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APPUNTI DI RIABILITAZIONE
Trieste 21 maggio 2005
TRATTAMENTO RIABILITATIVO DELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA
REVISIONE DELLA LETTERATURA EVIDENCE ORIENTED , PROGNOSI E
VALUTAZIONE DEL RECUPERO
Ft Roberto Tommasini
Problema : la distorsione acuta di caviglia Reperire, analizzare e valutare criticamente gli studi
clinici randomizzati controllati sull’ EFFICACIA nel trattamento della distorsione acuta di caviglia di specifiche modalità riabilitative quali
- la riabilitazione propriocettiva
- la terapia manuale Presentare scheda di valutazione KNGF per la valutazione
e la prognosi dei tempi di recupero nella distorsione acuta di caviglia
LA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIALA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA Epidemiologia:
1 nuovo caso ogni 10.000 abitanti al giorno25 % delle lesioni sportive
Anatomo –patologia: 85 % lesioni interessa comparto capsulo-legamentoso esterno
Meccanismo lesionale più comune:trauma in inversione ed adduzione del piede (supinazione) abbinata a flessione plantare astragalo anteriore ed in rotazione interna
Problemi a lungo termineinstabilità cronica (17 % - 58 %)edema, dolore, rigidità articolare persistentiproblematiche cartilaginee (mediali)
Costi sociali stimati:40 milioni di euro per milione di abitanti all’anno
Trattamentoimmobilizzazione vs trattamento funzionale vs chirurgia
TRATTAMENTO FUNZIONALETRATTAMENTO FUNZIONALE
In letteratura:Revisione sistematica Cochrane mette in confronto Trattamento funzionale vs immobilizzazione Supporto esterno + carico precoceRisultati: ritorno al lavoro accelerato minor edema persistente minore sensazione instabilità soggettiva maggior recupero articolarità nel breve periodo pazienti maggiormente soddisfatti
Classificazione Classificazione
Strutture lesionateStrutture lesionatePERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (PERONE)PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (PERONE) PERONEO-CALCANEARE ANTERIORE (PERONE)PERONEO-CALCANEARE ANTERIORE (PERONE)
PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (ASTRAGALO)PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (ASTRAGALO) CALCANEO-CUBOIDEOCALCANEO-CUBOIDEO
Strutture lesionateStrutture lesionateTENDINI PERONIERITENDINI PERONIERI TIBIO-ASTRAGALICO ANTERIORETIBIO-ASTRAGALICO ANTERIORE
TENDINI ESTENSORE LUNGO DITATENDINI ESTENSORE LUNGO DITA
FALLAT, GRIMM, SARACCO ( J FOOT ANKLE SURG 1998 )FALLAT, GRIMM, SARACCO ( J FOOT ANKLE SURG 1998 )
VAN DIJK, MOLENAAR, COHEN ET AL. ( SKELETAL RADIOL 1998 )VAN DIJK, MOLENAAR, COHEN ET AL. ( SKELETAL RADIOL 1998 )
OTTAWA RULESOTTAWA RULES- DOLORABILITA’ OSSEA LATERALE E/O MEDIALE (ZONA A E ZONA B)- INCAPACITA’ A CARICARE SUL PIEDE IMMEDIATAMENTE DOPO INFORTUNIO
SENSIBILITA’ 100 % SPECIFICITA’ 40%
Epidemiologia Costi sociali Frequenza delle problematiche a lungo termine
IMPORTANTE IMPORTANTE
trovare modalità di trattamento riabilitativo che siano efficaci trovare modalità di trattamento riabilitativo che siano efficaci ad esempio nell’accorciare i tempi di recupero e nel diminuire ad esempio nell’accorciare i tempi di recupero e nel diminuire
la frequenza delle distorsioni recidivanti, la frequenza delle distorsioni recidivanti,
RISPETTANDO RISPETTANDO
l’integrità delle strutture ed i tempi di recupero biologicil’integrità delle strutture ed i tempi di recupero biologici
Metodo di ricercaMetodo di ricerca
Ricerca delle informazioni scientificamente attendibili e clinicamente rilevanti tramite gli “strumenti” offerti dalla Medicina Basata sulle Evidenze: Ricerca bibliografica evidence-oriented Valutazione critica della letteratura Integrazione nella pratica clinica
RICERCA EVIDENCE-ORIENTEDRICERCA EVIDENCE-ORIENTEDPARTE DA UNPARTE DA UN
QUESITO CLINICOQUESITO CLINICO
Condizione / Problema
Intervento riabilitativo da
valutare
Evento / outcome atteso
Distorsione acuta di caviglia
Riabilitazione propriocettiva
Terapia manuale
Tempi di recupero minori?
Frequenza recidive diminuita?
Ricerca bibliografica evidence-orientedRicerca bibliografica evidence-oriented
Databases utilizzati: Cochrane Database of Systematic Reviews CDSR Cochrane Controlled Trial Register CENTRAL Medline Physiotherapy Evidence Database PEDro Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature CINAHL Database of Abstract of Reviews on Effectiveness DARE TRIP Database
Criteri di inclusione degli studiCriteri di inclusione degli studi
Studi clinici randomizzati controllati o studi clinici controllati
Correlati alla distorsione acuta di caviglia
Trattamenti riabilitativi : terapia manuale, riabilitazione propriocettiva
Adulti
Misure outcome (dolore, edema, articolarità, forza muscolare, frequenza recidive, instabilità soggettiva e/o oggettiva, tempi di recupero)
VALUTAZIONEVALUTAZIONE CRITICA DELLACRITICA DELLA LETTERATURALETTERATURA
Criteri di esclusione degli studiCriteri di esclusione degli studi
Studi non controllati Instabilità cronica / distorsioni recidivantiFrattureProblematiche neurologiche/reumatologicheTrattamenti riabilitativi diversi da quelli non strumentali (es. terapia fisica)Trattamenti medici (chirurgia, farmaci, pomate antinfiammatorie)Studi sulla biomeccanica o sulla neurofisiologia nella distorsione acuta
Qualità metodologicaQualità metodologica
PEDro rating scalePEDro rating scale
Indicazioni di massima sulla validità interna degli studi clinici e la loro Indicazioni di massima sulla validità interna degli studi clinici e la loro applicabilità clinicaapplicabilità clinica
RISULTATI DELLA RICERCARISULTATI DELLA RICERCARiabilitazione propriocettiva Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M (1999)The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re- injury risk after acute ankle ligament sprain. Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L (1996)Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study.
Terapia manuale Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. (2001)A randomized controlled trial of a passive accessori joint mobilization on acute ankle inversion sprains Pellow JE, Brantingham JW (2001)The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003) Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for patiens with acute ankle injuries Collins N, Teys P, Vicenzino B. (2004)The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains.
RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVARIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA
In letteratura:
studi clinici randomizzati controllati sull’efficacia come : mezzo di prevenzione nel soggetto sano mezzo di trattamento nel soggetto con instabilità
funzionale cronica
MA NELLA DISTORSIONE ACUTA ?
Riabilitazione propriocettiva Riabilitazione propriocettiva
RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVARIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVAWester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of theankle: a prospective randomized study.Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 23(5):332-6, 1996
Training propriocettivo domiciliare vs nessun trattamento (12 settimane)Risultati:Nel gruppo che seguiva il programma di training propriocettivo minor numero di nuove distorsioni minore sensazione di instabilità soggettiva
Riabilitazione propriocettivaRiabilitazione propriocettivaHOLME e al (1999)The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re- injury risk after acute ankle ligament sprain.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 9(2):104-9, 1999
Training propriocettivo vs nessun trattamento
supervisionato da fisioterapisti
(12 settimane)
Risultati:
Nel gruppo che seguiva il training propriocettivo
Minor frequenza recidive ( 7 % vs 29 %)
Recupero forza muscolare caviglia più rapido (6 settimane vs 4 mesi )
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE
In letteratura:
- molto utilizzata nelle problematiche muscolo-scheletriche
- meccanismi di azione non chiariti
- vari studi su casi singoli sull’utilizzo di tecniche manuali nel trattamento della distorsione acuta di caviglia
MA STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI ?
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEGreen T, Refshauge K, Adams R, and Crosbie J A randomized clinical trial of a passive accessory joint mobilization onacute ankle inversion sprainsPhysical Therapy 2001;81:984-994
R.I.C.E. + mobilizzazione vs R.I.C.E.tibio-tarsica antero-posterioreInizio trattamento : entro 72 ore dal traumaTecnica: mobilizzazione nel range articolare indolore, senza esacerbare
sintomatologiaRisultati:Nel breve follow-up (3 settimane) gruppo trattamento otteneva: diminuizione dolore aumento articolarità dorsiflessione (dopo 2 sedute 10,5° vs 5,8°) miglioramento parametri cammino (velocità e lunghezza del passo)
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEPellow JE, Brantingham JW (2001)The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprainsJournal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 24(1):17-24, 2001
Distorsioni 1° e 2°Distorsioni subacute = 5 giorni !Tecnica : mortise separation adjustment (aggiustamento della pinza malleolare) è una vera e propria manipolazione tibio tarsica: movimento ad alta velocità e piccola ampiezza.Scopo: rottura aderenze capsulo-legamentose limitanti il movimento articolare.ATTENZIONE!!Utilizzare questa tecnica in fase post-acuta (5 giorni dal trauma), quando queste aderenze fisiologicamente non possono essersi già formate ?
Terapia manualeTerapia manualeEisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003) Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003) Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for patiens with acute ankle injuriespatiens with acute ankle injuriesJournal of American Osteopathic Association 103 (9): 417-421, 2003Journal of American Osteopathic Association 103 (9): 417-421, 2003
N = 55
Gruppo Trattamento Osteopatico
1 seduta osteopatica (OMT) metodo di Blood
- correggere disfunzioni somatiche
- restituire la corretta anatomia funzionale (es. perone prossimale in posteriore)
- diminuire edema
Risultati
- immediati : miglioramenti significativi edema e dolore
- al follow-up (1 settimana) : miglioramento significativo nel ROM
Terapia manualeTerapia manualeCollins N, Teys P, Vicenzino B. (2004)
The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement (MWM) technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains.
Manual Therapy 9: 77-82, 2004
N = 14
studio cross over (paziente = controllo e trattamento)
entro 40 giorni dalla distorsione 2°
Mobilizzazione con movimento vs placebo vs no trattamento
Risultati
MCM : aumento statisticamente significativo della dorsiflessione sotto-carico, leggero aumento del dolore alla pressione sul leg. PAA
Placebo = leggera mobilizzazione in dorsiflessione miglioramento significativo della dolorabilità alla pressione
Integrazione delle evidenze nella pratica clinicaIntegrazione delle evidenze nella pratica clinica Evidenze di questa ricerca Linee guida cliniche
- Reale Associazione Olandese di Fisioterapia KNGF- Institute for Clinical Systems Improvement ICSI
Revisioni della letteratura- Kannus e Rennstrom (1991)- Ogilve-Harris e Gilbert (1995)- Rennstrom e Konradsen (1997)- Safran e al (1999)
CONFERMANO L’UTILITA’ DELLA CONFERMANO L’UTILITA’ DELLA RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL
TRATTAMENTO DELLA DISTORSIONE TRATTAMENTO DELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIAACUTA DI CAVIGLIA
RIABILITAZIONE FUNZIONALE NELLA RIABILITAZIONE FUNZIONALE NELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIADISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA
I. TRASFERIMENTO CONTROLLATO CARICO
II. TERAPIA MANUALE SPECIFICA
III. TRAINING PROPRIOCETTIVO PROLUNGATO
OBIETTIVI RIABILITAZIONE FUNZIONALE OBIETTIVI RIABILITAZIONE FUNZIONALE
Breve periodo (0-4 settimane dal trauma)Accorciare tempi di recupero deambulazione e/o
ritorno attività agonisticaDiminuire entità sintomi soggettivi (dolore,
sensazione di instabilità) ed oggettivi (articolarità, forza muscolare)
Medio-lungo periodo (>4 settimane dal trauma)Diminuire frequenza distorsioni recidivanti
Linee guida cliniche olandesiLinee guida cliniche olandesi
https://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/EngAcuteASGln.pdfhttps://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/EngAcuteASGln.pdf
RiabilitazioneRiabilitazione Ottimizzare funzioni, abilità e livello di
partecipazione del paziente L’iter terapeutico segue le differenti fasi del
normale processo di recupero Fornire informazioni e suggerimenti Se recupero non normale
– cause ?– questi fattori possono essere influenzati
dalla riabilitazione ?– consulto medico inviante/MMG
Tempi di recuperoTempi di recupero
Anterior Drawer TestAnterior Drawer Testlegamento peroneo-astragalico anteriorelegamento peroneo-astragalico anteriore
TALAR TILT TESTTALAR TILT TESTINVERSION TESTINVERSION TEST
legamento peroneo-calcanearelegamento peroneo-calcaneare(+ legamento tibio-peroneale)(+ legamento tibio-peroneale)
Valore prognostico anterior Valore prognostico anterior drawer test talar e tilt test drawer test talar e tilt test
Il valore prognostico dei soli test nel predirre il recupero da un infortunio è limitato
La correlazione tra un talar tilt test positivo e l’instabilità funzionale è solamente MODERATA Freeman (1965) Wilkerson, Nitz (1994)
IL RISULTATO DI QUESTI TEST NON INFLUENZA L’APPROCCIO
RIABILITATIVO AL PROBLEMA
Recupero : punti di riferimentoRecupero : punti di riferimentoCammino in 1 – 2 settimaneVita quotidiana normale (cammino, scale, corsa)
in 6 – 8 settimaneAttività sportiva in 8 – 12 settimane
• 1° grado = recupero 11.7 giorni1° grado = recupero 11.7 giorni
• 2° grado = recupero 14 – 42 giorni2° grado = recupero 14 – 42 giorni
• 3° grado = durata problematiche funzionali da 4 3° grado = durata problematiche funzionali da 4 a 26 settimane a 26 settimane
Scala di valutazione Scala di valutazione funzionale distorsione acutafunzionale distorsione acuta
Valutazione della situazione funzionale Prognosi rispetto ai tempi di recuperoFrequenza del trattamentoAppropriatezza invio fisioterapista…..entro 5 giorni dall’infortunio !!!
DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)
Scala di valutazione Scala di valutazione funzionale distorsione acutafunzionale distorsione acuta
DoloreInstabilità dinamicaCapacità di caricoVersamentoCammino
DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)
DoloreDolore
nessuno 35
durante o dopo lo sport 30
durante la corsa su un terreno non pianeggiante 25
durante la corsa su un terreno pianeggiante 20
durante il cammino su un terreno non pianeggiante 15
durante il cammino su un terreno pianeggiante 10
sotto carico 5
a riposo 0
Mai 25
Occasionalmente 20
Frequentemente durante l’attività sportiva 15
Occasionalmente durante l’attività quotidiana 10
Frequentemente durante l’attività quotidiana 5
Ad ogni passo 0
Instabilità dinamicaInstabilità dinamica
Capacità di caricoCapacità di carico
saltare sull’arto infortunato 20
stare in punta dei piedi sull’arto infortunato 15
carico monopodalico sull’arto infortunato 10
carico su entrambi gli arti 5
non carico 0
VersamentoVersamento
No 10
Leggero 6
Medio 3
severo 0
CamminoCammino
corsa possibile 10
cammino normale 6
cammino con leggera zoppia 3
cammino con severa zoppia 0
Valutazione del recuperoValutazione del recupero
– Fase del recupero del pazienteIn quale fase del recupero ci troviamo al
momento della valutazione– Fase recupero/Fase attesa
Quello che troviamo all’esame funzionale è compatibile con i tempi di recupero attesi ?
–Recupero è normale oppure no ?–Se no, quanto devia dalla norma ?
Prognosi recuperoPrognosi recupero
> 40 punti entro 5 giorni dall’infortunio : ritorno alle attività della vita quotidiana entro 14 giorni
Frequenza del trattamentoFrequenza del trattamento
<= 40 punti – tempi di recupero normali
1 x settimana : taping, valutazione recupero, trattamento riabilitativo
– tempi di recupero rallentati 2-3 x settimana
> 40 punti Taping (se necessario) e trattamento in funzione
degli obiettivi del paziente Check-up
Rapporto fase recupero-punteggio atteso Rapporto fase recupero-punteggio atteso Fase recupero normale Punteggio
atteso Media (95%
I.F.)
1 INFIAMMATORIA 0 –3 giorni 19 (17-21)
2 PROLIFERATIVA 4- 10 giorni 35 (32-38)
3 RIMODELLAMENTO PRECOCE 11- 21 giorni 57 (54-60)
4 RIMODELLAMENTO TARDIVO 3- 6 settimane 74 (70-78)
Punteggio scala di valutazione Punteggio scala di valutazione sportivi/non sportivisportivi/non sportivi
Mobilizzazione antero-posteriore dell’astragaloMobilizzazione antero-posteriore dell’astragalo
GRAZIE GRAZIE
Mobilization With MovementMobilization With Movement