SULTAN ELEMENTARY – La Escuela Primaria de Sultan Matriculación para grados 1-5

Traiga por favor la información siguiente para matricular un estudiante en los grados 1-5: 1. Registro de Vacunas (Inmunizaciones). Estos registros deben incluir el siguiente, antes

su niño puede empezar la escuela.

• DTP – Diphtheria, Tetanus, Pertusis (Tétanos, difteria, y tos ferina) – 3 dosis, y la última dosis debe ser dada en o después del día en que el niño cumplió 4 años.

• Polio – 4 dosis SI todas dosis son dadas antes de que el niño cumplió cuatro años. 3

dosis SI la última dosis es dada en o después de que el niño se cumplió cuatro años.

• MMR (Sarampión, Paperas, y Rubéola) – 2 dosis deben ser dadas en or después del primer cumpleaños y por lo menos 28 días entre de las vacunas.

• Varicella (Varicela/Viruela/chicken pox) – 2 dosis deben ser dadas en o después del

primer cumpleaños y por lo menos 28 días entre de las dos. La historia de padre de la enfermedad no es aceptable.

• Hepatitis B – 3 dosis.

2. Números de télefono del trabajo de los padres/tutores. 3. Nombre y número de teléfono del doctor. 4. Números de teléfono de personas para llamar en caso de emergencia (por lo menos dos) en

caso de que la escuela no puede ponerse en contacto con Ud.

5. Copia del las notas (Report Card) de la última escuela, si disponible. Enrollment Requirements Grades 1-5 Spanish.po

DISTRITO ESCOLAR DE SULTAN #311 __________________ Hoja De Registración De La Escuela Fecha de hoy NOMBRE DEL ALUMNO (Legal)____________________________________________________________________________________ APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NOMBRE QUE EL ALUMNO USE (si es differente)_________________________________________________________________________ _________________________ _______________________ _______ _______ _______________ FECHA DEL NACIMIENTO LUGAR de NACIMIENTO EDAD SEXO GRADO/NIVEL ¿Si el alumno se nació afuera de los estados unidos, cuando entro la escuela en los EEUU para la primera vez? _____________________ Fecha de entrada al EEUU EL ALUMNO VIVE CON: (CIRCULA UNO) RAZA (CURCULA UNO) 1 = los dos padres

2 = solamente la madre

3 = solamente el padre

4 = el mísmo

5 = una agencia

6 = tutor/guardián

7 = La madre y el padrastro

8 = La padre y la madrastra

9 = El padrastro y la madrastra

10 = Los abuelos

11 = Los tios

12 = El hermano / La hermana

10 = No hispano 35 = Peruviano

15 = Argentino 40 = Salvadoreño

20 = Chileno 45 = de España

25 = Colombiano 50 = Otro Hispano/Latino

30 = Mexicano/Chicano

RAZA: Debe ser completado (vea pagina conectada)

¿Ha asistido una escuala en el distrito escolar de Sultan antes?__________ ¿Entre los dos años pasados ha estado matriculado en classes de educación especial o ha tenido un IEP (Plan de Educación Individual)?_____________ ¿Tiene Ud. Hermanos/as matriculado en este distrito escolar?__________________________ Al ser que sí, ¿en cual grado?________________ ¿Qué es la idioma usado mas en la casa?_____________________ La escuela asistido anteriormente, dirección, ciudad, y estado______________________________________________________________________ INFORMACION DE LA PADRE/TUTOR (con quien el alumno vive) Sr.:_______________________________________________________________ ______________________________________________ PRIMER NOMBRE DEL PADRE APELLIDO NUMERO DE TELEFONO DE LA CASA ________________________________________________________________________________________________________________________ PATRON/TRABAJO TELEFONO DEL TRABAJO TELEFONO CELULAR Sra/Srta._____________________________________________________________ ______________________________________________ PRIMER NOMBRE DEL PADRE APELLIDO NUMERO DE TELEFONO DE LA CASA ________________________________________________________________________________________________________________________ PATRON/TRABAJO TELEFONO DEL TRABAJO TELEFONO CELULAR ___________________________________________________________________________________________________________________________DIRECCION DONDE RECIBE CORREO CIUDAD CODIGO POSTAL ___________________________________________________________________________________________________________________________ DIRECCION DEL DOMICILIO CIUDAD CODIGO POSTAL ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA / OFFICE USE ONLY District Search ____________ School Entry Date _____________ Bus Number _____________ District Number ____________ District Entry Date _____________

OTRO LADO

INFORMACION DE SALUD ______________________________________________________________________________________________________________ NOTICIA DE SALUD (Favor de notar los problemas de salud - como una reacción alérgica, el asma, enfermedad crónica u otro) ______________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO NUMERO DE TELEFONO con el área Ciudad INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA Favor de escribir 2 o 3 personas que podemos llamar en caso de emergencia y no podemos contactar los padres: Persona #1_______________________________________ ________________________________________________________ NOMBRE Número de teléfono con área Número de teléfono celular

Relación al alumno:_____________________________________ _______________________________________________________________ ¿Dónde vive?

Persona #2_______________________________________ ________________________________________________________ NOMBRE Número de teléfono con área Número de teléfono celular

Relación al alumno:_____________________________________ _______________________________________________________________ ¿Dónde vive?

Persona #3_______________________________________ ________________________________________________________ NOMBRE Número de teléfono con área Número de teléfono celular

Relación al alumno:_____________________________________ _______________________________________________________________ ¿Dónde vive?

PROVEEDOR DE GUARDERIA DE NIÑOS (si hay) Nombre:______________________________________ Número de teléfono ( )________________________ Dirección:_____________________________________ Ciudad:_________________________________________ Los Días y las horas cuando el niño estará con ellos______________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Informción Para El Maestro(a): Mi niño tiene éxito en los areas de;_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Mi niño necesita ayuda para____________________________________________________________________________________________ Algo que mi niño le gusta hacer en casa es:________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Preocupaciones o inquietudes que tiene: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Certificación que la información en esta hoja es correcto y AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTOS URGENTES. Si el padre/tutor o médico escrito en esta hoja de matriculación no está disponible en la hora de una emergencia, y si tratamiento es necesario inmediatamente en el juzgamiento de la personal de la escuela, yo le da la autorización a las autoridades de la escuela para mandar el alumno (acompañado) al hospital o médico más accesible. Yo entiendo que yo tengo la responsabilidad de pagar para cualquieras servicios proveídos. __________________________________________________________________________________________________________________ Firma del padre/tutor Fecha -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La escuela necesita un día (24 horas) para enscribirse el niño en una sala de clase. Si hay necesidades especiales, es posible que la escuela necesitirá mas tiempo, hasta que la escuela recibe información de las escuelas o los programas anteriores.

SULTAN SCHOOL DISTRICT NO. 311 514 4th St, Sultan WA 98294-9474

(360) 793-9800 – Fax (360) 793-9890

REQUEST FOR TRANSFER OF STUDENT RECORDS

School/Agency/Practitioner_____________________________

Address _______________________________ City ___________ State ___ Zip ______

Phone: _________________________ Fax: ________________________________

Student Name (s) Date of Birth: Grade: _____________________________ __________________ ___________

_____________________________ __________________ ___________

_____________________________ __________________ ___________

_____________________________ __________________ ___________

The above student(s) are now enrolled in the Sultan School District.

Please forward all Cumulative Records, including Health Information to: (Check One):

• Please Fax - 504 plans, Immunizations, Grades and Attendance to Schools

____ Gold Bar Elementary-419 Lewis Ave-Gold Bar WA 98251 (360) 793-9840 Fax (360) 793-4158 Attn: Michelle Adie

____ Sultan Elementary School-501 Date St -Sultan WA 98294 (360) 793-9830 Fax (360) 793-9836 Attn: Jennifer Moon

____ Sultan Middle School-301 High Ave -Sultan WA 98294 (360) 793-9850 Fax (360) 793-9859 Attn: Reine Jeffries

____ Sultan High School-12715 310th Ave SE -Sultan WA 98294 (360) 793-9860 Fax (360) 793-9864 Attn: Linda Monroe

____ Columbia Virtual Academy (CVA) 514 4th St – Sultan WA 98294 (360) 793-9800 Fax (360) 793-4337 Attn: Julie Gress

____ Open Door Youth Re-Engagement 514 4th St – Sultan WA 98294 (360) 793-9801 x140 Fax (360) 793-9890 Attn: Cyd Leahy

Please forward Special Education Records (All Evaluations/Assessments & most current IEP) to: ____ Student Services 514 4th St-Sultan WA 98294 (360) 793-9801 x125 Fax (360) 793-9890

Attn: Nyssa Weideman

This transfer is provided for in the Family Educational Rights and Privacy Act of 1974. I understand that the information transferred will be treated in a confidential manner and will not be transmitted to a third party without my consent unless otherwise provided for by law. I understand that I have a right to receive a copy at my own expense, if requested, and have an opportunity for a hearing to challenge the content of the records.

Parent/Guardian Signature Date

Original – Send Copy to School Copy to Student Services Revised 01/22/2016 pcl

Cuestionario de residencia del estudiante Para distribuirlo a todas las familias/los estudiantes anualmente

Nombre de la escuela:____________________________________________________________

Nombre del estudiante: _________________________________________________ □□ Hombre Nombre Segundo nombre Apellido □□ Mujer Fecha de nacimiento ____ /____ /____ Edad: _____ Mes Día Año

Este formulario tiene el objetivo de abordar los requisitos de la Ley McKinney-Vento, Título X, Parte C de la Ley Que Ningún Niño se Quede Atrás. Sus respuestas a estas preguntas ayudarán al personal con la inscripción escolar y podrán habilitar al estudiante a recibir servicios adicionales.

1. ¿Su residencia actual es una situación de vivienda temporal? □□ Sí □□ No 2. ¿Su situación de vivienda se debe a la pérdida de su hogar o a dificultades económicas? □□ Sí □□ No 3. ¿Su residencia actual es inadecuada para satisfacer las necesidades físicas y psicológicas? □□ Sí □□ No

Si respondió que SÍ a cualquiera de las preguntas, por favor, complete el resto del formulario. Si respondió que NO a todas las preguntas, puede detenerse aquí.

¿Dónde se queda el estudiante por la noche? (Por favor, seleccione un casillero.)

□□ En un motel/hotel □□ En un refugio □□ Con más de una familia en un hogar, en una casa rodante o en un apartamento (vivienda

compartida) □□ En un auto, parque, lugar para acampar o en un lugar que, por lo general, no se utiliza como

alojamiento para dormir (a la intemperie)

Domicilio:_______________________________________________ Teléfono:______________ Calle Ciudad Código postal

Nombre del padre/tutor legal: _____________________________________________

Declaro, bajo pena de perjurio, de conformidad con las leyes del estado de Washington, que la información que declaré es verdadera y correcta. Firma del padre/tutor:______________________________________________ Fecha:__________ O Firma del joven no acompañado:______________________________________ Fecha:__________

Para uso exclusivo del personal de la escuela

Si faltan registros de inscripción del estudiante, por favor, póngase en contacto con la escuela anterior del estudiante para obtener los registros. Aún faltan los siguientes registros: □□ Certificado de nacimiento □□ Vacunas □□ Registros médicos □□ Registros académicos anteriores Firma del personal de la escuela:______________________________________________ Fecha:____________ Por la presente certifico que el estudiante que aparece arriba califica para los derechos y servicios en virtud de la Ley McKinney-Vento. Firma del coordinador de McKinney-Vento:_____________________________________ Fecha:____________

AUTORIZACION PARA SALIDA DE ESTUDIANTE-DESPIDO DE EMERGENCIA TEMPRANA SULTAN ELEMENTARY SCHOOL (Escuela Primaria de Sultan)

Por favor lista los niños en su casa que asisten a Sultan Elementary: Nombre Completo de Niño ______________________Maestro__________________

Nombre Completo de Niño ______________________Maestro__________________

Nombre Completo de Niño ______________________Maestro__________________

(Favor de listar alumnos adicionales en el otro lado de esta hoja)

En caso de un despido temprano inesperado, favor de informarnos de que debemos hacer con su(s) hijo(s). _____ Ir en el bus escolar, si están operando, como normal. _____ Ir en el bus diferente, #_____, con __________________________________ Se han hecho arreglos para el cuidado de los niños en ese destino. _____ Andar a la casa o a guardería de niños (o a Boys & Girls Club) como normal _____Esperar en la escuela para ser recogido dentro de 30 minutos del cierre de la escuela, por el padre o contacto de emergencia aprobada notada en la hoja de registración. He dado instrucciones a mis hijos en casa sobre estos procedimientos, para que ellos los conozcan. Entiendo que en la mayoría de situaciones de emergencia los niños se quedarán en la escuela hasta despido normal y se irán a casa como usual. Llamaremos al número de teléfono siguiente en un intento de ponerse en contacto con usted. Nombre de Padre/Tutor (imprima)_____________________________________

Firma _________________________________ Fecha ____________________ ________________________ _______________________ / _________________________ Mejor teléfono durante el día Otro # de teléfono Nombre en este número

Escuela Primaria Sultan INFORMACIÓN SOBRE EL TRANSPORTE

Nombre del estudiante: autobús #

Nombre del Padre / Tutor:

Dirección de recogida:

Nombre del adulto en la Dirección de la:

Dejó dirección:

Nombre del adulto en la Entrega de direcciones:

Dirección completa:

ESTUDIANTE LLEGARÁ EN LA ESCUELA: (Por favor marque todas las que apliquen)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes autobús Escolar autobús Escolar autobús Escolar autobús Escolar autobús Escolar caminata caminata caminata caminata caminata guardería guardería guardería guardería guardería El Padre recoge El Padre recoge El Padre recoge El Padre recoge El Padre recoge otro otro otro otro otro

ESTUDIANTE saldrá de la escuela: (Por favor marque todas las que apliquen)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes autobús Escolar autobús Escolar autobús Escolar autobús Escolar autobús Escolar caminata caminata caminata caminata caminata guardería guardería guardería guardería guardería El Padre recoge El Padre recoge El Padre recoge El Padre recoge El Padre recoge otro otro otro otro otro

Personas autorizadas para recoger al niño:

* Por favor, recuerde hacer cambios con la oficina y el maestro.

Teléfono de casa del Padres: Teléfono del trabajo del Padres: Teléfono celular de Padres:

Distrito Escolar de Sultan – Historia de Salud del Alumno

Nombre de Alumno_______________________________Fecha_______________________

Grado________________________________ Facha de Nacimiento____________________

Marque con "X" por favor cualquier problema/preocupación de salud que su estudiante tiene. Si su estudiante no tiene ningún problema/preocupación de salud, simplemente marque el espacio que dice "no problema/preocupación de salud en este momento" y devuelve esta hoja a la escuela.

__No problema/preocupación de salud en este momento

ALERGIAS NEUROLÓGICO Alergia de insecto/abeja

Síntomas_____________________¿Medicina requirida?____________

¿Alergia de alimento?______________Otras alergias____________________

RESPIRATORIO Asma

Síntomas_____________________Inhalante / Medicina_____________

¿Qué provoca el asma?__________Otro____________________________

CARDIOVASCULARSoplo en el corazónEnfermedad cardíacaHipertensiónHemorragias nasales frequentesEnfermedad de sangreOtros problemas cardiovasculares____

Ataques epilépticos de “Grand Mal” Ataques epilépticos de “Petit Mal” Ataques con calentura Otras ataques Sindrome de Tourette ADD/ADHD Otros problemas__________________

DIGESTIÓN / ELIMINACIÓN Problema de riñones (o historia de) Problema de controlar los intestinos Problemas frequentes de la vesícula Úlceras Incontinencia nocturna Otros problemas relacionados_______

PROBLEMAS DE LA VISTA Usa Lentes / Lentillas Daltonismo (Ciego de colores) Déficit de visión

DIABETES PROBLEMAS DE LA CONDUCTA: Necisita Insulina Preocupaciones emocionales Instrucciones especiales____________ Otras preocupaciones_____________

PROBLEMAS DE OIR OTROS CONCIERNES DE SALUD: Pérdida auditiva Problemas de piel (eczema, etc.)Tubos de oreja Otros problemas________________Infecciones de oreja frecuentesAparatos para oír NECESIDADES / PETICIONES:Otros problemas de oído____________ Alumno toma la medicina diariamente

Alumno necesita el asiento preferente ESQUELÉTICO / MUSCULAR Tenga por favor que la enfermera de Spina Bífida escuela ponerse en contacto conmigo Escoliosis Parálisis Cerebral Distrofía Musculara Otros Problemas__________________

Favor de completir y devolver esta hoja lo mas pronto posible.

Firma del padre______________________________________Teléfono # ________________

PCL Updated 01.22.2015 C:\Users\cyd.leahy\Documents\Forms\Misc Forms\Opt out form.doc

This form should be filled out ANNUALLY and kept on file with the child’s school ONLY IF PARENTS CHOOSE AN OPT-OUT OPTION. If you DO NOT want your child’s photo or name published, please complete the form below and return to your child’s school where it will be forwarded to the District Office. The district publishes student names and photographs when reporting on student activities to recognize student achievement and for public information purposes. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) is a federal law that protects the privacy of student education records while FERPA also allows school districts to release “Directory Information” without specific consent from parents. Parents and eligible students have a right to opt out of the inclusion of information about the student such as directory information, photo/image, and student work. If you wish to opt out, you must check the box(s) below and return this form no later than September 30 or ten days following the student’s enrollment in the district, whichever is later. This election is good for the remainder of the school year. If no form is on file it will be assumed that permission for release of photos, names and or directory information has been granted. NOTE

• Keep in mind if you choose NOT to have your child’s name and/or photo published, and your child is an award winner, honor roll member, or other honoree that is celebrated in print, we will NOT be able to publish a name or picture, depending on your request.

• Your child may be photographed, though not identified, if the photograph is of a large group situation such as an assembly or team activity.

PLEASE DO NOT include my student’s information in directory information* that may be released without my consent including, but not limited to: Yearbooks, Newsletters, Brochures, Awards, District Calendar PLEASE DO NOT release directory information to military recruiters (HIGH SCHOOL ONLY)*

PLEASE DO NOT publish my student’s photo/image and student work* Student Name: Grade: School: School Year: Student Birth Date Parent Name: Date Parent/Guardian Signature/Students 18 or Older

*Complete FERPA information is provided on the back of this form, or at the district’s website

at: www.sultan.k12.wa.us

Release of Student Information & Photo Release “Opt Out Form”

.

About FERPA The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99) is a Federal law that protects the privacy of student education records. The law applies to all schools that receive funds under an applicable program of the U.S. Department of Education.

FERPA gives parents certain rights with respect to their children's education records. These rights transfer to the student when he or she reaches the age of 18 or attends a school beyond the high school level. Students to whom the rights have transferred are 'eligible students.'

Parents or eligible students have the right to inspect and review the student's education records maintained by the school. Schools are not required to provide copies of records unless, for reasons such as great distance, it is impossible for parents or eligible students to review the records. Schools may charge a fee for copies.

Parents or eligible students have the right to request that a school correct records which they believe to be inaccurate or misleading. If the school decides not to amend the record, the parent or eligible student then has the right to a formal hearing. After the hearing, if the school still decides not to amend the record, the parent or eligible student has the right to place a statement with the record setting forth his or her view about the contested information.

Generally, schools must have written permission from the parent or eligible student in order to release any information from a student's education record. However, FERPA allows schools to disclose those records, without consent, to the following parties or under the following conditions (34 CFR § 99.31):

• School officials with legitimate educational interest • Other schools to which a student is transferring • Specified officials for audit or evaluation purposes • Appropriate parties in connection with financial aid to a student • Organizations conducting certain studies for or on behalf of the school

• Accrediting organizations • To comply with a judicial order or lawfully issued

subpoena • Appropriate officials in cases of health and safety • emergencies • State and local authorities, within a juvenile

justice system, pursuant to specific State law.

Student Directory Information: Public Disclosure of Student Directory Information (For ALL Students Grades PreK-12) In accordance with federal and state laws, the Sultan School District may release student directory information for various purposes. Student directory information is defined by the District's Board of Directors, and may include:

• Student name, address, telephone number, and email • Date and place of birth • Major field of study • Participation in officially recognized activities and sports • Weight and height of members of athletic teams • Dates of attendance

• Honors, awards & degrees received • School & grade level • Previous educational agencies or institutions

attended by the student • Photographs, videos and other similar

information

Public disclosure of student directory information may occur in: • School yearbooks (including photos) • Team rosters and class lists • Graduation, theater, athletic, and music programs • Video performances, school activities, and athletic events

• Articles about school activities and athletic events • School honor roll, scholarships and other awards • Releases to media

Release of Directory Information to the ARMED FORCES :( High School Students Only) The No Child Left Behind Act of 2001 (NCLB) and the National Defense Authorization Act for Fiscal Year 2002 both require high schools to provide military recruiters with access to directory-type information on secondary school students. Upon request, and after notifying parents, schools must release to military recruiters the name, address, and telephone numbers of high school juniors and seniors, unless the parent or eligible student has opted out of the release of this information to military recruiters. If you wish to opt out, you must check the box and return this form no later than September 30 or ten days following the student's enrollment In the District, whichever is later. This election is good for the remainder of the current school year.

Publishing of Pictures, Videos & Student Art/Work in Schools

Sultan School District likes to celebrate the achievements of our students and staff. Throughout the year district staff may take photographs of students and school activities. These photographs may appear in various district materials, including the district's website (www.sultan.k12.wa.us), newsletters, yearbooks, brochures, district calendar, etc. We, at times, may also publicize student work.

Padres, ¿están sus hijos listos para la escuela? Vacunas requeridas para el ciclo escolar 2017-2018

Hepatitis B

DTaP/Td/Tdap (Difteria, Tétanos,

Pertusis) Las dosis requeridas

pueden ser menos de las aquí indicadas

Polio Las dosis requeridas

pueden ser menos de las aquí indicadas

MMR (Sarampión,

Paperas, Rubeola)

Varicela (Chickenpox)

Kínder al 5o Grado

3 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

5 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

4 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo correcto)

o El doctor verifica la

enfermedad

6o al 12o Grado

3 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

5 dosis DTaP

Y 1 dosis de Tdap

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

4 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo correcto)

o el médico verificó que el niño

tuvo la enfermedad

(Se permiten excepciones para ciertos estudiantes)

Los estudiantes deben recibir las dosis de vacunas en el plazo de tiempo correcto para cumplir con los requisitos escolares de vacunación. Si usted tiene preguntas sobre los requisitos de vacunación para el ingreso escolar, hable con su proveedor de salud o personal escolar capacitado.

Encuentre información sobre otras vacunas recomendadas pero no requeridas para el ingreso escolar en: www.immunize.org/cdc/schedules/

Si usted tiene una discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (o al 711 relé TDD/TTY). DOH 348-295 December 2016 Spanish

Recursos para padres de familia y tutores legales Resource

Instrucciones: para ver cuáles vacunas son requeridas para asistir a la escuela, encuentre el grado al que asistirá su hijo y lea únicamente la información acerca de las vacunas y dosis requeridas que se encuentra en esa hilera.

Certificado de Estado de Vacunación Para asistir a la guardería, el preescolar y los grados escolares K – 12

Encuentre instrucciones al reverso para imprimir y llenar esta forma a mano con letra de molde o imprimirla con todos los datos desde Sistema Informático de Vacunación del estado de Washington.

Apellido/s del niño/a: Primer nombre: Inicial del otro nombre: Fecha de nacimiento (mes/día/año): Sexo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le doy permiso a la escuela de compartir la información en el registro de vacunación de mi hijo/a con el Sistema Informático de Vacunación del estado para ayudar a la escuela a mantener el registro de vacunación de mi hijo/a vigente. ______________________________________________________________ Firma requerida del padre, madre o tutor legal Fecha

Certifico que la información en esta forma es correcta y verificable.

______________________________________________________________ Firma requerida del padre, madre o tutor legal Fecha

♦ Requisito para guardería, preescolar y escuela Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Documentation of Disease Immunity Healthcare provider use only

If the child named in this form has a history of Varicella (Chickenpox) or can show immunity by blood test (titer) it MUST be verified by a healthcare provider. I certify that the child named on this form has: a verified history of Varicella (Chickenpox). laboratory evidence of immunity (titer) to

Disease/s marked below. Lab report(s) for titers MUST also be attached.

Diphtheria Mumps Other: Hepatitis A Polio __________ Hepatitis B Rubella __________ Hib Tetanus Measles Varicella

Licensed healthcare provider signature Date (MD, DO, ND, PA, ARNP) Printed Name

● Requisito único para guardería y preescolar

Vacunas requeridas para la entrada a guardería, preescolar o escuela

♦ DTaP, DT (Difteria, Tétanos, Tos ferina)

♦ Tdap (Tétanos, Difteria, Tos ferina)

♦ Td (Tétanos, Difteria)

♦ Hepatitis B 2-dosis entre las edades de 11-15 años

● Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

♦ IPV / OPV (Polio)

♦ MMR (Sarampión, Paperas, Rubéola)

● PCV / PPSV (Neumocócica)

♦ Varicela Inmunidad verificada por el Sistema

Vacunas recomendadas pero no requeridas para la entrada a guardería, preescolar o escuela

Gripe (Influenza)

Hepatitis A

HPV (Virus del Papiloma Humano o VPH)

MCV, MPSV (Meningocócica)

MenB (Meningocócica)

Rotavirus

Office Use Only:

Reviewed by: Date:

Signed Cert. of Exemption on file? Yes No

Para imprimir con todos los datos: pregunte en la oficina de su proveedor médico si ellos ingresan los antecedentes de vacunación en el Sistema Informático de Vacunación (base de

datos estatal). Si le dicen que sí, pídales imprimir el Certificado de Estado de Vacunación desde el Sistema y así la información de su hijo/a será llenada automáticamente con todos los datos. Usted también puede imprimirlo desde la comodidad de su hogar, solo necesita visitar https://wa.myir.net y abrir una cuenta en MyIR. Si su médico no usa el Sistema, comuníquese con el Departamento de Salud del estado por email: waiisrecords@doh.wa.gov o teléfono: 1-866-397-0337, para recibir una copia del Certificado de su hijo/a.

Para llenar esta forma a mano: #1 En la primera página de esta forma, proporcione los datos de su hijo/a: nombre, fecha de nacimiento y sexo. Firme su nombre en la parte indicada. #2 Información sobre vacunas: bajo cada una de las columnas, proporcione las fechas en que las vacunas fueron administradas de la siguiente forma: mes/día/año. Si su hijo/a recibió una

vacuna en forma combinada (una inyección que protege contra varias enfermedades), use las guías de referencia de abajo para proporcionar la información correcta. Por ejemplo: escriba Pediarix bajo Difteria, Tétanos, Tos ferina como DTaP, Hepatitis B como Hep B, y Polio como IPV.

#3 Inmunidad a la varicela a causa de la enfermedad: si su hijo/a tuvo varicela y desarrolló inmunidad a la enfermedad sin haber recibido la vacuna, un proveedor médico debe dar testimonio o verificar dicha inmunidad para cumplir con el requisito escolar. Si su proveedor médico puede verificar que su hijo/a tuvo varicela, pídale que firme y marque el cuadrito en la sección titulada “Documentation of Disease Immunity”. Si el personal escolar tiene acceso al Sistema y puede ver la sección que indica que su hijo/a tuvo inmunidad a la varicela, ellos pueden marcar el cuadrito bajo esa sección.

#4 Documentación de inmunidad a diferentes enfermedades: Si se puede verificar por medio de un estudio de sangre que su hijo/a es inmune a varias enfermedades aunque no haya sido vacunado, pídale a su proveedor médico que: marque los cuadritos correspondientes a esas enfermedades en la sección titulada “Documentation of Disease Immunity”, firme y ponga la fecha en la forma. Junto con esta forma usted debe proporcionar copias de los estudios de sangre que muestran que su hijo/a tiene inmunidad.

Guía de referencia para marcas comerciales de vacunas en orden alfabético Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna

ActHIB® Hib Fluarix® Influenza Havrix® Hep A Menveo® Meningocócica Rotarix® Rotavirus (RV1)

Adacel® Tdap Flucelvax® Influenza Hiberix® Hib Pediarix® DTaP + Hep B + IPV RotaTeq® Rotavirus (RV5)

Afluria® Influenza FluLaval® Influenza HibTITER® Hib PedvaxHIB® Hib Tenivac® Td

Bexsero® MenB FluMist® Influenza

Ipol® IPV Pentacel® DTaP + Hib + IPV Trumenba® MenB

Boostrix® Tdap Fluvirin® Influenza Infanrix® DTaP Pneumovax® PPSV Twinrix® Hep A + Hep B

Cervarix® 2vHPV Fluzone® Influenza Kinrix® DTaP + IPV Prevnar® PCV Vaqta® Hep A

Daptacel® DTaP Gardasil® 4vHPV Menactra® MCV o MCV4 ProQuad® MMR + Varicela Varivax® Varicela

Engerix-B® Hep B Gardasil® 9 9vHPV Menomune® MPSV4 Recombivax HB® Hep B

Si tiene alguna discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (servicio TDD/TTY, llame al 711). DOH 348-013 Spanish December 2016

Guía de referencia para abreviaciones de vacunas en orden alfabético Abreviaciones Nombre completo

de la vacuna Abreviaciones Nombre completo de la vacuna Abreviaciones Nombre completo

de la vacuna Abreviaciones Nombre completo de la vacuna Abreviaciones Nombre completo

de la vacuna

DT Difteria, Tétanos Hep A Hepatitis A MCV / MCV4 Meningocócica conjugada OPV Vacuna oral contra

la polio Tdap Difteria, Tétanos, Tos ferina

DTaP Difteria, Tétanos, Tos ferina Hep B Hepatitis B MenB Meningocócica B PCV / PCV7 /

PCV13 Neumocócica conjugada VAR / VZV Varicela

DTP Difteria, Tétanos, Tos ferina Hib Haemophilus

influenzae tipo b MPSV / MPSV4 Meningocócica polisacárida PPSV / PPV23 Neumocócica

polisacárida

Gripe (IIV) Influenza HPV (2vHPV / 4vHPV / 9vHPV)

Virus del papiloma humano (VPH) MMR Sarampión,

Paperas, Rubéola Rota (RV1 / RV5) Rotavirus

HBIG Inmunoglobulina de Hepatitis B IPV Vacuna inactivada

contra la polio MMRV Sarampión, Paperas, Rubéola, Varicela

Td Tétanos, Difteria

Instrucciones para completar esta forma: imprímala desde el Sistema Informático de Vacunación o llénela a mano.

DOH 348-106 Jan 2015

Certificado de Exención

PARTE 1: PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL

Para esta exención sea válida por razones religiosas,

personales, filosóficas, or médicas, por favor:

1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su

niño/a.

2: Lea la Declaración Jurada.

3: Escriba sus iniciales donde se indique.

4: Escriba su nombre, la firma, y la fecha en los

casilleros 5-6. 5: Un proveedor de salud autorizado debe llenar

Parte 2.

1. Apellido(s) del estudiante

2. Primer nombre y inicial del medio

3. Fecha de nacimiento 4. Sexo

Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a)

nombrado(a) anteriormente. Una o más de las

vacunas requeridas están en conflicto con mis

creencias personales, filosóficas, o religiosas.

Declaración Jurada

Entiendo que:

Si hay un brote de enfermedad prevenible por

vacunación a la cual mi estudiante no ha sido

completamente vacunado, mi estudiante será

excluido de asistir a la escuela o guardería.

______ (iniciales)

Una exención de las vacunas puede resultar en

la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte

para mi estudiante y otros. Entiendo los riesgos y

las consequencias de rechazar las vacunas.

______ (iniciales)

La información provista en este certificado es

correcta y certificable. ______ (iniciales)

5. Nombre de padre/madre/tutor legal

6. Firma de padre/madre/tutor legal y la fecha

_______________/________ /_____________________

____ /____ /____

FO

R O

FFIC

E U

SE O

NLY

CH

ILD’S

LAST N

AM

E _

_________________________________________ FIR

ST N

AM

E _

_______________________________________ M

.I. ______

___

1 La ley RCW 28A.210.080-090 declara que que antes de o en el primer día de asistencia del niño(a) a cualquier escuela pública y privada o guardería aprobada

en el estado de Washington, el padre/la madre/ tutor legal debe presentar prueba de: (1) inmunización completa, (2) el inicio y cumplimiento con un programa

de vacunación, según lo requerido por las normas de la junta de salud del estado, o (3) un certificado de exención, firmado por el padre/la madre/tutor legal y

A) firmado por un proveedor medico autorizado o B) demuestra la membrecía reliigiosa que no permite el tratamiento médico por un profesional de salud.

PART 2: HEALTHCARE PROVIDER INSTRUCTIONS

In order for this form to be valid, please:

Step 1: Mark which disease(s) and what type of

exemption is requested. If medical write a

T for Temporary or P for Permanent.

Step 2: Discuss the benefits and risks of

immunizations with the parent or guardian

Step 3: Read the Provider Declaration

Step 4: Print your name, credentials, sign, and date

in Boxes 7-8

**A provider may grant a medical exemption only if

there is a valid medical contraindication to a

vaccine.

Provider Declaration

I declare that:

I have discussed the benefits and risks of

immunizations with the parent/legal guardian as a

condition for exempting their child.

I am a qualified MD, ND, DO, ARNP or PA

licensed under Title 18 RCW.

The information provided on this form is complete

and correct.

7. Print Provider Name and Credential (MD, ND, DO, ARNP, PA)

8. Provider Signature and Date

Disease Personal/

Philosophical Religious

Expiration

Date for

Temporary

Medical

Medical

(T/P)**

Diphtheria

Hepatitis B

Hib

Measles

Mumps

Pertussis

Pneumococcal

Polio

Rubella

Tetanus

Varicella

All

____ /____ /____

PÁGINA A: Para exenciones religiosas,

personales, filosóficas, o

médicas1

M

F MES DÍA AÑO

Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a) nombrado(a) anteriormente. Solicito una exención

para todas las vacunas requieridas.

DECLARACIÓN JURADA

Entiendo que:

Si hay un brote de enfermedad prevenible por vacunación a la cual mi estudiante no ha sido

completamente vacunado, mi estudiante será excluido de asistir a la escuela o guardería______ (iniciales)

Una exención de las vacunas puede resultar en la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte para mi

estudiante y otros. Entiendo los riesgos y las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales)

La información provista en este certificado es correcta y certificable. ______ (iniciales)

Certificado de Exención

AVISO: Llene esta página solamente si usted es miembro de de una iglesia o cuerpo

religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico .1

Si tengas una objeción religiosa a las vacunas, pero las creencias o enseñanzas de su

iglesia o religión permite el tratamiento médico por un proveedor de salud como un doctor

o una enfermera, usted debe usar Página A del Certificado de Exención.

2. Primer nombre y inicial del medio 1. Apellido(s) del estudiante

_______________/________ /_____________________

3. Fecha de nacimiento 4. Sexo

INSTUCCIONES PARA LOS PADRES/TUTORES LEGALES

Para esta exención sea válida por membrecía religiosa, por favor:

1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su niño/a.

2: Lea la declaración jurada y escriba sus iniciales donde se indique.

3: Escriba el nombre de su iglesia o relgión, su nombre, la firma, y la fecha en los casilleros 5-7.

FO

R O

FFIC

E U

SE O

NLY

CH

ILD’S

LAST N

AM

E _

_________________________________________ FIR

ST N

AM

E _

_______________________________________ M

.I. ______

___

5. Nombre de su iglesia o afiliación religiosa 6. Escriba el nombre de padre/madre/tutor

Certifico que soy miembro de una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el

tratamiento médico por un profesional de salud.

_____/_____/_____

7. Firma del padre/madre/tutor y la fecha

PÁGINA B: SOLAMENTE para Exención

por Membrecía Religiosa

M F

1 La ley RCW 28A.210.090 declara que el padre/la madre/tutor legal demuestra una afiliación a una iglesia o cuerpo religioso con creencias y

enseñanzas que no permiten el tratamiento médico por un profesional de salud.

Si usted tiene una discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY llame al 711 ).

MES DÍA AÑO

Sultan School District Ethnicity/Race Data Collection Form

Student’s Name: ____________________ Birthdate: ______________

QUESTION 1. Is your child of Hispanic or Latino origin? (Check all that apply.)

NOT HISPANIC/LATINO MEXICAN/ MEXICAN AMERICAN/ CHICANO CUBAN CENTRAL AMERICAN DOMINICAN SOUTH AMERICAN SPANIARD LATIN AMERICAN PUERTO RICAN OTHER HISPANIC/LATINO

QUESTION 2. What race(s) do you consider your child? (Check all that apply.)

AFRICAN AMERICAN/ BLACK ALASKA NATIVE

CHEHALIS WHITE COLVILLE

COWLITZ ASIAN INDIAN HOH CAMBODIAN JAMESTOWN CHINESE KALISPEL FILIPINO LOWER ELWHA HMONG LUMMI INDONESIAN MAKAH JAPANESE MUCKLESHOOT KOREAN NISQUALLY LAOTIAN NOOKSACK MALAYSIAN PORT GAMBLE KLALLAM PAKISTANI PUYALLUP SINGAPOREAN QUILEUTE TAIWANESE QUINAULT THAI SAMISH VIETNAMESE SAUK-SUIATTLE OTHER ASIAN SHOALWATER

SKOKOMISH NATIVE HAWAIIAN SNOQUALMIE FIJIAN SPOKANE GUAMANIAN or CHAMORRO SQUAXIN ISLAND MARIANA ISLANDER STILLAGUAMISH MELANESIAN SUQUAMISH MICRONESIAN SWINOMISH SAMOAN TULALIP TONGAN YAKAMA OTHER PACIFIC ISLANDER OTHER WASHINGTON INDIAN

OTHER AMERICAN INDIAN

Revised 4/19/2010 djc

Entrance Questionnaire In accordance with Washington State law (RCW 28A.255.330), please answer the

following questions:

1. Does your student have any history of violent behavior? Yes / No

If yes, please explain: 2. Does your student have any past, current or pending suspension or expulsion from your

prior school? Yes / No If yes, please explain:

3. Has your student ever been expelled from school? Yes / No If yes, please explain:

Tell us about any services that your student has received: (check all that apply)

ELL (English Language Learner) Support

Gifted Program

Learning/Support

Physical Therapy

Occupational Therapy

Speech Therapy

Other:

Is there any other information that would help us better serve your student?

*PLEASE BE AWARE THAT SCHOOLS WILL GENERALLY NOT SEND OFFICIAL TRANSCRIPTS FOR

STUDENTS WHO OWE FINES AND FEES.

Dear Parents, Sultan School District has the ability to enhance your child's education by providing access to current technologies including the Internet. The rich sources of information available on the Internet greatly enhance the quality of education available to all students by enhancing their ability to do research, communicate and collaborate with others, and access content appropriate for their own instructional program. It is our intention to provide an Internet environment that is safe and appropriate for all of our students. The district currently uses a commercial Internet screening product that filters Internet content, and does not allow access to pages and/or sites with objectionable material. In addition, district personnel monitor Internet use to ensure that students are using the resources appropriately and design use according to their grade level. Grades K-3 Limited use for specific projects. Use is teacher directed and only sites selected by the teacher are accessed. Grades 4-6 Use is project focused, adult directed and supervised. The teacher selects most sites accessed. Search engines used are education oriented and screened. Grades 7-9 Use is adult directed and monitored. Some independent Internet use is permitted, but is supervised and screened. Grades 10-12 Students may use the Internet independently and use it as part of class assignments and projects. Computers are monitored and sites are screened. At the beginning of each school year, your child's teacher will discuss the appropriate use of technology including the use of the Internet. The district's Acceptable Use Policy, Web Publishing Guidelines, and Internet Code of Conduct will be reviewed and students will be expected to follow the rules established in the guidelines. Your school will determine specific Internet and computer use procedures to make the experience safe and engaging for students. Because the use of the Internet is becoming an integral part of learning and our society at large, all students are granted access when they are enrolled in our schools. If you DO NOT want your student to have access to the Internet, please contact your child's teacher(s) and access will be declined. If assignments require the use of the Internet, alternatives will be provided. The Sultan School District is using all of the strategies described above to ensure the safety of students and restrict access to inappropriate material. However, access to the Internet brings with it the availability of material that is of no educational value, abusive, racially biased, or is otherwise offensive. While district personnel are putting great effort into ensuring appropriate access, we cannot guarantee that students will not locate material that may be objectionable. We continue to rely on a student's judgment to use the Internet ethically, responsibly, and in accordance with the guidelines outlined by the district. If you would like to review the district Internet guidelines with your child, you can request a copy from your child's school and they will be mailed to you. Your cooperation in helping students understand appropriate use of the Internet is greatly appreciated. Sincerely, Dan Chaplik, Superintendent

Dear Parents, The district publishes student names and photographs when reporting on student activities, to recognize student achievement and for public information purposes. If you do not want your child's photo and or name published please contact your child's school within two weeks after registering your child in the Sultan School District or by September 15th of each school year. There is a non-publish form that must be filled out annually, a copy will be on file at your child's school and the original will be forwarded to the Administration Office. If no form is on file it will be assumed that permission for release of photos, names and or directory information has been granted. NOTE * Keep in mind if you choose NOT to have your child's name and or photo published - and your child is an award winner, honor roll member, or other honoree that is celebrated in print, we will NOT be able to publish a name or picture, depending on your request. * Your child may be photographed, though not identified on occasion, if the photograph is of a large group situation such as an assembly or team activity. Sincerely, Dan Chaplik, Superintendent