Diyabetik Ayak Tedavi Yaklaşımları

ve Vasküler Bacak Ülserleri

Hazırlayanlar: Dr. Selahattin Kılıç

Danışman: Prof. Dr. Mehmet Ungan

Diyabet Tanımı

İnsulin hormon sekresyonunun veya insuline

karşı doku cevabının azalmasına bağlı

karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında

bozulmalarla giden hastalık

Komplikasyonlar

Mikrovaskuler Makrovaskuler

NefropatiNöropati

Retinopati

Serebrovaskuler Olaylarİskemik Kalp Hastalıkları

Periferik Vaskuler HastalıkDiyabetik Ayak

Diyabetik Ayak

Periferik nöropati + periferik arter yetmezliği

duyu kaybı iskemi

Diyabetik ayak travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının önemlinedenidir.Tip 2 DM > Tip 1 DMErkek > kadın daha sıkHastanede yatış suresiHastaların yaşam kalitesi..

Patogenez

Nöropati

Diyabetik nöropati = periferik + somatik +otonom sinir tutulumları

Noropatiler bozulan metabolizma vehiperozmolaritenin etkisiyle sinir hucrelerininharabiyetine neden olur.Diyabet tanısı konduğunda %10’unda nöropati varken

diyabet yaşı nöropati riski

Charcot Nöro-osteo-artropatisi

Akut dönem: Sıcak, şiş, kızarık

Kronik dönem: Kemik kırıkları, eklem deformitesiKasta enfeksiyon yoktur.

Charcot kısa bacak alçısı ile geri döndurulebilir.

Osteomyelitte

CRP yuksekApseHava

Kemiğe penetre

Anjiyopati nasıl anlaşılır?

• Kan akımının yetersiz olduğunu gösteren bulgular;

Hastanın ayaklarının soğuk olması,Kılların dökulmesi,Yururken ortaya çıkan, dinlenmekle hemen geçen ağrıAyakta sık sık kramp oluşması,Derinin soluk morumtırak renkte olması,Ayakta nabız kaybı.

Enfeksiyon

• Diyabet, ayak enfeksiyonlarının ortaya çıkmasınıkolaylaştırır.

• İmmun sistem kan şekerinin yuksek olmasındanetkilenir.

• Diyabetik hastalarda kuçuk yaralar bile kısa zamandaenfekte olabilir.

• Noropati nedeniyle hastalar yarayı fark etmezler veenfeksiyon hızlı ilerler.

Diyabetik Ayak Epidemiyolojisi

• Diyabetli tanısı konmus hastalarda tanı sırasında erkeklerin %8’inde,kadınların %7’sinde obstruktif arter hastalığının var olduğubelirlenmiştir.

• Amerika’da major amputasyonların %66’sını diyabetik hastalar oluşturururken, diyabetik ayak ulserlerinin %12-15’i amputeolmaktadır.

• Almanya’da da travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının%72’sinin nedeni diyabet olarak gösterilmektedir.

% 7 diyabet tanı

% 15-25 ayak ulseri

% 40- 80 enfekte

Diyabetik Ayak Etiyolojisi

Diyabetik vaskuler hastalıklar,

Enfeksiyonlar,

Deri lezyonları,

Biyomekanik disfonksiyon ve

deformiteler,

Kemik ve eklem hastalıkları,

Yuksek plantar basınç,

Travmalar,

Diyabet hastalığının suresi,

Yukselmis glikohemoglobin seviyesi,

Eğitim eksikliği

Diyabet hastalarında ayak yaralarının etiyolojisinde rol oynayan ve yara evresinin ilerlemesine yardımcı olan birçok faktör vardır. Bunlar;

Diyabetik Ayak Sınıflaması

• 1975 Shea standart bir yara sınıflama sistemi oluşturdu (dekubitisulserleri)

• 1976 Meggitt İLK DİYABETİK AYAK SINIFLAMASI• 1981 Wagner bu sınıflamayı revize etti• 1990 Meggitt-Wagner Sınıflaması olarak kabul edildi.• 1998 Teksas Üniversitesi San Antonyo Diyabetik Yara Sınıflaması

Sistemi• 1999 SAD sınıflaması• 2004 PEDİS sistemi

Diyabetik Ayak Sınıflaması

Texas sınıflaması

Diyabetik Ayakta Tanı Yöntemleri

• Fizik Muayene: Ayak kemik ve eklem bozuklukları yönunden degerlendirilmelidir.

• Norolojik Muayene: Duyusal ve motor fonksiyonlar test edilerek nöropatibulguları yönunden değerlendirilmelidir.

• Vaskuler Değerlendirme• Ayak Basınc Ölcumleri: Basınc, yuzeye uygulanan kuvvetin yuzey alana

bölunmesiyle bulunmaktadır. • Goruntuleme Yontemleri: Diyabetik ayağın durumuna MRG,BT, radyonuklid

göruntuleme yapılabilir.• Laboratuvar Testleri: Kan şekeri, tam kan sayımı, total protein, serum

kreatinin, albuminuri, mikroalbuminuri, eritrosit, sedimantasyon hızı, HbA1c gibi testler yapılmalıdır.

•Diyabetik polinöropatiye bağlı his kaybını belirlemede;

Basınc hissi: Semmes-Weinstein monofilamanıVibrasyon hissi: 128 Hz. DiapozonAğrı hissi: İğne ile dokunmaDokunma hissi: PamukRefleksler: Aşil tendon refleksleri

Nabızların palpasyonu, Ayak bileği-kol indeksi, Parmak arter basınçları, Transkutanöz oksijen basınçları, Doppler inceleme ve anjiografi

Diyabetik ayak tedavisi

Diyabetik Ayaga Yaklasımda Temel Esaslar

• Riskli ayağın tanınması• Riskli ayağın duzenli inspeksiyon ve muayenesi • Hastanın, ailenin ve sağlık personelinin eğitimi• İyi metabolik kontrol • Uygun ayakkabı seçimi• Nonulseratif patolojinin tedavisi • Ülseratif patolojinin tedavisi

Diyabetik Ayak Acısından Yuksek Riskli Olan Hastalar

• Diyabetik ulseri olanlar, • Daha once diyabetik ayak ulser

öykusu olanlar,• Noropati ve/veya iskemik

damar hastalığı semptom ve bulguları olanlar,

• Ayak deformitesi olanlar, • Ciddi gorme bozuklugu olanlar, • Kotu metabolik kontrolu

olanlar,

• Ayak bakımı kotu olanlar, • Uzun sureli diğer

komplikasyonu olanlar, • Alkol ve sigara alıskanlıgı

olanlar, • Yaslı diyabetik hastalar, • Diyabet egitimi almayan

hastalarda diyabetik ayak riski fazladır.

Plantar ulser OsteomyelitYuksek CRP

Yuksek Hba1c

Rekurrensriski yuksek

Riskli Ayağın Düzenli İnspeksiyon Ve Muayenesi

Tum diyabetikler yılda en az 1 defa,DA riski olanlar 1-6 ayda bir

muayene edilmelidir.Hicbir yakınma olmadan nöropati, periferik damar

hastalığı ve hatta ulser mevcut olabilir.Ayaklar hasta yatar ve ayakta iken muayene edilmeli

ve ayakkabı ve çoraplarda görulmelidir.

Yuksek Riskli Hasta Eğitimi• Parmak araları dahil gunluk ayak muayenesi yapılmalı (kızarıklık, şişlik,

morluk, su toplanması, yara olup olmadığı yönunden incelenmeli)• Hasta ayağını muayene edemezse baskası onun yerine yapmalı,• Ayaklar duzenli yıkanmalı ve hafif sabunlamayı takiben ozellikle parmak

araları dikkatle kurulanmalı, özellikle kuru cilt için parmak arası haricnemlendirici ajanlar kullanılmalı,

Yuksek Riskli Hasta Eğitimi• Sabahları ince bir pudra kullanılmalı,• Uzamıs sabunlama ve iyot gibi guçlu

kimyasallardan kaçınılmalı,• Suyun sıcaklığı daima 37 dereceden az olmalı,• İceride ve dışarıda yalın ayak yurumekten

ve c orapsız ayakkabı giymekten kaçınılmalı,• Ayakkabıların ici gunluk olarak yabancı cisim, çivi uçları, iç astar

yırtığı ve katlanma olup olmadığı yönunden gözle ve elle kontroledilmeli,

Yuksek Riskli Hasta Eğitimi

Her gun corap degisimi yapılmalı,pamuklu ve yunlu çoraplar tercihedilmeli,Ayaklar üsüyorsa geceleride çorap

giyilmeli,Corapları dikisi dısarıda veya

tercihen dikişsiz tercih edilmeliTırnaklar duz kesilmeli ve ayaklar

hergun kesik, abrazyon ve nasıraçısından incelenmeli

Yuksek Riskli Hasta Eğitimi

Nasırların yok edilmesi için kimyasal madde ve plasterkullanılmamalı, nasırlar bıçakla kesilmemeli,Nasırlar hasta tarafından değil, saglık personeli tarafından

temizlenmeli,Ayağa herhangi bir flaster yada yara bandı yapıstırılmamalı,

Yuksek Riskli Hasta Eğitimi

• Hastalara egzersiz önerilmeli,dogru yürüyüs ve oturus pozisyonlarıöğretilmeli,

• Hasta ayaklarının saglık personelitarafından duzenli muayenesinisağlamalı,

• Hasta bir su toplaması, kesik, sıyrık veya hassasiyet geliştiğindehemen bir saglık personeline haber vermelidir.

Yuksek Riskli Hasta Eğitimi

Üsüdügü icin ayaga sıcak su şişesi, termofor, sıcak tuğla, elektriklibattaniye uygulanmamalı, soba ve elektrik sobasında ayaklarınısıtılması asla denenmemelidir

Glisemik Kontrol Hedefleri

• Açlık / preprandiyal glikoz 80-130 mg/dl

• Postprandiyal glikoz <180 mg/dl

• Hba1c <% 7

American Diabetes Association (ADA) 2016 Guidelines

Uygun AyakkabıAyakta yeni yaraların açılmasını onlemek ve iyileşmis yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engelolmak için doğru ayakkabı seçiminin onemi buyuktur.

Uygun ayakkabı seçerken profesyonel ayakkabı satıcısınınyardımına başvurulmalı,Ayaga uygunluk hasta ayakta dururken vegunün gec saatlerinde değerlendirilmeli,Yeterli derinligi, genisligi olan uygun tabanlıklı,Yuku ayakta esit dagıtacak ayakkabıMetatars başlarından ve bası noktalarındanyuk alınmalı ,

Uygun Ayakkabı

Ag ır deformitede ozel recete edilmis ayakkabı tercih edilmeli,

Yeni bir ayakkabı ne dar, ne de bol olmalı, ilk gunler iki saatten fazla giyilmemeli,

Aynı ayakkabı her gun giyilmemeli,

Ayağı vuruk ve çarpmalardan korumak için onu kapalı ayakkabı veya terlik giyilmeli,

Uygun Ayakkabı• Ayakkabının şekli, ayağın şekline ne kadar

uygun olursa ,nasırlas ma ve ulserolusumunun önune geçilir.

• Gunumuzde ölçuye göre ozel ayakkabıtemininde guçlukler olduğu için hazır sporayakkabılar daha sık onerilmektedir.

• Eğer deformiteler nedeni ile ayakkabı çoksıkı ise ya da ayağa normal yukbinmemesine iliskin belirtiler varsa hastalartabanlık ve ortez dahil ozel ayakkabı içinsevk edilmelidir (yapım veya tavsiye amaçlı)

Nonulseratif PatolojilerYuksek riskli hastalarda nasır, tırnak ve deri patolojisi duzenli bir şekilde tedavi edilmelidir.Eğer mumkunse ayak deformiteleri cerrahi olmayan yöntemlerle (ortez) tedavi edilmelidir.

Hiperkeratoz(kalluslar,nasırlar): Özellikle basınc altında kalan bölgelerde ve genellikleuygunsuz ayakkabı ile meydana gelir. Eger ihmal edilirse ve uygunsuz tedavi olursa ulsergelişebilir. Etrafı sert, ortası delik (kuş gözu gibi) yaralara yol açar (nörotrofik ulser).

Fungal enfeksiyonlar

Verruca pedis

Buller : Nuksu onlemek için neden daima ortaya çıkarılmalıdır. İskemik ulserler, basıncyaraları ve yabancı cisimler ilk kez bul olarak karşımıza çıkabilir.Eğer çok buyuk bullersekonder enfekte olursa onemli problem oluşturabilir.

Tırnak deformitleri

Ayak ÜlseriYaraların standart ve sabit bir strateji ile değerlendirilmesi sonraki tedaviye yön verir.

Ülserin nedeni

Uygunsuz ayakkabılar iskemik ulseri olan hastalarda bile, ulserin en sık rastlanan nedenidir. Buyuzden tum hastaların ayakkabıları çok titiz bir şekilde incelenmelidir.

Ülserin Tipi

Coğu ulser noropatik, iskemik veya noro-iskemik olarak sınıflandırılabilir. Bu sınıflandırma dahasonraki tedaviye yön verir. Vaskuler durumun belirlenmesi ayak ulserine yaklaşımda onemlidir.

Yer ve Derinlik

Noropatik ulserler taban bolgesinde , iskemik veya nöro-iskemik ulserler genelde parmak ucundaveya ayagın kenarlarındadır.

Enfeksiyon İsaretleri

Diyabetik ayak enfeksiyonu söz konusu ekstremiye doğrudan bir tehdit oluşturur ve hızlı birşekilde tedavi edilmelidir. Ateş, ağrı veya artmış lökosit sayısı, sedimentasyon hızı gibi enfeksiyonbelirtileri onemlidir.

Lokal Yara Bakımı

• Ayak ulserlerinde lokal yara bakımının önemi buyuktur.• Ayaktaki ödemi azaltmak için elevasyon uygulanmalıdır.• Yara bakımı yaparken önce ulser zeminindeki tum nekrotik

dokular cerrahi olarak debride edilmelidir.• Akıntılı lezyonlarda derin doku enfeksiyonunun da eşlik

edebileceği duşunulerek abse odagı araştırılmalı ve mutlakabu kapalı alanlar drene edilmelidir.

• Antibiyotik tedavisi başlamadan önce kulturlerin alınmışolması gerekmektedir.

Mupirosin Gumuş sulfodiazin Neomisin Polimiksin B

x Teramisinx Fusidin

Lokal Yara Bakımı

• İdeal pansuman

• Batikon gibi iyot içeren solusyonlar kesinlikle kullanılmaz.

Yeterli hijyenYeterli cilt nemiSerum fizyolojikBetain solusyonuKristalin solusyonu% 0.5 hipokloröz asit

Antibiyoterapi

Diyabetik ayak ulserinde,

Mikrobiyal etken, Enfeksiyon şiddeti, Osteomyelitin eşlik edip etmediği,Ülserli alanın vaskuler durumu,Renal fonksiyonlar,Gastroparezi varlığı, İlaç alerjilerİ,Bağışıklık durumu

Antibiyotik seçimini etkilemektedir.

Antibiyoterapi

Yuzeyel ve bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlarda etken genellikleS. aureus ve streptokoklar = birinci kusak sefalosporin, dikloksasilin,klindamisin, fluorokinolonlar veya amoksisilin-klavulanat oral tedaviFakat 48 saat sonra tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi için hasta mutlaka

tekrar görulmelidir.Daha ciddi seyreden, bacağı ve yaşamı tehdit eden diabetik ayak

enfeksiyonlarında gram negatif bakteriler ve anaeroblar sık olarak etkenoldukları için sefoksitin, sefotetan, ampisilin-sulbaktam,imipenem/sultastatin, tikarsilin klavulanat ve levofloksasilin başlanabilir.Kombine tedavi olarak metronidazol ve aztreonam veya florokinolon ve

klindamisin kombinasyonu gibi iv preparatlar başlanabilir

Antibiyoterapi

• Antibiyotik enfeksiyon tedavi edildiğinde kesilmeli, yara kapananakadar devamı gereksizdir.

• Yuzeyel enfeksiyonda 1-2 hafta, derin enfeksiyonda en az 2-3 haftadevam edilmeli, osteomyelit varsa tedavi en az 4 hafta kadar olmalıdır.

• Topikal antibiyotikler sadece hafif enfekte yuzeysel yaralarda etkiliolduğu duşunulmektedir.

• Antiseptik uygulamaların bazıları doku iyileşmesini bozabilmektedir.• Antiseptiklerin yara yerinden ziyade cevresine uygulanması esastır.

Ağır enfeksiyonların pansumanında yara yerine uygulanabilir.

Diğer Tedavi Yaklaşımları

• V.A.C• Hiperbarik Oksijen Tedavisi• G-CSF• Cerrahi• Ortez

V.A.C.

• 1990’lı yıllarda geliştirilen V.A.C. (vacuum-assisted closure) tekniğikronik yaraların tedavisinde son yıllarda yaygın olarak kullanılan biryöntemdir.

• Vakum yönteminde pompa yolu ile aktif drenaj sağlanır.• 12-36 saat

Ortez

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

• HBO tedavisi anaerob bakterilere letal etki göstermekte bazıanaerobların ise toksin oluşturmasını inhibe etmektedir.

• HBO yaranın vaskularizasyonunda artısa yol açmakta, ayrıcafibroblast proliferasyonuna yol açarak yara kontraksiyonunuartırmakta ve sekonder yara iyileşmesini hızlandırmaktadır.

• Yapılan çalışmalar hiperbarik oksijen kullanılan hastalardayara alanında anlamlı kuçulmeler olduğu ve amputasyonlarınazaldığını belirtmişlerdir.

Birincil Koruma

• Risk faktörlerinin belirlenmesi ve alınabilecek önlemler

İkincil Koruma

• Erken tanı, tanı yöntemler• Uygun tedavi seçimi

Üçuncul Koruma

• Rehabilitasyon

Ayak Bakımı Kontrol Listesi

• Eğitim : Uygun ayak bakımı

• Muayene: Yapısal, vaskuler, nöropati problemleri

• Yap: 10 gram monofilament değerlendirmesi

• Belirle: Yuksek riskli ayaklar daha sık kontrol

• Sevk Et: Multidisipliner ayak bakım ekibine sevk et

Kimler sevk edilmelidir?

Risk faktöru olanlar herhangi bir zaman

Yeni ayak ulseriYeni ayak şişliği yada kızarıklıkŞupheli/ tanılı Charcot

osteoartropatisi

NICE Guideline 2012

hemen

Vasküler Bacak Ülserleri

• Ülser, inflamatuar nekrotik dokunun ayrılması sonucunda oluşan organ veya dokudaki lokal bir defekt

• Bacak ulserlerinin %90'ı venöz, %8'i arteriyel hastalıklar ve %2'si de diğer hastalıklara bağlı oluşmaktadır.

• Nedenleri; sedanter yaşam, malnutrisyon ve enfeksiyonlar

Bacak Ülserlerinin Nedenleri ve Ayırıcı TanısıVaskuler Hastalıklar Arteriyel (Hipertansiyon, aterolerotik, vazospastik) Venoz (Posttrombotik,

varikoz ven, staz), LenfödemNoropatik Metabolik Hastalıklar Diabetes mellitus, Tabes dorsalis, Syringomyelia, Lepra,

Hematolojik Bozukluklar Enfeksiyonlar DM, Nekrobiozis lipoidika diabetikorum Gut, Pankreatik (pankreatit, kanser)Enfestasyonlar Aşırı koagulasyon bozukluğu, Polisitemia veraTravmatik Orak hucreli anemi, Talassemi, Lösemi, KrioglobulinemiDekubitus (Bası) Ülserleri Bakteriyel (özellikle stafilokok ve streptokok), Spiroketal (sifiliz), Tuberkuloz,

Lepra, Leishmaniasis, Fungal , ViralVaskulitler Yılan, Akrep ve Örumcek sokmalarıTümörler Yaralanma, Yanık, Donma, Kimyasal, Elektrik, Guneş, Nörotik ekskoryasyon,

İlaçlar Nörolojik ve Ortopedik hastalıklar, Yaşlılık,

Digerleri Hipersensitivite vaskuliti, SLE, Poliarteritis

Vaskuler Hastalıklar PAN, Wegener granulomatozu, Romatoid A.Noropatik Metabolik Hastalıklar Pyoderma gangrenozum, Sweet sendromu, Eritema induratum

Venöz Ülser

Venöz bacak ulseri, venoz hipertansiyon ve bacak kaspompası yetmezliği sonucu gelişmektedir.Hastalığın ilk belirtisi, sıklıkla simetrik yerlesimli, ic malleol

çevresinde variköz damar genişlemeleri ve ödemdir. Gelişenulserin cevresi duzensiz, buyukluğu değişkenlik gösterir.Ülser çevresinde venöz yetmezliğe sekonder varisler veekzematöz değişiklikler olabilir.Hastalarda ağrı ve hareket kısıtlılığı görulebilir.

Arteriyel Ülserler

• Ateroskleroz, hipertansiyon ve tromboanjiitis obliterans önemlinedenleridir.

• Bacaklarda solukluk,sogukluk, tırnaklarda incelme ve kıllardadökulme dikkati çeker.

• Agrı en önemli semptomlardan olup özellikle geceleri olur.Başlangıçta egzersizle,sonraları istirahatte de oluşur. İstirahatagrısı ciddi iskeminin ve kötu prognozun habercisidir.

• Arteriyel ulserler genellikle pretibial veya başparmak tutulumugösterirler.

• Nabız varlıgı tanıyı dıslamaz. Yoksa tanı kesindir.

Ayak bileği kol indeksi < 0.7ve

Parmak kapiller basıncı < 40 mm Hg ise hasta

vaskuler cerrahiye konsulte edilmelidir.

Venoz ve Arteriyel Ülserin Farkları

Venoz Ülser Arteriyel Ülser

Venöz hipertansiyon Ateroskleroz

Alt bacak medial malleol Bacak ön yuz

Ağrısız Şiddetli ağrı

Kalın granulasyon dokusu Soluk kenarlı, granulasyon dokusu yok

Duzensiz sınırlı Sınırlı duzgun

Yuzeyel ulser Derin dokulara penetre

Akıntılı, sulu ulser Akıntısız, uzeri kurutlu

Pigmentasyon olur Pigmentasyon yok

Kompresyon Bandaj Uygulaması

• Kompresyon yada elastik bandaj venöz ulsertedavisinin en önemli basamağıdır.

• Amaç toplardamarlarda oluşan yuksekbasıncı dısarıdan sargı ile dengelemektir.

• Yara pansumanının uzerine 3-4 kat pamuk,sargı ve elastik bandajdan oluşan sargısarılır. 4 kat bandaj bacakta 7 gun bırakılır.

• Bandaj yöntemi ile 12 hafta içinde varislerin%50-70 kadarı iyileşebilir.

Kaynaklar

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, Diabetes Care. 2016 IDF. Diabetes Atlas 7th edition. IDF Publ. Brussels, 2015 Uluslu Ş. Diyabetik Ayak Komplikasyonu Olan Ve Olmayan Diyabet Hastalarının Yaşam Kalitesinin

Değerlendirilmesi, Yuksek Lisans Tezi, 2015 Keith Bowering MD, Foot Care, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert

Committee, 2015 Boulton, Andrew JM, Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the task force of the

foot care interest group of the American diabetes association, with endorsement by the American association of clinical endocrinologists." Diabetes care 31.8 (2008): 1679-1685.

Alexiadou, Kleopatra, and John Doupis. "Management of diabetic foot ulcers." Diabetes Therapy 3.1 (2012): 1-15.

Eneroth, Magnus, and William H. van Houtum. "The value of debridement and Vacuum‐Assisted Closure (VAC) Therapy in diabetic foot ulcers." Diabetes/metabolism research and reviews 24.S1 (2008): S76-S80.

Dinççağ, Nevin. "Diyabetik Ayak Sorunlarına Genel Yaklaşım." Uğurlu, Mehmet, Yusuf Üstu, and Aylin Baydar Artantaş. "Diabetes Mellitus İçin Birinci Basamak Kullanımına

Yönelik Kanıta Dayalı Bir Rehber Çalışması." Ankara Medical Journal 12.3 (2012). Aygun, Hayati, et al. "Zor İyileşen Alt Ekstremite Yaralarının Tedavisinde Negatif Basınçlı Yara Tedavi

Yönteminin Etkinliği ve Sonuçları." Ankara Medical Journal 13.1 (2013).

Demir, Tevfik, B. Akıncı, and Sena Yeşil. "Diyabetik ayak ulserlerinin tanı ve tedavisi." Dokuz Eylul Üniversitesi Tıp Fakultesi Degisi 21.1 (2007): 63-70.

Demir, Yavuz, Serap Demir, and Çiğdem Gökçe. "Diabetik Ayak: Fizyopatolojisi, Tanısı ve Rekonstruksiyon Öncesi Tedavisinde Guncel Yaklaşımlar." Kocatepe Tıp Dergisi 5.3 (2004).

Eroğlu, Mustafa, and Vatan Barışık. "Birinci basamakta diyabetes mellitusa yaklaşım Approach to diabetes mellitusin primary care.“

Korkmaz, Musa, et al. "Diyabetik Ayak Yaraları ve Klinik Deneyimimiz." Medical Journal of Bakirkoy 11.2 (2015).

Yıldırım, Tuba Demirci, et al. "Hastanemizin palyatif bakım unitesinde tedavi gören diyabetik ayak enfeksiyonlarının değerlendirilmesi." İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Tıp Dergisi 2.1 (2016).

Tanrıverdi, Mehmet Halis, Tahsin Çelepkolu, and Hamza Aslanhan. "Diyabet ve birinci basamak sağlık hizmetleri." J Clin Exp Invest www. jceionline. org Vol4.4 (2013).

Etöz A. Diyabetik Ayak Tedavisinde Negatif Basınçlı Pansuman Uygulaması, Uzmanlık Tezi, 2006

Akıncı B. Diyabetik Ayak Ülserler

Tanrıöver Ö., Birinci Basamakta Diyabetik Ayak Gelişiminin Önlenmesi

Guleç G. Diyabetik Ayak Eneksiyonlarının Klinik Sınıflandırması, 2014

Tetiker T. Diyabetik Ayak Risk Faktörleri, Tanı ve Sınıflama, 2015

Yılmaz E. Bacak Ülserleri ve Tanı Yöntemleri

Teşekkurler…