DISMISSIONE ANTIBIOTICA IN DISMISSIONE ANTIBIOTICA IN VITRO CON INNESTI OSSEI VITRO CON INNESTI OSSEI OMOPLASTICI DI BANCA OMOPLASTICI DI BANCA

MORCELLIZZATI SGRASSATI E MORCELLIZZATI SGRASSATI E CEMENTATICEMENTATI

VII DivisioneVII DivisioneDirettore Prof. A.GiuntiDirettore Prof. A.Giunti

Istituto Ortopedico Rizzoli, BolognaIstituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

G.Gualdrini, A. BassiG.Gualdrini, A. Bassi

Relazione presentata al ConvegnoRelazione presentata al Convegno su “Infezioni su “Infezioni protesiche: approccio multidisciplinare ad una patologia protesiche: approccio multidisciplinare ad una patologia invalidante”.invalidante”.Torino, 22 Novembre 2001. Atti del Convegno, pag.60-61.Torino, 22 Novembre 2001. Atti del Convegno, pag.60-61.

1947 De Grood M.1947 De Grood M.

1980 McCollum D.E.1980 McCollum D.E.

1982 Roffmann M.1982 Roffmann M.

1984 Sloof T. 1984 Sloof T.

1985 Ling R.1985 Ling R.

1987 Oakeshott R.1987 Oakeshott R.

1991 Oliver H.1991 Oliver H.

1993 Gie GA.1993 Gie GA.

1994 Schreurs B.W.1994 Schreurs B.W.

Gli innesti ossei morcellizzati sono descritto già dal 1948 Gli innesti ossei morcellizzati sono descritto già dal 1948 da De Grood che utilizzava osso morcellizzato mescolato da De Grood che utilizzava osso morcellizzato mescolato a penicillina per la cura delle osteomieliti nelle ferite da a penicillina per la cura delle osteomieliti nelle ferite da guerra.guerra.

Negli anni successivi altri Autori hanno descritto la loro Negli anni successivi altri Autori hanno descritto la loro esperienza con innesti morcellizzati prevalentemente per esperienza con innesti morcellizzati prevalentemente per il trattamento delle perdite di sostanza ossea nelle il trattamento delle perdite di sostanza ossea nelle revisioni protesiche.revisioni protesiche.

1996 1996 Hovelius e UllmarkHovelius e Ullmark

““Impacted morselized allograft and cement for Impacted morselized allograft and cement for revision total knee arthroplasty” revision total knee arthroplasty”

Acta Orthop. Scand. 1996Acta Orthop. Scand. 1996

Nel 1996 Hovelius e Ullmark descrivono in modo standardizzato la produzione di innesti morcellizzati omoplastici utilizzati nella revisione di protesi mobilizzate di ginocchio.

• OSSO SPONGIOSO METAFISARIOOSSO SPONGIOSO METAFISARIO

• RIMOZIONE TESSUTI FIBROSI E CARTILAGINERIMOZIONE TESSUTI FIBROSI E CARTILAGINE

Viene utilizzato osso spongioso omoplastico o, quando possibile, autoplastico. Si asportano accuratamente i tessuti fibrosi e le corticali.

• MORCELLIZZAZIONEMORCELLIZZAZIONE

• CHIPS DI 3 mmCHIPS DI 3 mm

La morcellizzazione viene eseguita con un apposito La morcellizzazione viene eseguita con un apposito strumentario denominato Howex. In circa 20 secondi si strumentario denominato Howex. In circa 20 secondi si macina una testa di femore. Si ottengono “cips” ossee di macina una testa di femore. Si ottengono “cips” ossee di 3 mm di dimensione.3 mm di dimensione.La preparazione dell’innesto può essere fatta in sala La preparazione dell’innesto può essere fatta in sala operatoria, durante l’intervento. In tale modo sono stati operatoria, durante l’intervento. In tale modo sono stati preparati gli innesti nell’Istituto Rizzoli negli anni 1997 e preparati gli innesti nell’Istituto Rizzoli negli anni 1997 e 1998.1998.

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LAVAGGI MULTIPLI IN SOLUZIONELAVAGGI MULTIPLI IN SOLUZIONE

FISIOLOGICA CALDAFISIOLOGICA CALDA

Thorèn K., “Thorèn K., “Lipid-extracted bone graft”, , 19941994

Il prodotto viene raccolto in una garza e lavato in Il prodotto viene raccolto in una garza e lavato in soluzione fisiologica calda a circa 40°. Thorèn, nella sua soluzione fisiologica calda a circa 40°. Thorèn, nella sua tesi di Laurea, ha dimostrato che con il lavaggio si elimina tesi di Laurea, ha dimostrato che con il lavaggio si elimina gran parte del grasso midollare. Ha dimostrato inoltre che gran parte del grasso midollare. Ha dimostrato inoltre che lo “sgrassamento” accellera l’osteointegrazione lo “sgrassamento” accellera l’osteointegrazione dell’innesto e riduce la flogosi da istio-incompatibilità degli dell’innesto e riduce la flogosi da istio-incompatibilità degli innesti omoplastici. Normalmente il lavaggio è ripetuto tre innesti omoplastici. Normalmente il lavaggio è ripetuto tre volte, quindi l’osso morcellizzato viene asciugato il più volte, quindi l’osso morcellizzato viene asciugato il più possibile all’interno di un telino sterile robusto tramite possibile all’interno di un telino sterile robusto tramite spremitura manuale.spremitura manuale.A questo punto l’innesto è pronto per essere utilizzato.A questo punto l’innesto è pronto per essere utilizzato.

• Cavità con pareti Cavità con pareti continuecontinue e e cruentatecruentate

• Adeguata compattazioneAdeguata compattazione

E’ fondamentale che l’innesto morcellizzato riempa lesioni E’ fondamentale che l’innesto morcellizzato riempa lesioni cavitarie, dalle quali venga contenuto completamente. cavitarie, dalle quali venga contenuto completamente. Se questa condizione non viene rispettata, l’innesto può Se questa condizione non viene rispettata, l’innesto può riassorbirsi e non portare ad alcun recupero della perdita riassorbirsi e non portare ad alcun recupero della perdita di sostanza ossea. Nell’immagine a fianco si vede l’area di sostanza ossea. Nell’immagine a fianco si vede l’area acetabolare, in revisione di protesi d’anca, colmata di osso acetabolare, in revisione di protesi d’anca, colmata di osso morcellizzato. Anteriormente vi è un anello di rinforzo sul morcellizzato. Anteriormente vi è un anello di rinforzo sul quale verra’ fissato il nuovo cotile. La superficie del quale verra’ fissato il nuovo cotile. La superficie del morcellizzato è stata modellata con una fresa da cotile morcellizzato è stata modellata con una fresa da cotile girata al contrario e quindi manualmente compressa con girata al contrario e quindi manualmente compressa con un cotile da prova.un cotile da prova.

ISTOLOGIA: 4 settimaneISTOLOGIA: 4 settimane

Immagine di preparato istologico, per gentile concessione del dott. G. Ullmark, Dipartimento di Ortopedia, Ospedale Laussjukhuset Gavle-Sandvichen, Gavle, Svezia.A 4 settimane dall’innesto di osso morcellizzato, le “cips” di colore rosso scuro appaiono circondate da tessuto osseo neoformato, di colore rosso più tenue. Nello spessore dell’osso neoformato vi sono lacune con osteociti. Le trabecole ossee sono circondate da abbondante tessuto fibroso ben vascolarizzato. L’immagine istologica conferma che gli innesti ossei morcellizzati servono da substrato inducente per la neo-osteogenesi.

ISTOLOGIA: 6 mesiISTOLOGIA: 6 mesi

Immagine di preparato istologico, per gentile concessione Immagine di preparato istologico, per gentile concessione del dott. G.Ullmark, del dott. G.Ullmark, Dipartimento di Ortopedia, Ospedale Laussjukhuset Gavle-Sandvichen, Gavle, Svezia.A sei mesi le “cips” innestate sono ancora distinguibili per A sei mesi le “cips” innestate sono ancora distinguibili per la colorazione verde scuro e per le lacune osteocitiche la colorazione verde scuro e per le lacune osteocitiche vuote. Appaiono abbondantemente circondate da nuovo vuote. Appaiono abbondantemente circondate da nuovo tessuto osseo neoformato verde chiaro, attraversato da vasi tessuto osseo neoformato verde chiaro, attraversato da vasi e con lacune osteocitiche abitate. Attorno alle travate ossee e con lacune osteocitiche abitate. Attorno alle travate ossee vi è un vallo fibroso e stroma abbondantemente vi è un vallo fibroso e stroma abbondantemente vascolarizzato.vascolarizzato.

ISTOLOGIA: ISTOLOGIA: 4 anni4 anni

Immagine di preparato istologico, per gentile concessione del dott. G.Ullmark, Dipartimento di Ortopedia, Ospedale Laussjukhuset Gavle-Sandvichen, Gavle, Svezia. In questa immagine si vede una sezione diafisaria periprotesica di femore di un paziente deceduto per cause naturali, operato 4 anni prima di revisione di protesi d’anca.Il tessuto osseo è omogeneo alla periferia, mentre nella parte interna è ricco di lacune emopoietiche.

ISTOLOGIA: 4 anniISTOLOGIA: 4 anni

Immagine di preparato istologico, per gentile concessione Immagine di preparato istologico, per gentile concessione del dott. G.Ullmark, del dott. G.Ullmark, Dipartimento di Ortopedia, Ospedale Laussjukhuset Gavle-Sandvichen, Gavle, Svezia.Ad un maggiore ingrandimento le trabecole ossee appaionoAd un maggiore ingrandimento le trabecole ossee appaionoformate da tessuto omogeneo, nel quale non si individuano formate da tessuto omogeneo, nel quale non si individuano più le “cips” innestate. Attorno vi è un abbondate stroma più le “cips” innestate. Attorno vi è un abbondate stroma emopoietico. A 4 anni gli innesti sono già stati coinvolti emopoietico. A 4 anni gli innesti sono già stati coinvolti nel biologico rimaneggiamento osseo e non ce n’è più nel biologico rimaneggiamento osseo e non ce n’è più traccia. Rimane un tessuto osseo abbondantemente traccia. Rimane un tessuto osseo abbondantemente vascolarizzato, completamente neoformato, che colma vascolarizzato, completamente neoformato, che colma un volume prima vuoto.un volume prima vuoto.

LA BANCA DELL’OSSO I.O.R.LA BANCA DELL’OSSO I.O.R.

PRODUCE DAL PRODUCE DAL 19981998

““OSSO OMOLOGO OSSO OMOLOGO MORCELLIZZATO MORCELLIZZATO

SGRASSATO”SGRASSATO”

Da 1998 la Banca dell’Osso dell’Istituto Rizzoli di Bologna Da 1998 la Banca dell’Osso dell’Istituto Rizzoli di Bologna produce innesti di osso omologo morcellizzato sgrassato produce innesti di osso omologo morcellizzato sgrassato denominato sinteticamente “MOS”.denominato sinteticamente “MOS”.

• CONFEZIONAMENTO:CONFEZIONAMENTO: in tripla busta sottovuotoin tripla busta sottovuoto

• IRRADIAZIONE: raggi IRRADIAZIONE: raggi gamma (2.5 KGy)gamma (2.5 KGy)

• CONGELAMENTO: - 80°CCONGELAMENTO: - 80°C

L’osso, lavorato come già esposto, viene chiuso in quantità di 20 grammi (circa mezza testa femorale media) in una triplice confezione sotto vuoto e conservato a -80°. Se la lavorazione non è avvenuta in asepsi, la confezione viene sterilizzata con raggi gamma ad un dosaggio che non altera le caratteristiche fisiche e meccaniche dell’osso..

CASISTICA 1998-2001 CASISTICA 1998-2001 131 Pazienti 131 Pazienti

• 46 reimpianti di protesi d’anca46 reimpianti di protesi d’anca 35%35%• 28 artrodesi vertebrali28 artrodesi vertebrali 21%21%• 23 borraggi23 borraggi 17.5%17.5%• 17 osteosintesi17 osteosintesi 13%13%• 11 protesi anca primarie11 protesi anca primarie 8%8%• 6 reimpianti protesi di ginocchio6 reimpianti protesi di ginocchio 4.5%4.5%

Il primo impiego del “MOS” è stato per la revisione delle Il primo impiego del “MOS” è stato per la revisione delle protesi d’anca mobilizzate con una importante perdita di protesi d’anca mobilizzate con una importante perdita di sostanza ossea. Nella casistica I.O.R. esse rappresentano il sostanza ossea. Nella casistica I.O.R. esse rappresentano il 35% alla fine del 2001. Successivamente però, con la 35% alla fine del 2001. Successivamente però, con la constatazione della affidabilità del “MOS”, le indicazioni constatazione della affidabilità del “MOS”, le indicazioni aumentavano e venivano quindi trattate altre patologie.aumentavano e venivano quindi trattate altre patologie.Nelle superfici di artrodesi vertebrale, come arricchimento Nelle superfici di artrodesi vertebrale, come arricchimento osseo. Nel borraggio di cavità osteolitiche come cisti ossee, osseo. Nel borraggio di cavità osteolitiche come cisti ossee, cisti aneurismatiche, TCG. Nelle osteosintesi di cisti aneurismatiche, TCG. Nelle osteosintesi di pseudoartrosi dei grandi segmenti, per arricchimento pseudoartrosi dei grandi segmenti, per arricchimento locale osseo e riempimento di “spazi morti” fra locale osseo e riempimento di “spazi morti” fra il segmento osseo, i mezzi di sintesi e stecche corticali il segmento osseo, i mezzi di sintesi e stecche corticali omoplastiche. Il “MOS” è stato utilizzato anche per omoplastiche. Il “MOS” è stato utilizzato anche per protesi primarie in coxartrosi secondarie post-trauma, protesi primarie in coxartrosi secondarie post-trauma, dove il cotile è gravemente deformato.dove il cotile è gravemente deformato.

C.S. 54 anniC.S. 54 anni1° reimpianto nel 1995 1° reimpianto nel 1995 2° reimpianto con innesto massivo nel2° reimpianto con innesto massivo nel 19991999

Primo caso clinico.Primo caso clinico.Revisione di cotile mobilizzato con utilizzo di innesto osseo Revisione di cotile mobilizzato con utilizzo di innesto osseo omologo massivo.omologo massivo.

A 6 mesi dalla seconda revisioneA 6 mesi dalla seconda revisione

A 8 mesi dalla seconda revisioneA 8 mesi dalla seconda revisione

Primo caso clinico.Primo caso clinico.A meno di un anno si verifica il riassorbimento dell’innesto A meno di un anno si verifica il riassorbimento dell’innesto e la mobilizzazione del cotile recidiva.e la mobilizzazione del cotile recidiva.

Post-operatorio

3° revisione3° revisione

Primo caso clinico.Primo caso clinico.Controllo postoperatorio del terzo reimpianto del cotile. Controllo postoperatorio del terzo reimpianto del cotile. Il cotile è mantenuto in sede da un anello di rinforzo con Il cotile è mantenuto in sede da un anello di rinforzo con alette avvitate iliache e gancio otturatorio.alette avvitate iliache e gancio otturatorio.Il volume di osteolisi è colmato con innesti morcellizzati Il volume di osteolisi è colmato con innesti morcellizzati compressi, una retina di titanio impedisce la dispersione di compressi, una retina di titanio impedisce la dispersione di morcellizzato attraverso una soluzione di continuo della morcellizzato attraverso una soluzione di continuo della lesione cotiloidea.lesione cotiloidea.

6 mesi6 mesi

Primo caso clinico.Primo caso clinico.Controllo a 6 mesi. La massa dell’innesto morcellizzato è Controllo a 6 mesi. La massa dell’innesto morcellizzato è ben visibile. I mezzi di sostegno del cotile in sede. ben visibile. I mezzi di sostegno del cotile in sede. Il paziente carica completamenteIl paziente carica completamente..

12 mesi

Primo caso clinico.Primo caso clinico.A 12 mesi dall’intervento il volume osseo innestato A 12 mesi dall’intervento il volume osseo innestato morcellizzato è radiologicamente più denso ed omogeneomorcellizzato è radiologicamente più denso ed omogeneo ..Invariato l’assetto delle componenti protesiche.Invariato l’assetto delle componenti protesiche.

P.G.,75 aa.P.G.,75 aa.

Secondo caso clinico.Secondo caso clinico.Entrambe le protesi sono mobilizzate, la sinistra presenta Entrambe le protesi sono mobilizzate, la sinistra presenta una sintomatologia dolorosa più importante.una sintomatologia dolorosa più importante.

Controllo Controllo post-operatoriopost-operatorio

Secondo caso clinico.Secondo caso clinico.Il reimpianto viene eseguito con un cotile da revisione con Il reimpianto viene eseguito con un cotile da revisione con anello di rinforzo con presa iliaca e con gancio otturatorio.anello di rinforzo con presa iliaca e con gancio otturatorio.La cavità cotiloidea risulta aperta medialmente, per cui La cavità cotiloidea risulta aperta medialmente, per cui viene applicata una retina di titanio per impedire la viene applicata una retina di titanio per impedire la dispersione del morcellizzato.dispersione del morcellizzato.La perdita di sostanza ossea viene colmata da osso La perdita di sostanza ossea viene colmata da osso omoplastico di Banca morcellizzato e sgrassato.omoplastico di Banca morcellizzato e sgrassato.

Controllo a 3 mesiControllo a 3 mesi

Secondo caso clinico.Secondo caso clinico.A tre mesi decorso regolare, con carico concesso A tre mesi decorso regolare, con carico concesso parzialmente. Buona radio-opacità dell’innesto osseo parzialmente. Buona radio-opacità dell’innesto osseo morcellizzato, che si presenta compatto e senza zone morcellizzato, che si presenta compatto e senza zone di rarefazionedi rarefazione

ControlloControllo a 6 mesi a 6 mesi

A sei mesi decorso regolare, carico pieno da 3 mesi.Buona tenuta del tessuto morcellizzato.

TCG tibia prossimale sinistra.TCG tibia prossimale sinistra.B.E., 14 anniB.E., 14 anni

Terzo caso clinico.Terzo caso clinico.In questa giovane persona gli innesti morcellizzati sono In questa giovane persona gli innesti morcellizzati sono stati impiegati per riempire la cavità rimasta dallostati impiegati per riempire la cavità rimasta dallosvuotamento di un tumore a cellule giganti.svuotamento di un tumore a cellule giganti.

Post-operatorio

Controllo a 12 mesiControllo a 12 mesi

Terzo caso clinico.Terzo caso clinico.Controllo radiografico ad un anno. Buona la radio-opacità Controllo radiografico ad un anno. Buona la radio-opacità dell’innesto osseo, che si presenta omogenea e con un dell’innesto osseo, che si presenta omogenea e con un ridotto vallo di radiotrasparenza periferica, visibile solo ridotto vallo di radiotrasparenza periferica, visibile solo nella proiezione laterale, anteriormente.nella proiezione laterale, anteriormente.

Cisti ossea omero prossimale destro. Cisti ossea omero prossimale destro. 17 aa.17 aa.

F.U. 1 mese

Quarto caso clinico.Quarto caso clinico.Paziente di 17 ann con cisti ossea. A destra controllo Paziente di 17 ann con cisti ossea. A destra controllo radiografico ad un mese dall’intervento di svuotamento e radiografico ad un mese dall’intervento di svuotamento e borraggio della cavità ossea con innesti morcellizzati borraggio della cavità ossea con innesti morcellizzati impattati. Da notare il bordo di radiotrasparenza che impattati. Da notare il bordo di radiotrasparenza che circonda il volume dell’ innesto.circonda il volume dell’ innesto.

F.U. 3 mesi F.U. 6 mesi

Quarto caso clinico.Controllo radiografico a 3 e 6 mesi.Il bordo radiotrasparente è scomparso per una integrazione completa dell’innesto morcellizzato. La densità radiografica appare intensa e omogenea.

Frattura piatto tibiale sin.Frattura piatto tibiale sin.

Quinto caso clinico.Quinto caso clinico.Frattura del piatto tibiale esterno.In queste fratture Frattura del piatto tibiale esterno.In queste fratture lo schiacciamento dell’osso spongioso tibiale equivale ad lo schiacciamento dell’osso spongioso tibiale equivale ad una perdita di sostanza ossea.una perdita di sostanza ossea.

A 3 mesiA 3 mesi

Pseudoartrosi di cotile dx, Pseudoartrosi di cotile dx, coxartrosi secondaria dx.coxartrosi secondaria dx.

Sesto caso clinico.Sesto caso clinico.Situazione particolarmente complessa: giovane paziente Situazione particolarmente complessa: giovane paziente con pseudoartrosi di cotile ed artrosi secondaria della coxa con pseudoartrosi di cotile ed artrosi secondaria della coxa destra. Trattamento chirurgico: artroprotesi press-fit destra. Trattamento chirurgico: artroprotesi press-fit con cotile avvitato e abbondante impiego di morcellizzato con cotile avvitato e abbondante impiego di morcellizzato per dare una stabilità secondaria all’impianto cotiloideo.per dare una stabilità secondaria all’impianto cotiloideo.

Post-operatorio

A 45 giorniA 45 giorni

Sesto caso clinico.Sesto caso clinico.A 45 giorni la clinica era nella norma. Era concesso un A 45 giorni la clinica era nella norma. Era concesso un carico sfiorante. L’aspetto radiologico faceva apprezzare carico sfiorante. L’aspetto radiologico faceva apprezzare una omogeneità del morcellizzato, senza evidenti una omogeneità del morcellizzato, senza evidenti soluzioni di continuo con l’osso pelvico.soluzioni di continuo con l’osso pelvico.

COMPLICAZIONICOMPLICAZIONI

• 1 recidiva di infezione 1 recidiva di infezione

in revisione di protesi di ginocchio infettain revisione di protesi di ginocchio infetta

• 1 mobilizzazione di cotile 1 mobilizzazione di cotile

per riassorbimento dell’innestoper riassorbimento dell’innesto

• 2 infezioni in revisione di protesi d’anca2 infezioni in revisione di protesi d’anca

•La revisione era stata fatta su una protesi di ginocchio già infetta. L’osso morcellizzato era stato impiegato nella metafisi tibiale dove c’era una importante perdita ossea. Nei primi impieghi del morcellizzato, non si associavaantibiotico •Il morcellizzato si è riassorbito perché la cavità cotiliodea non aveva un fondo continente. Per questo motivo non è stato possibile compattare correttamente il morcellizzato che in parte si è disperso nella pelvi.•In un caso si verificò una lussazione postoperatoria con ematoma e infezione successiva che non interessò l’impianto.Nel secondo caso, l’infezione interessava completamente l’impianto e l’osso innestato. Dopo un intervento di pulizia profonda edelle parti molli, si ebbe una completa guarigione

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

A questo punto i risultati ottenuto con gli innesti di Banca morcellizzati e sgrassati vennero giudicati molto soddisfacenti. Al punto che si pensò in quale modo potessero essere utilizzati anche per le osteomieliti e le pseudoartrosi infette.

Witso et al. avevano già studiato le caratteristiche di “carrier”di antibiotico dell’osso morcellizzato in vitro. Si pensò allora a mescolare polvere secca di antibiotico ad osso morcellizzato ed a cemento acrilico. L’idea del cemento acrilico venne per dare una consistenza all’osso morcellizzato.

DISMISSIONE ANTIBIOTICAIN VITRO

DA OSSO MORCELLIZZATO CEMENTATO

““Adsorption and release of Adsorption and release of antibiotics from morselized antibiotics from morselized

cancellous bone. cancellous bone. In vitro studies of 8 antibiotics.”In vitro studies of 8 antibiotics.”

Witso E., Persen L., Loseth K., Bergh K.Witso E., Persen L., Loseth K., Bergh K.

Acta Orthop. Scand.Acta Orthop. Scand. 1999 Jun; 70 (3): 298-304 1999 Jun; 70 (3): 298-304

OBIETTIVO DELLA OBIETTIVO DELLA

RICERCARICERCA

Possibilità di impiego Possibilità di impiego nelle patologie settichenelle patologie settichecon importante perdita con importante perdita

osseaossea

I cilindri di osso morcellizzato, cemento (PMMA) e I cilindri di osso morcellizzato, cemento (PMMA) e antibioticoantibiotico sono stati fatti con uno stampo apposito di 1 cm sono stati fatti con uno stampo apposito di 1 cm di diametro e 1 cm di altezza.di diametro e 1 cm di altezza.La quantità di antibiotico, di cemento in polvere secca e di La quantità di antibiotico, di cemento in polvere secca e di osso morcellizzato asciutto veniva misurata su apposita osso morcellizzato asciutto veniva misurata su apposita bilancia elettronica. Come antibiotico è stata scelta la bilancia elettronica. Come antibiotico è stata scelta la vancomicina, perché attualmente la gran parte dei germi vancomicina, perché attualmente la gran parte dei germi patogeni è sensibile a questo macrolide.patogeni è sensibile a questo macrolide.La parte di reagente liquido è stata dosata in funzione La parte di reagente liquido è stata dosata in funzione della sua quantità minima capace di reagire con il cemento della sua quantità minima capace di reagire con il cemento in polvere.in polvere.

CAMPIONICAMPIONI

10 cilindri: cemento + vancomicina + 10 cilindri: cemento + vancomicina + osso osso

6 cilindri: cemento + vancomicina 6 cilindri: cemento + vancomicina

Sono stati prodotti 16 cilindri in tutto:Sono stati prodotti 16 cilindri in tutto:10 cilindri con PMMA, vancomicina e osso morcellizzato.10 cilindri con PMMA, vancomicina e osso morcellizzato.6 cilindri con solo PMMA e antibiotico, per poter avere un 6 cilindri con solo PMMA e antibiotico, per poter avere un confronto con i precedenti.confronto con i precedenti.

LIQUIDI D’IMMERSIONELIQUIDI D’IMMERSIONE

•• Plasma umano Plasma umano •• Soluzione fisiologica Soluzione fisiologica

TEMPERATURA: 37°CTEMPERATURA: 37°C

Entrambi i gruppi sono stati immersi per una metà in Entrambi i gruppi sono stati immersi per una metà in soluzione fisiologica e per l’altra in pool di plasma umano, soluzione fisiologica e per l’altra in pool di plasma umano, a 37°.a 37°.I gruppi così formati risultavano quattro:I gruppi così formati risultavano quattro:

Gruppo 1: PMMA - Vancomicina - MOS in plasmaGruppo 1: PMMA - Vancomicina - MOS in plasmaGruppo 2: PMMA - Vancomicina - MOS in fisiologicaGruppo 2: PMMA - Vancomicina - MOS in fisiologicaGruppo 3: PMMA - Vancomicina in plasmaGruppo 3: PMMA - Vancomicina in plasmaGruppo 4: PMMA - Vancomicina in fisiologicaGruppo 4: PMMA - Vancomicina in fisiologica

DOSSAGIO DI ANTIBIOTICODOSSAGIO DI ANTIBIOTICO

SETTIMANA GIORNO

I 1° 7°

II 14°

III 21°

IV 28°

Il dosaggio dell’antibiotico è stato fatto a tempo zero e Il dosaggio dell’antibiotico è stato fatto a tempo zero e quindi ogni giorno, cambiando il liquido di immersione quindi ogni giorno, cambiando il liquido di immersione per una settimana. Successivamante il dosaggio si è per una settimana. Successivamante il dosaggio si è ripetuto settimanalmente, in 14a, 21a e 28a giornataripetuto settimanalmente, in 14a, 21a e 28a giornata.

GRUPPO I (BONE-PLA)5 cilindri con osso, cemento, vancomicina

immersi in plasma

GRUPPO II (BONE-SAL)5 cilindri con osso, cemento, vancomicina

immersi in soluzione fisiologica

GRUPPO III (CEM-PLA)3 cilindri con cemento, vancomicina

immersi in plasma

GRUPPO IV (CEM-SAL)3 cilindri con cemento, vancomicina

immersi in soluzione fisiologica

RISULTATIRISULTATI

RILASCIO TOTALE DI RILASCIO TOTALE DI ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

bone pla bone pla vsvs cem pla cem pla

1447 719 128715150

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

bone pla bone sal cem pla cem sal

m g/ml

p=0.04p=0.04

Il rilascio di antibiotico totale nei 28 giorni.Il rilascio di antibiotico totale nei 28 giorni.

Nei 28 giorni di immersione, il rilascio maggiore di Nei 28 giorni di immersione, il rilascio maggiore di antibiotico è avvenuto dai cilindri di PMMA-Vanco.-MOS antibiotico è avvenuto dai cilindri di PMMA-Vanco.-MOS immersi nel plasma umano.immersi nel plasma umano.La quantità minore di antibiotico rilasciato è avvenuta dai La quantità minore di antibiotico rilasciato è avvenuta dai cilindri di PMMA-Vanco immersi nel plasma.cilindri di PMMA-Vanco immersi nel plasma.

RILASCIO DI ANTIBIOTICORILASCIO DI ANTIBIOTICO prima settimana prima settimana

0

100

200

300

400

500

600

700

0 1 2 3 4 5 6 7days

mg/ml

bone pla

bone sal

cem pla

cem sal

Il rilascio di antibiotico nella prima settimana.Il rilascio di antibiotico nella prima settimana.

Il maggiore rilascio di antibiotico è avvenuto nelle prime Il maggiore rilascio di antibiotico è avvenuto nelle prime due giornate didue giornate di immersione. immersione. I cilindri PMMA-Vanco-MOS e PMMA-Vanco in soluzione I cilindri PMMA-Vanco-MOS e PMMA-Vanco in soluzione fisiologica hanno dato di più rispetto agli altri gruppi. Nei fisiologica hanno dato di più rispetto agli altri gruppi. Nei giorni successivi il rilascio di antibiotico si è uniformato giorni successivi il rilascio di antibiotico si è uniformato fra i quattro gruppi, senza differenze statisticamente fra i quattro gruppi, senza differenze statisticamente significative.significative.

RILASCIO DI ANTIBIOTICORILASCIO DI ANTIBIOTICOquattro settimanequattro settimane

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

I II III IVweek

mg/ml

bone pla

bone sal

cem pla

cem sal

Rilascio di antibiotico nelle ultime tre settimane.Rilascio di antibiotico nelle ultime tre settimane.

Dalla fine della prima settimana alla quarta, la quantità di Dalla fine della prima settimana alla quarta, la quantità di antibiotico rilasciata si è progressivamente ridotta per i antibiotico rilasciata si è progressivamente ridotta per i quattro gruppi.quattro gruppi.I cilindri PMMA-Vanco-MOS in plasma hanno rilasciato I cilindri PMMA-Vanco-MOS in plasma hanno rilasciato la quantità più alta di antibiotico e in 28a giornata la suala quantità più alta di antibiotico e in 28a giornata la suaconcentrazione “in vitro” superava la MIC su germi concentrazione “in vitro” superava la MIC su germi sensibili da 20 a 200 volte.sensibili da 20 a 200 volte.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L’analisi statistica dimostra che L’analisi statistica dimostra che l’osso morcellizzato addizionato a l’osso morcellizzato addizionato a

cemento acrilico è un valido cemento acrilico è un valido sistema di dismissione antibioticasistema di dismissione antibiotica

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Giovanni Gualdrini Giovanni Gualdrini