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Discapacidad Intelectual y urgencias psiquiatricas
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Discapacidad intelectual y urgencias psiquitricasAlicia Rodrguez de la NuezPsiquiatraUIB Hospital Universitario Insular de GC
Conceptos bsicosDel concepto de Retraso Mental al de Persona con Discapacidad Intelectual
Componentes de la inteligencia
Superficialidad del concepto de CI
Repercusin en la personalidad
Capacidades adaptativas
Conceptos bsicos: grados de discapacidad intelectual
Conceptos bsicos: definicionesMental Retardation: Definition, Classificaton and Systems of Supports (AAMR)9 ed. Cambio de paradigma
10 ed. Discapacidad caracterizada por limitaciones significativas:Tanto en el funcionamiento intelectualComo en la conducta adaptativa expresada en habilidades adaptativas, conceptuales, sociales y prcticasSe origina antes de los 18 aos
nfasis en los apoyos
Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)
FUNCIONAMIENTO
INTELECTUAL
Capacidades intelectualesII. Conducta adaptativaConceptualPrcticaSocialIII. Participacin,interaccin y roles socialesIV. SaludFsicaMentalEtiologaV. Contexto socialAmbienteCulturaOportunidades
Apoyos Intermitente Limitado Extenso Completo
Conceptos bsicos: causas de la discapacidad intelectualTrastornos metablicos
Trastornos genticos no metablicosTrastornos neurocutneosCromosomopatasAlteracin en los genes
Trastornos adquiridosInfecciones intrateroSustancias txicasProblemas tardos embarazoEnfermedades adquiridas infantilesTraumatismoPobreza y malnutricinEnfermedad mental de la madre
Causas desconocidas
Epidemiologa. Prevalencia de PCDIPrevalencia: 1,5 4%
Diferencias entre pases
2,4% institucionalizados en Espaa (IMSERSO, 1989)
Epidemiologa. Problemas salud mental en PCDIPrevalencia: 10-50% (20-35%)
3-4 veces ms frecte. que poblacin gral.
Morbilidad oculta (efecto eclipse)
Variabilidad intensa de cuadros psiquitricos
Prevalencia y sintomatologa tambin variable segn grado de discapacidad intelectual
Epidemiologa. Situacin atencin psiquitrica PCDI24% institucionalizados en hosp. psiquitricos (Defensor del Pueblo, 1992)
Situacin tras la reforma psiquitrica
Diferencias entre CC.AA.
Atencin psiquitrica actual
Epidemiologa. Poblacin de R.M. en programa de integracin*Trastornos psicticos (17,7%)Esquizofrenia 7,7%Tr. esquizoafectivo y bipolar 6%Tr. psictico no afectivo 6%Tr. Delirantes 0,8%
Trastornos del estado de nimo (4,6%)
Trastornos adaptativos (2,3%)
Tr. mental no psictico no especificado (6,2%)
Otros trastornos psiquitricos (14,6%)* Salvador-Carulla y cols. 1998
Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos mentales y al comportamiento desafianteAlto riesgo* Salvador Carulla L, Novell Alsina R. 2002 Fortalezas y debilidades cognitivas Otras alteracionesneurocognitivas Refuerzo de conductasinadaptadas Alteraciones en el desarrollodel lenguaje Baja autoestima Falta de apoyo emocional Acontecimientos vitalesadversos Secuelas psicolgicas(imagen corporal, dficitmovilidad)Del desarrollo Problemas de relacin familiares Cuidadores con dobles menajes Cuidadores tensos Maltrato Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas No participacin actividades cotidianas Ambiente culpabilizador Descuido necesidades personales Presin laboral Dificultades acceso Discriminacin doble Sndromes genticos Alteraciones de la funcincerebral Enfermedades somticas Propensin enf. fsicas Epilepsia grave Alteraciones sensitivas yfsicas
Que tienes y que no tienes cuando eres PCDI** Almudena Martorell
Interaccin entre diagnsticosPatologa mdica desatendida psicopatologa
Aislamiento social
Menor atencin psiquitrica Mayor psicopatologa
Abordaje en urgencias: antes de acudir, recomendaciones para los que consultanLlevar informes mdicos / psicolgicos / sociales
Informar del plan de trabajo si existe
Acompaar por cuidadores principales para informar al mdico y tranquilizar al paciente
Abordaje en urgencias: la consulta de urgencias para una PCDILugar inhspito:DespersonalizadoSin intimidadMasificadoAbundante en estmulosIncmodoCon escasa informacin sobre lo que sucede
Estancia del paciente frecuentemente involuntaria
Sufrimiento del paciente y del acompaante
Expectativa de inmediatez vs Espera
Tras triage inicial atencin psiquitrica diferidaALTO ESTRS!!
Abordaje en urgencias: recomendaciones bsicas para los profesionalesEl objetivo es resolver la crisis y derivar al dispositivo oportuno
El diagnstico definitivo se har en internamiento o de forma ambulatoria
Si se necesita prescripcin o reajuste farmacolgico, acompaar de recomendaciones
Evitar en todo caso sobremedicar y la polifarmacia
Abordaje en urgencias: no olvidar cribaje mdicoEvaluar antecedentes orgnicos y su estado actual
Preguntar por tratamiento farmacolgico habitual (efectos secundarios, abstinencia)
Explorar constantes y estado general
Parmetros analticos (glucemia, estado de hidratacin)
Abordaje psiquitrico. Motivos de consulta ms frecuentes en urgencias psiquitricas para los PCDIAgitacinAuto- o heteroagresividadTrastornos de conductaIdeas autolticas. DepresinGesto autolticoSntomas psicticosEstereotipiasAnsiedad, inquietudOtros
Abordaje psiquitrico: consejos prcticos para el ambiente de la entrevista Buscar la comodidad del usuario
Buscar un sitio tranquilo y sin interrupciones
Pedir ayuda de familiares / cuidadores
Dejar al paciente sus objetos de confianza
Actitud respetuosa y cordial, respetar espacio personal
Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan recordarle experiencias traumticas
Mostrar inters por lo que el paciente lo muestra
Abordaje psiquitrico: consejos prcticos para la comunicacin en la entrevista Evitar preguntas directas (respuestas parcas)
Darle tiempo
Explicar los procedimientos
Usar una comunicacin efectivaPalabras sencillasUsar gestos y dibujosHablar pausado y sin gritarNo apabullar con discursosReflexionar en voz alta sobre posibles temores
Abordaje psiquitrico: tipos de PCDI ante la evaluacin psiquitricaACDB son los que estn ms integrados, con menos psicopatologa
Las personas situadas en la horquilla son las ms difciles de evaluar aportan poca informacin en entrevista, necesitan un intrprete. Evaluacin conductual
los que ms difieren de una exploracin psquica convencional
ABD
Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica de las PCDIAtribuibles al sujeto / informador
Atribuibles al entrevistador
Atribuibles al mtodo de evaluacin
Atribuibles al sistema diagnstico
Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por el sujeto / informadorDistorsin intelectualPensamiento concretoHabilidades comunicativas pobres
Enmascaramiento psicosocial
Enmascaramiento conductual
Desintegracin cognitiva
Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por el entrevistadorDesconocimiento de los profesionales respecto a las PCDIFalta de formacinPesimismo teraputicoReduccionismo a prescripcin farmacolgica para control de conductas (y no para tratar)Falta de inters
Enmascaramiento diagnsticoEfecto eclipse
Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por el mtodo de evaluacinEscasas entrevistas o tests estructurados
Tendencia a la aquiescencia y problemas de atencin y concentracin
Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por los sistemas diagnsticosLos sistemas de clasificacin diagnstica de enfermedades mentales usados por los psiquiatras (CIE-10, DSM-IV R) slo sirven para el grupo A de PCDIACDBA
Habilidad verbalAltaBaja
Cociente intelectual
>35
Abordaje psiquitrico: contenido de la evaluacin psiquitrica urgenteFuncin cognitivaFuncin adaptativa (nivel de dependencia)ComunicacinFuncionamiento social (contacto visual, expresin facial, sociabilidad)Circunstancias residencialesActividad diaria
Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que le est pasando
Diagnstico de patologa dual(se har si se da alguna de estas dos circunstancias)1. Cambio en las conductas durante al menos una semana con disminucin de su nivel de funcionamiento en dos de las siguientes reas:AutocuidadoInters en el trabajo o la escuelaInters en juegos / ocioDesenvolvimiento socialIniciativaAutonoma (necesidad de mayor supervisin) o2. Sntomas psicticos un mnimo de 3 das (difciles de identificar si CI < 50)DeliriosAlucinacionesCatatonaOtros
Diagnstico: particularidades de algunos trastornos psiquitricos en PCDITicsDiferenciar de estereotipiasDescartar Gilles de la Tourette
HiperactividadSobre todo en poblacin infantilSe asocia a dao cerebral constatadoDificulta aprendizaje e integracinPeor respuesta al metilfenidato
Diagnstico: particularidades de algunos trastornos psiquitricos en PCDIDepresinMs frecuente cuanto mayor es el CIPolimorfa: inhibicin, irritabilidad, agresividad, somatizacin,Valorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueo o conducta
AnsiedadMs frecuente cuanto mayor es el CIPuede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos, sntomas obsesivo-compulsivos,Descartar estrs postraumtico (maltratos, abusos)
Trastornos de personalidad
Abuso de sustancias
Diagnstico: particularidades de algunos trastornos psiquitricos en PCDITrastorno bipolarAntecedentes familiaresComponente estacional, hormonalCiclacin rpida
Esquizofrenia (4% PCDI)Psicosis injertadaCuadros son ms indiferenciados y enmascaradosDelirios compensatorios y puerilesPor aquiescencia puede haber una no conviccin delirantePero no confundir:Alucinaciones auditivas con pensamientos primitivosDelirios megaloides con fantasas desiderativasPensamiento fragmentado psictico por el que se produce en momentos de estrsIdeas de perjuicio con realidades
Actuacin teraputica.Agitacin / agresividad. Pauta generalManejo de la situacin inmediataAsegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadoresUsar la contencin: verbal farmacolgica fsica
Valoracin orgnica
Cambiar / iniciar medicacin. Valorar efectos secundarios
Tratar desorden psiquitricoDerivacin a dispositivo adecuadoDar pautas de manejoPsicoterapia de apoyoFomentar la integracinAproximacin conductista si procedeTratamiento farmacolgico basal si procede
Actuacin teraputica.Agitacin / agresividad. Pauta segn causa
Trastornos de conducta
Tipos:Agresividad verbal / chillidosAgresividad fsica / autolesionesConducta sexual inapropiadaConducta oposicionista / rabietasConducta demandanteHbitos atpicos / excntricos / repetitivosRetraimiento o falta de atencin
DiagnsticoLa conducta como sntoma.Alteracin no siempre causada por tr. psiquitricoEs necesario comprenderla en su contexto
Trastornos de conductaCausasTrastorno mdico subyacenteForma de expresin del sujetoFenotipo comportamentalTrastorno psiquitrico subyacente
EvaluacinIndependienteExhaustivaEstandarizada
Programa de intervencin
Discapacidad intelectual y urgencias psiquitricasAlicia Rodrguez de la NuezPsiquiatraUIB Hospital Univ. Insular de GCG R A C I A S