Disfunciones orofaciales: Intervencin del LogopedaEntre las Disfunciones orales, ms comunes destacan: la deglucin, la respiracin bucal y las alteraciones de la posicin lingual en reposo. LA DEGLUCIN: La lengua desempea un papel importante en el acto fisiolgico de la deglucin y en el correcto desarrollo del lenguaje. El recin nacido y lactante presentan un patrn de deglucin caracterstico, denominado succin-deglucin infantil, y en el que juegan un papel muy importante los msculos de la mmica, adems de la musculatura lingual (6). A medida que erupcionan los dientes anteriores y los molares, este patrn evoluciona gradualmente hasta la masticacin -deglucin fisiolgica del adulto. (2,7,8) As tenemos que en una OCLUSIN NORMAL(Clase I), la lengua descansa en el paladar, teniendo una DEGLUCIN NORMAL, en la que la punta de la lengua est colocada detrs de los incisivos superiores y el dorso se aproxima al paladar duro Caso contrario sucede con la DEGLUCIN ATPICA, la cual se caracteriza por labios separados e hiperactividad del labio inferior y el rea mentoniana. Los dientes no contactan, debido a la presencia de la lengua que los separa. La mandbula se mueve hacia atrs durante sta deglucin, junto con la lengua; accin que la aleja del maxilar, disminuyendo su estmulo sobre el arco superior, causando apiamiento y maloclusin

Fig.1 Paciente con Deglucin Atpica.

CAUSAS QUE LA ORIGINAN: Las causas ms probables son: a. Desequilibrio del control nervioso: Nios que por algn problema neurolgico, no controlan la musculatura, ni la coordinacin motora; b. Amgdalas Inflamadas: Amigdalitis constantes hacen que el nio coloque la lengua hacia adelante en cada deglucin, c. Macroglosia: Son lenguas de aspecto voluminoso, onduladas, y parece que no caben en la cavidad bucal. d. Prdidas de piezas dentarias tempranas e. Hbitos alimenticios en la primera etapa: Por el uso de tetina de mamaderas de orificio grande, hacen que el nio en un afn instintivo, frene el lquido con la lengua. f. Respirador Bucal: debido a que el paciente busca obtener un sellado anterior sin el cual no puede deglutir. TIPOS DE DEGLUCIN ATPICA: 1. DEGLUCIN CON PRESIN ATPICA DE LABIO: (Interposicin labial). Como el labio superior no participa en la deglucin, se torna cada vez ms hipotnico y adquiere una configuracin de labio corto 2. DEGLUCIN CON PRESIN ATPICA DE LENGUA: En esta, la lengua se aloja entre los incisivos interponindose, a veces, entre premolares y molares. 3. DEGLUCIN CON CONTRACCIN COMISURAL: Es una deglucin, en la cual se observa la produccin de hoyuelos cerca de las comisuras de la boca.

LA RESPIRACIN: Puede ser: nasal (normal) o BUCAL (anormal).

Respiracin Normal: Se hace a travs de la nariz, calentndose el aire, filtrndose por vibriasis y saturndose con vapores de agua. Respiracin BUCAL: es una de las disfunciones orales de mayor trascendencia. Puede sobrevenir cuando existen razones obstructivas o restrictivas en el sistema respiratorio, llegando as a una respiracin bucal patolgica, que para que realmente lo sea, debe ser: habitual, diurna, nocturna. (4,13,14)

Fig.2 Paciente Respirador Bucal

CAUSAS QUE ORIGINAN LA RESPIRACIN BUCAL: Las alteraciones que la producen pueden catalogarse en: a. Causas de las vas areas: a.1).- ALTAS: Narz (Plipos, cornetes hipertrficos, tabiques desvados) Faringe (Amgdalas hipertrficas)

Laringe (Laringitis crnicas) a.2).- BAJAS: Bronquios (Asma, bronquitis) Pulmones. b. Causas del sistema neuromuscular: b.1).- De los esfnteres (falta del cierre oral anterior) b.2).- De los generadores de fuerza (alteraciones diafragmticas, msculos intercostales, etc.) c. Causas de las estructuras de sostn: Manifestaciones clnicas de pacientes respiradores bucales. Para establecer un mejor diagnostico, hay cambios tanto faciales, bucales, esquelticos, psicolgicos o psicosociales que se presentan en los pacientes que son verdaderos respiradores bucales. Cambios Faciales:

Aumento del tercio facial inferior. Rasgos faciales tpicos de la facies adenoidea incluyen, cara estrecha y larga, hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras profundas, ojos caidos, boca abierta, incompetencia labial. Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas. Piel plida. Mejillas flcidas. Hipertrofia del msculo borla del mentn. Labio superior corto e incompetente. Labio inferior grueso y evertido. Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras (queilitis angular) podra conseguirse candidiasis. Posicin ms enderezada de la cabeza. (1,9,10)

Cambios bucales:

Mordida abierta anterior con o sin interposicin lingual. Mordida cruzada posterior, uni o bilateral. Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de uno de los cndilos y, en casos de mordida cruzada bilateral, la mandbula adopta una posicin forzada de avance produciendo una falsa clase I. Posicin baja de la lengua con avance anterior e interposicin de la misma entre los incisivos. Arcada superior en forma triangular.

Estrechez transversal del paladar, acompaada de una protrusin de la arcada superior e inclinacin anterosuperior del plano palatino, a causa de la accin compresiva de los msculos buccinadores a nivel de la zona de los premolares, ya que el equilibrio muscular se encuentra afectado por la posicin baja que la lengua adquiere para el paso y la salida del aire. Opacidad e hipodesarrollo de los senos paranasales, que forman la base de la arcada dental superior. Presencia de hbitos secundarios (deglucin atpica, succin labial), que agravan la posicin de los incisivos. Apiamiento. Retrognatismo del maxilar inferior o rotacin mandibular hacia abajo y atrs, aumento de la hiperdivergencia. Vestibuloversin de incisivos superiores. Linguoversin de incisivos inferiores. Linguoversin de dientes posteriores superiores. Predominio de los msculos elevadores del labio en detrimento de los msculos paranasales, que se deben insertar en la parte anterior del maxilar y favorecen el crecimiento anterior de la premaxila, produciendo una elevacin y retrusin de la espina nasal anterior. Egresin de dientes anteriores superiores e inferiores o posteriores. Gingivitis crnica (encas sangrantes e hipertrficas), consecuencia de la deshidratacin superficial a que son sometidas por falta del cierre bucal y del paso del aire. (1,9,10)

Cambios a nivel esqueltico:

Hundimiento del esternn "Pectus escavatum" y "Escpulas aladas" (en forma de alas). Estas dos caractersticas se deben a una falta de desarrollo torcico en sentido anteroposterior; trax estrecho. Pronunciamiento costal por la misma razn. Hipomotilidad diafragmtica. Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar. Visto el paciente de lado, la columna tiene forma de S. Pies hacia adentro "pie vago", por la posicin de la columna. (9)

Cambios fisiolgicos:

Anorexia falsa, (dificultad al momento de comer por complicacin al tratar de coordinar la respiracin con la masticacin al momento de tragar). Ronquidos. Hipoacusia, por variacin en la posicin del cndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace dbil; esto ocasiona una aparente "Aprosexia" falta de memoria. El nio no se concentra a causa de su deficiencia auditiva. (9)

Cambios psicosociales: Puede producirse transtornos intelectuales, debido a la falta de PO2 en un 5% y secundariamente baja la oxigenacin cerebral, lo que se traduce en apata, trastornos de la memoria, disminucin de la actividad voluntaria, cansancio crnico y disminucin en la concentracin. A causa de la mala respiracin al dormir, le cuesta mucho trabajo levantarse, lo que influye en su rendimiento durante el da, y en su rendimiento escolar. (1,9)

Estos cambios pueden presentarse o no dependiendo de la causa de la respiracin bucal. Como se ha mencionado hasta ahora hbitos como la interposicin lingual o labial y la respiracin oral , pueden modificar la posicin y relacin de los dientes, as mismo la forma de las arcadas dentarias. Estos hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en la funcin de la musculatura orofacial. TEORA DE MATRICES FUNCIONALES,(Moss) Esta teora establece que son los tejidos blandos los que controlan los campos de crecimiento. Los determinantes genticos y funcionales de crecimiento seo radican en los tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan el crecimiento seo. El autor seala que el crecimiento de la cara se produce como respuesta a las necesidades funcionales y que est mediado por los tejidos blandos que recubren los maxilares y por el aumento de tamao de las cavidades nasal, bucal, orbital y farngea. Se distingue dos tipos de matrices funcionales: peristicas (msculos, nervios, glndulas y dientes) que determina: la forma y el tamao de su unidad esqueltica correspondiente, y las matrices capsulares (cavidades nasal, bucal, orbital y farngea) que confiere: volumen al hueso. El crecimiento de la mandbula es una combinacin de los efectos morfogenticos de ambas matrices. La expansin de la cpsula bucofacial se produce en respuesta a las demandas funcionales de las vas areas y del tracto digestivo. El movimiento de la mandbula en el espacio hacia abajo y adelante resulta de la expansin- volumtrica de esta cpsula bucofacial. Como consecuencia, el cndilo se aleja de su contacto con la base craneal y se genera un crecimiento condilar secundario y compensatorio por necesidad de mantener el contacto funcional. Los cambios en la forma de la mandbula son consecuencia de las demandas de las matrices peristicas. Es decir, a medida que crecen los tejidos blandos y se expanden las cavidades del macizo facial para satisfacer las necesidades funcionales (por ejemplo, la respiracin), los

tejidos seos y cartilaginosos tambin aumentan de tamao para adaptarse a los cambios ocurridos.(17) En lneas generales, al saber la influencia de los hbitos miofuncionales sobre el desarrollo crneo-facial y su relacin con las maloclusiones, se establece una vez ms, que los tejidos blandos controlan la posicin dental, razn por la cual deben ser tratados con TERAPIAS MIOFUNCIONALES sumado a las tcnicas ortopdica - ortodntica. TERAPIA MIOFUNCIONAL: Entendindose como Terapia Miofuncional; la Disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones que pueden interferir, tanto en la produccin del habla como en las diferentes estructuras del sistema orofacial, desde el nacimiento hasta la vejez18

stas tcnicas nos ayudan a:

Equilibrar o compensar las estructuras seas implicadas y las estructuras musculares a nivel orofacial y contiguas a stas. Crear nuevos patrones neuromotores de comportamiento y llegar a una generalizacin. Reducir las parafunciones. Mejorar la esttica del paciente.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL: La Terapia miofuncional facilita la labor de los aparatos ortopdicosortondnticos sobre todo si se empieza antes de la instauracin de los mismos, ya que "prepara" y reinstaura el balance muscular orofacial normal, de forma que cuando se ponen los aparatos ya no hay nada que impida que trabajen correctamente y sin interferencias de la lengua. De poco sirve stos aparatos ortopdicos-ortodnticos, si la causa no se ha solucionado, puesto que en muchos casos y con el tiempo, una vez terminada la terapia de aparatos, puede haber una tendencia a recidivar, ya que las fuerzas orofaciales siguen actuando contra la dentadura y el tejido seo en formacin. Sin embargo, existen una serie de LIMITACIONES que deben ser tenidas en cuenta antes de iniciar el tratamiento:

La edad del paciente. Lo ideal es empezar la reeducacin cuanto antes mejor (6 7 aos), ya que los hbitos no estn tan afianzados, las

estructuras seas se modifican con mayor facilidad y tambin es ms fcil corregir el balance muscular orofacial.

La motivacin del nio. Forma parte de la labor del terapeuta miofuncional conseguir y mantener viva dicha motivacin a lo largo del tratamiento. La colaboracin de la familia

ALTERACIONES DEL HABLA: dislalias y disglosias El habla es un acto dinmico. Son movimientos coordinados llevados a cabo por los labios, los mofletes, la lengua, el paladar y la musculatura farngea (sta es la que produce el sonido). Entendemos por dislalia la alteracin producida en la articulacin de los fonemas. La disglosia consiste en en un trastorno del habla de origen orgnico provocado por alteracin de los rganos perisfricos del habla a causa de malformaciones congnitas, trastornos del crecimiento o parlisis cerebral

Caractersticas de los fonemas: - Por el punto de articulacin - Por el modo de articulacin

Segn como estn dispuestos estos rganos se producirn unos fonemas u otros. Estos movimientos orales tambin colaboran en el proceso de alimentacin. Colocan el alimento en la boca, ayudan a la masticacin y en la propulsin del bolo hacia el esfago.

El aparato bucofonador pone en movimiento una gran cantidad de musculatura que acta de forma sincronizada en el espacio y el tiempo. No obstante, no es extrao que en algn momento o punto de este

proceso se observen alteraciones o desviaciones que impliquen dificultades para conseguir los resultados adecuados a la hora de producir los sonidos o en el proceso de alimentacin. Por esta razn, no sorprende la cantidad de patologas que se manifiestan cuando hay retraso del habla o trastornos en la articulacin. Hay muchas causas que pueden producir estas alteraciones, ya sea por alteraciones orgnicas, congnitas o adquiridas, o por malos hbitos que han comenzado como una mala funcin llegando a producir alteraciones en la forma y creando as una dificultad aadida.

Es en estos momentos es donde la TMF valora todas estas estructuras como las rehabilita, para llevar a la persona a una mejora en las estructuras afectadas o en la funcin que est alterada.

EJERCICIOS DE rehabilitacion: REHABILITACIN DE LA DEGLUCIN ATPICA: Realizar el ejercicio de: a. El Botn: Objetivo: Aumentar la tonicidad de los msculos peribucales. Descripcin: Se utilizar un botn plano de aproximadamente 2.5cm de dimetro, sujeto con un pabilo de 28cm de largo. El botn debe tener el tamao para abarcar los labios sin daar los frenillos labiales.o o

o

Se coloca el botn entre los labios y los dientes (en el vestbulo bucal). Sostener el botn con los labios, apretndolos con mucha fuerza y luego halar. (Deber sonar un pequeo ruido como de explosivo al sacarlo de los labios). Repetirlo entre 6 y 12 veces. Indicaciones: Hipotona del orbicular de los labios. Contraindicaciones: Hipertona del mentn.

b. Guerra de Botones:

o

Con dos botones del tamao de una moneda de 50 centavos unidos con un hilo encerado de 50 cm, se motiva a los nios para que a travs de la competencia fortalezcan el orbicular.

Indicaciones y contraindicaciones: las mismas que para el ejercicio del botn.

Fig.3 Prctica de El Botn

Fig.4 Prctica de Guerra de Botones

c. Empujar la Paleta: Objetivo: Aumentar el tono muscular. Lograr el afinamiento de la lengua. Descripcin: Colocar una paleta de frente a la boca, sostenerla firmemente, luego, sacar la lengua y tratar en lo posible de empujar la paleta.o o

Empujar primero suave y luego fuerte cuando la lengua haya adquirido ms fuerza. Tambin puede realizarse el ejercicio colocando la paleta sobre la lengua; el paciente empujar la paleta hacia arriba, tratando de subir la lengua.

Indicaciones: Posicin baja de la lengua. d. Hilo Dental: Objetivo: Lograr el afinamiento de la lengua. Elevar la punta de la lengua. Descripcin: Colocando el hilo dental firmemente de frente a la boca, el paciente, deber subir la punta de la lengua, a medida que la introduce por el espacio ocupado por el hilo dental, luego bajar el hilo. . Indicaciones: Deglucin Atpica, Lengua hipotnica e. Mantener la punta de la lengua en el paladar: Objetivo: Reeducar la posicin correcta de la lengua. Descripcin: Sostener la punta de la lengua firmemente en la papila palatina durante 20seg. El paciente debe sentir el contacto de la punta de

la lengua con el paladar. Su boca debe permanecer abierta. Indicaciones: Deglucin Atpica, Hipotona de la lengua. f. Los Juguetes: Objetivo: Estimular el movimiento anterior de la mandbula, Fortalecer los msculos de la lengua. Descripcin: Se usa una cuerda o cordn, no muy grueso al cual se le coloca al final un juguete o varios. El paciente deber sostener el cordn con la punta de la lengua apoyada contra la papila palatina. Usando nicamente los labios, ir subiendo el cordn con los juguetes. Cuidar en este ejercicio la posible interposicin labial que el paciente puede efectuar al subir la cuerda. Repetir 3 veces. Indicaciones: Deglucin Atpica, Distoclusin Contraindicaciones: Maloclusiones clase III. Problemas de ATM. g. Caballito: Objetivo: Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua. Descripcin: Hacer el sonido de un caballo corriendo, chocando fuertemente la mitad de la lengua al paladar. (Chasquear la lengua contra el paladar duro). Indicaciones: Deglucin Atpica, Posicin baja de la lengua en reposo, Falta de contacto de la mitad de la lengua al paladar. h. Chocolate: Objetivo: Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua. Descripcin: Colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de la lengua, luego succionar la lengua al paladar procurando diluir el chocolate y saborearlo al paladar. Indicaciones: ?Deglucin Atpica, En pacientes, quienes se les dificulta elevar la mitad de la Lengua. Contraindicaciones: Pacientes con un alto ndice cariognico. i. Estiramiento del Labio superior: Objetivo: Alargar labio superior. Descripcin: Con los dientes de la arcada inferior el paciente debe sujetar y mantener el labio superior. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto. j. Masaje labial: (masaje sobre y debajo de los labios): Objetivo: Relajar la musculatura alrededor de los labios. Aumentar la flexibilidad de los labios. Descripcin: Usando la yema de los dedos, hacer pequeos movimientos en crculos, masajeando alrededor de los labios. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto y retrado. k. Contraccin de maseteros: (tubo de goma) Objetivo: Aumentar el tono muscular de los msculos maseteros.

Descripcin: Con un tubo de goma de unos 5mm de dimetro y unos 1530cm de largo, se realizan ejercicios de masticacin.o o o o

El tubo se dobla en forma de U y los extremos se colocarn en la cara oclusal de los molares. El paciente debe morder el tubo de goma, contactando igualmente las caras oclusales de los molares con el tubo de goma. Se le pide al paciente que frote esta superficie y realice ligeros desplazamientos de derecha a izquierda. Repetirlo 6 veces, 2 veces al da

Indicaciones: Hipotona de los msculos maseteros. l. Contraccin-relajacin borla del mentn: (masaje del msculo del mentn) Objetivo: Relajar el labio inferior. Eliminar la contraccin del msculo mentoniano. Descripcin: Usando los dedos ndice y medio, hacer pequeos crculos sobre el msculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en "V" invertida sobre el msculo, despacio y firmemente, masajear, moviendo los dedos en direccin diagonal y hacia abajo, alejndolos de la lnea media. Indicaciones: Mentoniano hipertnico. m. Agua/Lquidos: Objetivo: Comprobar que la punta de la lengua est siendo colocada correctamente en el paladar. Descripcin: El paciente deber tomar un poquito de lquido, luego sin tragarlo y con la boca abierta, deber bajar la cabeza, comprobando que el lquido no se derrama y permanece sostenido por la lengua fuertemente adosada al paladar. REHABILITACIN DEL RESPIRADOR BUCAL: Realizar el ejercicio de: a. Trozo de tela: Objetivo: Lograr sellado labial. Descripcin: El paciente debe mantener entre los labios un trozo de tela (o papel), sin apretarlos. La lengua debe estar en posicin correcta(contra la papila palatina). Debemos estar seguro que la tela est sostenida con los labios y no con los dientes Comenzar con perodos de 1min. e ir aumentando hasta llegar a 10min. o hasta que esta conducta se convierta en un hbito.

Indicaciones: Insuficiente nasal respiratoria. Pacientes que no logran el sellado labial anterior. Para trabajar la posicin de reposo de los labios y lengua.

Fig.5 Nio sosteniendo una hoja de papel, ejercicio para mantener contacto labial

b. c. Pititillo: Objetivo: Aumentar la tonicidad de los msculos buccinadores. Descripcin: Succionar fuertemente algn lquido, usan un pitillo de dimetro pequeo. El paciente deber sostener con los labios slo 4mm del pitillo al realizar el ejercicio. Indicaciones: Incompetencia labia y en pacientes que presenten babeo. Contraindicaciones: ninguna. d. Dentips: (Esponja) Objetivo: Estimula el sellado labial y ayuda en la propicepcin de los labios y la mandbula. Aumentar el tono muscular de los labios y su flexibilidad. Descripcin: Usando el dentips, hacer lo posible por juntar los labios, sin morder la esponja, solo haciendo uso de los msculos orofaciales, para apretar los labios. Repetir 10 veces. Indicaciones: Incompetencia labial. Labio superior corto y retrado.

CONCLUSIN As pues, las terapias miofuncionales, son un mtodo para la reeducacin de hbitos orofaciales y respiratorios, que reinstaura el balance muscular orofacial normal, coadyuvando a los tratamientos ortopdicos-ortodnticos, ya que no habr nada que impida que trabajen correctamente, bien sea que se realicen conjuntamente con las mioterapias o posterior a stas. Adems que se acorta el tiempo de tratamiento de los mismos. Y al lograr el control de la "causa"(s) (hbitos miofuncionales), y tener un equilibrio de las funciones neuromusculares, no habr tendencias a las recidivas. No es difcil de entender que las funciones vitales que cumple la musculatura orofacial como: deglucin y respiracin, interactan de manera didctica con las estructuras que lo soportan, dando la forma: la funcin o la funcin: la forma; razn por la cual, debemos ser minuciosos al ver que alguna de estas funciones no se est ejerciendo de la manera adecuada, saber cul es la razn de ese cambio en el patrn funcional, pudiendo ser alguna de estas razones de tipo obstructivo a nivel de las vas areas (respiracin bucal) o simplemente como resultado de otro hbito ya instaurado (deglucin atpica); que nos conlleva a otra parafuncin, y por ende una maloclusin y desequilibrio en el desarrollo craneofacial. Dentro de la teraputica miofuncional tenemos ejercicios muy eficaces para: tonificar, fortalecer y reeducar; la lengua, labios y musculatura peribucal, que nos permite el control de los hbitos mencionados anteriormente (Deglucin atpica y respiracin bucal), como por ejemplo: el caballito, botn, chocolate, agua, hilo dental, mantener la lengua en el paladar, trozo de tela, pitillo, slo por nombrar algunos de ellos. En sntensis, la terapia miofuncional no es un sustituto de la ortodoncia, tampoco representa la solucin o respuesta absoluta a todos los problemas citados. Es sin embargo, una modalidad teraputica ms que nosotros podemos aplicar al servicio del paciente. No es slo un mtodo para corregir o eliminar, sino una TERAPUTICA para una FUERZAS BUCOFACIALES EQUILIBRADAS, y de esta forma, la maloclusin corregida pueda ser retenida ms eficazmente.