KELOMPOK 4

Distosia bahu

referensi Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of

Obstetricians and Gynecologists. Committee on PracticeBulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulderdystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7,October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.

Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric andneonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: ananalysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2000;92:229-33.

Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy: concepts of causation.Obstet Gynecol 2000;95(6 pt 1):941-2.

Lam MH, Wong GY, Lao TT. Reappraisal of neonatal clavicularfracture: relationship between infant size and neonatalmorbidity. Obstet Gynecol 2002;100:115-9.

Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetalmacrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD000938.

pendahuluan

Terdapat sejumlah bukti bahwa insidensi

distosia bahu meningkat sejak tahun 1960

sampai 1980 (Hopwood, 1982). Hal ini

tampaknya disebabkan oleh peningkatan

berat lahir. Modanlou dan rekan (1982)

menyatakan bahwa neonatus yang

mengalami distosia bahu memiliki disproporsi

bahu-kepala dan dada-kepala yang secara

nyata lebih besar dibanding dengan bayi lain

yang sama-sama makrosomik yang

dilahirkan tanpa distosia.

Definisi

Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul

Distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Salah satu kriteria diagnosis distosia bahuadalah bila dalam persalinan pervaginamuntuk melahirkan bahu harus dilakukanmaneuver khusus.

Spong dkk (1995) menggunakan sebuahkriteria objektif untuk menentukan adanyadistosia bahu yaitu interval waktu antaralahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilainormal interval waktu antara persalinankepala dengan persalinan seluruh tubuhadalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik.

KESUKARAN PADA DISTOSIA BAHU

Anak besar

Badan anak relatifbesar(anencephalus)

Abdomen Bayi Besar (tumor abdomen)

Bayi kembar

PENYEBAB DISTOSIA BAHU

Besarnya bahuPosisi kedua

bahu

Kelainan bentukpanggul/deformitas

panggul

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU

• Kematian

• Hypoxia/Asphyxia

• Perlukaan kelahiran

• Faktur klavikula-humerus

• kelumpuhan plexus brakhialis

Fetal/Neonatal

•Perdarahan postpartum

•Atonia

•Laseasi jalan lahir

•Ruptur uteri

Maternal

KONSEKUENSI PADA IBU.

Perdarahan pospartum , biasanya disebabkanoleh atonia uteri, tapi bisa juga akibat laserasivagina dan serviks, merupakan risiko utamakematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978; Parks dan Ziel, 1978). Infeksi masa nifassetelah seksio sesarea tetap merupakansuatu masalah.

KONSEKUENSI PADA JANIN.

Distosia bahu dapat dihubungkan denganmorbiditas dan bahkan mortalitas janin yangsignifikan. Gherman dan rekan (1998)meninjau 285 kasus distosia bahu dan 25%dihubungkan dengan cedera pada janin.Kecacatan pleksus brakhialis sesaat adalahjenis cedera yang paling sering, mencapaidua pertiga kasus; 38% mengalami frakturklavikula, dan 17% menderita frakturhumerus

Cedera Pleksus Brakhialis.

Cedera pada pleksus brakhialis dapatterletak di bagian atas atau bawahdari pleksus tersebut. Hal ini biasanyaterjadi akibat traksi pleksus brakhialiske bawah pada pelahiran bahu depan.

Fraktur Klavikula.

Fraktur klavikula relatif sering terjadi dantelah didiagnosis pada 0,4 persen bayi yang dilahirkan per vaginam di Parkland Hospital (Roberts et al, 1995). Fraktur jenis ini, meskiterkadang dihubungkan dengan distosiabahu, sering terjadi tanpa kejadian klinisapapun yang mencurigakan

PERKIRAAN DAN PENCEGAHAN DISTOSIA BAHU.

Terjadi evolusi pemikiran yang cukup besar dibidang obstetrik mengenai kemampuan untukmencegah distosia bahu selama dua dekadeterakhir. Selama tahun 1970an, saat praktekseksio sesarea meningkat dengan cepat,diharapkan sejumlah faktor risiko padakehamilan dapat digunakan untukmengidentifikasi wanita yang membutuhkanseksio sesarea untuk mengatasi distosiabahunya. Namun, selama tahun 1980an, tampakjelas bahwa angka persalinan sesar cenderungberlebihan.

FAKTOR RISIKO

Beberapa faktor risiko pada ibu, termasuk obesitas, multiparitas, dan diabetes, berpengaruhterhadap distosia bahu akibathubungannya denganpeningkatan berat lahir.

Penyulit intrapartum yang dihubungkandengan distosia bahu adalah pelahirandengan forseps tengah (midforceps) sertapersalinan kala satu dan kala dua yangmemanjang (Baskett dan Allen, 1995; Noconet al, 1993). Namun, McFarland dan rekan(1995), dengan menggunakan kelompokkontrol yang setara, menemukan bahwakelainan pada persalinan kala satu dan kaladua bukan merupakan petanda klinis yangberguna untuk meramalkan terjadinyadistosia bahu.

Faktor Resiko

- Kehamilan Post-Term

- Maternal obesitas

- Makrosomia janin

- Riwayat distosia bahu sebelumnya

- Persalinan yang prolonged

- Kencing manis yang kurang

terkontrol

Tabel Insidensi Distosia Bahu BerdasarkanPengelompokan Berat Lahir pada Bayi Tunggal yangDilahirkan Per Vaginam tahun 2001 di ParklandHospital

Riwayat Distosia BahuSebelumnya.

Smith dan rekan (1994) mengidentifikasikasus distosia bahu rekuren pada 5 dari 42 wanita (12 persen). Tujuh dari para wanita inimelahirkan bayi yang lebih beratdibandingkan sebelumnya, tapi hanya duayang mengalami distosia bahu

The American College of Obstetricians and Gynecologists (1997, 2000) meninjaupenelitian-penelitian yang diklasifikasikanmenurut metode evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Services Task Force. Hasilnya menyimpulkanbahwa sebagian besar bukti-bukti terbarusejalan dengan pandangan bahwa:

Sebagian besar kasus distosia bahu tidakdapat diramalkan atau dicegah karena tidakada metode yang akurat untukmengidentifikasi janin mana yang akanmengalami komplikasi ini.

Pengukuran ultrasonik untuk memperkirakanmakrosomia memiliki akurasi yang terbatas.

Seksio sesarea elektif yang didasarkan ataskecurigaan adanya makrosomia bukanmerupakan strategi yang beralasan.

Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan padawanita non-diabetik dengan perkiraan beratlahir janin lebih dari 5000 g atau wanitadiabetik yang berat lahir janinnyadiperkirakan akan melebihi 4500 g.

PATOFISIOLOGI

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaranpaksi luar yang menyebabkan kepala beradapada sumbu normal dengan tulang belakangbahu pada umumnya akan berada pada sumbumiring (oblique) di bawah ramus pubis.Dorongan pada saat ibu meneran akanmeyebabkan bahu depan (anterior) berada dibawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakanputaran menyesuaikan dengan sumbu miringdan tetap berada pada posisi anteroposterior,pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahudepan terhadap simfisis sehingga bahu tidakbisa lahir mengikuti kepala.

ETIOLOGI

Distosia bahu terutama disebabkan olehdeformitas panggul, kegagalan bahu untuk“melipat” ke dalam panggul (misal : padamakrosomia) disebabkan oleh fase aktif danpersalinan kala II yang pendek pada multiparasehingga penurunan kepala yang terlalu cepatmenyebabkan bahu tidak melipat pada saatmelalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintutengah panggul setelah mengalamipemanjangan kala II sebelah bahu berhasilmelipat masuk ke dalam panggul.

PENILAIAN KLINIK

1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

3. Dagu tertarik dan menekan perineum

4. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

Manajemen Distosia Bahu

Jangan menarik bayi karena hal ini akan berdampakbahu semakin tertahan. Ini adalah kesalahan yangpaling umum orang membuat karena mereka panik.

Traksi dapat menyebabkan cedera pleksus brakialispada bayi (lihat film di atas).

Jangan memotong tali pusat jika sudah di sekitar leherbayi. Karena tali pusat yang utuh masih adakemungkinan bayi menerima oksigen yang memberiAnda lebih banyak waktu dan membantu denganmelakukan resusitasi sesudahnya.

Berkomunikasi dengan ibu . Anda selalu punya waktuuntuk menjelaskan apa yang terjadi dan mengapaAnda melakukan apa yang Anda lakukan, ataumeminta dia untuk melakukan sesuatu.

Syarat-Syarat Dapat Dilakukan Tindakan Untuk Menangani Distosia Bahu

1. Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat

bekerjasama untuk menyelesaikan

persalinan

2. Masih mampu untuk mengejan

3. Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh

bayi

4. Bayi masih hidup atau

diharapkan dapat bertahan hidup

5. Bukan monstrum atau kelainan

congenital yang menghalangi keluarnya

bayi

PENATALAKSANAAN.

Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan,pelaku praktek obstetrik harus mengetahui betulprinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit yangterkadang dapat sangat melumpuhkan ini.Pengurangan interval waktu antara pelahirankepala sampai pelahiran badan amat pentinguntuk bertahan hidup. Usaha untuk melakukantraksi ringan pada awal pelahiran, yang dibantudengan gaya dorong ibu, amat dianjurkan.

1. Penekanan suprapubik sedang dilakukan olehseorang asisten sementara dilakukan traksike bawah terhadap kepala bayi.

2. Manuver McRoberts yang ditemukan olehGonik dan rekan (1983) dan dinamai sesuainama William A. McRoberts, Jr., yangmempopulerkan penggunaannya diUniversity of Texas di Houston. Manuver initerdiri atas mengangkat tungkai dari pijakankaki pada kursi obstetris danmemfleksikannya sejauh mungkin keabdomen

3. Woods (1943) melaporkan bahwa, denganmemutar bahu belakang secara progresifsebesar 180 derajat dengan gerakan sepertimembuka tutup botol, bahu depan yang terjepitdapat dibebaskan. Tindakan ini sering disebutsebagai manuver corkscrewWoods.

4. Pelahiran bahu belakang meliputipenyusuran lengan belakang janin secarahati-hati hingga mencapai dada, yang diikutidengan pelahiran lengan tersebut. Cingulumpektorale kemudian diputar ke arah salahsatu diameter oblik panggul yang diikutipelahiran bahu depan.

5. Rubin (1964) merekomendasikan duamanuver. Pertama, kedua bahu janin diayundari satu sisi ke sisi lain dengan memberikantekanan pada abdomen. Bila hal ini tidakberhasil, tangan yang berada di panggulmeraih bahu yang paling mudah diakses,yang kemudian didorong ke permukaananterior bahu.

6. Hibbard (1982) menganjurkan untuk menekandagu dan leher janin ke arah rektum ibu, danseorang asisten menekan kuat fundus saat bahudepan dibebaskan. Penekanan kuat pada fundusyang dilakukan pada saat yang salah akanmengakibatkan semakin terjepitnya bahudepan. Gross dan rekan (1987) melaporkanbahwa penekanan fundus tanpa disertaimanuver lain akan "menyebabkan angkakomplikasi sebesar 77 persen dan eratdihubungkan dengan kerusakan ortopedik danneurologik (janin)."

7. Sandberg (1985) melaporkan penggunaanmanuver Zavanelli untuk mengembalikankepala ke dalam rongga panggul dankemudian melahirkan secara sesar. Bagianpertama dari manuver ini adalahmengembalikan kepala ke posisi oksiputanterior atau oksiput posterior bila kepalajanin telah berputar dari posisi tersebut

8. Fraktur klavikula yang dilakukan secarasengaja dengan cara menekan klavikulaanterior terhadap ramus pubis dapatdilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit. Namun, pada praktiknya, sulitmematahkan klavikula secara sengaja padabayi besar. Fraktur klavikula biasanya akansembuh dengan cepat, dan tidak seseriuscedera nervus brakhialis, asfiksia ataukematian.

9.Kleidotomi, yaitu memotong klavikuladengan gunting atau benda tajam lain, danbiasanya dilakukan pada janin mati(Schramm, 1983).

10. Simfisiotomi tampaknyajuga dapat diterapkandengan sukses, sepertidijelaskan oleh Hartfield(1986). Goodwin danrekan (1997) melaporkantiga kasus yang mengerjakansimfisiotomi setelahmanuver Zavanelli gagalketiga bayi mati danterdapat morbiditas ibuyang signifikan akibatcedera traktus urinarius.

Manajemen Alarmer :

A Ask for help (Minta bantuan)

L Lift/hyperflex Legs

Hyperflexi kedua kaki ( McRobert's Manoeuver)

Distosia Bahu umumnya dapat tertanggulangi sampaidengan 70%

kasus oleh manoeuver ini.

A Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan

Pendekatan secara abdominal penekanan suprapubicterhadap bahu depan (Mazzanti Manuver)

Pendekatan pervaginal Adduction bahu depan dengantekanan untuk mempermudah aspek bahu belakang( yaitu. bahu didorong ke arah dada)

dimana hal Ini menghasilkan diameter tekecil ( Rubin Manuver)

R Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahubelakang)

Seperti sekrup manoeuver. Bahu belakang diputar 180°menjadi bahu depan.

M Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahubelakang secara manual)

E Episiotomy

R Roll over onto ‘all fours’(knee-chest position)

Hindari :

Panik

Menarik

Mendorong

Pivot (mengalungasi kepala secara paksamenggunakan coxy sebagai fulcrum)

Jika cara-cara tersebut diatas telah dicobaberulang kali namun tidak berhasil, ada cara-cara lain yang diusulkan, yaitu:

1. Patahkan tulang klavikula atau humerus

2. Symphysiotomy

3. Zavenelli manoeuver sesarea

Yang harus dikerjakan setelah distosia bahuterjadi :

Selalu ingat akan adanya resiko perlukaan jalanlahir ibu dan perdarahan postpartum. Penanganan aktif kala tiga. Meriksa danmemperbaiki laserasi jalan lahir.

Lakukan resusitasi bayi yang sesuai danbenar. Mencari adanya trauma pada bayi.

Setiap kejadian distosia bahu harusdidokumentasikan dan manoeuvers apa yang digunakan untuk mengatasinya harusdiuraikan sepenuhnya.

Informed consent kepada pasien dankeluarga.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (1991) merekomendasikanlangkah-langkah berikut ini urutannyabergantung pada pengalaman dan pilihanpribadi masing-masing operator:

Panggil bantuan mobilisasi asisten, anestesiolog,dan dokter anak. Pada saat ini dilakukan upayauntuk melakukan traksi ringan. Kosongkankandung kemih bila penuh.

Lakukan episiotomi luas (mediolateral atauepisioproktotomi) untuk memperluas ruangan diposterior.

Penekanan suprapubik digunakan pada saat awaloleh banyak dokter karena alasan kemudahannya.

Manuver McRoberts memerlukan dua asisten. Tiapasisten memegangi satu tungkai danmemfleksikannya paha ibu tajam ke arahabdomen.

Manuver corkscrew Woods

Pelahiran lengan belakang dapat dicoba,tapi bila lengan belakang dalam posisiekstensi sempurna, hal ini biasanya sulitdilakukan.

Teknik-teknik lain sebaiknya hanyadilakukan pada kasus-kasus ketikamanuver lain telah gagal. Yang termasukdalam teknik ini adalah fraktur klavikulaatau humerus depan dengan sengajadan manuver Zavanelli.

Kesimpulan

Selalu antisipasi dan siap-siap akan kemungkinanterjadinya suatu distosia bahu karna sebagianbesar kasus terjadi tanpa diduga sebelumnya dantanpa adanya suatu faktor resiko.

Selalu ingat akan tatalaksana distosia bahu(ALARMER)

Bila distosia bahu terjadi, jangan panik, janganmenarik, jangan mendorong dan jangan memutarkepala bayi dengan menggunakan leher ataukepala bayi.