Disfunción diastólica en los ancianos (2)

Margarita Santa María

R3 Geriatría

Universidad Nacional de Colombia

Falla cardiaca y envejecimiento 5 millones de personas en EU.

550 000 nuevos casos cada año.

<50 años tiene una prevalencia < 1%.

10% en mayores de 80 años.

Más del 75% de las admisiones por falla cardiaca ocurren en personas mayores de 65 años de edad.

Media de edad de las admisiones por falla cardiaca es de 75 años.

Rich MW. Med Clin N Am 90 (2006) 863–885

Falla cardiaca y envejecimiento Impacto en la calidad de vida y en la discapacidad

en los ancianos.

Gasto del 5.4% en el total del gasto en salud.

Más de 250 000 muertes cada año.

88% de las muertes son en personas mayores de 65 años.


Fisiopatología

Gasto cardíaco

Frecuencia cardíaca.

Disminución respuesta adrenérgica

Cambios degenerativos en el nodo sinoartrial

Precarga

Alteración en la relajación miocárdica

Disminución en la distensibilidad

Poscarga

Aumento en la rigidez de los vasos.

Reducción de la vasodilatación mediada por 2 adrenérgicos

Contractilidad

Capacidad reducida de generar ATP

Respuesta contráctil disminuida 1 adrenérgica


Fisiopatología

Isquemia

Taquicardia

Enfermedad Sistémica

Ejercicio físico.

Factores Estresores

Fisiopatología Composición miocárdica:

- Fibrosis + colágeno.

- Degeneración microcítica.

- Amiloidosis.

Estructura cardiaca:

- Masa incrementada.

- Aumento de espesor de pared ventricular.

- Disminución de VI y aumento del tamaño de AI

- Aumento del diámetro aórtico.

Válvulas:

- Engrosamiento y calcificación de valvas.

- Calcificación del anillo mitral.

Pericardio:

- Distensibilidad disminuida.

Definición FCFEPSociedad Americana de Falla Cardíaca:

• Signos y síntomas de falla cardíaca con fracción de eyección preservada o relativamente preservada.

Sociedad Europea de Cardiología:

1. Signos y síntomas de falla cardíaca.

2. Función sistólica normal o cercana a lo normal: FE >50% en ausencia de dilatación ventricular.

3, Evidencia de presiones de llenado elevadas:

- Presión capilar pulmonar de >12 mmHg.

- Presión de fin de diástole del VI >16 mmHg.

- Péptido natriurético tipo B > 200

Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15

Síntomas en los ancianos

Cardiovascular

• Falla cardiaca

• Angina

• Fibrilación auricular

• Enfermedad Valvular.

Pulmonar

• EPOC

• Infección

• TEP.

• Enfermedad restrictiva.

Disnea o fatigaMusculo esquelética

• Desacondicionamiento.

• Osteodegenerativa.

Hematológico

• Anemia

Neurológico

• Neurodegenerativo


Para tener en cuenta: Se pierde 10% pico de volumen O2 por década.

Disminución de la masa muscular.

FEVI1 seg. Disminuye 5% por década después de los 25 años.

Causas de la disnea en los ancianos:

53% Evidencia de enfermedad pulmonar.

18% Cardiacas.

16% No pulmonares no cardiacas (obesidad y desacondicionamiento.

12No identificable.

Betik AC, Hepple RT (2008) Determinants of VO2 max decline with aging: an integrated perspective. Appl Physiol Nutr Metab 33:130–140

Ware JH, Dockery DW, Louis TA, Xu XP, Ferris BG Jr, Speizer FE (1990) Longitudinal and cross-sectional estimates of pulmonary function decline in never-smoking adults. Am J Epidemiol132:685–700

Criterio por ecocardiografía

Función sistólica normal, con una estructura cardiaca anormal.

FEVI: > 45 – 50%

Predictores

Hipertrofia ventricular

Dilatación de la aurícula

izquierda.


Criterio por ecocardiografía ¿Qué es normal???

Framingham:

- 61% para mujeres.

- 55% Hombres.

- El hallazgo de hipertrofia del ventrículo izquierdo en corazones no dilatados es frecuentemente un hallazgo normal, los puntos de corte para FEVI preservada deben ser mas altos de 50% particularmente en mujeres.

- Otras medidas más sensibles por ecocardiograma puede ser la tensión del miocardio.


BNPBNP: No se encontró diferencia entre los pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida, con los pacientes con Falla cardiaca y FEVI preservada.

NT proBNP:En menores de 50 años: 450 pg/ml.Mayores de 75 años: 1800 pg/ml.

BNP >22,4 pg/mL tuvo un 74,7% sensibilidad 60,8% de especificidad, para disfunción diastólica en ausencia de falla cardiaca.


Características comparativas

Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331

Epidemiología de la FCFEP

Incremento progresivo en las ultimas décadas: en estudio de 15 años:

- 5 primeros años: 38%

- 5 años medios: 47%.

- 5 últimos años: 54%.

Cardiovascular Health Study:

- Prevalencia del 8,8% entre ancianos que viven en la comunidad.

- 55% FEVI normal >55%.

- 25% Disfunción leve 45-55%

Kitzman DW, et al. Am J Cardiol. 2001: 87:413–419


Epidemiología Condiciones

comórbidas:

- Hipertensión.

- Diabetes Mellitus. 35-45% de los pacientes con FCFEP. HR 1,77.

- Fibrilación auricular.

Demencia: 9% de los casos de pacientes con demencia tiene falla cardiaca.

ERC: Mayor riesgo con la FEVI disminuida.

EPOC




Epidemiología Mortalidad:

- FCFEP: 300 000 muertes al año.

- FCFEP: 26 – 43% a 5 años.

- FCFER: 26 – 46” a 5 años.

- Mortalidad no esta dada por daño de bomba sino por causas no cardiacas.

- Framingham mortalidad por Enfermedad cardiovascular es mayor FCFER.

- Igual número de hospitalizaciones.



Prevención: Edad.

HTA.

Enfermedad Coronaria.

Mujeres.

Fibrilación auricular. Enfermedad Valvular.

Diabetes mellitus.

Factores que precipitan las exacerbaciones:

- Retención de líquidos.

- HTA no controlada.

- Fibrilación auricular.

- No adherencia a los tratamientos.

- ERC.


Tratamiento

IECAS –ARA II

Angiotensina II

Deposito de colágeno

intersticial

Fibrosis

Engrosamiento del miocardio

Disminución de

distensibilidad


IECAS – ARA 2 Perindopril in Elderly

People With Chronic Heart Failure PEP CHF, 2006

- Hospitalización no planeada en Placebo: 12,4% y con Perindopril 8%.

- Mejoró disnea en la caminata de los 6 minutos.

CHARM – Preserved.

- Candesartan en dosis iniciales de 4 – 8mg hasta un objetivo dosis de 32 mg.

- Reducción en las hospitalizaciones por falla cardiaca.

- No impacto en la mortalidad.


IECAS- ARA 2 I- PRESERVED

- Pacientes mayores de 60 años.

- FEVI > 45%.

- Disnea NYHA II-IV.

- Exclusión de enfermedades coronarias, HTA no controlada, anemia o ERC.

- Ibesartan.

- Muerte por todas las causas:

Ibesartan: 36%

Placebo 37%

Discontinuación de la droga??

Dosis suboóptimas??

Otros medicamentos???


IECA – ARA 2 Muestran mejoría sintomática.

Incrementan la capacidad de ejercicio.

Incrementan la calidad de vida.

Reducen masa ventricular izquierda.

SAFC: Primera línea en el tratamiento de la HTA en la FCFEP.

Útil en la enfermedad coronaria ateroesclerótica y en DM.


Antagonistas de los receptores de Aldosterona. Disminuyen el fibrosis

cardiaca en el envejecimiento, previniendo el empeoramiento de la disfunción diastólica en los ancianos.

Resultados de un estudio con 28 pacientes fue una reducción de la razón E:A ecocardiográficamente, en un tiempo de 4 meses.

Roongsritong C et al. Clin Cardiol 2005;28: 484-7

Antagonistas de los receptores de Aldosterona. Eplerenona: Atenúa el incremento del procolageno

tipoIII.

Disminuyen rigidez del miocardio, e incrementan la relajación, independiente de la reducción de la presión sanguínea.

Mejoran la función sistólica, disminuye el espesor de la pared ventricular, con reducción en la formación de colágeno.

Importantes en el manejo de la HTA en conjunto con los ARA 2.


bloqueadores.Incremento en la

Frecuencia cardiaca

Incremento en la demanda de oxígeno

Disminución de la perfusión coronaria.

Aumento de la enfermedad coronaria.


bloqueadores. La estimulación

constante adrenérgica causa remodelación que puede ser prevenida con el uso de los beta bloqueadores.

En FEVI reducida.

Estudios con pocos pacientes.

Atenolol y Nebivolol.

SENIORS:

- Nebivolol.

- FEVI>35%.

- Pacientes de 70 años o más.

- Reducción de la FC.

- Incremento en la FEVI.

- HR 0,86 para mortalidad.


Calcio antagonistas. Los no dihidropiridínicos aumentan el llenado

diastólico.

Promueven la relajación.

Reversión de la isquemia subclínica con verapamilo.

Alteración del metabolismo intracelular del calcio.

Estudios con pocos pacientes.

SEFC: Mejoran los síntomas y la capacidad de ejercicio.

Incompetencia cronotrópica.


Digoxina Incrementa la demanda de energía en

la sístole.

Sobrecarga de calcio en la diástole.

Contribuye a la disfunción diastólica.

Solo hay un estudio en el cual disminuye las hospitalizaciones por falla cardiaca.

No esta indicada en ninguna de las guías.


Diuréticos: Útiles para reducir la congestión

pulmonar y el edema periférico.

Estudio de diuréticos solos, diuréticos mas ramiripril y diuréticos mas ibesartan.

No se cambia el valor de NT pro BNP.

Uso en alivio sintomático agudo.

Estudio ALLHAT


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