DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 1YY

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Diabetes Mellitus

“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, su acción, o ambas cosas.”

Dr. Zelaya GarcíaDiabetes Care 1997; 20:1183–1197.

DiagnósticoO Diabetes Mellitus

O Síntomas de diabetes + glucemia al azar 200 mg/dL.

O Glucemia de ayuno 126 mg/dL en más de una ocasión.

O Glucemia de 2 horas post carga de glucosa de 75 g 200 mg/dL en más de una ocasión.

Dr. Zelaya García Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.

Clasificación

ODiabetes tipo 1ODiabetes tipo 2OOtros tipos específicos

ODiabetes mellitus gestacional

Dr. Zelaya García

Destrucciónde células

Problemasespecíficos

Resistenciaa la insulina

Embarazo

DIABETES:Hiperglucemia

Diabetes Care 20:1183-1197 1997

Pre-diabetes

OGlucemia de ayuno anormalO 100-125 mg/dL

OTolerancia anormal a la glucosaO 140-199 mg/dL

(2 horas post 75 g de glucosa oral)

Dr. Zelaya García Diabetes Care 26:3160-3167, 2003.

Diabetes Mellitus tipo 1

Deficiencia ABSOLUTA de la secreción de insulina por destrucción de las células ß de los islotes de Langerhans del páncreas.

Dr. Zelaya GarcíaDiabetes Care 1997; 20:1183–1197.

Dr. Zelaya García

Diabetes Mellitus tipo 1

Condición Autoanticuerpos antiislote

Genética

Diabetes tipo 1A (Autoinmunitaria)

Positivos > 90% • 30-50% DR3 y DR4• 90% DR3 o DR4

• <3% DQ1*0602

Diabetes tipo 1B (Idiopática)

Negativo Desconocido

Dr. Zelaya García

Enfermedades autoinmunitarias asociadas

Enfermedad Autoanticuerpo Prevalencia de la enfermedad (%)

Tiroiditis o Enfermedad de Graves

25%

(peroxidasa o tiroglobulina)

4

Enfermedad Celíaca

12% (transglutaminasa)

6

Enfermedad de Addison

1.5%

(21-hidroxilasa)

0.5

Anemia perniciosa 21%

(célula parietal)

2.6

Dr. Zelaya García

Factores ambientales

O Infecciones viralesOVacunaciónOFactores

estacionalesODietaOQuímicos

Dr. Zelaya García

Historia natural de la DM-1

Dr. Zelaya García

Lancet 2001; 358:221–9

Presentación clínica

OPoliuriaOPolidipsiaOPolifagiaOPérdida de pesoOVisión borrosaO InfeccionesOCetoacidosis

Dr. Zelaya García

Objetivos del tratamiento

Valores en sangre completa Normal Objetivo

Glucosa preprandial promedio (mg/dL) <100 80–120

Glucosa nocturna promedio (mg/dL) <110 100–140

A1c (%) <6 <7

Dr. Zelaya García Diabetes Care 2002; 25:S33–S49

Preparaciones de InsulinaPreparación Inicio Pico Duración

Acción rápida      

Regular ½–1 hr 2–4 hr 6–8 hr

Lispro 15 min 1 hr 3–4 hr

Aspart 15 min 1 hr 3–4 hr

Glulisina 15 min 1 hr 3–4 hr

Inhalada 15 min 1 hr 3–4 hr

Acción intermedia      

    NPH 1–3 hr 6–8 hr 12–16 hr

Acción larga      

    Ultralenta 2–4 hr 8–10 hr 16–24 hr

    Glargina 6 hr Pico ancho de duración 24 hr∼Dr. Zelaya García

Preparaciones de Insulina

Dr. Zelaya García

Esquemas de Insulina

Dr. Zelaya García

Esquemas de Insulina

Dr. Zelaya García

Complicaciones del tratamiento con insulina

OHipoglucemiaOGanancia de pesoOEmpeoramiento

de la retinopatíaOAlergia a la

insulina

Dr. Zelaya García

Complicaciones AgudasOCetoacidosis diabéticaOEstado hiperosmolar hiperglucémicoOHipoglucemia

Dr. Zelaya García

Cetoacidosis diabética

Complicación aguda de la Diabetes Mellitus caracterizada por:

O HiperglucemiaO Acidosis metabólicaO Cetosis

Dr. Zelaya García

Patogénesis

Dr. Zelaya García

INSULINA

GLUCAGÓN

CATECOLAMINAS

CORTISOL

HORMONA DECRECIMIENTO

Factores precipitantes

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Infección 37%

Terapia 21%

Drogas 10%

C. Endocr. 8%

Pancreatitis 5%

I.A.M. 5%

Desconocida 14%

Síntomas

O PoliuriaO PolidipsiaO Pérdida de pesoO FatigaO AnorexiaO VómitosO Dolor AbdominalO Calambres

Dr. Zelaya García

Exploración física

O Deshidratación• Hipotensión• Taquicardia• Mucosas secas

O HiperventilaciónO Aliento cetónicoO Deterioro del estado

de Conciencia

Dr. Zelaya García

Laboratorio y Gabinete

OGlucosaOElectrolitosOGasometríaOUrianálisisOHemogramaOCreatininaOCultivosORayos X de tórax

Dr. Zelaya García

Criterios diagnósticos

Leve Moderado Severo

Glucosa > 250 > 250 > 250

pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00

HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10

Cetonas Positivas Positivas Positivas

Osmolarid Variable Variable Variable

Anion gap > 10 > 10 > 12

Sensorio Alerta Somnolient Estupor

Dr. Zelaya García

Cálculos críticos:

Osmolaridad sérica efectiva:

2 [ Na+ ] + Glucosa 18

Anion gap:

[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]

Dr. Zelaya García

Tratamiento

Corrección de:O DeshidrataciónO HiperglucemiaO Desbalance

electrolítico

Dr. Zelaya García

Líquidos y electrolitos (p)

1. Inicio: NaCl 0.9% 10-20 cc/Kg/h (máx. 50 cc/Kg/4 h)

2. 48 hs: NaCl 0.45% 1.5 X mantenimiento

3. NaCl 0.45% en Dextrosa 5%

4. Potasio:20-40 mEq/L

Dr. Zelaya García

Insulinoterapia

OVerificar Potasio > 3.3 mEq/L

OCetoacidosis leve: IV, IM, SC.

OCetoacidosis moderada/severa: IV

Dr. Zelaya García

Insulina I.V. (p)

O Infusión: 0.1 UI/Kg/hora

OAl bajar glucemia a 250 mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora

O Iniciar traslape con Insulina SC

Dr. Zelaya García

Insulina Subcutánea (p)

ODosis: 0.1 UI/Kg/hora

Dr. Zelaya García

Monitoreo

OCada 2-4 hs:O ElectrolitosO Glucemia centralO Nitrógeno uréicoO OsmolaridadO pH (venoso)

Dr. Zelaya García

Tip

La resolución de la hiperglucemia NO EQUIVALE a la resolución de

la acidosis

Dr. Zelaya García

Criterios de resolución

OGlucemia < 200OBicarbonato 18OpH > 7.30

Dr. Zelaya García

Insulina de mantenimiento

ODiabéticos conocidos:O Dosis previa

ODiabéticos sin diagnóstico previo:O 0.5-1.2 UI/KgO Requerimientos de

24 horas

Dr. Zelaya García

Bicarbonato (p)

pH DOSIS

7.00 NO BICARBONATO

< 7.001-2 mEq + H2O 5-10 cc x Kg en 1 hora.

Dr. Zelaya García

Flu

jog

ram

a

Dr. Zelaya García

Flujograma

Fecha y hora Glucometría Insulina Firma

Dr. Zelaya García

Complicaciones

OHipoglucemiaOHipokalemiaOHiperglucemiaOHipernatremiaOHipercloremia

Dr. Zelaya García

Complicaciones

OEdema cerebralOHipoxemiaOEdema pulmonar

no cardiogénico

Dr. Zelaya García