efficacy Study of the Medtronic CoreValve®

System in the Treatment of Severe, Symptomatic Aortic Stenosis in Intermediate Risk Subjects Who Need Aortic Valve Replacement

SVAO sostituzione della valvola aorticaTAVI impianto transcatetere di valvola aorticaTC tomografia computerizzataTUG timed up and goVS ventricolare sinistro/aZva impedenza valvulo-arteriosa

1.INTRODUZIONE

Nelle ultime decadi il progressivo invecchiamento della po-polazione ha determinato un parallelo aumento dei tassi di incidenza e prevalenza delle patologie croniche. Queste ulti-me comportano, nella popolazione anziana, riduzione della qualità di vita e dell’autosufficienza, aumento delle ospedaliz-zazioni e marcate ripercussioni a livello socio-economico. Le malattie cardiovascolari si fanno più frequenti, e il cardiologo e il cardiochirurgo sono sempre più spesso chiamati a con-frontarsi con pazienti fragili, con multimorbosità e disabilità, che complicano la scelta del percorso di cura e aumentano il rischio di errori diagnostici e terapeutici.

Le cardiopatie dell’anziano rappresentano quindi uno dei maggiori problemi di salute pubblica e richiedono nuove so-luzioni per migliorare prognosi e qualità di vita dei pazienti e contenere la spesa sanitaria. Tuttavia, nonostante il peso epidemiologico, le conoscenze sono ancora abbastanza li-mitate, i trial clinici hanno spesso escluso questi soggetti e le linee guida riportano poche raccomandazioni specifiche e non consigliano una valutazione delle più comuni condizioni geriatriche. La cura di questi pazienti richiede quindi nuovi paradigmi, basati su un approccio specifico, più comprensivo, che superi i limiti e l’inadeguatezza di quelli attuali1,2.

Un esempio emblematico è dato dalle cardiopatie valvo-lari degenerative che rappresentano attualmente una delle più frequenti indicazioni a procedure chirurgiche e interventi-stiche3,4. Contestualmente a questa modifica radicale dell’e-pidemiologia delle valvulopatie si è assistito, grazie anche ai miglioramenti delle tecniche chirurgiche e della qualità delle terapie intensive postoperatorie, ad un progressivo allunga-mento dell’età limite in cui è possibile porre indicazione all’in-tervento di sostituzione valvolare, tanto che la chirurgia della stenosi aortica (SA) si è trasformata sempre più nella chirurgia del “grande anziano”.

Allo stato attuale la SA è, dopo l’insufficienza mitralica, la valvulopatia più frequente nei paesi sviluppati, e il suo im-patto sulle risorse sanitarie pubbliche e sull’assistenza è in aumento5,6. Ogni anno, circa 7500 interventi chirurgici di so-

1. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7572. Modificazione del trend epidemiologico in cardiochirurgia . . 7583. Eterogeneità e complessità dell’anziano: comorbosità,

fragilità e disabilità . . . . . . . . . . . . . . . . . 7594. Outcome delle procedure chirurgiche e interventistiche

nell’anziano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762 4.1 Risultati della sostituzione chirurgica . . . . . . . . . 762 4.2 Risultati dell’impianto transcatetere di valvola aortica

nel paziente a rischio alto o proibitivo . . . . . . . . . 763 4.3 Risultati dell’impianto transcatetere di valvola aortica

nei pazienti a rischio intermedio-basso . . . . . . . . 764 4.4 Complicanze procedurali dell’impianto transcatetere

di valvola aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 4.5 Valvuloplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 4.6 Sviluppi futuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7655. Valutazione del rischio in elezione . . . . . . . . . . . . 766 5.1 Parametri clinici e imaging . . . . . . . . . . . . . 766 5.2 Score prognostici clinico-ecocardiografici . . . . . . . 767 5.3 Selezione del paziente da sottoporre ad impianto

transcatetere di valvola aortica: ruolo dell’imaging . . . . 767 5.3.1 Confermare la severità della stenosi aortica . . . . 767 5.3.2 Valutare l’idoneità anatomica alla procedura

di “revalving” . . . . . . . . . . . . . . . 767 5.3.2.1 Assicurarsi che i siti di accesso scelti

per l’impianto siano idonei . . . . . . . . 767 5.3.2.2 Valutare che la valvola aortica sia idonea

alla procedura di “revalving” . . . . . . . 768 5.3.2.3 Complesso anatomo-funzionale ventricolo

sinistro-valvola aortica-radice aortica-vaso aortico . . . . . . . . . . . . . . . 768

5.3.3 Valutare patologie cardiovascolari associate . . . . 769 5.3.3.1 Disfunzione ventricolare sinistra . . . . . . 769 5.3.3.2 Insufficienza mitralica. . . . . . . . . . 769 5.3.3.3 Ipertensione polmonare . . . . . . . . . 770 5.4 Score di rischio convenzionali . . . . . . . . . . . . 770 5.5 Valutazione geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . 7736. Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7787. Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7818. Appendici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7819. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782

ABBREVIAZIONIEACRONIMIACC American College of CardiologyAHA American Heart AssociationANMCO Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri AUC area sotto la curvaBADL Basic Activities of Daily LivingBNP peptide natriuretico cerebraleBPAC bypass aortocoronaricoBPCO broncopneumopatia cronica ostruttivaETE ecocardiografia transesofageaETT ecocardiografia transtoracicaGARY GARY German Aortic Valve RegistryGIC Geriatric Index of ComorbidityHR hazard ratioIADL Instrumental Activities of Daily LivingIC intervallo di confidenzaICED Index of Co-Existent DiseaseMMSE Mini-Mental State ExaminationNOTION Nordic Aortic Valve Intervention TrialOBSERVANT Observational Study of Effectiveness of SAVR-TAVI

Procedures for Severe Aortic Stenosis TreatmentOR odds ratioPARTNER Placement of Aortic Transcatheter ValvesQALY anno di vita aggiustato per la qualitàSA stenosi aorticaSENIORS Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes

and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure

renal) that can potentially worsen the reduced physiological reserves characteristic of frailty. The sys-tematic implementation into clinical practice of multidimensional assessment instruments of frailty and cognitive function for screening and exercise, and the adoption of specific care pathways should facilitate this task.

Keywords.Aortic stenosis; Elderly; Frailty; Geriatric assessment; Prognosis; Transcatheter aortic valve implantation.

G Ital Cardiol 2016;17(9):756-789

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G Pulignano et al


per ottimizzare lo stato di salute del paziente e considerare opzioni per l’assistenza alle fasi terminali25.

In una revisione sistematica, la prevalenza di SA e SA se-vera tra gli anziani è risultata, rispettivamente, del 12.4% e 3.4%. Questo modello ha dimostrato che circa 290 000 an-ziani a rischio chirurgico elevato o proibitivo potrebbero po-tenzialmente essere trattati con TAVI in Europa e Nord Ame-rica, e che ogni anno ci sono circa 27 000 nuovi candidati a TAVI. Queste stime hanno una notevole clinica, implicazioni economiche e sociali26. Stimolato dalla stringente attualità dell’argomento, questo documento di consenso intersocieta-rio ha voluto fare il punto sulla valutazione di paziente anzia-no con SA severa candidato a chirurgia o TAVI.

2.MODIFICAZIONEDELTRENDEPIDEMIOLOGICOINCARDIOCHIRURGIA

La popolazione del mondo occidentale e dei paesi industrializ-zati sta progressivamente invecchiando. Le proiezioni dell’Ad-ministration on Aging28 e dello US Census Bureau29 mostrano come la popolazione anziana è la fascia destinata a crescere di più nei prossimi anni. Le proiezioni dicono che assisteremo: 1) nel giro di 30 anni ad un raddoppio della popolazione oltre i 60 anni di età; 2) nel giro di 50 anni ad un aumento di 4.5 volte della popolazione oltre gli 85 anni.

In conseguenza dell’invecchiamento la prevalenza delle cardiopatie, in particolare di quelle degenerative, è destinata ad aumentare. Più di due terzi di americani che hanno supe-rato i 65 anni di età soffrono di una malattia cardiovascola-re, che è attualmente la causa principale di mortalità negli Stati Uniti e nei paesi industrializzati6,30. Ma se la malattia coronarica sembra in diminuzione, non altrettanto può dirsi delle malattie valvolari degenerative la cui prevalenza è in-vece destinata ad aumentare in considerazione dell’aumento dell’aspettativa di vita e delle attuali carenze di strategia pre-ventiva, essendo <2% prima dei 65 anni, 8.5% tra 65 e 75 anni e 13.2% dopo i 75 anni5,6,31,32. In particolare, la stenosi valvolare aortica è sicuramente destinata a divenire uno dei più frequenti problemi cardiovascolari dell’anziano, oltre ad essere di gran lunga la causa più frequente di valvulopatia aortica anche nella popolazione in generale (in più dell’80% dei casi di valvulopatia aortica si può riconoscere la genesi di tipo calcifico non reumatico)31. Una recente metanalisi ha mostrato come la prevalenza della stenosi valvolare aortica (≥ lieve) nei pazienti ultrasettantacinquenni sia del 12.4%, e quella di stenosi valvolare aortica severa sia del 3.4%; questi dati indicano come, allo stato attuale è possibile stimare che 1 milione di europei e 540 000 nord-americani siano affetti da SA di grado severo, sintomatica nel 75% dei casi27.

Per tali motivi la popolazione cardiochirurgica è una po-polazione sempre più anziana, con maggiori co-patologie (ipertensione arteriosa, diabete, scompenso cardiaco, bassa frazione di eiezione) e problemi di ordine geriatrico, e quindi a più alto rischio di complicanze.

Parallelamente all’aumento della prevalenza della stenosi valvolare aortica, il numero di procedure cardiochirurgiche val-volari aortiche ha avuto una sensibile progressione nel corso degli anni nel mondo occidentale. Infatti, le casistiche cardio-chirurgiche riportano una diminuzione dei bypass aortocorona-rici (BPAC) ed un aumento degli interventi per valvulopatie de-generative, soprattutto stenosi SA negli anziani ed insufficienza mitralica33. Nella casistica di Pierri et al.34 su oltre 10 000 casi,

stituzione della valvola aortica (SVAO) sono eseguiti negli Stati Uniti7. La prevalenza di SA varia dal 3% al 23% a seconda degli studi8,9.

La prognosi della SA è relativamente benigna durante la fase di assenza di sintomi (bisogna comunque tener conto di una percentuale di morti improvvise compresa tra l’1% e il 3%/anno). La comparsa dei sintomi coincide con una dram-matica riduzione dell’aspettativa di vita, con una sopravviven-za media di 2-3 anni in soggetti con angina o sincope, e di soli 1-2 anni in pazienti sintomatici per scompenso cardiaco.

Il gold standard terapeutico, in grado di migliorare signifi-cativamente la sopravvivenza e la qualità di vita per i pazienti con SA severa sintomatica è rappresentato dalla SVAO10,11. Tuttavia, fino ad un passato recente, almeno il 40% dei pa-zienti con SA severa sintomatica non ha subito un trattamen-to a causa dell’età avanzata, dell’eccessivo rischio operatorio, della disfunzione ventricolare, delle comorbilità o della prefe-renza del paziente stesso12-14. Coerentemente con i cambia-menti epidemiologici, nella pratica clinica circa tre quarti dei pazienti con SVAO isolata ricevono una bioprotesi15,16.

L’età avanzata da sola non può essere considerata un ostacolo alla chirurgia, ma le opzioni mediche sono limitate. I pazienti anziani che non ricevono una SVAO presentano un rischio di mortalità più elevato di 12 volte rispetto a quelli trattati chirurgicamente17. La SVAO isolata in ottantenni può essere eseguita con bassa mortalità postoperatoria globale di 6.7%18 e si traduce in un significativo miglioramento della qualità di vita, miglioramento dei sintomi e significativo be-neficio funzionale19. Inoltre, le analisi di costo-efficacia han-no dimostrato che la SVAO è conveniente anche per pazienti molto anziani20.

Le nuove tecniche e protesi chirurgiche e le procedure transcatetere rappresentano alternative alla chirurgia conven-zionale e hanno permesso il trattamento di pazienti sempre più anziani, complessi, con SA sintomatica severa, considerati in precedenza ineleggibili per rischio chirurgico alto o proi-bitivo21. Recentemente, l’introduzione dell’impianto transca-tetere di valvola aortica (TAVI) ha rinnovato ulteriormente l’interesse per questa valvulopatia. La TAVI si è dimostrata in numerosi studi un trattamento sicuro, efficace, e meno inva-sivo per un sottogruppo altamente selezionato di pazienti che non sono sottoposti a SVAO22-24. Tuttavia, ancora oggi, un gruppo considerevole di questi pazienti muore o non presen-ta un significativo miglioramento della dispnea, ad esempio per persistenza di una severa disfunzione diastolica da iper-trofia ventricolare sinistra (VS), o della qualità di vita e del livello di autosufficienza, configurando la cosiddetta “failure to thrive”. Questa osservazione ha sollevato una vivace di-scussione sulla necessità di individuare e riconoscere i confini delle indicazioni a procedure chirurgiche e interventistiche e, di conseguenza, identificare una possibile futilità delle stesse in alcuni pazienti25. Il processo decisionale in questa popola-zione è impegnativo a causa dell’eterogeneità di comorbilità, disabilità/fragilità, e la ridotta aspettativa di vita e questi fat-tori, oltre quelli tradizionali, devono essere considerati nella stratificazione del rischio.

La valutazione da parte di un team multidisciplinare è quindi essenziale per valutare i possibili benefici e permette-re di assumere decisioni complesse con una comunicazione chiara al paziente. La decisione che il trattamento chirurgico o con TAVI è inutile/futile dovrebbe includere percorsi alternativi

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Punti chiave1. L’invecchiamento della popolazione ha determinato un in-

cremento delle cardiopatie e quindi di pazienti candidati a cardiochirurgia e procedure interventistiche con maggiori comorbilità e quindi a rischio più elevato.

2. Negli anni si è assistito a una diminuzione del numero di interventi di rivascolarizzazione miocardica chirurgica (che potrebbe sempre più accentuarsi per il miglioramento degli outcome degli interventi di rivascolarizzazione percu-tanei) e un parallelo incremento della chirurgia per patolo-gia valvolare degenerativa.

3. La stenosi valvolare aortica dell’anziano è sicuramente de-stinata a divenire uno dei più frequenti problemi cardiova-scolari dell’anziano, oltre ad essere la causa più frequente di valvulopatia aortica anche nella popolazione generale.

4. Nei pazienti anziani con patologia degenerativa valvolare i risultati sono migliorati sia con le procedure chirurgiche che con le procedure transcatetere.

5. I risultati a lungo termine della TAVI possono estendere la popolazione di pazienti che possono giovare di un tratta-mento.

6. Il progressivo incremento degli interventi classici di SVAO, e soprattutto quello degli impianti transcatetere andrà sicu-ramente ad incidere sulla spesa sanitaria.

3.ETEROGENEITÀECOMPLESSITÀDELL’ANZIANO:COMORBOSITÀ,FRAGILITÀEDISABILITÀ

La caratteristica peculiare del cardiopatico anziano è sintetiz-zabile in due termini: eterogeneità fenotipica e complessità (Tabella 1). In queste due dimensioni convergono gli effetti del processo di invecchiamento cardiovascolare, delle car-diopatie, dello stile di vita e di fattori socio-ambientali e di tre differenti entità: la comorbosità, la disabilità e la fragilità, che spiegano nell’insieme le profonde differenze esistenti fra

i pazienti di età ≥75 anni erano aumentati percentualmente dal 17% al 29% nell’arco di 7 anni (dal 1999 al 2005). Ugual-mente aumentate le co-patologie (ipertensione, obesità, insuf-ficienza cardiaca, disfunzione VS, infarto miocardico recente) e il profilo di rischio dei pazienti, infatti lo EuroSCORE logistico medio era 6.2 nel 1999 e 7.8 nel 2007. A partire dal 2002 gli stessi autori riportano una progressiva diminuzione di interventi di BPAC e un contemporaneo aumento delle procedure val-volari isolate o associate a BPAC. In diminuzione tra i pazienti sottoposti a BPAC quelli con pregressa rivascolarizzazione mio-cardica chirurgica, in aumento invece quelli che avevano già avuto un trattamento percutaneo. Tendenza confermata dal database della Society of Thoracic Surgeons (STS), che racco-glie i dati della stragrande maggioranza delle cardiochirurgie nord-americane: nel 1997 il BPAC isolato rappresentava il 76% di tutti gli interventi cardiaci, nel 2006 il numero era sceso al 60%, mentre nello stesso arco di tempo la percentuale degli interventi per valvola aortica e per valvola mitrale era aumen-tato dal 14% al 19% e quella di altri interventi a cuore aperto dal 10% al 20%31,32. Il confronto dei dati dell’STS database disponibili per gli anni 200135 e 201436 indicano che la preva-lenza dell’intervento di SVAO isolata è passata in poco più di 10 anni dal 4.7% delle procedure chirurgiche totali al 10.5% delle stesse, e come le procedure associate di SVAO più BPAC siano passate dal 5.1% al 6.5%.

Questi dati nel loro complesso indicano un cambiamento nel case-mix in chirurgia cardiaca con uno “shift” dalla chirur-gia coronarica verso quella per malattia valvolare o per altra patologia degenerativa come gli aneurismi aortici. E questo incremento di volume è avvenuto nonostante sia documen-tato come il 40% dei pazienti al di sopra dei 75 anni di età non sia indirizzato alla correzione chirurgica27, e nonostante l’avvento delle tecniche transcatetere abbia avuto nel corso degli anni una crescita esponenziale, pur se con notevolissi-me disparità di penetrazione tra i diversi stati sovrani. I dati attualmente disponibili per gli stati europei indicano infatti come il numero di procedure TAVI oscilli tra 6.1 (Portogallo) ed 88.7 (Germania) per milione di abitanti37, dovuto a impor-tanti differenze nell’organizzazione dei diversi sistemi sanitari europei.

Il progressivo incremento numerico degli interventi classi-ci di SVAO, e soprattutto quello degli impianti transcatetere andrà sicuramente ad incidere sulla spesa sanitaria dei diversi paesi occidentali, che tende costantemente a crescere nono-stante i vincoli progressivamente sempre più stretti posti dai governi centrali. Infatti, in alcune nazioni, già nel 2005 la spe-sa sanitaria aveva superato il 10% del PIL38, e questo trend si è mantenuto costante nel tempo (Tabella 1), così come docu-mentato dai dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità disponibili online su questo argomento (http://apps.who.int/nha/database/Key_Indicators/Index/en).

Fragilità• Indebolimento multisistemico con riduzione delle riserve omeostatiche e della capacità di recupero

Comorbilità• Due o più patologie

Disabilità• Difficoltà o dipendenza nelle attività quotidiane (ADL/IADL)

Figura1.Fragilità, comorbilità e disabilità. ADL, attività di base della vita quotidiana; IADL, ADL strumentali.Modificata da Afilalo et al.39.

Tabella1.Determinanti della complessità del paziente anziano.

• Invecchiamento e progressiva riduzione delle funzioni d’organo e di apparato.

• Conseguenze della malattia sui diversi organi e apparati.• Coesistenza di più condizioni morbose.• Caratteristiche peculiari del paziente e sua storia clinica.• Possibile comparsa di complicanze.• Trattamenti, loro effetti specifici, diretti e indiretti, ed effetti

collaterali.

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G Pulignano et al


lure), nessuna altra comorbilità né score di comorbilità non cardiovascolare erano riportati nello studio46.

Sostanzialmente in gran parte dei principali studi di car-diologia/cardiochirurgia geriatrica la comorbilità è semplice-mente valutata con “disease count”; tale approccio da un punto di vista geriatrico mostra grandi limiti, specie se l’outco-me non si limita alla sola mortalità e morbilità ma considera il rischio di diventare disabile o di istituzionalizzazione. Mar-chionni et al.47 avevano chiaramente dimostrato come in sog-getti anziani affetti da insufficienza cardiaca il rischio di diven-tare disabile era elevato per la presenza della patologia indice, ma cresceva in maniera differente se ad essa si associavano patologie croniche differenti, la BPCO o la cerebrovasculopa-tia; nella prima associazione il rischio di disabilità progrediva in modo aritmetico, nel secondo caso in modo esponenziale. Il lavoro dimostrava come l’interrelazione in termini di rischio tra due patologie croniche fosse più complessa della somma dei rischi, ma fosse in gran parte legata a meccanismi sia fi-siopatologici che funzionali, confermando la fallacità dell’ap-proccio semplicistico del “disease count”.

Infine, la valutazione della comorbosità dell’anziano non può prescindere da un tentativo, per quanto schematico, del-la misura di gravità delle singole patologie concomitanti. Per questo in ambito geriatrico si sono sviluppati diversi score di comorbilità con la caratteristica di tener in debito conto la gravità clinico-sintomatologica, prognostica e sopratutto fun-zionale di ciascuna di esse. Fra molti vale la pena di ricordarne due, l’Index of Co-Existent Disease (ICED) di Greenfield48 e il Geriatric Index of Comorbidity (GIC)49. Il primo è costituito per predire il rischio di disabilità in pazienti affetti da patolo-gie croniche ed è costituito da due sottoscale, una composta da un elenco di 14 patologie croniche con la possibilità di poter classificare comunque anche patologie non in elenco e ciascuna di esse graduabile in termini di gravità clinica cre-scente da 0-4; la seconda sottoscala comprende 12 domini in cui l’incapacità funzionale è graduabile da 0-2. L’ICED è stato validato in 8 popolazioni tra cui anche in soggetti affetti da in-farto miocardico o sottoposti a BPAC50. Il GIC è formato da un elenco di 15 patologie anch’esse graduate da 0-4 in termini di severità e poi è possibile costruire quattro classi di comorbilità crescente in base alla presenza di una o più patologie associa-te con diversa espressività clinico-sintomatologica51.

Se è vero che questi score hanno certamente la capacità di caratterizzare meglio il valore e il livello della comorbilità ri-spetto alla sola conta delle patologie associate, bisogna altresì sottolineare che in molte patologie croniche dell’anziano esi-ste una sostanziale dicotomia tra espressività sintomatologica e gravità prognostica, rischio di morte e rischio di disabilità. Il rischio di morte e quello di disabilità non hanno nel paziente geriatrico traiettorie sempre coincidenti. Ne è un esempio si-gnificativo la grave osteoartrosi, in cui appare evidente come il rischio di rimanere disabile è elevato quando la sintomatolo-gia articolare risulta mal controllabile dai farmaci, per contro il rischio di morte appare essere alquanto trascurabile.

L’anziano cardiopatico candidato a cardiochirurgia, eletti-va o d’urgenza è, indipendentemente dal suo rischio di mor-te, suscettibile a frequenti complicanze anche gravi. Queste provocano spesso una serie di eventi negativi a cascata che convergono a far perdere l’autonomia nello svolgere le atti-vità usuali della vita quotidiana, sia in modo temporaneo che definitivo, con conseguenti cospicui costi sanitari e riduzione della qualità di vita del paziente e dei familiari.

individui anagraficamente coetanei (Figura 1)39. In Medicina, infatti, la “complessità” considera l’insieme delle diverse con-dizioni morbose non solo perché compresenti, ma nella loro reciproca interazione, che comprende, multimorbosità, con-vergenza su elementi clinici comuni e interconnessione con acuzie e cronicità e con l’intensità di cura necessaria. Da un punto di vista concettuale, pertanto, la persona anziana è di per sé un “paziente complesso”.

Un’accurata stratificazione del rischio preoperatorio/pre-procedurale nel paziente anziano dovrebbe identificare coloro che beneficiano dell’intervento, escludere coloro che hanno un rischio non sostenibile ed individuare chi necessita di mag-giori cure ad alta intensità nel periodo postoperatorio. In que-sto senso, lo strumento ideale per la stratificazione del rischio nell’anziano in attesa di intervento cardiochirurgico dovrebbe essere affidabile, mirato a notizie ragionevolmente ottenibili preoperatoriamente, e utilizzabile, se possibile, sia in regime di intervento elettivo ma anche, semmai in forma modificata, in regime di emergenza/urgenza. Qualsivoglia strumento deve però avere come requisito imprescindibile la sua affidabilità e ripetibilità testata in una popolazione anziana la più etero-genea possibile che comprenda sia gli anziani di “successo”, ma anche coloro che presentano differenti gradi di fragilità o disabilità, ricordando che i due concetti sono interdipendenti ma non sinonimi. La valutazione preoperatoria nel paziente anziano deve rilevare informazioni sullo stato funzionale fi-sico, cognitivo e sul livello di comorbilità non cardiaca che la letteratura geriatrica ha già ampiamente dimostrato essere capaci di predire la prognosi40.

La comorbosità viene definita come la presenza concomi-tante di due o più patologie nello stesso paziente, evenienza che aumenta con l’aumentare dell’età, laddove nell’anziano le patologie concomitanti sono solitamente patologie ad an-damento cronico41. Dati ISTAT evidenziano come i soggetti ultrasessantacinquenni con due o più malattie siano circa il 16%, percentuale che passa nell’ultraottantenne a circa 35%42; inoltre in questa fascia di età la comorbosità cronica si associa ad un elevato rischio di morte43 ben oltre quello le-gato alle singole patologie, ad un alto rischio di riospedalizza-zione, di disabilità e di deterioramento della qualità di vita44.

Il fenomeno dell’elevata comorbosità gioca un ruolo cen-trale nella trasferibilità di molta della medicina basata sull’evi-denza in ambito clinico geriatrico, poiché quasi tutti i grandi trial d’intervento o di prevenzione hanno escluso sistematica-mente i soggetti anziani con elevata comorbosità, rendendo problematica la trasferibilità dei risultati ottenuti nella popo-lazione geriatrica che afferisce normalmente alle divisioni per acuti45.

L’elevata comorbosità diventa inoltre cruciale nel condi-zionare il processo diagnostico-terapeutico perché spesso la sintomatologia di esordio delle malattie può essere diversa dall’usuale e perché la coesistenza di più patologie rende molto più complessa l’interpretazione dei sintomi e segni che caratterizzano la malattia indice; ne è un classico esempio la dispnea di un anziano affetto da insufficienza cardiaca, bron-copneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e anemia.

Al di là del valore clinico, esiste indubbiamente il proble-ma della corretta misura della comorbosità. Gran parte dei trial, specie quelli d’intervento, si limitano a riportare la co-morbilità cardiovascolare e poco più, esempio classico è lo studio SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Fai-

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guentemente un punteggio da 0-7 per fragilità crescente55. Entrambi i modelli sono stati testati nella stratificazione del ri-schio chirurgico del paziente anziano dimostrandosi capaci di prevedere gli esiti avversi a distanza, mostrando alcuni i limiti legati alla complessità della loro attuazione clinica routinaria, rimanendo spesso confinati in ambito di ricerca.

È noto che nelle malattie cardiovascolari la fragilità con-ferisce un aumento di 2 volte della mortalità, un effetto che persiste anche dopo aggiustamento per età e comorbilità. L’impatto della fragilità sulla prognosi è stato dimostrato in un ampio spettro di condizioni, tra cui: malattia cardiovascolare stabile56 e subclinica57, scompenso cardiaco58,59, cardiopatia ischemica e sindromi coronariche acute60,61, cardiochirur-gia62,63, SVAO transcatetere64,65.

Sulla base di questi limiti e tenendo conto del fatto che spesso la stratificazione del rischio chirurgico dell’anziano è spesso valutata il giorno prima dell’intervento sulla base di una visita cardiologica precedente e raramente da un team multi-disclipinare, risulta importante mediare tra la fattibilità e validi-tà di una valutazione di tipo geriatrico spesso complessa con i tempi clinici molto ristretti di una valutazione anestesiologica.

La conferma del crescente interesse nella misura della fra-gilità in ambito cardiologico è arrivata recentemente dalle linee guida statunitensi sulla TAVI25 in cui è stato dedicato uno spe-cifico paragrafo intitolato “Frailty and Futulity Versus Utility” a dimostrazione che quando si decide un intervento terapeutico di tipo chirurgico o ad elevata complessità, in soggetti anziani la valutazione del rischio di disabilità è una variabile irrinuncia-bile per decidere l’efficacia e l’utilità dell’intervento stesso.

In medicina geriatrica è possibile determinare il livello di autonomia e di conseguenza il livello di disabilità preopera-torio valutando il numero delle attività di base e strumentali perse, tramite le scale BADL (Basic Activities of Daily Living)66 e IADL (Instrumental Activities of Daily Living)67.

La maggior parte dei parametri classici utilizzati per pre-dire le complicanze postoperatorie sono basati sulla valuta-zione della funzionalità di singoli organi, ma soprattutto non riescono ad identificare la riserva fisiologica del singolo pa-

La probabilità di uscire disabile da un intervento chirurgico è non sempre facile da quantizzare perché nell’anziano non è riconducibile alla semplice somma delle variabili cliniche clas-siche più o meno alterate ma risiede nella capacità di cogliere in fase preoperatoria il livello di riserva omeostatica, di suscet-tibilità agli stress psicofisici che la Geriatria moderna riassume nel concetto di “fragilità” (frailty). La fragilità non è altro che il fenotipo globale di una fisiologica ridotta riserva omeostatica e di una maggiore vulnerabilità ad eventi stressogeni51. Il com-plesso substrato fisiopatologico della fragilità è descritto nella Figura 252. La definizione concettuale di fragilità appare molto discussa in ambito geriatrico51. Quella data da Campbell e Bu-chner53 appare essere a nostro parere la più stringente; gli au-tori definiscono infatti la fragilità come “una condizione o sin-drome che risulta da una riduzione multisistemica della riserva omeostatica, nella misura in cui i sistemi fisiologici sono vicini alla soglia dell’insufficienza clinica sintomatica. Di conseguenza la persona fragile è a rischio aumentato di disabilità e morte anche per un minimo stress esterno”. Come si comprende, il concetto di fragilità non è il concetto di disabilità, tantomeno è equivalente al concetto di pluripatologia.

A fronte di questa definizione esistono sostanzialmente due modelli concettuali di fragilità sulla base dei quali è pos-sibile poi averne una misura utile nella stratificazione del ri-schio chirurgico dell’anziano, sia esso cardiopatico o no. Sono riassunti nel modello definito “frailty phenotype” di origine statunitense derivante dal Cardiovascular Health Study54 ed in quello canadese del Canadian Study of Health and Aging55, chiamato “Deficit accumulation model of frailty”. Nel primo sostanzialmente si riconoscono un set di 5 domini quali la per-dita di peso non intenzionale, la forza muscolare misurata con handgrip, la sensazione di stanchezza autoriferita, la velocità del cammino, la quantità di attività fisica abituale autorife-rita54. Nel secondo modello, quello canadese, si è costruito un “frailty index” a partire da un elenco di oltre 72 item sia funzionali che clinici esploranti le abilità fisiche, cognitive e di mantenimento delle attività della vita quotidiana che un soggetto alla valutazione aveva perso, costruendo conse-

Molecolare & Patologie Indebolimento �siologico Clinica

Stress ossidativoDelezioni mitocondrialiAccorciamento dei telomeriDanni al DNAInvecchiamento cellulare

LentezzaDebolezzaPerdita di pesoRidotta attivitàFatica

In�ammazione

Disregolazioneneuroendocrina

• Interleuchina-6

• Anoressia• Sarcopenia• Funzione immunitaria• Capacità cognitiva• Coagulazione• Metabolismo glucidico

• IGF-1• Deidroepiandrosterone solfato• Steroidi sessuali

Malattiein�ammatorie

Variazionegenica

Figura2.Fisiopatologia della fragilità. IGF, fattore di crescita insulino-simile.Modificata da Walston et al.52.

762

G Pulignano et al


4.OUTCOMEDELLEPROCEDURECHIRURGICHEEINTERVENTISTICHENELL’ANZIANO

4.1RisultatidellasostituzionechirurgicaIl numero di pazienti anziani con SA severa e sintomatica è significativamente incrementato negli ultimi anni e l’inizio dei sintomi è più tardivo (Figura 3). La comparsa dei sintomi in-dica una prognosi sfavorevole che costituisce una indicazione assoluta al trattamento.

Fino ad un recente passato un’elevata percentuale di pa-zienti è stata però esclusa dal trattamento chirurgico (SVAO) per il rischio troppo elevato3,68,69. Per tale motivo la procedura TAVI, eseguita per la prima volta nell’uomo da Cribier70, è sta-ta introdotta per far fronte al bisogno di trattare i pazienti an-ziani ad elevato rischio chirurgico. L’età costituisce nella SVAO isolata un fattore di rischio indipendente.

In Tabella 2 sono riassunti i risultati nelle principali serie di SVAO nei pazienti ottuagenari, non distinti per classe di rischio. Complessivamente, gli outcome dell’intervento chi-rurgico per SA severa sono eccellenti nei pazienti a rischio chirurgico medio-basso, con una mortalità per SVAO isolata dell’1-3% nei pazienti di età <70 anni e del 4-8% nei pazienti più anziani nelle casistiche più recenti71-84.

Vasques et al.18 hanno valutato in una metanalisi gli outcome di 13 216 pazienti sottoposti a chirurgia isolata della valvola aortica. Sono stati analizzati 48 studi osservaziona-li riportanti i dati di pazienti con età ≥80 anni. La mortalità nell’immediato postoperatorio è stata 6.7% (precisamente 5.8% per i pazienti trattati dal 2000 al 2006 e 7.5% nei pa-zienti trattati dal 1982 al 1999). La frequenza di ictus posto-peratorio è stata del 2.4%, di dialisi del 2.6% e di impianto di pacemaker definitivo del 4.6%. La frequenza di mortalità a 1, 3, 5 e 10 anni dopo SVAO isolata è stata rispettivamente del 12.4%, 21.3%, 34.7% e 70.3%. Questi dati suggeriscono che l’età avanzata come unico fattore di rischio non può esse-re considerata una controindicazione all’intervento chirurgico tradizionale di SVAO isolata.

Nell’STS database (145 911 pazienti) la mortalità a 30 giorni per SVAO isolata sopra gli 80 anni è del 3.7% nei pa-zienti a basso rischio ma sale al 10% e 17% rispettivamente nei pazienti con STS score ≥5 e ≥1085.

ziente. L’utilizzo degli score di rischio (EuroSCORE II logistico e STS score) ha contribuito al miglioramento della prognosi intraospedaliera e alla stratificazione del rischio perioperato-rio a breve distanza mentre poco siamo riusciti a migliorare riguardo alla predittività a distanza. Possiamo e dobbiamo far meglio nel paziente anziano e per far questo non pos-siamo prescindere dal valutare lo stato funzionale globale, il livello di autonomia preoperatorio, variabile fondamentale per stratificare il rischio non solo di morte ma di istituziona-lizzazione e di disabilità postoperatoria.

Punti chiave1. La caratteristica peculiare del cardiopatico anziano è sintetiz-

zabile in due termini: eterogeneità fenotipica e complessità.

2. In queste due dimensioni convergono gli effetti del pro-cesso di invecchiamento cardiovascolare, delle cardiopatie, dello stile di vita e di fattori socio-ambientali e di tre diffe-renti entità: la comorbosità, la disabilità e la fragilità, che spiegano nell’insieme le profonde differenze esistenti fra individui anagraficamente coetanei.

3. La comorbosità viene definita come la presenza concomi-tante di due o più patologie nello stesso paziente, ma non disponiamo di score validati specificamente per SVAO o TAVI.

4. La fragilità consiste in un fenotipo globale di fisiologica ridotta riserva omeostatica e di maggiore vulnerabilità ad eventi stressogeni.

5. La fragilità si associa a un rischio aumentato in molteplici malattie cardiovascolari e procedure chirurgiche e inter-ventistiche.

6. La disabilità descrive il livello di autonomia, espresso dall’autosufficienza nelle attività di base e strumentali della vita quotidiana.

7. La maggior parte dei parametri classici utilizzati per pre-dire le complicanze postoperatorie sono basati sulla valu-tazione della funzionalità di singoli organi, ma soprattutto non riescono ad identificare la riserva fisiologica del singo-lo paziente.

00 10 20 30 40

Età (anni)

Periodo latente(incremento dell’ostruzione,sovraccarico miocardico)

Media mortalità (età)

Media sopravvivenza(anni)

AnginaSincopeScompenso

50 60 70

0 2 4 6

80

20

Sopr

avvi

venz

a (%

)

40

60

80

100 Comparsa di sintomi severi

Figura3.Storia naturale della stenosi aortica.

763



pazienti con SA ad alto rischio operatorio106. Nei 699 pazienti arruolati la mortalità per tutte le cause è stata sovrapponibi-le nei due gruppi (rispettivamente 67.8% nei pazienti TAVI e 62.4% nel gruppo SVAO). Anche l’incidenza di ictus (a 5 anni 10.4% nel gruppo TAVI vs 11.3% nel gruppo SVAO), infarto miocardico, insufficienza renale acuta, endocardite e impianto di pacemaker sono comparabili. I pazienti sottoposti a SVAO a 5 anni hanno una percentuale maggiore di sanguinamenti e

Uno studio recente ha valutato il profilo clinico di 517 ot-tuagenari sottoposti a SVAO isolata fra il 2006 e il 2011 in un unico centro ad alto volume, confrontandone le caratteristi-che, prima e dopo l’inizio del programma TAVI (2009). Non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche preope-ratorie: età media (83 anni), classe NYHA, insufficienza car-diaca, frazione di eiezione, coronaropatia, BPCO, precedente chirurgia cardiaca, EuroSCORE logistico. La mortalità opera-toria (30 giorni) era simile: 5.2% pre-TAVI e 6.9% nel gruppo post-TAVI. In sintesi, con l’emergere della TAVI, il numero di ottuagenari operati, le loro caratteristiche preoperatorie e la mortalità operatoria sono rimasti paragonabili86.

Altri studi condotti in ottuagenari hanno riportato apprez-zabili risultati con una mortalità <10% e morbosità compresa fra il 5% e il 10%87-89. Peraltro dopo SVAO, oltre al migliora-mento della sopravvivenza, è documentato anche un miglio-ramento dei sintomi e della funzione ventricolare10,90-92.

4.2Risultatidell’impiantotranscateteredivalvolaaorticanelpazientearischioaltooproibitivoDopo l’introduzione nella pratica clinica della TAVI, sono stati pubblicati vari registri e studi osservazionali e due importanti trial clinici randomizzati che ne hanno confrontato gli outco-me alla sola terapia medica e alla chirurgia in pazienti con età ≥80 anni22-24,93-107.

Nel complesso, alla luce dei dati di cui disponiamo attual-mente, basati soprattutto sugli studi PARTNER A e B (Place-ment of Aortic Transcatheter Valves)22,102 e US “pivotal extre-me” e “high risk”105,107, le linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC)4 indicano la TAVI come opzione di scelta nei pazienti ritenuti inoperabili perché a rischio proibitivo (con risultati nettamente superiori alla sola terapia medica), e una ragionevole alterna-tiva alla SVAO in quelli ad alto rischio (Tabella 3).

Le varie casistiche riportano nel complesso un elevato successo procedurale (>90%) e una mortalità a 30 giorni del 5-15%23,24,93-98,103,104 anche se a prezzo di incidenza di ictus e di complicanze vascolari. La sopravvivenza ad 1 anno varia dal 60% all’80%22,94,96,103.

Per quanto riguarda l’esperienza a lungo termine con dispo-sitivi di prima generazione, sono stati pubblicati recentemente i risultati a 5 anni del trial PARTNER (coorte A), che includeva

Tabella2. Risultati della sostituzione valvolare aortica chirurgica in pazienti con età >80 anni negli studi con maggior numero di pazienti arruolati.

Autore Anno Periododi N.pazienti Mortalità(%)

arruolamento Operatoria A1anno

Gelhot et al.71 Asimakopulos et al.72 Craver et al.73 Sundt et al.74 Chiappini et al.75 Langanay et al.76 Roberts et al.77

Bakaeen et al.78 Bhamidipati et al.79 Di Eusanio et al.80 Leontyev et al.81 Krane et al.82

Likosky et al.83 Saxena et al.84

19961997198820002004200620072010201120112009201120092012

1971-19921980-19951976-19941993-19981999-20031978-20031993-20051996-20072003-20082003-20071996-20061987 20061987-20062001-2009

3221100144133115771196504352430282303575541

13.76.65.711.18.511.110.35.66.53.710.67.98.04.0

21.4––

18–

19––

14919161610

Tabella3.Riassunto delle raccomandazioni American Heart Associa-tion/American College of Cardiology per la stenosi aortica: scelta tra trattamento chirurgico o transcatetere.

Raccomandazioni Classea Livellob

La chirurgia, è raccomandata in pazienti che devono essere sottoposti a SVAO con basso o intermedio rischio chirurgico.

I A

Per i pazienti ad alto rischio chirurgico che sono candidati per la procedura transcatetere (TAVI), un Heart Valve Team formato da un gruppo di esperti in patologia valvolare (cardiologo esperto in imaging, cardiologo interventista, cardioanestesista e cardiochirurgo) dovrebbe collaborare per decidere la terapia ottimale del paziente.

I C

La procedura transcatetere (TAVI) è raccomandata in pazienti che necessitano SVAO per SA severa che hanno rischio chirurgico proibitivo e la previsione di una sopravvivenza post-TAVI >12 mesi.

I B

La TAVI è una ragionevole alternativa alla chirurgia in pazienti con indicazione a SVAO con alto rischio chirurgico.

IIa B

La valvuloplastica dovrebbe essere considerata come bridge alla chirurgia o alla TAVI in pazienti con SA severa sintomatici.

IIb C

La TAVI non è raccomandata in pazienti in cui coesistono comorbilità che a priori precludono i benefici aspettati dalla correzione della SA.

III: no benefici

B

SA, stenosi aortica; SVAO, sostituzione della valvola aortica; TAVI, im-pianto transcatetere di valvola aortica.aclasse di raccomandazione.blivello di evidenza.Modificata da Nishimura et al.4.

764

G Pulignano et al


valutata con la classe NYHA, è stata simile nei due gruppi a 30 giorni dopo la procedura. Non sono state osservate differenze significative di mortalità per tutte le cause a 30 giorni e ad 1 anno. Ad eccezione di una maggiore frequenza di sangui-namenti minori per i nonagenari, non sono state evidenziate differenze per le altre complicanze.

4.3Risultatidell’impiantotranscateteredivalvolaaorticaneipazientiarischiointermedio-bassoNel corso degli ultimi anni, si è osservata la tendenza a sotto-porre a TAVI pazienti a rischio intermedio o basso. In questi pazienti l’efficacia della TAVI è stata valutata in lavori in cui è stato utilizzato il propensity score114-121 ed in un trial rando-mizzato, il NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention Trial)117. Il trial NOTION è uno studio tricentrico europeo che ha rando-mizzato pazienti a basso rischio con età >70 anni, sottoposti a SVAO o TAVI (STS score 2.9 vs 3.1%). A 30 giorni nel gruppo chirurgico si sono registrate maggiori complicanze emorragi-che (20.9 vs 11.3%), shock cardiogeno (10.4 vs 4.2%), insuf-ficienza renale (6.7 vs 0.7%), fibrillazione atriale e più lunga degenza post-procedurale. Nel gruppo TAVI si è riscontrata una incidenza superiore di impianto di pacemaker (34.1 vs 1.6%). Lo studio prevede un follow-up di 5 anni, ma sono già stati pubblicati i risultati ad 1 anno: l’endpoint primario (morte, ictus o infarto miocardico) non mostra differenze si-gnificative. I pazienti sottoposti a chirurgia hanno un miglior risultato funzionale, quelli sottoposti a TAVI una incidenza si-gnificativamente superiore di insufficienza peri- o intraprote-sica di grado moderato o severo (15.7 vs 0.9%, p<0.001)117. I risultati a 2 anni, presentati al congresso EuroPCR 2015 (Maxwell Y., dati non pubblicati), hanno confermato i risultati ottenuti ad 1 anno. In tutti questi studi la TAVI si è dimostrata non inferiore in termini di mortalità e ictus nei confronti della SVAO (Tabella 4).

Recentemente sono stati pubblicati i risultati dello studio PARTNER 2118 che ha randomizzato 2032 pazienti (età media 81.6 anni) a TAVI con impiego della protesi autoespandibi-le Sapien XT e SVAO a rischio intermedio (STS score medio 5.8%). Non vi era alcuna differenza significativa nell’endpoint primario di morte per qualsiasi causa o ictus invalidante a 2 anni tra il gruppo TAVI e il gruppo SVAO sia all’analisi “inten-tion-to-treat” (hazard ratio [HR] nel gruppo TAVI, 0.89; inter-vallo di confidenza [IC] 95% 0.73-1.09; p=0.25) o all’analisi “as-treated” (HR 0.87; IC 95% 0.71-1.07; p=0.18).

È in corso un altro trial randomizzato, SURTAVI (Safety and Efficacy Study of the Medtronic CoreValve® System in the Tre-atment of Severe, Symptomatic Aortic Stenosis in Intermediate Risk Subjects Who Need Aortic Valve Replacement), disegnato per valutare sicurezza ed efficacia della TAVI nei pazienti a ri-schio chirurgico intermedio, che valuterà circa 2500 pazienti con STS score compreso tra 4% e 10%, di cui metà sottoposto a TAVI e metà a chirurgia. L’endpoint primario è composto da mortalità e ictus invalidante a 24 mesi. I pazienti saranno segui-ti per 5 anni (www.clinicaltrials.gov, NCT01586910).

4.4Complicanzeproceduralidell’impiantotranscateteredivalvolaaorticaUn aspetto importante da valutare è rappresentato dalle com-plicanze procedurali. È da sottolineare che i risultati sono stati ottenuti con le prime generazioni delle due valvole transca-tetere disponibili in commercio: Edwards Sapien, Sapien XT e Medtronic CoreValve che presentano peraltro dei limiti. È

una minore percentuale di complicanze vascolari confrontati con i pazienti sottoposti a TAVI. A 5 anni la percentuale di insuf-ficienza aortica residua di grado moderato e severo è del 14% nei pazienti sottoposti a TAVI vs l’1% dei pazienti sottoposti a SVAO (p<0.0001). La presenza di insufficienza aortica di grado moderato e severo, inoltre, è correlato con un aumento della mortalità. Questo studio è il primo report che riferisce esiti simili a 5 anni tra i due tipi di interventi.

Per quanto riguarda i risultati a medio termine disponibili con dispositivi di seconda generazione, nello studio randomiz-zato multicentrico US “pivotal”105,107,108, sono stati arruolati pazienti con SA grave e ad alto rischio chirurgico (età media 83 anni, EuroSCORE medio 18, classe NYHA ≥II), randomiz-zati a TAVI con CoreValve vs chirurgia tradizionale. A 2 anni dall’intervento si è osservata una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause (22 vs 28.6%, p<0.05) e dell’in-cidenza di mortalità e ictus (24 vs 33%, p=0.01) nel gruppo di pazienti sottoposti a TAVI rispetto ai pazienti trattati con chirurgia tradizionale109.

I dati dei registri sembrano confermare quelli dei trial cli-nici. Dal 2011 al 2013 un totale di 15 964 pazienti sottoposti a TAVI sono stati arruolati nel registro GARY (German Aortic Valve Registry). L’età media era di 81 anni, lo EuroSCORE lo-gistico medio 18.3. La mortalità ospedaliera è stata 5.2%, le complicazioni gravi 5%. Nel gruppo di pazienti con severe complicazioni post-procedurali, la sopravvivenza si è ridotta al 60%110.

Il registro FRANCE TAVI riporta i risultati ottenuti in 6827 pazienti sottoposti a TAVI in 50 centri francesi nel 2013 e 2014. La mortalità ospedaliera è stata del 5.9%, i sangui-namenti maggiori del 9.3%, l’ictus del 2.2%, la necessità di impianto di pacemaker del 15%, l’insufficienza aortica severa dell’1.2%111.

Lo studio osservazionale italiano OBSERVANT (Observatio-nal Study of Effectiveness of SAVR-TAVI Procedures for Seve-re Aortic Stenosis Treatment) analizza i risultati ad 1 anno di una serie di 7618 pazienti “propensity-matched”, di cui 5707 sottoposti a SVAO e 1911 a TAVI. All’interno della popola-zione sono stati selezionati due gruppi omogenei mediante il modello propensity. La popolazione “matched” era di 1300 pazienti (650 per ciascun gruppo). Lo EuroSCORE logistico medio era 10.2 nel gruppo SVAO e 9.5 nel gruppo TAVI. A 1 anno la mortalità dei due gruppi era simile (13.6% nel gruppo chirurgico e 13.8% in quello transcatetere). Non sono state registrate differenze significative nella frequenza degli eventi cardiovascolari avversi maggiori (17.6 vs 18.2%) e nelle rio-spedalizzazioni per cause cardiache112.

Per quanto riguarda i pazienti ultranovantenni, nello stu-dio di Abramowitz et al.113 è stata valutata la fattibilità e la sicurezza della TAVI con una protesi espandibile. Sono stati valutati pazienti ad alto rischio con SA severa divisi in due gruppi: pazienti con età >90 anni e pazienti con età <90 anni. Fattori di rischio come diabete mellito, malattia aterosclerotica coronarica, pregresso BPAC o chirurgia valvolare, malattia ar-teriosa periferica e malattie croniche polmonari sono stati più frequenti nel gruppo <90 anni rispetto al gruppo >90 anni. Al contrario, la prevalenza di maggiore fragilità, insufficienza renale cronica, fibrillazione atriale e impianto di base di pace-maker definitivo, sono stati più frequenti nei pazienti ultrano-vantenni. Il successo procedurale è stato simile in entrambi i gruppi. Non ci sono state differenze significative per quanto riguarda i giorni di ospedalizzazione e la capacità funzionale,

765



hanno soluzioni innovative per ridurre il rigurgito paravalvolare, quali Edwards Sapien 3134, Direct Flow135, Boston Lotus136, St. Jude Portico (Manoharan G., dati non pubblicati), Medtronic Evolut R137 e Symetis Accurate138. Sono in corso studi rando-mizzati ed ampi registri prospettici post-CE mark.

Punti chiave1. L’età avanzata è considerata il fattore di rischio più impor-

tante per lo sviluppo di patologie cardiovascolari e per la mortalità.

2. La SVAO ha prodotto risultati significativi ben documen-tati nella popolazione anziana, inclusi una riduzione della mortalità, un miglioramento dell’aspettativa e della qualità di vita e dei sintomi cardiovascolari nei pazienti trattati ri-spetto alla sola terapia medica.

3. Un terzo dei pazienti è rifiutato dalla chirurgia, a causa dell’età avanzata, della disfunzione VS e/o delle significative e multiple comorbilità. Per questi pazienti attualmente vi è la possibilità della procedura TAVI.

4. Una sostanziale percentuale di anziani con SA severa non è candidabile alla chirurgia a causa dell’alto rischio legato all’età avanzata, alla fragilità, alle numerose comorbilità. In questi pazienti ad alto rischio chirurgico o inoperabili, la TAVI è il trattamento alternativo sicuro ed efficace.

5. Gli outcome di SVAO e TAVI sono simili nei pazienti ad alto rischio chirurgico, con sopravvivenza a medio-lungo termine sovrapponibile.

6. Dopo TAVI si registra un maggior numero di impianti di pacemaker e maggiore incidenza di insufficienza aortica periprotesica.

7. Tali risultati derivano da pochi trial randomizzati e nume-rosi studi osservazionali e registri multicentrici e necessita-no di conferma dopo un più lungo periodo di osservazione, allo scopo di ottenere informazioni sulla durata delle prote-si e sull’impatto delle complicanze sulla sopravvivenza.

8. La TAVI è comunque una valida alternativa alla chirurgia e probabilmente di prima scelta nei pazienti ad alto rischio operatorio, mentre la chirurgia è preferibile in pazienti a rischio non elevato.

noto che la mortalità a distanza è fortemente condizionata dalle complicanze periprocedurali, rappresentate da ictus (1-5%), impianto di pacemaker (7-40%) e complicanze vascolari (fino al 20%). Il miglioramento delle tecniche di approccio femorale ha comportato una riduzione dei sanguinamenti maggiori119-123.

In una recente metanalisi124, condotta su studi rando-mizzati e su registri osservazionali, l’incidenza di ictus era del 2.9% indipendentemente dalla protesi utilizzata. Tale inci-denza non è risultata peraltro diversa rispetto ai pazienti trat-tati con SVAO98-100,109,116.

Il principale tallone di Achille della TAVI in confronto alla SVAO è rappresentato dal leak periprotesico post-impianto, di solito di grado minimo o lieve, ma che, se moderato-severo, è uno dei maggiori predittori di mortalità23,93,124-128. Numerosi studi hanno dimostrato che per questa complicanza i risultati sono a favore della chirurgia tradizionale, con un’incidenza variabile in base al tipo di valvola utilizzata, ma in riduzione con gli ultimi modelli disponibili di protesi (Sapien 3)129-131. Nel recente PARTNER 2, la frequenza e la gravità del rigurgito paravalvolare erano maggiori dopo TAVI ripetto alla SVAO e i pazienti TAVI con rigurgito paravalvolare moderato-grave a 30 giorni avevano una mortalità più alta a 2 anni di follow-up rispetto a quelli senza o con lieve rigurgito (p<0.001)118. Un corretto “sizing” dell’anulus con l’uso della tomografia com-puterizzata (TC), una migliore conoscenza della procedura e l’ottimizzazione del risultato immediato, hanno comportato una progressiva riduzione dell’entità del rigurgito paravalvo-lare anche con le protesi di prima generazione.

4.5ValvuloplasticaNel sottogruppo di pazienti sintomatici, inoperabili e ad ec-cessivo rischio anche per TAVI, la valvuloplastica a palloncino può costituire una procedura di scelta o bridge per ulterio-ri trattamenti132,133. In tale ottica la valvuloplastica potrebbe anche essere usata per capire se la fragilità del paziente sia correlata o meno alla malattia valvolare.

4.6SviluppifuturiL’evoluzione tecnologica ha messo a disposizione per uso clini-co nuove valvole con caratteristiche tali da ridurre ulteriormen-te le complicanze procedurali. Si tratta di dispositivi a profilo più basso, per la maggior parte ricatturabili e che, in particolare,

Tabella4.Confronto degli endpoint “hard” fra impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) e sostituzione della valvola aortica (SVAO) in studi randomizzati e “propensity-matched” nei pazienti a rischio intermedio-basso.

Follow-up STSscore(%) Mortalità(%) Ictus(%)

TAVI SVAO p TAVI SVAO p TAVI SVAO p

OBSERVANT116 30 giorni NRLE 10.2

NRLE 11.7

0.001 4.4 4.1 0.71 1.3 2.4 0.10

Latib et al.114 1 anno 4.5 4.6 NS 6.4 8.1 0.80 4.6 9.1 0.19

CoreValve US98,99 1 e 2 anni 7.3 ± 3 7.5 ± 3 NS 14.122.2

18.928.6

0.040.04

8.810.9

12.616.6

0.100.05

Piazza et al.115 1 anno 3-8 3-8 NS 17.5 17.3 0.91 NR NR

NOTION117 1 e 2 anni 2.9 ± 1.6 3.1 ± 1.7 0.3 4.98.0

7.59.8

0.54 2.9 4.6 0.44

PARTNER 2118 2 anni 5.8 ± 2.1 5.8 ± 1.9 NS 16.7 18.0 0.45 9.5 8.9 0.67

LE, logistic EuroSCORE; NR, non riportato.

766

G Pulignano et al


di compenso cardiaco attivato in modo particolarmente intenso per mantenere durante la fase telediastolica VS le pressioni di riempimento di tale camera vicino a valo-ri fisiologici154, incremento >20 mmHg rispetto ai valori basali del gradiente medio transvalvolare aortico durante esercizio fisico15, presenza di valvola aortica bicuspide155;

• parametri clinici:coesistenza di SA con una malattia arterio-sa coronarica147,156, età avanzata149,151,152,154, diabete melli-to152,157, sindrome metabolica150, aumentato indice di mas-sa corporea158, peggiore capacità funzionale143, storia di fumo di sigaretta66,67, più elevati valori pressori arteriosi67;

• parametri biologici: aumentati livelli sierici valutati in con-dizioni basali di peptide natriuretico cerebrale (BNP)159 e/o di proteina C-reattiva160.

Un sistema per migliorare ulteriormente la stratificazione prognostica dei pazienti con SA può consistere anche nel su-peramento del concetto che l’area valvolare aortica, e dun-que la gravità della SA, deve essere necessariamente e clas-sicamente misurata solo attraverso il metodo dell’equazione di continuità. Tener conto del calibro dell’aorta ascendente durante la misura dell’area aortica e quindi considerare gli ef-fetti su tale misura del “pressure recovery phenomenon”161, appare oggi opportuno. Tali considerazioni portano in primo piano indici di severità della SA alternativi al metodo dell’e-quazione di continuità come l’“energy loss index” (ELI)162,163, lo “stroke work loss” (SWL)164 e l’impedenza valvulo-arteriosa (Zva)165-167, che migliorano l’accuratezza della valutazione del grado di SA rispetto alla misurazione convenzionale. Zva è una misura di postcarico VS non solo per la valvola stenotica ma anche per il sistema arterioso. Se il paziente ha un aumen-tato postcarico arterioso (ipertensione), ciò può portare a una sottostima della severità della stenosi. Una Zva >5.5 mmHg/ml/m2 indica un’aumentata impedenza al flusso.

Una corretta stratificazione del rischio della SA deve pas-sare anche attraverso una quantificazione delle calcificazioni presenti sulla valvola aortica. La TC multistrato consente di misurare con accuratezza la quantità di calcio fissato sulla

9. Nel sottogruppo di pazienti sintomatici, inoperabili e ad eccessivo rischio anche per TAVI, la valvuloplastica a pal-loncino può costituire una procedura di scelta o bridge per ulteriori trattamenti. In tale ottica la valvuloplastica potreb-be anche essere usata per capire se la fragilità del paziente è correlata alla malattia valvolare o no.

10. Il rapido progresso tecnologico ed i continui miglioramenti dei dispositivi e delle tecniche riguardanti soprattutto l’ap-proccio percutaneo ma anche quello chirurgico, rischiano di rendere già obsoleti i risultati dei trial in corso una volta ottenuti.

5.VALUTAZIONEDELRISCHIOINELEZIONE

5.1ParametriclinicieimagingNella pratica clinica, i pazienti con SA sono spesso gestiti em-piricamente in base all’esperienza clinica del medico referente che, in mancanza di precisi e stringenti suggerimenti diagnosti-ci e terapeutici forniti dalle linee guida e da protocolli condivi-sibili proposti da studi specifici disponibili in letteratura, tende ad avere un atteggiamento attendistico104,139. Dall’altra parte dello spettro, non raramente diversi cardiologi propongono un approccio interventistico invasivo nella fase asintomatica del-la malattia, in base alla percezione che la prognosi di questi soggetti sia realmente peggiore di quella percepita attraverso la semplice valutazione clinico-anamnestica139-141. Obiettiva-mente, la gestione attuale dei pazienti con SA asintomatica (di qualsiasi grado) rimane controversa104,139-144. Lo scenario si fa ancora più cupo quando si prende atto145 che anche nei pazienti anziani sintomatici con SA grave, candidati dunque come da linee guida ad un trattamento interventistico invasivo, la scelta da parte del medico dell’opzione terapeutica corretta tra le varie alternative disponibili influisce in modo rilevante ed indipendente dai tradizionali fattori di rischio già individuati in questi pazienti sulla prognosi quoad vitam.

Il problema è rilevante soprattutto dal punto di vista epide-miologico146: diversi studi hanno dimostrato che anche i nume-rosi pazienti con SA lieve-moderata asintomatica hanno un ec-cesso di mortalità ed eventi cardiovascolari avversi rispetto alla popolazione generale142,144,147,148. Lo studio SEAS rappresenta forse meglio di ogni altra esperienza questo scenario147,148.

Come dunque i medici possono prevenire gli eventi clinici avversi, così frequenti nei pazienti anziani con SA? La risposta è univoca: migliorando l’accuratezza del processo diagnostico ed attivando processi di stratificazione prognostica da appli-care a tutti i pazienti con SA in modo sistematico fin dalle fasi iniziali della malattia valvolare. Tutti i seguenti parametri hanno dimostrato di possedere un importante ruolo nel pre-dire eventi clinici avversi nei pazienti con SA e sono dunque da considerare utili per la stratificazione prognostica di questi soggetti (Tabella 5):

• parametri ecocardiografici: aumentata velocità del jet di flusso transvalvolare in condizioni basali143,147,149, incre-mento dei gradienti transvalvolari medio e massimo143,150, variazioni (più ampie) di tali parametri nel tempo143,151, maggior grado di calcificazione valvolare147, presenza ed entità maggiore dell’ipertrofia VS152 ed ancor di più l’ec-cesso di massa rispetto ai valori predetti nel singolo pa-ziente (massa VS inappropriata)153, aumentata forza sisto-lica atriale sinistra, indice della presenza di un meccanismo

Tabella5. Parametri clinici e strumentali di severità della stenosi aortica.

Parametri ecocardiografici• Severità della stenosi e variazioni temporali• Bicuspidia e vaso aortico• Ipertrofia ventricolare sinistra e massa inappropriata • Coesistenza di disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza

mitralica e ipertensione polmonare, disfunzione atriale

Parametri clinici• Coesistenza di malattia arteriosa coronarica • Età avanzata• Diabete mellito• Aumentato indice di massa corporea • Peggiore capacità funzionale • Storia di fumo di sigaretta • Elevati valori pressori

Parametri biologici• Peptide natriuretico cerebrale (BNP) • Proteina C-reattiva

Score clinico-prognostici• SEAS score • CAIMAN score

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e, più raramente, la risonanaza magnetica25,104. L’imaging ha lo scopo di: (a) confermare la severità della stenosi aortica; (b) va-lutare l’idoneità anatomica alla procedura di “revalving” relati-vamente ai due tipi di bioprotesi più frequentemente impiantati (Sapien e CoreValve) ed ai due accessi più utilizzati (transfemo-rale per entrambe le bioprotesi e transapicale per la sola Sapien); (c) valutare patologie cardiovascolari associate (Tabella 6).

5.3.1 Confermare la severità della stenosi aorticaL’ETT basale solitamente è adeguata alla valutazione dell’entità della stenosi basandosi sui criteri dell’ACC/AHA/Società Euro-pea di Cardiologia104,192,193: area valvolare (equazione di conti-nuità o planimetria), velocità massima del jet aortico, gradiente medio. È opportuno adottare una metodica rigorosa che tenga presente le possibili difficoltà tecniche e le fonti di errore (Ta-belle 7 e 8, Figura 4)194. Nell’anziano è frequente la coesistenza di disfunzione VS (coronaropatia associata, fibrosi miocardica) che può causare una discordanza tra bassi gradienti ed area ridotta (SA a basso flusso e a basso gradiente). Nei casi dub-bi la dobutamina a basso dosaggio e la valutazione dell’area anatomica planimetrica utilizzando l’ecocardiografia transeso-fagea (ETE) (preferibilmente con ricostruzione tridimensionale) possono aiutare a differenziare una vera stenosi aortica da una pseudostenosi e a valutare la riserva contrattile195.

5.3.2 Valutare l’idoneità anatomica alla procedura di “revalving”

5.3.2.1 aSSicurarSi che i Siti di acceSSo Scelti per l’impianto Siano idonei

Valutare l’accessibilità dell’asse vascolare ileo-femorale. La TC multistrato è la metodica d’elezione per valutare le dimensioni del vaso, il diametro interno, il decorso e la sua tortuosità, il grado e l’estensione delle calcificazioni, la presenza di placche complesse ad alto rischio di dissezione. Queste informazioni sono necessarie per esprimere un giudizio sulla possibilità di introdurre e far progredire le guide ed i cateteri e per valutare il rischio di eventuali complicanze vascolari.

valvola, predicendo lo sviluppo di eventi clinici avversi a bre-ve-medio termine nei pazienti con SA asintomatiche168-170. Preziose informazioni prognostiche in tal campo possono provenire anche più semplicemente dall’ecocardiografia bidi-mensionale tradizionale147,153,171.

Grande ruolo nello stratificare la prognosi del paziente con SA è giocato dalla valutazione della funzione sistolica e dalla geometria VS. È ampiamente noto che la frazione di eiezione VS resta normale per lunghissimo tempo in presenza di un pur elevato sovraccarico cronico di pressione, mentre la contrattilità miocardica si riduce anche in modo rilevan-te172-179. Come già dimostrato nei soggetti affetti da iperten-sione arteriosa180,181, un ridotto accorciamento centroparieta-le VS è stato associato alla comparsa dei sintomi in pazienti con SA182, ma anche ad una peggiore prognosi a medio ter-mine183. L’uso di una delle più recenti tecnologie ecocardio-grafiche quali lo “speckle tracking”, consente di analizzare la deformazione miocardica longitudinale, parametro che, quando ridotto, consente di identificare i pazienti con SA con il rischio maggiore di transitare dalla fase compensatoria a quella di rimodellamento patologico184-186 e peggiore progno-si dopo intervento di sostituzione valvolare187.

Oltre al peggioramento subclinico dei parametri di funzio-ne sistolica, anche le variazioni della geometria VS e il grado di ipertrofia sono pronosticatori di prognosi sfavorevole. La presenza di una massa VS in eccesso rispetto ai valori teorici predetti nel singolo paziente (massa inappropriata) identifica un sottogruppo di soggetti a rischio nettamente più elevato rispetto a soggetti con stesso grado di SA ma massa VS ap-propriata60. Strettamente correlata all’esistenza di un’intrinse-ca disfunzione miocardica con frazione d’eiezione conservata e alla severità della SA è la condizione di basso flusso/basso gradiente (low-flow/low gradient), che dovrebbe essere sem-pre cercata e riportata nei referti ecocardiografici per la sua dimostrata rilevanza clinica e prognostica172,187-189.

5.2Scoreprognosticiclinico-ecocardiograficiUn metodo utile per una più accurata stratificazione del ri-schio nei pazienti con SA è quello di utilizzare nella pratica clinica degli score prognostici fondati su semplici parametri clinici e/o ecocardiografici159,190,191. Una prima proposta deriva da Monin et al.159 che hanno sviluppato un algoritmo basa-to su 3 variabili: sesso femminile, la velocità massima del jet transvalvolare aortico ed il valore del BNP misurato in condi-zioni basali. Una seconda proposta è il SEAS score190 validato in pazienti con SA lieve-moderata, basato su un’equazione che prevedeva l’acquisizione di dati relativi a 7 parametri: età, sesso, fumo, frequenza cardiaca, bilirubinemia, livelli sierici di proteina C-reattiva e massa VS. Più recentemente, Cioffi et al.191 hanno elaborato il “CAIMAN-ECHO score”, costruito e quindi validato su due popolazioni di soggetti con SA mode-rato-severa e basato sugli HR di una analisi di Cox in cui sono stati considerati 3 parametri ecocardiografici: il calcium score valutato sulla valvola aortica con ecocardiografia transtoracica (ETT) tradizionale, la velocità massima di flusso transvalvolare aortico e la massa inappropriata, valutata come rapporto tra massa misurata e massa predetta.

5.3Selezionedelpazientedasottoporreadimpiantotranscateteredivalvolaaortica:ruolodell’imagingLe metodiche di imaging non invasive utilizzate per la selezione dei pazienti da sottoporre a TAVI sono l’ecocardiografia, la TC

Tabella6.Approcci potenziali di imaging nella valutazione del pa-ziente candidato a impianto transcatetere di valvola aortica/sostitu-zione della valvola aortica.

Pre-procedurale1. Valutazione delle dimensioni e della forma dell’anulus aortico

(TC, RMC, ecocardiografia 2D e 3D).2. Valutazione della valvola aortica per numero di cuspidi, grado

di calcificazione e area valvolare planimetrica (TC, RMC, ecocardiografia 2D e 3D)

3. Misurazione della distanza tra anello e osti coronarici (TC, RMC, ecocardiografia 2D e 3D).

4. Pianificazione per un preciso allineamento coassiale dello stent valvolare lungo la linea centrale della valvola aortica e radice aortica (TC).

5. Valutazione dimensioni aortiche (ecocardiografia 2D e 3D, TC o RMC) e aterosclerosi (ecocardiografia, TC o RMC).

6. Valutazione delle dimensioni e aterosclerosi dei vasi ileo-femorali (TC, RMC, angiografia).

Post-procedurale1. Valutazione del grado di insufficienza aortica (ecocardiografia

o RMC).2. Valutazione dell’embolizzazione cerebrale (RM cerebrale).

2D, bidimensionale; 3D, tridimensionale; RM, risonanza magnetica; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC, tomografia computerizzata.

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l’ETE possono essere utilizzate per lo studio del numero delle cuspidi, della loro mobilità, spessore e calcificazioni.

5.3.2.3 compleSSo anatomo-funzionale ventricolo SiniStro-valvola aortica-radice aortica-vaSo aortico

Gli anelli aortici. È necessaria la profonda conoscenza anatomo-funzionale del complesso valvolare aortico per studiare e descrivere i rilievi delle metodiche di imaging uti-li al corretto impianto delle bioprotesi199. Gli anelli aortici sono quattro (virtual basal ring, anello ventricolo-arterioso, crown-like ring, anello della giunzione sino-tubulare). La corretta misura dell’anello valvolare aortico è d’importanza

Valutare l’accesso apicale: l’ETT verifica l’assenza di aneu-rismi con trombosi apicale che costituiscono una controindi-cazione all’approccio apicale.

5.3.2.2 valutare che la valvola aortica Sia idonea alla procedura di “revalving”

Anatomia delle cuspidi. La valvola aortica deve avere al-cune caratteristiche che la rendano idonea al corretto anco-raggio della bioprotesi193. La bicuspidia196 è una controindica-zione relativa alla TAVI per il rischio di dissezione spontanea del vaso aortico o di una scorretta apertura della bioprotesi a causa dell’orifizio ellittico. Anche una valvola aortica poco calcifica è una controindicazione alla TAVI, anche se per le bioprotesi “balloon-expandable” la presenza di un deter-minato quantitativo di calcio è considerata necessaria per evitare il leak197. La TC è la metodica di scelta per lo studio della quantificazione e della distribuzione delle calcificazioni. Particolare attenzione va posta nello studio della distribuzio-ne asimmetrica delle calcificazioni che potrebbe impedire la perfetta adesione della bioprotesi ed aumentare il rischio di comprimere l’ostio coronarico (Figura 5)198. L’ETT ed ancor più

Tabella8. Misure emodinamiche e valori di cut-off per definire una stenosi aortica severa.

Misura Unità Metodo Cut-offperSAsevera

Velocità del jeta m/s Misura diretta >4-0

Gradiente pressorio medioa mmHg Misura diretta (cath)Equazione di Bernoulli (eco)

>40

EOAa cm2 Equazione di Gorlin (cath)Equazione di continuità (Eco)

<1.0

EOA indicizzatoa cm2/m2 EOA indicizzata per BSA <0.6

Dimensionless Index (DI)a – Rapporto velocità LVOT/vena contracta <0.25

Energy loss indexb cm2/m2 EOA indicizzata in rapporto al calibro dell’aorta ascendente <0.5-0.6

Impedenza valvulo-arteriosa (Zva)b mmHg x s-1 x m-2 Carico sistolico globale del ventricolo sinistro 4.5-5.0

Resistenza valvolare aorticab Dynes x s-1 x cm-5 Resistenza valvolare aortica al flusso >280

Calcium scoreb Agatston Misura dai dati della TC >1651

BSA, superficie corporea; EOA, area effettiva dell’orifizio; LVOT, tratto di efflusso del ventricolo sinistro; SA, stenosi aortica; TC, tomografia computerizzata. amisure di uso comune.bmisure in attesa di validazioneModificata da Saikrishnan et al.194.

Figura4.Valutazione bidimensionale (area planimetrica) e Doppler (equazione di continuità) della stenosi valvolare aortica.LA, atrio sinistro; RA, atrio destro; RVOT, tratto di efflusso del ventri-colo destro.

Tabella7. “Pitfalls” nella valutazione della stenosi aortica dell’anziano.

• Contorno del segnale Doppler di scarsa qualità, che porta a non identificare il vero picco del segnale Doppler di velocità.

• Non allineamento del fascio Doppler col flusso attraverso la valvola aortica, che porta alla sottostima della velocità di picco transaortica (l’errore aumenta con disallineamento >20°).

• Confusione del rigurgito mitralico con il flusso attraverso la valvola aortica (particolarmente se si usa un pencil).

• Sovrastima della severità della stenosi per coesistenza di rigurgito aortico.

• Sottostima della severità per coesistenza di stenosi mitralica o disfunzione ventricolare sinistra.

• Uso inappropriato dell’equazione di continuità (stenosi in serie, es. stenosi sotto/sopravalvolare, se tratto di efflusso del ventricolo sinistro non circolare, se cardiomiopatia ipertrofica).

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segmento medio ristretto. La TC è la metodica di scelta per questa misura206.

Aorta ascendente. La dilatazione dell’aorta ascendente costituisce una controindicazione relativa all’impianto della bioprotesi autoespandibile (CoreValve) in quanto la porzione superiore viene posizionata in aorta ascendente per orientare il flusso dalla valvola. La TC e l’ecocardiografia (ETT, ETE) of-frono informazioni equivalenti.

5.3.3 Valutare patologie cardiovascolari associate

5.3.3.1 diSfunzione ventricolare SiniStra

Attualmente si ritiene che la disfunzione VS (valutata come bassa frazione di eiezione o come ridotto indice cardiaco) non costituisca una controindicazione alla TAVI anche in conside-razione del miglioramento di questi parametri osservato in molti pazienti sottoposti a questa procedura. L’ETT è la me-todica di scelta per valutare la funzione ventricolare sinistra.

5.3.3.2 inSufficienza mitralica

Può avere diverse etiologie spesso concomitanti considerando che la patologia aortica dell’anziano è di tipo degenerativo. L’insufficienza mitralica può essere secondaria a disfunzione VS, a coronaropatia, ad atriomegalia/dilatazione anello da fi-brillazione atriale, o riconoscere una causa organica, più fre-quentemente la calcificazione dell’anello e più raramente una

cruciale per scegliere la taglia della protesi da impiantare200 ed evitare le complicanze legate all’impianto di una protesi di taglia inadeguata. Per l’impianto della bioprotesi si utilizza la misura del virtual basal ring corrispondente all’impianto basale delle cuspidi (nadir) piuttosto che la misura dell’anello ventricolo-arterioso (localizzato più distalmente, all’interno della radice aortica). A testimonianza dell’importante ruolo ricoperto dalla misura dell’anello aortico è la sterminata let-teratura scientifica sulla metodica da utilizzare e su quale mi-sura basare la scelta della taglia protesica. La TC multistrato è la metodica attualmente considerata come gold standard; la misura dell’area del virtual basal ring, piuttosto che i dia-metri o il perimetro, è quella utilizzata in molti centri per scegliere la taglia della protesi201. L’ETE tridimensionale, me-diante la ricostruzione multiplanare degli anelli, è una valida alternativa alla TC (Figure 6 e 7)202,203.

Il tratto di efflusso. Un tratto di efflusso deformato dal setto ipertrofico con il quadro della cardiomiopatia ipertrofica costituisce una controindicazione alla TAVI. Le colate calcifi-che che dal piano valvolare aortico invadono il tratto di ef-flusso si associano ad un elevato rischio di rottura anulare in caso di impianto di bioprotesi balloon-expandable204. Il setto sigmoide, con un angolo molto acuto tra efflusso e vaso aor-tico, può rendere difficile l’impianto di una bioprotesi autoe-spandibile e quindi far preferire l’impianto di una bioprotesi ballon-expandable205. La TC e l’ecocardiografia (ETT, ETE) of-frono informazioni equivalenti.

Radice aortica-altezza osti coronarici. È richiesta un’op-portuna distanza tra l’anello aortico e gli osti coronarici per-ché la compressione della valvola aortica calcifica, in corso di impianto di una bioprotesi “balloon-expandable”, può ostruire l’ostio coronarico. La distanza degli osti coronarici non influenza invece l’impianto della valvola autoespandibile tipo CoreValve per il suo particolare disegno caratterizzato dal

Figura5.Calcolo della distanza fra il piano valvolare aortico e gli osti coronarici sinistro e destro usando la tomografia computerizzata mul-tidetettore. Una distanza adeguata (>10 mm) riveste un’importanza critica per l’impianto di bioprotesi “balloon-expandable” e deve esse-re determinata durante il processo di screening.Modificata da Shahian e Edwards198.

A

BSinotubular

junction

Leftatrium

Leftventricle

Aorta

Mitralvalve

Sinotubularjunction

“Surgical” annulus(VA junction)

Virtualaortic annulus

Virtualaortic annulus

“Surgical”annulus

Figura6.A: la valutazione dell’anello aortico finalizzata al “sizing” della protesi prevede la misura di un anello virtuale, formato dal pun-to di attacco delle cuspidi della valvola aortica localizzato alla base della corona. B: l’anello formato dal top della corona rappresenta un vero anello e forma la giunzione sino-tubulare. VA, ventricolo-atriale. Modificata da O’Sullivan et al.203.

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5. L’impiego dei marker di rischio, sia in modo isolato sia attraverso un approccio multiparametrico rappresentato dall’applicazione e dal calcolo di score prognostici deve es-sere fortemente implementato per una più accurata e pre-coce stratificazione del rischio nei pazienti con SA.

6. Le metodiche di imaging non invasiva utilizzate per la se-lezione dei pazienti da sottoporre a TAVI sono l’ecocardio-grafia, la TC e, più raramente, la risonanza magnetica.

7. L’imaging ha lo scopo di: (a) confermare la severità della stenosi aortica; (b) valutare l’idoneità anatomica alla pro-cedura di “revalving” relativamente ai due tipi di bioprotesi più frequentemente impiantati (Sapien e CoreValve) ed ai due accessi più utilizzati (transfemorale per entrambe le bioprotesi e transapicale per la sola Sapien); (c) valutare pa-tologie cardiovascolari associate.

5.4ScoredirischioconvenzionaliNella Euro Heart Survey sono state analizzate le caratteristiche di 216 pazienti anziani (>75 anni) con stenosi aortica severa sintomatica a seconda della decisione di sottoporli o meno ad intervento cardiochirurgico. In un terzo dei pazienti è sta-ta decisa una terapia medica conservativa12. Le motivazioni alla base della decisione di non operare erano l’età >85 anni, la frazione di eiezione <30% e il Charlson index elevato ≥2. I risultati della survey vanno in senso opposto ai dati della letteratura scientifica. Infatti, la presenza di severe comorbi-lità spesso rappresenta una controindicazione all’intervento cardochirurgico a differenza dell’età e della frazione di eiezio-ne che, invece, nella survey hanno assunto un ruolo prepon-derante nella decisione di non operare. La riflessione che ne deriva è che è necessario identificare metodi di stratificazione del rischio chirurgico obiettivi e attendibili.

Dei numerosi score di rischio pubblicati nel corso degli anni, quelli più frequentemente usati per la stima del rischio di mortalità a breve termine nella cardiochirurgia dell’adul-to sono fondamentalmente tre: lo EuroSCORE nella sue più recente versione II (calcolatore online http://www.euroscore.org/calc.html)207, l’STS score (calcolatore online versione 2.81 http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate)198,208,209 e l’ACEF score210. Mentre l’EuroSCORE II e l’ACEF score sono dei modelli generalistici applicabili agli interventi cardiochi-rurgici dell’adulto più frequenti, potendo ad esempio essere impiegati per la stima del rischio sia di interventi di BPAC che di procedure valvolari o interventi combinati, l’STS score pre-vede dei modelli separati per la chirurgia valvolare isolata208 o in combinazione con la rivascolarizzazione miocardica209. L’utilizzo di questi score di rischio è raccomandato sia dalle linee guida europee104 che da quelle americane4. Lo Euro-SCORE è stato sviluppato oltre 15 anni fa, prevalentemente in una coorte di soggetti da sottoporre a BPAC, mentre solo un terzo dei pazienti era candidato a chirurgia valvolare211. Uno dei principali criteri di buona performance di uno score è il suo continuo aggiornamento a causa delle variazioni nel tempo sia delle popolazioni esaminate, sia delle tecniche chi-rurgiche. Considerato l’anno di pubblicazione, lo EuroSCORE I, definito nel 2011 dagli stessi autori “out of date”, non do-vrebbe essere più utilizzato in favore della versione aggior-nata, lo EuroSCORE II, nel quale alcune nuove variabili sono state introdotte mentre altre sono state modificate212. L’STS risk score, a differenza dello EuroSCORE, è stato sviluppato per identificare il rischio di morte o serie complicanze perio-

degenerazione mixoide o una deficienza fibroelastica con val-vola “flail”. I dati relativi all’outcome dei pazienti con rigurgito mitralico moderato-severo sottoposti a TAVI non sono concor-danti. L’ETT/ETE sono le metodiche di scelta per la valutazione anatomica e funzionale (quantizzazione) del rigurgito mitralico.

5.3.3.3 ipertenSione polmonare

L’ipertensione polmonare severa e la disfunzione ventricolare destra costituiscono una controindicazione alla TAVI. L’ETT/ETE sono le metodiche di scelta per lo studio di questa pato-logia associata.

Punti chiave1. L’attenzione dei medici al paziente con SA deve espandersi

ben oltre la valutazione della severità della malattia valvola-re e la comparsa dei sintomi.

2. È stato chiaramente dimostrato che la prognosi di questi pazienti dipende prevalentemente da un’eccessiva crescita della massa VS e dall’accelerazione dei processi aterosclero-tici che portano a malattia coronarica, infarto miocardico, scompenso cardiaco, ictus e morte.

3. Sono a disposizione numerosi marker di rischio clinici, bio-chimici e soprattutto ecocardiografici che spesso non sono presi in considerazione in modo sistematico nella pratica clinica e non utilizzati per migliorare la stratificazione pro-gnostica dei pazienti con SA.

4. Dovrebbe essere approfondito il ruolo decisionale della di-sfunzione ventricolare sinistra, dell’insufficienza mitralica e dell’ipertensione polmonare.

Figura7.Imaging multimodale dell’anulus aortico. L’anulus può es-sere visualizzato a 120-140° in asse lungo (3 camere) con ecocardio-grafia transesofagea (A) o usando la tomografia computerizzata mul-tidetettore (B-D). L’anulus virtuale è misurato al livello dell’impianto basale delle semilunari della valvola aortica (b). La ricostruzione multi-planare in proiezione coronale permette di misurare i seni di Valsalva e l’aorta ascendente (D).Modificata da O’Sullivan et al.203.

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intraospedaliera, condotta negli Stati Uniti su 50 588 pa-zienti tra il 2003 e il 2012, ha evidenziato i risultati riportati nella Tabella 10220.

Diversi studi hanno recentemente affrontato il problema dell’applicabilità di questi score di rischio ai pazienti candidati a TAVI. L’accettabile discriminazione consente di stimare con buona approssimazione la categoria di rischio, ma la scarsa performance di calibrazione impedisce di utilizzare gli score per stimare la mortalità operatoria nel singolo individuo, so-prattutto se rientra nella categoria ad alto rischio221. In di-versi studi sono state osservate AUC mediamente intorno a 0.6-0.7217,222, quindi inferiori alle performance che si possono ottenere con la chirurgia tradizionale.

In una metanalisi è stata valutata la performance dello Eu-roSCORE II e dell’STS score in pazienti candidati a SVAO o TAVI. Sono stati presi in considerazione 10 studi per un totale di 13 856 pazienti. Nella SVAO la differenza tra mortalità attesa e osservata non è risultata statisticamente significativa nello Eu-roSCORE II, mentre, ancorché statisticamente significativo, per l’STS score il rapporto si avvicinava comunque a 1. La metana-lisi, quindi, sottolinea l’utilità di questi score nel processo de-cisionale per pazienti con SA severa da sottoporre a SVAO. Al contrario, sia lo EuroSCORE II che l’STS score hanno sottostima-to il rischio di morte in pazienti sottoposti a TAVI, confermando i problemi di calibrazione degli score tradizionali in pazienti da sottoporre a tale procedura (Tabella 11)223.

In un gruppo di 272 pazienti, ritenuti ad alto rischio chi-rurgico sulla base di una stratificazione multiparametrica e candidati a TAVI, arruolati in uno studio prospettico, è stata verificata la proporzione di pazienti considerati ad alto rischio chirurgico sulla base del solo score (EuroSCORE II ≥7%, Eu-roSCORE logistico ≥20% e STS score ≥10%) e la concordan-za tra gli score esaminati. Circa la metà dei pazienti non ha raggiunto il valore soglia di alto rischio sulla base del solo score, evidenziando quindi limiti importanti rispetto ad una

peratorie prendendo specificamente in considerazione anche il tipo di intervento, chirurgia coronarica, mitralica, aortica o combinata209. Nella Tabella 9 sono riportate le principali carat-teristiche dello EuroSCORE I e II e dell’STS score198,207,208. Le principali caratteristiche di uno score di rischio sono il potere di discriminazione, cioè la capacità di differenziare tra pazienti a basso e alto rischio212,213 e la calibrazione, cioè il rapporto tra mortalità predetta e osservata214.

Una differenza tra questi score di rischio è costituita dal fatto che gli algoritmi di calcolo per lo EuroSCORE (I e II) e l’ACEF score sono liberamente disponibili ma non vengono periodicamente aggiornati al progressivo variare delle carat-teristiche cliniche dei pazienti, mentre l’algoritmo alla base dei vari score di rischio STS non è liberamente disponibile, e viene altresì periodicamente aggiornato sulla base dei dati presenti nell’STS database. Le evidenze attualmente presenti in letteratura consentono di affermare che la performance di questi algoritmi sia soddisfacente nel predire il rischio di cate-goria (alto o basso rischio) ma non quello individuale in caso di interventi di SVAO, in quanto l’area sottesa alla curva dell’a-nalisi ROC, che indica la capacità di discriminazione dei diversi modelli, oscilla tra 0.7 (“fair discrimination”) e 0.8 (“good discrimination”)215-217, anche in popolazioni di ottuagenari218. Dove questi modelli tendono a mostrare maggiori problemi di performance è nella calibrazione, ed in particolare nella stima del rischio dei pazienti usualmente definiti ad alto o ad altissi-mo rischio216, i dati di letteratura indicano che EuroSCORE I e II ed ACEF sovrastimano la mortalità nella categoria di pazien-ti ad alto rischio, mentre l’STS tende a sottostimarne il rischio. Per quanto riguarda la mortalità a medio e lungo termine, questi stessi score mostrano performance poco soddisfacenti sia come discriminazione (area sotto la curva [AUC] tra 0.6 e 0.7) che come calibrazione219.

Un’analisi della performance dell’STS score, dello Euro-SCORE logistico e dello EuroSCORE II nel predire la mortalità

Tabella9. Confronto tra EuroSCORE, EuroSCORE II e STS score.

EuroSCOREI EuroSCOREII STSscore

Obiettivo di outcome Mortalità intraospedaliera Mortalità a 30 giorni Mortalità e complicanze postoperatorie

Tipo di chirurgia della popolazione Soprattutto BPAC Non specifico per tipo di chirurgia

Specifico per tipodi chirurgia

Soglia di alto rischio >20% >7% >10%

Discriminazione: capacità di differenziare tra pazienti a basso e ad alto rischio (valutata utilizzando l’area sotto la curva ROC o il c-index)

AUC per chirurgia valvolare =0.72Accettabile

AUC =0.81Accettabile

AUC Per chirurgia valvolare isolata =0.80Per chirurgia valvolare isolata + BPAC =0.75Accettabile

Calibrazione: rapporto mortalità predetta/osservata

Mortalità notevolmente sovrastimata in tutte le categorie di rischio, soprattutto nel gruppo ad alto rischio: subottimale. Documentata perdita di calibrazione nel tempo causa dell’update a EuroSCORE II

Calibrazione nel gruppo a basso rischio: buonaMortalità sovrastimata nel gruppo ad alto rischio:subottimale

Calibrazione nel gruppo a basso rischio: buona.Mortalità sottostimata nel gruppo ad alto rischio: subottimale

Discriminazione in TAVI Non accettabile Non accettabile Non accettabile

Calibrazione in TAVI Non accettabile Non accettabile Non accettabile

AUC, area sotto la curva; BPAC, bypass aortocoronarico; ROC, receiver operating characteristic; TAVI, impianto transcatetere di valvola aortica.Adattata da Shahian et al.198, Nashef et al.207 e O’Brien et al.208.

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Prendendo atto dall’impossibilità di predire accuratamen-te il rischio di morte in una popolazione a rischio alto o molto alto, e quindi candidabile a TAVI, utilizzando gli score di ri-schio tradizionali, uno studio multicentrico italiano ha arruo-lato consecutivamente tutti i pazienti sottoposti a TAVI al fine di sviluppare uno score in grado di identificare le variabili lega-te negativamente alla mortalità a 30 giorni e a 1 anno: 1064 pazienti hanno rappresentato la coorte di derivazione e 180 quella di validazione esterna. A 1 anno la mortalità è risultata del 15%. I predittori indipendenti di morte, all’analisi multiva-riata, sono riportati nella Tabella 8. Questo score ha mostrato, secondo gli autori, una migliore performance, rispetto all’STS score, sia a 30 giorni che a 1 anno (Tabella 12)226.

In un altro studio su 511 pazienti consecutivi ritenuti a rischio chirurgico alto o proibitivo e sottoposti a TAVI è stato sviluppato il “TAVI2-SCORe” e valutata la sua performance rispetto allo EuroSCORE logistico, allo EuroSCORE II e all’STS score227. Le variabili associate in maniera indipendente alla mortalità a 1 anno sono rappresentate nella Tabella 13.

Ad ogni singola variabile è stato assegnato un punteggio la cui somma ha permesso di identificare il rischio predetto di morte a 1 anno (Tabella 14). Un punteggio di 3 o ≥4 ri-spetto ad un punteggio di 0 ha aumentato la mortalità a 1 anno rispettivamente di 10 e 17 volte, indicando una buona accuratezza dello score nel discriminare pazienti ad alto o a basso rischio. Il TAVI2-SCORe, secondo gli autori, ha mostrato una migliore capacità di discriminazione (c-statistica 0.715) rispetto allo EuroSCORE logistico, allo EuroSCORE II e all’STS

stratificazione del rischio multiparametrica. La correlazione tra EuroSCORE logistico, EuroSCORE II e STS, nella migliore delle ipotesi, è stata modesta224. Infine, un lavoro recente-mente pubblicato sull’esperienza del PARTNER trial suggerisce perfromance per l’STS score e lo EuroSCORE logisitco ancor meno soddisfacenti (AUC ≤0.6) sia per gli interventi tradizio-nali che per quelli transcatetere, sia per la predizione della mortalità a 30 giorni che ad 1 anno dall’intervento225.

Nella pratica clinica lo EuroSCORE logistico, lo EuroSCORE II e l’STS score sono talora utilizzati, in maniera inappropria-ta, quale unico mezzo per identificare pazienti con SA severa sintomatica ad alto rischio e quindi candidabili a TAVI. Emer-ge quindi la necessità di tenere nella giusta considerazione i limiti di calibrazione degli score tradizionali, soprattutto nella popolazione ad alto rischio e la scarsa appropriatezza nell’ap-plicazione degli score in una popolazione candidata a TAVI. Ne deriva la necessità di sviluppare e validare score specifici per popolazioni ad alto rischio da sottoporre a SVAO o TAVI.

Tabella10.Analisi della performance degli score di rischio tradizio-nali in 50 588 pazienti degli Stati Uniti sottoposti a chirurgia cardiaca.

Score Mortalitàintraospedaliera

EuroSCORE logistico Sovrastimata in tutte le categorie di rischio.

EuroSCORE II Sovrapposizione tra mortalità predetta e mortalità osservata fino a un valore del 5% oltre il quale sovrastima la mortalità.

STS score Sovrapposizione tra mortalità predetta e mortalità osservata per tutti i valori di rischio.

Modificata da Osnabrugge et al.220.

Tabella11.Metanalisi sulla performance di alcuni score di rischio tra-dizionali nella sostituzione della valvola aortica (SVAO) e nell’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI).

Peto’sOR IC95% I2 p

SVAO EuroSCORE II STS score

0.990.86

0.88-1.120.76-0.96

58%70%

0.880.008

TAVI EuroSCORE II STS score

1.351.23

1.09-1.670.99-1.52

27%85%

0.0060.06

IC, intervallo di confidenza; OR, odds ratio; I2, identifica l’eterogeneità di una metanalisi.Modificata da Takagi et al.223.

Tabella12.Predittori indipendenti di mortalità a 1 anno in pazienti candidati ad impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) secondo l’STS score.

Variabile OR(IC) AUCsopravvivenzapost-TAVI

AUCnellacoortedivalidazioneesterna

Pregresso ictusInverso della clearance della creatininaPressione arteriosa sistolica polmonare ≥50 mmHg

Per mortalità a 1 annoPer mortalità a 30 giorni

1.80 (1.4-3)8 (6-14)

2.10 (1.5-3)0.68 (0.62-0.71)0.66 (0.64-0.75)

0.67 (0.62-0.71)0.66 (0.56-0.7)

AUC, area sotto la curva; IC, intervallo di confidenza; OR, odds ratio; TAVI, impianto transcatetere di valvola aortica.Modificata da D’Ascenzo et al.226.

Tabella13.TAVI2-SCORe, variabili indipendenti associate alla morta-lità ad 1 anno in una popolazione candidata ad impianto transcate-tere di valvola aortica.

HR IC95% p Punti

Aorta a porcellana 2.56 1.46-4.48 0.001 1

Emoglobina <10 g/dl 2.03 1.11-3.73 0.022 1

Frazione di eiezione <35% 1.98 1.08-3.63 0.028 1

Recente infarto miocardico (<90 giorni)

3.78 1.50-9.54 0.005 2

Sesso maschile 1.81 1.14-2.87 0.012 1

Gradiente medio ≥70 mmHg 2.46 1.33-4.56 0.004 1

Età >85 anni 1.68 1.05-2.69 0.030 1

Clearance creatinina <30 ml/min

1.76 1.04-2.97 0.036 1

HR, hazard ratio; IC, intervallo di confidenza.Modificata da Debonnaire et al.227.

773



abbiano una performance superiore agli altri. Non riteniamo corretto utilizzare gli score tradizionali per stimare il rischio di soggetti da sottoporre a TAVI. Nella letteratura scientifica internazionale sono emersi alcuni promettenti score di rischio per questa particolare popolazione di pazienti che possono essere utilizzati tenendo ben presente, al pari degli score di rischio tradizionali, l’importanza del giudizio clinico globale derivante da una corretta identificazione e quantificazione delle comorbilità e della fragilità.

Punti chiave1. Lo EuroSCORE II e l’STS sono gli score di rischio più testati

e utilizzati con una performance soddisfacente nell’anzia-no candidato a SVAO. Il loro scopo è quello di valutare la mortalità e morbilità dopo chirurgia cardiaca considerando comorbilità e fattori di rischio preoperatori.

2. Lo EuroSCORE II e l’STS score hanno una discriminazione moderata nella TAVI e non si ritiene corretto, allo stato at-tuale, utilizzarli per la stima del rischio.

3. I punteggi di rischio attuali, presi singolarmente, non de-scrivono completamente la popolazione anziana candidata a TAVI e si rendono necessari score specifici, che necessita-no tuttavia di essere sufficientemente validati.

4. In ogni caso non si può prescindere da una valutazione globale che utilizzi: (a) score convenzionali di rischio per chirurgia cardiaca e/o TAVI, (b) misure quantitative di fragilità, comorbilità e disabilità, e (c) aspettativa di vita e preferenze del paziente.

5.5ValutazionegeriatricaNegli ultimi anni, la disponibilità di nuove tecniche e protesi hanno esteso a una popolazione più ampia la possibilità di trattamento della SA. Tuttavia, nonostante il gran numero di studi condotti per misurare mortalità, morbilità e sintomi cli-nici, solo pochi hanno esaminato lo stato funzionale e variabili geriatriche come la fragilità, la disabilità o lo status cognitivo nei candidati di età avanzata65,230-232.

Gli score di rischio globale in uso corrente, quali l’STS e lo EuroSCORE, non sembrano essere adeguati nella valuta-zione preoperatoria degli anziani con SA81,104,233,234. Questo, per almeno tre motivi principali: (a) questi score sono stati svi-luppati per pazienti molto più giovani, candidati a cardiochi-rurgia maggiore; (b) una valutazione organo-specifica è poco presente; (c) le specifiche condizioni geriatriche non vengono affatto valutate. Inoltre, questi punteggi non stratificano in base al grado di severità della SA, della gittata sistolica (flusso normale vs flusso basso), del gradiente di pressione (basso gradiente vs alto gradiente), e sulla frazione di eiezione (nor-male vs ridotta).

Sembra necessario quindi includere altre variabili per mi-gliorare la stratificazione del rischio e per confrontare i risul-tati delle procedure. I problemi aperti comprendono la defini-zione operativa di “fragilità” e quali strumenti di misurazione validare e utilizzare.

Non c’è dubbio quindi che la valutazione del rischio car-diochirurgico del cardiopatico anziano debba essere eseguita tenendo conto di due punti fondamentali: 1) che lo strumen-to utilizzato sia semplice e ripetibile e di complessità accet-tabile visto il contesto chirurgico, 2) sia capace di stratificare

score (rispettivamente 0.609, 0.633 e 0.50). Anche la capa-cità di calibrazione è risultata superiore a quella degli score tradizionali per assenza di differenze significative tra mortalità predetta e osservata a 1 anno227.

Lo studio OBSERVANT si è proposto di sviluppare un altro score di rischio di morte a 30 giorni in pazienti sottoposti a TAVI228. Nello studio, un totale di 1878 pazienti, derivanti da un registro multicentrico, sono stati randomizzati 2:1 alla co-orte di sviluppo (n=1256) e di validazione. Sono state identifi-cate 7 variabili indipendenti correlate al rischio di morte a 30 giorni, integrate in uno score di rischio (Tabella 15). Il modello ha evidenziato una buona capacità di discriminazione sia nella coorte di validazione che di sviluppo (c-statistica rispettiva-mente 0.73 and 0.71), superiore a quella dello EuroSCORE logistico (c-statistica 0.71 vs 0.66) e una buona accuratezza globale (Brier score 0.054 vs 0.073). Il Brier score descrive in maniera combinata la performance in termini di calibrazione e discriminazione229.

Nella pratica clinica, riteniamo raccomandabile l’utilizzo di score, anche combinati, per stratificare il rischio in una popolazione anziana da sottoporre a SVAO, purché si asso-ci ad una valutazione globale del paziente che tenga conto delle principali comorbilità, della fragilità e dell’aspettativa di vita. Riteniamo che per la SVAO lo EuroSCORE II e l’STS score

Tabella14. TAVI2-SCORe, punteggio e hazard ratio (HR) di mortalità a 1 anno.

Punteggio HR Sopravvivenzacumulativaa1anno

0 Categoria di riferimento88%

(p<0.001)1 2.6

2 3.6

3 10.5 54%(p<0.001)≥4 17.6

Modificata da Debonnaire et al.227.

Tabella 15. OBSERVANT score in soggetti candidati ad impianto transcatetere di valvola aortica. Punteggio attribuito e mortalità a 30 giorni.

Variabile Punteggioattribuito

Sommadeipunteggi

Mortalitàa30giorni

(%)

GFR <45 ml/min 6 0 2.5

Stato preoperatorio critico

5 2-4 2

Classe NYHA IV 4 5-6 2.5

Ipertensione polmonare 4 7 6

Diabete mellito 4 8-9 8

Pregressa valvuloplastica con pallone

3 10 7.5

FEVS <40% 3 11-13≥14

823

FE, frazione di eiezione ventricolare sinistra; GFR, velocità di filtrazio-ne glomerulare.Modificata da Capodanno et al.228.

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un’entità del tutto separata. La International Academy on Nutrition and Aging Task Force243 predilige l’approccio fun-zionale, affermando che comorbilità e disabilità devono es-sere separati dalla fragilità.

Un semplice strumento d’identificazione della fragilità ba-sato su test di performance neuromuscolare, è la Short Physi-cal Performance Battery (SPPB), una batteria nata per valutare la funzionalità degli arti inferiori, costituita da 3 sezioni244,245: ridotta velocità di marcia, debolezza nell’alzarsi da una sedia e ridotto equilibrio in tre posizioni, a ciascuno dei quali si as-segna un punteggio da 0 a 4, laddove un punteggio totale >5 su 12 indica la presenza di fragilità. È stato dimostrato che la SPPB predice il rischio di disabilità e di morte in popolazio-ne generale anziana246 e in anziani con scompenso cardiaco cronico247.

In alternativa a questi punteggi compositi, le singole varia-bili come la velocità di marcia sui 4-5 m e la forza dell’handgrip sono state proposte rispettivamente come singolo indicatore di fragilità valide e sufficientemente semplici e affidabili248-250. Entrambe le valutazioni si sono dimostrate valide in ambito di stratificazione chirurgica del paziente anziano251.

La TAVI è stata introdotta per pazienti con grave SA con-siderati troppo fragili e in stato funzionale non adeguato per la cardiochirurgia. Dalla revisione della letteratura recen-te sulla TAVI si osserva come siano stati utilizzati molteplici strumenti e misure per valutare le varie componenti dello stato funzionale. Sono stati valutati volta per volta, singolar-mente o in associazione, la qualità di vita, la classificazione NYHA, la disabilità, il deficit cognitivo e varie misure di fra-gilità230-232,252.

Per quanto riguarda la qualità di vita, nel follow-up ad 1 anno dello studio PARTNER253 la TAVI ha determinato un note-vole miglioramento sia della classe NYHA sia della qualità di vita misurata con il KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Question-naire)254 mentre se questa è misurata con l’EQ-5D255 il miglio-ramento risulta nettamente inferiore. Il primo è uno strumento orientato principalmente a valutare sintomi e segni di perfor-mance cardiorespiratoria mentre il secondo è maggiormente orientato verso domini più pertinenti per una popolazione an-ziana (mobilità, cura personale, attività abituali per il soggetto, presenza di dolore o discomfort, ansia o depressione).

Uno studio prospettico di coorte ha riportato che i pa-zienti anziani sottoposti a TAVI erano significativamente più propensi a sviluppare un declino cognitivo clinicamente si-gnificativo a 3 mesi rispetto a quelli che sono stati sottoposti a SVAO, ma risulta difficile chiarire se i risultati possano esse-re attribuibili all’età avanzata, al livello di istruzione ridotto, alle comorbilità o alla differente modalità di trattamento256. I pazienti candidati a cardiochirurgia o a TAVI hanno tipica-

il rischio perioperatorio oltre che di cogliere eventuali fattori modificabili per ottenere una miglioramento dell’outcome.

Lo European Valve Academic Research Consortium235 ha descritto l’importanza di misurare benefici clinici come lo sta-to funzionale, ma ha riconosciuto l’incertezza che ha accom-pagnato la scelta dei vari strumenti di misura e la mancanza globale di normalizzazione236. La Canadian Cardiovascular Society ha inoltre incoraggiato l’uso di una valutazione og-gettiva della funzione e della fragilità neuro-cognitiva per valutare i candidati a TAVI237. Senza fornire una definizione operativa, un documento di consenso dall’AHA ha raccoman-dato di includere una valutazione funzionale nella selezione di anziani candidati a TAVI25.

Sono stati proposti diversi strumenti per identificare la fra-gilità, quali l’indice di fragilità “fenotipico” e l’indice di fragili-tà “clinico” fondato sul rilievo dei deficit accumulati nel corso dell’invecchiamento54,238,239.

L’applicazione di tali scale di valutazione permette di defi-nire se il soggetto appartiene a una delle seguenti condizioni: “fragile”, “pre-fragile” o “robusto”. Nel Frailty index, svilup-pato nell’ambito del Cardiovascular Health Study54,238, sono prese in considerazione 5 caratteristiche facilmente rilevabili: la forza muscolare (handgrip), la velocità del cammino, la per-dita di peso, la facile esauribilità, il livello di attività fisica. Il soggetto che non presenta deficit in nessun item è considera-to “robusto”, “pre-fragile” se ha deficit in uno o due, “fragi-le” se è positivo a tre o più degli item (Fried 13) (Tabella 16). Il valore predittivo della fragilità è indipendente da comorbosità e disabilità clinica. L’identificazione della fragilità nei pazienti anziani non dovrebbe essere fatta a soli fini prognostici ma dovrebbe portare a interventi “pre-riabilitativi”240 che si sono dimostrati efficaci nella prevenzione del decadimento funzio-nale e della mortalità.

Nonostante l’assenza di una definizione standard nella letteratura, è chiaro che lo stato funzionale è una variabile multidimensionale e comprende la capacità di un individuo di svolgere le attività quotidiane all’interno di tutti i domini funzionali. Per ottenere una valutazione globale dello stato funzionale sono necessari spesso più strumenti validati, ma al tempo stesso, una batteria troppo complessa potrebbe essere poco applicabile e specifica nei diversi contesti clinici. Oltre a più definizioni di fragilità, vi è infatti anche una grande varietà di strumenti di misurazione e marcatori di fragilità che si com-binano per creare un punteggio composito.

La maggior parte degli strumenti di basa su uno o più dei 5 principali domini che definiscono il fenotipo della fragilità: lentezza, debolezza, ridotta attività fisica, senso di esaurimen-to e deficit di forza muscolare. Questi domini possono essere considerati singolarmente o combinati in una varietà di scale. È oggetto di discussione se la disabilità, lo status cognitivo e il tono dell’umore vadano considerati altri domini di fragilità oppure come fattori modulanti che catalizzano la transizione dalla fragilità a disabilità manifesta241.

La valutazione clinica della fragilità come “accumulo di deficit” può arrivare a comprendere fino a 70 sintomi, segni, comorbilità, disabilità e tratti di fragilità e per tale motivo ne è stata sviluppata una versione semplificata242. Comun-que, la disabilità, generalmente definita come difficoltà o dipendenza nel svolgere attività di base (BADL) o strumentali (IADL) della vita quotidiana, dovrebbe essere distinta dalla fragilità. La disabilità è più correttamente concettualizza-ta come un esito negativo associato alla fragilità o come

Tabella16. Caratteristiche della fragilità basata su criteri prevalente-mente funzionali (Cardiovascular Health Study)54.

• Perdita di peso (>4.5 kg).• Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana).• Riduzione della forza muscolare (handgrip) (<5.85 e <3.37 kg

nel maschio e nella femmina, rispettivamente).• Ridotta attività fisica (valutabile con la Physical Activity Scale for

the Elderly [PASE]).• Riduzione della velocità del cammino (>7 s a percorrere 4.57 m).

Fragilità: quando sono presenti almeno 3 su 5 item riportati; con meno di 3 item si parla di pre-fragilità.

775



Tabella17. Metodi di misura e criteri di fragilità.

Autore Misuradellafragilità Metodidimisura Criteridifragilità

Lee et al.257, 2010

Indice di Katz di indipendenza nelle attività della vita quotidiana (ADL), indipendenza nella deambulazione e precedente diagnosi di demenza

• Dipendenza per alimentarsi, lavarsi, vestirsi, spostarsi ed andare in bagno

• Incontinenza urinaria• Aiuto nella deambulazione o richiesta di

ausili• Precedente diagnosi di demenza

Definito come fragile se uno degli elementi della fragilità erano presenti

Sundermann et al.258,259, 2011

CAF semplificato • Tempo aumentato per alzarsi e sedersi da una sedia 3 volte

• Debolezza autoriferita• Richiesta al pazienti di salire tante scale

quanto ne è in grado• Due medici (di cui 1 deve essere il

cardiochirurgo) effettuano una scala clinica della fragilità come indicato dal Canadian Study of Health and Aging

• Elevati livelli sierici di creatinina

I risultati del CAF score sono organizzati in una scala da 1 a 35 punti come indicato dal foglio supplementare del CAF test. Punteggi tra 1 e 10 sono giudicati non fragili, tra 11 e 25 sono giudicati moderatamente fragili, e tra 26 e 35 sono giudicati severamente fragili

Afilalo et al.63, 2012

4 scale usate: CHS a 5 elementi CHS ampliata a 7 elementi MSSA a 4 elementi Velocità di marcia

• CHS a 5 elementi usa velocità di marcia, forza nella stretta della mano, inattività, stanchezza e perdita di peso

• CHS a 7 elementi usa i precedenti con l’aggiunta di deterioramento cognitivo e depressione dell’umore

• MSSA a 4 elementi usa forza nella stretta della mano, inattività e deterioramento cognitivo

• Aumento del tempo nel test della velocità di marcia (6 s per percorrere 5 m)

Definito come fragile se una delle 4 scale giudicavano il paziente fragile

Green et al.64, 2012

Criteri di fragilità secondo Fried modificati

• Riduzione della forza nella stretta della mano dominante

• Richiesta assistenza in uno dei criteri dell’indice di Katz di indipendenza nelle attività della vita quotidiana (ADL)

• Albumina sierica come indice di malnutrizione

Definito fragile con score >5 su una scala da 0 a 12 dove lo score più alto equivale al più fragile.Per la velocità di marcia, forza nella stretta e albumina sierica, basandosi sul quartile su cui il paziente si trovasse, un valore di 0-3 veniva dato per ogni quartile in ordine discendente. Per le attività della vita quotidiana 0 punti erano dati se indipendente e 3 se dipendente

Stortecky et al.65, 2012

Valutazione geriatrica multidimensionale modificata

• MMSE che mostra deficit cognitivo• MNA che mostra malnutrizione• TUG che mostra limitazione nella

mobilità• BADL e IADL mostravano un’attività con

limitazione• Disabilità preclinica nella mobilità definita

come riduzione della frequenza di camminare 200 m e/o salire scale negli ultimi 6 mesi

Definito fragile >3 punti2 punti se MMSE <211 punto se MMSE >3 e <27MNA <12TUG >20 s, BADL con almeno 1 attività limitata, IADL con almeno 1 attività limitataDisabilità preclinica nella mobilità

Schoenenberger et al.260, 2012

Esame geriatrico di base modificato

• MMSE deficit cognitivo• MNA malnutrizione• TUG limitazione nella mobilità• BADL e IADL mostravano un’attività con

limitazione• Disabilità preclinica nella mobilità definita

come riduzione della frequenza di camminare 200 m e/o salire scale negli ultimi 6 mesi

Definito fragile >3 punti2 punti se MMSE <211 punto se MMSE >3 e <27MNA <12TUG >20 s, BADL con almeno 1 attività limitata, IADL con almeno 1 attività limitataDisabilità preclinica nella mobilità

BADL, attività di base della vita quotidiana; CAF, Comprehensive Assessment of Frailty; CHS, Cardiovascular Health Study; IADL, attività stru-mentali della vita quotidiana; MSSA, MacArthur Study of Successful Aging; MMSE, Mini-Mental State Examination; MNA, Mini-Nutritional Assessment; TUG, timed up and go.

Afilalo et al.62 hanno dimostrato in 131 anziani sottoposti a cardiochirurgia coronarica e valvolare con età media di 76 anni, di cui il 34% donne, che una bassa velocità di marcia sui 5 m (<0.83 m/s) identificava una sottopopolazione ad ele-

mente prevalenza di fragilità. Gli studi recenti hanno foca-lizzato prevalentemente il loro interesse sul concetto di fra-gilità e sulla sua importanza nella stratificazione del rischio (Tabelle 17 e 18)62-65,257-260.

776

G Pulignano et al


studi su casistiche limitate ma sono in corso studi più ampi (Tabella 19)64,65,93,260,261.

Ewe et al.261 hanno osservato che un terzo dei pazienti sottoposti a TAVI erano fragili secondo la scala Fried e che la fragilità era tra i più potenti predittori di morte, infarto mio-cardico, ictus o insufficienza cardiaca a 9 mesi (HR 4.2). La fragilità non era invece un predittore significativo se definita solo in base al giudizio soggettivo del medico nello studio di Rodes-Cabau et al.93.

Green et al.64 hanno dimostrato che la fragilità era pre-dittiva di mortalità ad 1 anno (17% se fragile vs 7% se non fragile; HR 3.5), ma non a 30 giorni. Vi era tendenza verso una maggiore rischio per le emorragie maggiori, principali compli-canze vascolari e durata della degenza nei pazienti fragili. Una velocità di marcia di 0.50 m/s è stata selezionata come soglia ottimale, più lenta rispetto ai 0.65-0.85 m/s riportati per altre coorti cardiache. Gli autori hanno osservato che oltre l’80% dei loro pazienti sarebbe stato considerato fragile se fossero stati utilizzati questi valori di cut-off tradizionali. Solo il 19-35% dei pazienti sono stati in grado di completare il test di ve-locità del cammino. Si tratta di una percentuale significativa di “non-walkers”, più grande del <10% generalmente riportato per altre coorti cardiache, che può riflettere il pesante fardello di comorbilità e disabilità nei pazienti sottoposti a TAVI. Non essere in grado di completare il test di velocità è un indicatore della fragilità avanzata o di disabilità BADL. Livelli di albumina bassi e disabilità BADL sono stati i più forti predittori.

Nell’esperienza dell’Università di Berna65,260, invece, in cui la grande maggioranza dei pazienti è stata in grado di comple-tare il test “timed up and go” (TUG) (che richiede di alzarsi da una sedia, camminare per 3 m e tornare indietro), il 61% dei pazienti era in grado di farlo più velocemente del cut-off di 20 s. L’indice di fragilità composito impiegato includeva TUG, limi-tazione della mobilità, disabilità nelle BADL e IADL, Mini-Men-

vato rischio indipendente di mortalità e morbilità; rischio 2-3 volte superiore per ogni livello di punteggio dell’STS score. Il tempo di ≥6 s è stato scelto come soglia ottimale sulla base delle curve ROC. È importante sottolineare che la velocità di marcia assumeva un valore incrementale se associata all’STS score (AUC 0.70 per punteggio di rischio da solo vs 0.74 per score di rischio più velocità di marcia). I pazienti con bassa velocità di andatura e un punteggio di alto rischio hanno avu-to un’incidenza di mortalità/morbilità del 43%, mentre quelli con normale velocità di andatura e un punteggio di rischio basso-intermedio avevano un’incidenza del 6%. Vi era ten-denza verso l’interazione per pazienti di sesso femminile e quelli sottoposti a SVAO, entrambi i quali avevano un rischio relativo nettamente superiore in presenza di fragilità.

Lee et al.257 e Sundermann et al.258,259 hanno dimostrato che la fragilità preoperatoria è associata alla mortalità posto-peratoria a 30 giorni e a 1 e 2 anni. Questi studi differivano nelle scale di fragilità utilizzate e nei risultati. Lee et al.257 de-finivano la fragilità come dipendenza nella deambulazione, disabilità nelle BADL, o diagnosi di demenza. Questa defini-zione include più un concetto di disabilità che di fragilità, e ha identificato una prevalenza di fragilità del 4%. Sundermann et al.258,259 hanno definito la fragilità come un aggregato di 35 criteri, con una prevalenza di fragilità del 50%. Afilalo et al.63 hanno osservato una prevalenza del 46% e del 20% di fragi-lità, utilizzando rispettivamente la velocità di marcia e la scala di Fried e una prevalenza del 5% di disabilità nelle BADL; la misura della singola velocità di marcia era superiore alle altre scale nel predire gli esiti.

Alcuni studi sono stati condotti specificamente su pazienti candidati a TAVI. La fragilità rappresenta probabilmente uno dei “parametri mancanti” non considerati negli score di ri-schio tradizionali. Negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni

Tabella18.Criteri di fragilità utilizzati in chirurgia cardiaca.

Autore N.pazienti Tipodistudio Criteridellafragilità % Risultati


131 Gruppo multicentrico prospettico di pazienti

anziani sottoposti a chirurgia cardiaca

Velocità di marcia <0.83 m/s (>6 s per

percorrere 5 m)

46% Mortalità/morbilità intraospedaliera: 35 vs 13%; OR 3.05 (IC 95% 1.23-7.54)

Dimissione in istituto: 46 vs 20%; OR 3.19 (IC 95% 1.40-8.41)

Lee et al.257, 2010

3826 Gruppo retrospettivo di pazienti anziani e non sottoposti a chirurgia

cardiaca

Dipendenza nella deambulazione, disabilità ADL o

diagnosi di demenza

4% Mortalità intraospedaliera: 15 vs 5%; OR 1.8 (IC 95% 1.1-3.0)

Dimissione in istituto: 49 vs 9%; OR 6.3 (IC 95% 4.2-9.4)

Sundermann et al.258, 2011

400 Gruppo prospettico di pazienti anziani

sottoposti a chirurgia cardiaca

CAF score ≥11 50% (43%

moderata, 8% severa)

Mortalità a 30 giorni: 10 vs 4%; AUC 0.71

Sundermann et al.259, 2011

213 Gruppo prospettico di pazienti anziani

sottoposti a chirurgia cardiaca

CAF score ≥11 54% (45%

moderata, 9% severa)

Mortalità ad 1 anno: OR 1.11 (IC 95% 1.04-1.16) per punto


152 Gruppo multicentrico prospettico di pazienti

anziani sottoposti a chirurgia cardiaca

Velocità di marcia <0.83 m/s

Fried scale ≥3 Fried espanso ≥3

MSSA sottodimensionato

46% 20%

Mortalità/morbilità:velocità di marcia: AUC 0.68

Fried: AUC 0.60Fried espanso: AUC 0.58

MSSA sottodimensionato: AUC 0.56

ADL, attività della vita quotidiana; AUC, area sotto la curva; CAF, Comprehensive Assessment of Frailty; IC, intervallo di confidenza; MSSA, MacArthur Study of Successful Aging; OR, odds ratio.

777



vita quotidiana). In aggiunta a questa classificazione di rischio sarebbe opportuno differire qualsiasi tipo di intervento in pa-zienti non in grado di trarre alcun beneficio in termini di sintomi o aspettativa di vita dalla procedura233.

In sintesi, sulla base dei dati disponibili, non è ancora chia-ro se gli strumenti standard di valutazione della fragilità (Fried Frailty index) o misure surrogate, quali i test di performance fisica (velocità di marcia, SPPB [Appendice 2], handgrip), sono sufficientemente validi se impiegati da soli, o se si dovrebbero integrare queste misure con la disabilità (incapacità di deam-bulare, bassi livelli di albumina, disabilità BADL), uno screening cognitivo e nutrizionale, una valutazione dello stato psico-e-motivo e della rete sociale per discriminare meglio il rischio241. Questi tre domini fanno parte integrante della Comprehensive Geriatric Assessment. La scelta dei singoli strumenti di valu-tazione per ciascun dominio sopracitato è legata soprattutto all’obiettivo che ci si pone; in particolare appare chiara la di-cotomia tra la finalità di ricerca e quella di pratica clinica. Per quest’ultimo obiettivo le variabili di fattibilità e rapidità di ese-cuzione diventano fondamentali tanto quanto l’affidabilità de-gli strumenti stessi.

Studi futuri dovrebbe mirare a sviluppare modi più affidabili e riproducibili per identificare la fragilità, e utilizzarne la valuta-zione per stimare il rischio e i benefici previsti. Sono inoltre in corso studi che incorporano misure di fragilità quali il CoreValve (www.clinicaltrials.gov, NCT01675440), e il PARTNER II (www.clinicaltrials.gov, NCT01314313). Lo studio multicentrico FRAIL-TY-AVR (www.clinicaltrials.gov, NCT01845207) ha come scopo quello di confrontare diversi strumenti di fragilità per deter-minare quale sia più predittivo in pazienti ad alto rischio con SA sottoposti a SVAO e TAVI. Un registro europeo (CGA-TAVI registry) è stato pianificato per le stesse finalità262. La velocità del cammino sui 5 m è stata aggiunta nell’aggiornamento del database STS. In una coorte di 8039 del database STS di pa-

tal State Examination (MMSE) per valutare il deterioramento cognitivo, e Mini-Nutritional Assessment. La fragilità era predit-tiva di un aumento di 3-4 volte di declino funzionale a 6 mesi (misurata con disabilità BADL) e maggiore incidenza di eventi avversi cardiaci e cerebrali a 1 anno. Si osservava un trend per fragilità e mortalità, che era più forte a 30 giorni rispetto a 1 anno, anche se il numero di eventi era piccolo. In questi studi l’approccio globale alla valutazione della fragilità finalizzato a predire morbilità e mortalità dopo TAVI prevedeva l’impiego di strumenti di valutazione multidimensionale geriatrica globale che includono punteggi della funzione cognitiva (MMSE), l’an-datura (TUG), stato nutrizionale e BADL65,260.

La presenza di disabilità franca è poco frequente nella po-polazione generale cardiochirurgica, in parte perché i pazienti disabili hanno meno probabilità di essere considerati per un intervento chirurgico. Pertanto, le scale di disabilità per BADL sono relativamente poco sensibili per screenare i pazienti an-ziani in questo contesto. Scale di disabilità di livello superiore come la scala Nagi (o le IADL) sono più sensibili e consentono di prevedere meglio i risultati. È stata comunque osservata un’interazione tra fragilità e disabilità, con il peso prognostico della fragilità che diminuisce progressivamente nei pazienti con stadio più avanzato di disabilità63.

Un tentativo di combinare score di rischio e valutazione ge-riatrica è riportato nelle recenti linee guida americane4, tuttavia gli indici di fragilità proposti non sono ancora sufficientemente standardizzati e includono, oltre alla ridotta velocità del cammi-no, indicatori di disabilità quali quelli che concorrono alla com-posizione dello score ADL di Katz (Tabella 20). La fragilità viene qui sommariamente stratificata nel modo seguente: non fragile (in grado di svolgere tutte le attività della vita quotidiana e di camminare per 5 m in <6 s), fragilità lieve (incapace di svolgere un’attività di vita quotidiana o di camminare per 5 m in >6 s), fragilità moderato-severa (incapace a svolgere >2 attività della

Tabella19.Criteri di fragilità utilizzati durante impianto transcatetere di valvola aortica.

Autore N.pazienti Tipodistudio Criteridellafragilità % Risultati

Rodes-Cabau et al.93, 2010

345 Gruppo multicentrico retrospettivo di pazienti

sottoposti a TAVR

Giudizio soggettivo di medici addestrati

25% Complicanze procedurali: no differenze eccetto bisogno di dialisi 7 vs 1% (p=0.009)

Mortalità a 30 giorni: 8 vs 11% (p=0.54)Mortalità a 8 mesi: 22 vs 22% (p=1.00)

Ewe et al.261, 2010

147 Gruppo multicentrico retrospettivo di pazienti

sottoposti a TAVR

Fried scale ≥3 33% Mortalità/morbilità a 9 mesi: HR 4.2 (IC 95% 2.0-8.8)

Green et al.64, 2012

102 Studio trasversale osservazionale di TAVR

(83%), SVA ad alto rischio (11%), e SA in trattamento medico

Velocità di marcia <0.5 m/s

63% Prevalente disabilità ADL: OR 1.52 (IC 95% 1.21-1.91) per 0.1 m/s;

AUC 0.81

Schoenenberger et al.260, 2012

119 Gruppo prospettico di pazienti sottoposti a TAVR

In-house scale ≥3/7 50% Cambiamento ADL ≥1 a 6 mesi: 31.3 vs 12.1% (OR 3.34 per declino funzionale; OR 4.21 per declino funzionale o morte,

corretto per STS)Mortalità a mesi: 18.6 vs 3.3%

Stortecky et al.65, 2012

100 Gruppo prospettico di pazienti sottoposti a

TAVR (gruppo uguale a Schoenenberger)

In-house scale ≥3/7 49% Mortalità a 1 anno: OR 2.93 (IC 95% 0.93-9.24)

Eventi cardiovascolari e cerebrali maggiori a 1 anno: OR 4.89

(IC 95% 1.64-14.60); entrambi corretti per STS

ADL, attività della vita quotidiana; AUC, area sotto la curva; IC, intervallo di confidenza; OR, odds ratio; SA, stenosi aortica; SVA, stenosi valvo-lare aortica; TAVR, sostituzione transcatetere della valvola aortica.

778

G Pulignano et al


4. Sulla base dei dati disponibili, non è ancora chiaro se gli strumenti standard di valutazione della fragilità (Fried Frailty index) o misure surrogate quali i test di performance fisica (velocità di marcia, SPPB, handgrip) siano sufficiente-mente validi se impiegati da soli o se si dovrebbero integra-re queste misure con uno screening cognitivo e nutriziona-le, della disabilità (incapacità di deambulare, bassi livelli di albumina, disabilità BADL e IADL).

5. La valutazione del rischio cardiochirurgico del cardiopati-co anziano deve essere eseguita tenendo conto di due punti fondamentali: (a) che lo strumento utilizzato sia semplice e ripetibile e di complessità accettabile visto il contesto chi-rurgico; (b) che sia capace di stratificare il rischio perio-peratorio oltre che di cogliere eventuali fattori modificabili per ottenere un miglioramento dell’outcome.

6. La velocità del cammino sui 5 m e più in generale i test di perfomance fisica rappresentano un semplice e affidabile test di screening.

7. Studi futuri dovrebbero mirare a sviluppare modi più affi-dabili e riproducibili per identificare la fragilità e utilizzar-ne la valutazione per stimare il rischio e i benefici previsti.

8. Il Panel propone come componenti di base dell’Heart Team: cardiologo, cardiochirurgo, emodinamista e cardioanestesista.

9. Il Panel sottolinea l’importanza del coinvolgimento del me-dico curante ed enfatizza la valorizzazione delle volontà e delle aspettative del paziente.

6.CONCLUSIONI

La SA è, dopo l’insufficienza mitralica, la valvulopatia più fre-quente nei paesi sviluppati, e il suo impatto sulle risorse sani-tarie pubbliche e sull’assistenza è in aumento27. Una sostan-ziale percentuale di anziani con SA severa non è candidabile alla chirurgia a causa dell’alto rischio legato all’età avanzata,

zienti sottoposti a TAVI (con velocità media del cammino sui 5 m di 0.63 m/s), distinti fra “very slow walkers” (<0.5 m/s), “slow walkers” (0.5-0.83 m/s) e “normal walkers” (>0.83 m/s), a 30 giorni i tassi di mortalità per tutte le cause erano 8.4%, 6.6% e 5.4% nei tre gruppi rispettivamente (p<0.001). Ogni 0.2 m/s di diminuzione di velocità corrispondeva un aumento dell’11% della mortalità a 30 giorni (odds ratio [OR] 1.11; IC 95% 1.01-1.22). I “very slow walkers” hanno avuto il 35% in più di mortalità a 30 giorni rispetto ai normali (OR 1.35; IC 95% 1.01-1.80), ricoveri in ospedale significativamente più lunghi e una minore probabilità di essere dimessi a domicilio263.

In attesa di ulteriori risultati, appare ragionevole sulla base di questi dati, applicare un algoritmo decisionale basato su uno screening iniziale effettuato almeno con il test di velocità del cammino, seguito da una valutazione multidimensionale più approfondita nei pazienti che presentano risultati indicati-vi di fragilità (es. <83 m/s) (Figura 8)264. Un dataset minimo di valutazione multidimensionale utile e applicabile nella pratica clinica dovrebbe comprendere almeno alcuni degli strumenti validati riportati nella Tabella 2121,54,63,198,207,241,244,263,265-270.

Punti chiave1. Gli score di rischio globale attualmente in uso, quali l’STS e

lo EuroSCORE, non sembrano adeguati, se usati da soli, per la valutazione preoperatoria degli anziani con SA.

2. Solo pochi studi hanno esaminato lo stato funzionale e le variabili geriatriche come la fragilità, la disabilità o lo status cognitivo. Sembra necessario includere queste variabili per migliorare la stratificazione del rischio e per confrontare i risultati delle procedure.

3. I problemi aperti comprendono la definizione operativa di “fragilità” e quali strumenti di misurazione validare e uti-lizzare.

Tabella20. Valutazione del rischio combinando STS score, fragilità, disfunzione d’organo e impedimenti specifici alla procedura4.

Bassorischio(tuttiicriteri)

Rischiointermedio(almeno1criterio)

Altorischio(almeno1criterio)

Rischioproibitivo(almeno1criterio)

STS PROMa <4% e 4-8% oppure >8% oppure Rischio predetto di morte/morbilità con chirurgia

>50% a 1 anno, oppureFragilitàb Nessuno e 1 indice (lieve) oppure ≥2 indici (moderato-severa)

oppure

Compromissione d’organo maggiore senza miglioramento postoperatorioc

Nessuno e 1 sistema d’organo oppure

Non >2 sistemi d’organo oppure

≥3 sistemi d’organo

Ostacoli procedura-specificid Nessuno Possibile Possibile Severo

DLCO, capacità di diffusione per monossido di carbonio; FEV1, volume espiratorio forzato in 1 s; INR, international normalized ratio; PROM, rischio predetto di mortalità.al’utilizzo del STS PROM per predire il rischio in un determinato istituto con ragionevole affidabilità è appropriato solo se i risultati sono in una deviazione standard di STS media osservata rapporto/atteso per la procedura in questione.bindici di fragilità: Katz Activities of Daily Living (indipendenza per l’alimentazione, fare il bagno, vestirsi, trasferimento dal letto, uso del bagno e continenza urinaria) e indipendenza nella deambulazione (nessun ausilio o velocità del cammino su 5 m <6 s). Altri sistemi di punteggio possono essere applicati per la stima della fragilità (assente, lieve, moderata o grave).cesempi di compromissione d’organo maggiore: Cardiaca – severa disfunzione sistolica o diastolica ventricolare sinistra o disfunzione ventricola-re destra, ipertensione polmonare non reversibile; insufficienza renale cronica stadio ≥3; Disfunzione polmonare con FEV1 <50% o DLCO <50% del predetto; Disfunzione del sistema nervoso centrale (demenza, malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, corsa con persistente limitazione fisica); Malattia gastrointestinale: morbo di Crohn, colite ulcerosa, compromissione nutrizionale o albumina sierica <3.0; Cancro attivo; Fegato: storia di cirrosi, sanguinamento delle varici, o INR elevato in assenza di terapia anticoagulante.desempi: tracheostomia presente, calcificazioni estese dell’aorta ascendente, malformazione del torace, graft arterioso coronarico aderente alla parete toracica, o danno da radiazioni.

779



nelle procedure TAVI rispetto a SVAO, mentre sanguinamenti, danno renale e fibrillazione atriale di nuova insorgenza sono più frequenti nella SVAO.

Nell’insieme questi problemi sollevano questioni impor-tanti sulla necessità di individuare e riconoscere la possibile futilità della procedura in alcuni pazienti, in cui questa proce-dura non deve essere eseguita perché il paziente si avvicina alle fasi finali della vita, la condizione clinica è troppo avanza-ta e in cui anche una procedura tecnica di successo è inutile e non migliora i risultati di salute.

La TAVI è una procedura destinata tipicamente a una po-polazione di soggetti anziani “fragili” e con ridotta aspettati-va di vita54,271. È importante quindi stabilire: (a) se e quanto la fragilità del paziente condiziona il rischio delle procedure; (b) quanto la qualità di vita e la sopravvivenza del singolo pazien-te siano condizionate dalla sola patologia valvolare aortica o dall’associarsi a questa di altri fattori; (c) se un intervento spe-cialistico geriatrico che valuti e corregga altre patologie con le loro disabilità potenziali o già evidenti può migliorare gli esiti della TAVI, in particolare la qualità di vita del paziente.

Anche se l’inutilità terapeutica può essere invocata per giustificare il rifiuto a trattare, la soglia per la definizione della stessa non è chiara e spesso valutata in modo diverso dalle parti interessate.

Nei pazienti “inoperabili”, quindi, una chiara definizio-ne delle condizioni che possono influenzare negativamente la sopravvivenza e la qualità di vita nonostante il successo procedurale è fondamentale per far sì che questa terapia sia adeguatamente utilizzata in pazienti che possano bene-ficiarne (utilità) rispetto a quelli che hanno scarse probabilità (inutilità) e che dovrebbero essere avviati a un percorso che

alla fragilità, alle numerose comorbilità. La TAVI consente il trattamento di pazienti molto anziani a rischio chirurgico alto o proibitivo considerati ineleggibili per intervento chirurgico e con un’accettabile aspettativa di vita104. Gli studi condotti con entrambi i dispositivi valvolari di prima generazione han-no dimostrato buoni risultati in termini di sopravvivenza e di sintomi dopo TAVI. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti muore o non presenta un miglioramento della qualità di vita nel follow-up a breve-medio termine. Le complicanze vascolari maggiori, l’insufficienza paravalvolare e l’impianto di pacemaker permanente sono significativamente più frequenti

Test velocità marcia 5 m

ALTO RISCHIO FRAGILE ROBUSTO

Trattamento medico± valvuloplastica percutaneatrattamento multidisciplinare

SVAIntervento geriatrico prima e

dopo la procedura

SVATrattamento standard

Valutazione geriatrica approfondita

Paziente anziano (>70 anni) con SA

≥0.83 m/s(o ≤6 sec per completare il test)

<0.83 m/s(o >6 sec per completare il test)

Figura8.Algoritmo decisionale per lo screening iniziale della fragilità e la selezione dei pazienti anziani con stenosi aortica.SA, stenosi aortica; SVA, sostituzione della valvola aortica.Modificata da Lilamand et al.264.

Tabella21.Score di fragilità, disabilità e score di rischio di possibile impiego in chirurgia cardiaca.

Score di rischio cardiochirurgico EuroSCORE II207

Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS PROM)198

Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality or Major Morbidity266

Score di fragilità 5-m Gait Speed63,263

CHS Frailty Scale54

Short Physical Performance Battery244

Expanded CHS Frailty Scale265

Score di disabilità e deficit cognitivo Nagi Scale268

Katz Activities of Daily Living269

MMSE, Clock Drawing Test, Mini-COG270

Modificata da Afilalo et al.241.

780

G Pulignano et al


TAVIfutile

Beneficianticipati

Rischi

TAVIbenefica Incerto

Qual è lo statodi salute

più influente(sintomi, QoL)

SA severaComorbilità

clinichee geriatriche

SA severaComorbilità

clinichee geriatriche

Procederecon TAVI

Piano clinicoalternativosenza TAVI

Giudizioclinico

Heart Valve Team

TAVIbenefica

Incerto

TAVIfutile

Obiettividel pazientee Preferenze

Beneficianticipati

Stratificazionedel rischio

clinico

Stratificazionedel rischiogeriatrico

Figura9.Algoritmo decisionale dal team multidisciplinare su pazienti candidati ad impianto transcatetere di valvola aortica.QoL, qualità di vita; SA, stenosi aortica; TAVI, impianto transcatetere di valvola aortica.Modificata da Lindman et al.26.

Tabella22. Screening raccomandato pre-intervento.

Analisi di laboratorio Emocromo, urea, creatinina, elettroliti, proteina C-reattiva, transaminasi, albumina, coagulazione, emocolture, esame dell’espettorato, esame urine, emoglobina glicosilata, HIV, sierologia epatiti.

Parametri fisici Altezza, peso, BMI.

Dati clinici per calcolare EuroSCORE e STS score

Anamnesi dettagliata, visita, ECG e terapia attuale, ecocardiogramma (transtoracico/transesofageo), coronarografia, screening patologia vascolare periferica (angio-TC), test di funzionalità respiratoria, cateterismo destro.

Parametri clinici per la definizione delle comorbilità

Test di funzionalità respiratoria, eco-TSA, arterie vertebrali e aorta addominale.

Fragilità e funzione cognitivaa Test del cammino, forza dell’handgrip, livello di attività fisica, Mini-Mental score.

Conferma della severità della stenosi aortica e valutazione di patologie associate

Ecocardiogramma (transtoracico/transesofageo), test da sforzo, eco-stress.

Pianificazione procedurale TC/ecocardiogramma transesofageo.Anulus aortico: dimensioni (diametro minimo, massimo, medio; area; perimetro) e severità/distribuzione delle calcificazioni.Altro: altezza delle arterie coronarie, dimensioni del seno di Valsalva, dimensioni dell’aorta ascendente.Vasi ilio-femorali: diametro minimo del lume, tortuosità, distribuzione del calcio.Aorta: distribuzione delle placche aortiche, tortuosità dell’aorta discendente, diametro prossimale dell’aorta ascendente.

BMI, indice di massa corporea; STS, Society of Thoracic Surgeons; TC, tomografia computerizzata; TSA, tronchi sovra-aortici.aelementi dell’indice di fragilità di Fried.Modificata da Mylotte et al.276.

781



(QALY) guadagnato con TAVI e $43 114 per QALY per SVAO. I ricercatori hanno concluso che la riduzione del costo di una procedura unica di TAVI di solo $1650 avrebbe portato sotto il valore di benchmark usuale per costo-efficacia di $50 000 per QALY guadagnato.

Il progresso tecnologico nella disponibilità di nuove protesi e tecniche di impianto potrebbe portare una ridu-zione dei costi275; tuttavia, nella valutazione del rapporto costo/beneficio, oltre ai parametri usuali (protesi, ricoveri, farmaci, visite, esami diagnostici) sarà probabilmente indi-spensabile prendere in considerazione anche l’impatto sulla durata e qualità di vita e sull’autosufficienza. Questo è un parametro di massima importanza e spesso è raggiungibile solo con una valutazione e una gestione del paziente che esula dalle competenze specialistiche della cardiologia25. L’applicazione sistematica nella pratica clinica di strumenti di valutazione multidimensionale della fragilità e delle fun-zioni cognitive nella procedura di screening (Tabella 22)276 e l’adozione di percorsi di cura specifici dovrebbero facilitare questo compito.

7.RIASSUNTOLa stenosi aortica è una delle valvulopatie più frequenti nei paesi sviluppati e il suo impatto sulle risorse sanitarie pubbliche e sull’as-sistenza è in aumento. Una sostanziale percentuale di anziani con stenosi aortica severa non è candidabile a chirurgia a causa dell’alto rischio legato all’età avanzata, alla fragilità, alle numerose comorbiLità. L’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) con-sente il trattamento di pazienti molto anziani a rischio chirurgico alto o proibitivo considerati ineleggibili per intervento chirurgico e con un’accettabile aspettativa di vita. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti muore o non presenta un miglioramento della qualità della vita nel follow-up a breve-medio termine. È im-portante quindi stabilire: 1) se e quanto la fragilità del paziente condizioni il rischio delle procedure; 2) quanto la qualità di vita e la sopravvivenza del singolo paziente siano condizionate dalla sola patologia valvolare aortica o dall’associarsi a questa di altri fattori; 3) se un intervento specialistico geriatrico che valuti e cor-regga altre patologie con le loro disabilità potenziali o già evidenti può migliorare gli esiti della TAVI, in particolare la qualità di vita del paziente. Di conseguenza, oltre alla stratificazione del rischio con strumenti convenzionali, un certo numero di fattori tra cui multimorbilità, disabilità, fragilità, e funzione cognitiva deve esse-re considerato al fine di valutare il beneficio previsto della TAVI. L’ottimizzazione preoperatoria mediante un approccio multidisci-plinare con un Heart Team può contrastare i molteplici danni (car-diaci, neurologici, muscolari, respiratori, renali) che potenzialmente possono aggravare la ridotta riserva fisiologica caratteristica della fragilità. L’applicazione sistematica nella pratica clinica di strumenti di valutazione multidimensionale della fragilità e delle funzioni co-gnitive nella procedura di screening e l’adozione di percorsi di cura specifici dovrebbero facilitare questo compito.

Parolechiave. Anziano; Fragilità; Impianto transcatetere di valvola aortica; Prognosi; Stenosi aortica; Valutazione multidimensionale.

8.APPENDICIAppendice1ConsensusDocumentApprovalFaculty

Abrignani Maurizio Giuseppe, Alunni Gianfranco, Amico Antonio Francesco, Amodeo Vincenzo, Angeli Fabio, Aspromonte Nadia, Battistoni Ilaria, Bianca Innocenzo, Bisceglia Irma, Bongarzoni Amedeo, Cacciavillani Luisa, Calculli Giacinto, Caldarola Pasquale,

comprenda cure palliative mirate a conservare il comfort del paziente272.

Di conseguenza, oltre alla stratificazione del rischio tra-dizionale, un certo numero di fattori, tra cui multimorbilità, disabilità, fragilità e funzione cognitiva, deve essere conside-rato al fine di valutare il beneficio previsto della TAVI. La valu-tazione della complessità del paziente, pertanto, può fornire un prezioso contributo prognostico e assistere i cardiologi e i cardiochirurghi nella definizione del percorso di cura ottimale per il singolo paziente26.

La complessità non è quindi una ragione sufficiente per rifiutare una determinata cura, ma piuttosto un mezzo per scegliere una cura personalizzata e più incentrata sul pazien-te. Non esistono al momento dati definitivi che ci possano permettere di valutare con precisione l’impatto che la fragilità ha nel problema della gestione della SA nel grande anziano. La valutazione del rischio operatorio è effettuata con indici standard che non sono stati tarati per intercettare tutti i fatto-ri di rischio dei pazienti di età >80 anni. Tali strumenti infatti, includono solo alcune comorbilità che sono in qualche modo indicative di fragilità ma non stimano la fragilità stessa con parametri specifici.

Probabilmente se a tali indici affiancassimo anche la stra-tificazione del rischio per lo stato di fragilità del paziente potremmo meglio affinare la nostra valutazione del rischio operatorio. Un tentativo è riportato nelle recenti linee guida americane4; tuttavia gli indici di fragilità proposti non sono ancora sufficientemente standardizzati e includono, oltre alla ridotta velocità del cammino, indicatori di disabilità, quali quelli che concorrono alla composizione dello score ADL di Katz, e di deficit cognitivo.

La fragilità, essendo un fenotipo fisiologico, può essere reversibile in alcuni casi e, pertanto, è prematuro considera-re questa una caratteristica permanente del paziente. Nella misura in cui la SA può contribuire al declino dello stato fun-zionale, la SVAO o TAVI possono ridurre o annullare quella quota di fragilità che da essa dipende. In questo caso, la fragilità può essere un marker per identificare il beneficio del trattamento. Viceversa, se l’individuo è fragile a causa del declino di più sistemi d’organo, la fragilità può essere un marker di rischio.

Sia in campo cardiochirurgico che interventistico, l’otti-mizzazione preoperatoria mediante un approccio multidisci-plinare con un Heart Team può contrastare i molteplici danni (cardiaci, neurologici, muscolari, respiratori, renali) che po-tenzialmente possono aggravare la ridotta riserva fisiologica caratteristica della fragilità (Figura 9)26.

Dati recenti del registro STS dimostrano come negli ulti-mi anni i pazienti trattati con TAVI sono sempre di età molto avanzata, con score STS PROM e classe NYHA elevati, cattivo stato di salute e crescente prevalenza di fragilità valutata col test del cammino263,273.

Sono quindi necessari studi controllati su una casistica più ampia di quella disponibile e con follow-up di durata adegua-ta. Le risposte sono di vitale importanza nei moderni sistemi sanitari nei quali si deve assicurare la migliore appropriatezza delle cure in tempi di ristrettezze economiche.

Un recentissimo studio274 ha valutato la costo-efficacia della TAVI con una valvola autoespandibile in rapporto alla SVAO. I ricercatori hanno utilizzato i dati del CoreValve US High Risk Pivotal Trial. I rapporti di costo-efficacia incrementa-le erano di $55 090 per anno di vita aggiustato per la qualità

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G Pulignano et al


Fragilità: È definita come un tempo medio impiegato per percor-rere il corso di 5 m ≥6 s.

Ausili per la deambulazione, come bastoni e deambulatori, possono essere utilizzati in caso di necessità; A seconda della fon-te e del campione studiato, i cut-off di tempo per fragilità variano tra 5.0-7.7 s (0.65-1 m/s).

Short Physical Performance Battery (SPPB)1. Valutazione dell’equilibrio in 3 prove:• mantenimento della posizione a piedi uniti per 10 s,• mantenimento della posizione di semi-tandem per 10 s (allu-

ce di lato al calcagno),• mantenimento della posizione tandem per 10 s (alluce dietro

al tallone). Il punteggio varia da un minimo di 0 se il paziente non riesce a mantenere la posizione a piedi uniti per almeno 10 s a un massimo di 4 se riesce a compiere tutte e tre le prove.

2. Valutazione del cammino per 4 m. Il punteggio della sezione varia sulla base del tempo occorrente per la prova da 0 se incapace, a 4 se riesce ad assolvere il compito in meno di 4 s.

3. Valutazione della capacità di alzarsi e sedersi da una sedia per 5 volte consecutive, senza utilizzare gli arti superiori (che per la prova devono essere incrociati davanti al petto).Il punteg-gio varia da 0 se incapace, a 4 se la prova è svolta in meno di 11 s.

Punteggio 0 1 2 3 4

Equilibrio Piedi paralleli

<10 s

Semitandem

1-9 s

Tandem

1-2 s

Tandem

3-9 s

Tandem

>10 s

Cammino 4 m

Incapace >7.5 s 5.5-7.7 s 4-5.5 s <4 s

Alzarsi dalla sedia

Incapace >16.5 s 13.7-16.5 s 11.2-13.6 s <11.2 s

Il punteggio totale varia da 0 a 12.

Capecchi Alessandro, Caretta Giorgio, Carmina Maria Gabriella, Casazza Franco, Casolo Giancarlo, Cassin Matteo, Casu Gavino, Cemin Roberto, Chiarandà Giacomo, Chiarella Francesco, Chiat-to Mario, Cibinel Gian Alfonso, Clerico Aldo, Colivicchi Furio, De Luca Giovanni, De Maria Renata, Di Fusco Stefania Angela, Di Lenarda Andrea, Di Tano Giuseppe, Egman Sabrina, Enea Iolan-da, Fattirolli Francesco, Ferraiuolo Giuseppe, Francese Giuseppina Maura, Gabrielli Domenico, Geraci Giovanna, Giardina Achille, Gregorio Giovanni, Iacoviello Massimo, Khoury Georgette, Ledda Antonietta, Lucà Fabiana, Lukic Vjerica, Macera Francesca, Marini Marco, Maseri Attilio, Masson Serge, Maurea Nicola, Mazzanti Marco, Mennuni Mauro, Menotti Alberto, Menozzi Alberto, Mi-ninni Nicola, Moreo Antonella, Moretti Luciano, Mortara Andrea, Mureddu Gian Francesco, Nardi Federico, Navazio Alessandro, Nicolosi Pier Luigi, Oliva Fabrizio, Parato Vito Maurizio, Parrini Iris, Pini Daniela, Pirelli Salvatore, Radini Donatella, Rao Carmelo Mas-similiano, Rasetti Gerardo, Riccio Carmine, Roncon Loris, Rossini Roberta, Ruggieri Maria Pia, Rugolotto Matteo, Sanna Fabiola, Sauro Rosario, Scherillo Marino, Severi Silva, Sicuro Marco, Sisto Francesco, Tarantini Luigi, Uguccioni Massimo, Urbinati Stefano, Valente Serafina, Vatrano Marco, Vianello Gabriele, Vinci Euge-nio, Zuin Guerrino.

Appendice2Protocolloperiltestdivelocitàdelcamminosui5m• In un’area libera, posizionare il paziente con il suo/i suoi piedi

dietro la linea di partenza 0 m.• Istruire il soggetto a “camminare al proprio ritmo confortevole”

fino a pochi passi oltre il contrassegno 5 m (lui/lei non dovrebbe cominciare a rallentare prima di raggiungere tale marchio).

• Iniziare ogni prova sulla parola “Via”.• Avviare il timer con il primo calpestio dopo la linea di 0 m.• Fermare il timer con il primo passo dopo la linea 5 m.• Consentire un tempo sufficiente per il recupero tra le prove.• Ripetere 3 volte e registrare il valore medio.

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Documento di consenso ANMCO/SIC/SICI … · Consensus Document Approval Faculty in Appendice 1 ... in particular patient quality of life. Consequently, in addition to risk stratification