Kesulitan Menelan Makanan (Dysphagia) pada Penderita Stroke Debby Mariane Lumban Tobing (102011050)Kelompok E1Email : debbymariane@rocketmail.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. (021) 56942061

PendahuluanSeperti yang kita ketahui, manusia memerlukan makanan untuk nantinya diubah menjadi energi untuk melakukan aktivitas. Dalam pemenuhan manusia itu, manusia memiliki sistem yang akan mencerna makanan sehingga menjadi suatu energi yang akan digunakan oleh tubuh. Salah satu proses yang terpenting tapi seringkali manusia abaikan adalah menelan. Dengan adanya menelan, makanan yang berasal dari luar tubuh dapat masuk ke dalam saluran-saluran pencernaan di dalamnya.Walaupun peran menelan sebagai penyalur masuknya makanan ke dalam saluran pencernaan, tetapi dapat terjadi gangguan di dalamnya. Gangguan tersebut dapat terjadi karena adanya gangguan pada organ, otot maupun saraf menelan. Salah satu contohnya adalah dysphagia. Dysphagia yang sering ditemui pada pasien yang menderita stroke adalah kesulitan menelan yang diakibatkan oleh adanya gangguan pada saraf sehingga mempengaruhi pusat menelan yang terdapat di otak. Karena menelan sangat penting dalam sistem pencernaan makanan, penulis merasa perlu untuk membahasnya secara mendetail. Pada makalah ini penulis akan membahas mengenai organ-organ yang memiliki kaitan dengan menelan, proses menelan, hubungan antara saraf dan otak pada proses menelan, gangguan pada menelan dan mekanisme pencernaan secara menyeluruh.Mulut secara makroskopis1,3Mulut atau yang disebut juga cavum oris adalah pintu masuk ke saluran pencernaan. Cavum oris dimulai dari rima oris dan akan berakhir di isthmus faucium. Selain sebagai pintu masuk, mulut juga memiliki fungsi penting yang lain yaitu untuk membantu dalam berbicara. Mulut memiliki beberapa bagian penting yaitu :1. Rima orisRima oris adalah celah mulut yang dibatasi oleh labium superior (bibir atas), labium inferior (bibir bawah) yang bertemu pada angulus oris.Labium dibentuk oleh kulit, mukosa, dan m. orbicularis oris.Vaskularisasi labium superius dan labium inferius oleh rete labialis superior dan rete labialis inferior yang merupakan cabang dari arteri facialis. Selain labium, terdapat pula bucca (pipi) yaitu daerah di antara angulus oris sampai tepi depan m. masseter. Innervasi motoris labium dan bucca oleh nervus facialis dan otot-otot lain oleh plexus pharyngeus. Innervasi sensibel labium superius dan inferius, bucca dekat angulus oris oleh n. infraorbitalis, n. mentalis, dan n. buccalis.

2. Vestibulum oris Vestibulum oris adalah daerah di antara bibir dan pipi di sebelah luar dan gigi-geligi dengan processus alveolarisnya di sebelah dalam.

3. Cavum oris propiumCavum oris propium adalah ruangan di dalam dentes, dibatasi oleh arcus dentalis. Di bagian dorsal terdapat oropharynx. Bagian atas (bagian cranial) dari cavitas oris proprius ada palatum, di mana dua pertiga anterior adalah palatum durum (keras), dan sepertiga posterior adalah palatum molle (lunak). Bagian bawah (caudal) dari cavum oris propium terdapat lingua (lidah). Terdapat muara-muara kelenjar ludah (glandulla salivatorius) pada cavum oris propium ini, di antaranya glandulla parotis, sublingualis, dan submandibularis.3.1 Palatum 2Dua pertiga anteriornya adalah palatum durum, yang tersusun atas processus palatinus maxillae dan pars horizontalis ossi palatini. Batas lateral palatum durum adalah processus alveolaris. Sepertiga posterior palatum adalah palatum molle, yang dibentuk oleh aponeurose palatini (tendo musculi tensor veli palatini), kelenjar limfoid, mukosa, dan pada tepi posteriornya terdapat reseptor gustatoris (pengecapan). Di belakang palatum terdapat arcus palatoglossus (dibentuk oleh m. palatoglossus) dan arcus palatopharyngeus (dibentuk oleh m.palatopharyngeus), di antara kedua arcus ini terdapat struktur yang disebut tonsilla palatina. Di linea mediana pada tepi posteriornya terdapat uvula.Vaskularisasi palatum durum oleh arteri palatina major, arteri sphenopalatina, dan arteri palatina minor. Innervasi secretomotoris kelenjar palatum oleh ganglion sphenopalatinum. Innervasi sensibel palatum oleh rete palatinus majus, rete palatinus minus, rete nasopalatinus, dan rete tonsilaris, yang merupakan cabang dari nervus maxillaris, dan nervus glossopharyngeus.3.2 Gigi geligiGigi geligi terletak pada processus alveolaris yang dilapisi oleh selaput lendir (gingiva). Setiap manusia memiliki enam belas gigi rahang atas dan rahang bawah. Gigi geligi atas diperdarahi oleh cabang-cabang a.facialis ee. Alveolaris superior dan infra orbitalis. Gigi geligi bawah diperdarahi oleh a.alveolaris inferior yang merupakan cabang dari a.facialis. Gingiva sisi lingual di perdarahi oleh a. palatini major, sedangkan pada sisi labial diperdarahi oleh a. buccalis. Rahang atas dipersyarafi oleh cabang N. maxillaris V2 dan rahang bawah oleh cabang N. mandibularis V3. 3.3. Lidah (lingua)Lingua atau lidah dibagi menjadi dua, yaitu dua pertiga bagian anterior (corpus linguae) dan sepertiga bagian posterior (radix linguae). Fungsinya antara lain gustatorius (pengecapan), mastikasi (pengunyahan), deglutitio (menelan), dan bicara. Otot-otot lingua ada otot instrinsik dan otot ekstrinsik. Otot-otot instrinsik antara lain m. longitudinalis superior (seluruh facies dosrsum linguae), m. longitudinalis inferior (sisi linguae), m. transversus linguae (septum linguae ke tepi linguae), m. verticalis linguae. Otot ekstrinsik dari lingua antara lain, m. genioglossus (dari spina mentalis mandibulae ke sisi lingua), m. hyoglossus (dari cornu majus ossis hyoidei dan corpus ossis hyoidei ke bagian posterior sisi lingua dan cornu minus ossis hyoidei), m. styloglossus (dari apex processus styloideus dan ligamentum stylohyoideus ke sisi linguae), dan m. palatoglossus (dari palatum molle ke sisi linguae).Vaskularisasi lingua berasal dari arteri lingualis, rete suprahyoideus, arteri dorsalis linguae, arteri sublingualis, dan arteri profunda linguae. Innervasinya oleh nervus lingualis (sensibel) dan chorda tympani (sensoris) pada dua pertiga bagian anterior lingua, dan nervus glossopharyngeus (sensibel dan sensoris), nervus hypoglossus (motoris) pada sepertiga bagian posterior lingua.3.4 Kelenjar-kelenjar ludah ( glandula salivatorius)Kelenjar ludah terbagi menjadi tiga, yaitu :3.4.1 Glandula parotis Glandula parotis adalah kelenjar yang terletak di fossa retromandibulare antara os mandibulae dan m.sternoceldimastoideus. Kelenjar ini berbatasan dengan ramus mandibulae dan m. pterygoideus internus pada sebelah anterior, sedangkan posteroirnya berbatasan dengan telinga (meatus acusticus externus). Kelenjar ini dari lateral ke medial terdapat N.VII (facialis), v.facialis posterior dan a. carotis externa. Dari pertengahan depan keluar saluran ductus parotideus (stenoni) yang menuju arah depan sejajar dengan arcus zygomaticus. 3.4.2 Glandula submandibularisGlandula submandibularis dapat dibedakan menjadi dua yaitu yang dalam dan yang dangkal. Yang dangkal terletak di bawah m. mylohyoideus dan pada permukaannya terdapat beberapa nodi lymphatici submandibularis. Melalui tepi dorsal m.mylohyoideus kelenjar ini membelok ke sisi atasnya dan terletak di antara mandibula dan m. hyoglossus dan bersentuhan dengan glandula sublingualis yang merupakan bagian dalam dari glandula submandibularis. Saluran keluarnya adalah ductus submandibularis Whartoni yang menuju ke depan melalui sisi medial glandula sublingualis dan bermuara bersama saluran keluar kelenjar sisi yang lain di carancula sublingualis yang terletak di belakang gigi seri rahang bawah.3.4.3 Glandula sublingualisGalndula sublingualis berbentuk memanjang di dasar rongga mulut dekat frenulum linguae. Glandula sublingualis menimbulkan suatu lipat pada selaput lendir di atasnya yang disebut plica sublingualis. Bagian depannya terletak di fossa sublingualis dan belakangnya menyentuh glandula submandibularis yang dilalui oleh n. lingualis dan N.hypoglossus. Saluran keluar bagian depan bermuara ke dalam ductus submandibularis dan bagian belakang memilki beberapa saluran keluar yang bermuara ke dalam rongga mulut pada plica sublingualis.4. Isthmus faucium Isthmus faucium adalah hubungan antara rongga mulut dan oropharynx yang memiliki batas-batas tepi bebas palatum molle, arcus palatoglossis dan dorsum linguae. Bila dibuka, akan tampak dua lengkung , yaitu arcus palatoglossus di depan yang lebih ke lateral dan arcus palatopharyngeus di belakang yang lebih ke medial. Isthmus faucium diperdarahi oleh a. tonsillaris yang merupakan cabang dari a. facialis dan persyarafannya adalah plexus tonsillaris yang terbentuk dari N. IX dan N. X.Pada mulut, terdapat otot-otot pengunyah yang membantu mulut untuk menggiling dan mengecilkan makanan. Otot yang membantu membuka mulut adalah m.pterygoideus lateralis, m. digastricus venter anterior, m.mylohyoideus, m.geniohyoideus, m. genioglossus dan otot-otot infrahyoideus. Sedangkan, otot-otot yang menutup mulut adalah m. masseter, m.temporalis, m. ptergoideus medialis.

Mulut secara mikroskopis4,5Dari sudut pandang mikroskopik, labium oris dapat dibedakan menjadi tiga area, yaitu:1. area cutanea yang memiliki struktur kulit tipis 2. area merah bibir yang memiliki epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk3. area oral mukosa yang memiliki epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk dan lamina propia yang kompak. Pada tunika submukosa dari area oral mukosa, ditemukan kelenjar labialis yang bersifat seromukosa dan pada tunika muskularis terdapat m.orbicularis oris.Pada daerah lingua, di bagian dorsal permukaanya merupakan tonjolan-tonjolan kecil yang disebut dengan papil-papil lidah. Lidah memiliki epitel yang berlapis gepeng bertanduk atau tidak bertanduk. Dua pertiga dari bagian anterior lidah terdiri dari papilla filiformis, papilla fungiformis dan papilla circumvalata. Papilla filiformis memiliki epitel berlapis gepeng bertanduk yang bentuknya runcing dan tidak memiliki taste buds. Modifikasi papilla ini disebut papilla cuneiform. Papilla fungiformis yang tersebar merata di antara papilla-papila filiformis memiliki epitel berlapis gepeng dengan sedikit bertanduk dan terdapat taste buds. Modifikasi dari papilla fungiformis adalah papilla lentiformis. Papila circumvallata berbentuk seperti papilla fungiformis yang memiliki epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Pada bagian gigi, yang terlihat secara makroskopis adalah email yang berasal dari ectoderm dan merupakan baha terkeras pada tubuh. Email yang dibentuk oleh ameloblas kayak akan enamelin yang kaya prolin. Sementara itu, di bagian dalam gigi terdapat dentin yang membentuk bagian terbesar gigi yang dibentuk oleh odontoblas. Gigi terdiri dari mahkota gigi ( yang dilapisi email), akar gigi dan leher gigi. Selain itu, terdapat jaringan penyokong gigi seperti sementum yang merupakan lapisan tipis yang meliputi dentin akar gigi mulai dari leher sampai ujung bawahnya dan berfungsi mengikat gigi pada membran periodontal, pulpa gigi yang merupakan jaringan ikat longgar dengan fibroblas, kolagen, substansi dasar, saraf dan pembuluh darah, ligamentum periodontal yang merupakan penyangga yang mengikat gigi ke tulang dan gusi yang meliputi periosteum tulang alveolar dan dan melekat pada atas leher gigi.5Faring secara makroskopisFaring adalah suatu kantung fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar bagian atas dan sempit bagian bawah. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana yang ke atas, yang ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus faucium dan ke bawah berhubungan dengan esophagus melalui aditus pharyngeus. Faring terdiri atas :21. NasofaringNasofaring berfungsi untuk pernapasan. Batas antara cavum nasi dan nasopharynx adalah choana. Struktur Nasofaring :1. 1. Ostium Faringeum tuba auditiva muara dari tuba auditiva1.2. Torus tubarius, penonjolan di atas ostium faringeum tuba auditiva yang disebabkan karena cartilago tuba auditiva1.3. Torus levatorius, penonjolan di bawah ostium faringeum tuba auditiva yang disebabkan karena musculus levator veli palatini.1.4. Plica salpingopalatina, lipatan di depan torus tubarius1.5. Plica salpingopharingea, lipatan di belakang torus tubarius, merupakan penonjolan dari musculus salphingopharingeus yang berfungsi untuk membuka ostium faringeum tuba auditiva terutama ketika menguap atau menelan.1.6. Recessus Pharingeus disebut juga fossa rossenmuller. Merupakan tempat predileksi Nasopharingeal Carcinoma.1.7. Tonsila pharingea, terletak di bagian superior nasopharynx. Disebut adenoid jika ada pembesaran. 1.8. Tonsila tuba, terdapat pada recessus pharingeus.1.9. Isthmus pharingeus merupakan suatu penyempitan di antara nasopharing dan oropharing .2. OrofaringOrofaring berfungsi untuk pencernaan yang terletak di belakang cavum oris, di antara palatum molle dan epiglottis. Berhubungan dengan cavum oris adalah isthmus faucium.3. LaringofaringLaringofaring berhubungan dengan rongga laring melalui aditus laryngis yang menghadap kearah postero-kranial dan di batasi oleh tepi epiglottis, plica aryepiglotica dan plica arytenoidea di tengah.

Pada faring, terdapat otot-otot yang melingkar yang terdapat pada dinding posterior dan lateral faring yaitu :11. M. constrictor pharyngis superior yang berfungsi pada peristiwa menelan menyebabkan bagian dinding posterior faring di antara tuba audtiva kanan-kiri terdorong menonjol ke depan (fold of Passavant) sehingga menyentuh palatum molle yang terangkat dan menghalangi makanan masuk ke rongga hidung. 2. M. constrictor pharyngis medius dan m.constrictor pharyngis inferior yang mendorong bolus (gumpalan makanan) ke distal.Selain otot yang melingkar, pada faring jga terdapat otot-otot yang membujur, yaitu :1. M. stylopharyngeus yang terletak di antara m. stylohyoideus dan m.constrictor pharyngis superior dan di antara a. carotis interna dan externa2. M.palatopharyngeus

Faring secara mikroskopis5Faring merupakan rongga peralihan anatara rongga mult, sistem pernapasan dan sisitem pencernaan yang membentuk hubungan antara bagian nasal dan faring. Sehingga, mukosa pada nasofaring serupa dengan saluran napas, sedangkan pada orofaring dan laringofaring sesuai dengan yang terdapat di saluran cerna. Mukosa faring tidak memiliki mukularis mukosa dan di dalam lamina propia terdapat lapis fibrosa padat tebal kaya serat elastin yang duduk di atas otot faringeal di bawahnya, yang terdiri atas serat-serat longitudinal dalam. Orofaring dan laringofaring dilapisi epitel berlapis gepeng dan terdapat kelenjar mukosa murni. Esophagus secara makroskopis1,2Esophagus adalah tabung berotot yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Esophagus mulai dari tepi bawah cartilago cricoidea setinggi vertebra cervicalis VI dan berakhir di cardia ventriculi setinggi vertebra thoracalis X-XI. Esophagus di bedakan menjadi tiga bagian yaitu :1. pars cervicales Pada bagian anterior berhubungan dengan trachea, posterior berhubungan dengan corpora vertebra cervicalis VI dan VII, bagian lateral kanan dan kiri berhubungan dengan aa.carotis communis dan nn.recurens dan sebelah lateral kiri dengan a.subclavia dan ductus thoracicus.2. pars thoracalispada bagian ini berhubungan dengan trachea pada anterior, corpora vertebrae thoracalis I-X (posterior), arcus aorta pada lateral kiri dan pleura mediastinalis dextra oada lateral kanan.3. pars abdominalis bagian ini diliputi oleh peritoneum dari omentum majus pada sisi depan dan kiri.Esophagus dipersarafi oleh persarafan simpatis yaitu cabang-cabang truncus symphaticus dan parasimpatis oleh cabang-cabang N.vagus.Esophagus secara mikroskopisEsophagus jika dilihat dari sudut pandang mikroskopis memiliki dinding yang berlapis-lapis seperti saluran pencernaan pada umumnya. Lapisan yang pertama adalah tunika mukosa yang memiliki epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Pada lapisan tunika mukosa ini, tunika muskularis mukosa pada esophagus hanya memiliki satu lapis longitudinal. Pada lamina propia terdapat kelenjar mucus tubulosa kompleks yang merupakan perluasan ke kardia. 5Pada tunika submukosa esophagus, terdapat kelenjar mucus tubulosa kompleks yang disebut dengan kelenjar submukosa. Dan pada tunika muskularis, sepertiga bagian proksimal terdiri atas otot lurik, sepertiga bagian tengah terdiri dari otot campuran otot polos dan lurik dan sepertiga bagian distal seluruhnya adalah otot polos.4Mekanisme menelan6,8Makanan akan masuk ke dalam mulut untuk mengalami pencernaan lebih lanjut. Setelah tahap mengunyah selesai, tahap berikutnya adalah menelan yang dilakukan oleh faring dan esophagus. Menelan adalah keseluruhan proses memindahkan makanan dari mulut melalui esophagus hingga ke lambung. Menelan dimulai ketika suatu bolus atau gumpalan makanan yang telah dikunyah atau encer secara sengaja didorong oleh lidah ke belakang menuju orofaring karena adanya kontraksi otot intrinsik lidah. Tekanan bolus merangsang reseptor-reseptor tekanan faring, yang mengirim impuls aferen ke pusat menelan yang terletak di medulla batang otak. Pusat menelan kemudian secara refleks mengaktifkan dalam urutan yang sesuai otot-otot yang terlibat dalam proses menelan. Pada proses menelan terjadi pengaktifan berbagai respons yang sangat terkoordinasi dalam suatu pola tuntas atau gagak spesifik dalam suatu periode waktu. Menelan dimulai secara volunter, tetapi sekali dimulai maka gerakan ini tidak bisa dihentikan. Menelan yang berada di dalam faring dan esophagus dibagi menjadi dua tahap yaitu :61. tahap orofaring (faringeal)tahap faringeal terdiri dari pemindahan bolus dari mulut melalui faring untuk masuk ke esophagus. Tahap ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior dan menimbulkan refleks menelan. Ketika masuk ke faring, bolus makanan di arahkan ke dalam esophagus agar tidak masuk ke lubang lain yang berhubungan dengan faring. Pada tahap ini, makanan dijaga agar tidak masuk kembali ke mulut, ke saluran hidung atau ke trakea. Adapun aktivitas terkoordinasi yang terjadi pada faring sebagai berikut :1.1 posisi lidah menekan langit-langit keras menjaga agar makanan tidak masuk lagi kembali ke mulut sewaktu menelan. M. tensor veli palatini dan m. levator veli palatini berkontraksi menyebabkan palatum molle terangkat.1.2 Uvula terangkat dan menekan bagian belakang tenggorokan, menutup saluran nasofaring sehingga makanan tidak masuk ke hidung.1.3 Makanan dicegah masuk ke trakea terutama oleh elevasi laring dan penutupan erat pita suara di pintu masuk laring atau glottis. Laring terangkat ke atas karena kontraksi m.stylohyoid, m.geniohyoid dan m.tirohyoid. Pada trakea, terdapat pita suara yang apabila otot-otot laring berkontraksi, akan berdekatan satu sama lain sehingga pintu masuk glottis tertutup. Penutupan pita suara terjadi karena kontraksi m.genioglossus,m.aryepiglotica dan m.cricoarytenoid lateralis yang akan menyebabkan laring tertutup. Bolus juga mendorong lipatan kecil jaringan tulang rawan yang disebut epiglottis ke belakang menutupi glottis sebagai proteksi tambahan agar makanan tidak masuk ke saluran napas. 1.4 Yang bersangkutan tidak melakukan upaya respirasi ketika saluran napas secara temporer tertutup sewaktu menelan, karena pusat menelan secara singkat menghambat pusat pernapasan di dekatnya.1.5 Dengan laring dan trakea tertutup, otot-otot faring (m.constrictor faring superior, m,constrictor faring medius dan m.contrictor faring inferior) berkontraksi untuk mendorong bolus ke dalam esofagus

2. Tahap esophagus6Esophagus merupakan saluran berotot yang dijaga kedua ujungnya oleh suatu sfingter. Sfingter adalah struktur otot yang berbentuk cincin yang ketika tertutup mencegah lewatnya sesuatu melalui saluran yang dijaganya. Sfingter esophagus terbagi menjadi dua bagian yaitu yang atas sfingter faringoesofagus dan yang bawah adalah sfingter gastroesofagus. Sfingter faringoesofagus menjaga pintu masuk ke esophagus selalu tertutup untuk mencegah masuknya udara dalam jumlah besar ke dalam esophagus dan lambung sewaktu bernapas. Sewaktu menelan, sfingter terbuka sehingga bolus masuk ke dalam esophagus. setelah bolus di dalam esophagus, sfingter faringoesophagus menutup kembali dan tahap orofaring selesai. Setelah orofaring selesai barulah dimulai tahap esophagus. Pusat menelan akan memicu gelombang peristaltic primer yang menyapu dari pangkal ke ujung esophagus, mendorong bolus di depannya menelusuri esophagus untuk masuk ke lambung. Peristaltis berarti kontraksi otot polos sirkuler berbentuk cincin yang bergerak progresif maju, mendorong bolus ke bagian di depannya yang masih melemas. Gelombang peristaltic primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esophagus. Gelombang peristaltic memerlukan waktu sekitar lima sampai sembilan detik untuk mencapai ujung bawah esophagus. Permabatan gelombang dikontrol oleh pusat menelan, dengan persarafan melalui vagus. Jika bolus yang tertelan besar atau lengket, tidak dapat didorong mencapai lambung oleh gelombang peristaltis primer, maka bolus yang tertahan tersebut akan meregangkan esophagus, merangsang reseptor tekanan di dindingnya. Akibatnya terjadi pengaktifan gelombang peristaltis yang kedua yang lebih kuat, yang diperantarai oleh pleksus saraf intrinsic di tempat peregangan. Gelombang peristaltic kedua tidak melibatkan pusat menelan dan yang mengalaminya tidak merasakan kejadian tersebut. Bolus yang tereperangkap akhirnya terlepas dan bergerak maju melalui kombinasi pelumasan oleh liur tambahan yang tertelan dan gelombang peristaltis kedua yang kuat. Sfingter gastroesofagus akan tetap berkontraksi kecuali pada saat menelan untuk mempertahankan sawar antara lambung dan esophagus, mengurangi kemungkinan refluks isi lambung yang asam ke dalam esophagus.Sewaktu gelombang peristaltis menyapu menuruni esophagus, sfingter gastroesofagus melemas secara refleks sehingga bolus dapat masuk ke dalam lambung. Setelah bolus masuk ke lambung, proses menelan tuntas dan sfingtergastroesofagus kembali berkontraksi.

Hubungan antara saraf dan otak pada proses menelan7,9,10Terdapat tiga tahapan pada proses menelan yang diatur oleh saraf, yaitu tahap afferen atau sensoris dimana pada tahap ini jika terdapat makanan masuk ke dalam orofaring yang langsung berespons dan menyampaikan perintah setelah itu perintah diterima oleh pusat penelanan di medula oblongata atau batang otak pada trunkus solitarius di bagian dorsal yang berfungsi untuk mengatur fungsi motorik proses menelan dan nukleus ambigius yang berfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot yg berhubungan dgn proses menelan dan tahap yang terakhir adalah tahap efferen atau motorik yang menjalankan perintah.Pada saat makanan masuk ke dalam mulut, n. V2 dan V3 akan menyampaikan perintah untuk nantinya akan di jalankan oleh saraf motorik yaitu n.V, n.VII, n. IX, n.X, n.XI dan XII.Setelah makanan menjadi bolus makanan yang siap diterima oleh faring untuk dihantarkan ke esopaghus, yang menyampaikan impuls adalah n.X, n. V2 dan V3 dan sebagai saraf efferennya adalah n.V, n.VII, n. IX, n.X, n.XI dan XII. Setelah itu, makanan akan dihantarkan menuju ke gaster.Gangguan pada menelan8Menelan adalah proses memasukan makanan atau minuman yang ada di dalam rongga mulut menuju tenggorokan. Pada proses ini terjadi aktifitas simultan antara lidah dan otot otot yang membentuk atau melayani rongga mulut.Pada kondisi tertentu, orang dapat mengalami kesulitan dalam melakukan aktifitas menelan makanan. Gangguan pada menelan dapat disebabkan karena terjadinya :1. Kerusakan sarafKerusakan pada saraf cranial kelima, kesembilan atau kesepuluh dapat menyebabkan paralisis sebagian mekanisme menelan.2. kerusakan otakterdapat beberapa penyakit misalnya adalah poliomyelitis dan ensefalitis yang dapat merusak pusat menelan di batang otak sehingga menghambat proses menelan.3. disfungsi ototparalisis otot menelan seperti yang terjadi pada distrofi oto atau kegagalan transmisi neuromuscular dapat menghambat proses menelan.Gangguan menelan yang sering disebut dengan dysphagia adalah kesulitan menelan yang sering disebabkan karena stroke, gangguan penyakit neurologi progressif, tidak adanya pergerakan pita suara, tumor dalam mulut, esophagus atau pembedahan esophagus.Mekanisme pencernaan6,7,10Proses pencernaan dimulai sejak makanan masuk ke dalam mulut. Di dalam mulut terdapat alat-alat yang membantu dalam proses pencernaan, yaitu gigi, lidah, dan kelenjar ludah (air liur). Di dalam rongga mulut, makanan mengalami pencernaan secara mekanik dan kimiawi. Gigi berfungsi untuk mengunyah makanan sehingga makanan menjadi halus. Keadaan ini memungkinkan enzim-enzim pencernaan mencerna makanan lebih cepat dan efisien.Gigi dapat dibedakan atas empat macam yaitu gigi seri, gigi taring, gigi geraham depan, dan gigi geraham belakang. Secara umum, gigi manusia terdiri dari tiga bagian, yaitu mahkota gigi (korona), leher gigi (kolum), dan akar gigi (radiks). Bentuk mahkota gigi pada gigi seri berkaitan dengan fungsinya untuk memotong dan menggigit makanan. Gigi taring yang berbentuk seperti pahat runcing untuk merobek makanan. Sedangkan gigi geraham dengan permukaan yang lebar dan datar berlekuk-lekuk berfungsi untuk mengunyah makanan. Leher gigi merupakan bagian gigi yang terlindung dalam gusi, sedangkan akar gigi merupakan bagian gigi yang tertanam di dalam rahang. Email gigi merupakan lapisan keras berwarna putih yang menutupi mahkota gigi. Tulang gigi, tersusun atas zat dentin. Sumsum gigi (pulpa), merupakan rongga gigi yang di dalamnya terdapat serabut saraf dan pembuluh-pembuluh darah.Lidah berfungsi untuk mengaduk makanan di dalam rongga mulut dan membantu mendorong makanan (proses penelanan). Selain itu, lidah juga berfungsi sebagai alat pengecap yang dapat merasakan manis, asin, pahit, dan asam. Lidah mempunyai reseptor khusus yang berkaitan dengan rangsangan kimia. Lidah merupakan organ yang tersusun dari otot. Permukaan lidah dilapisi dengan lapisan epitelium yang banyak mengandung kelenjar lendir, dan reseptor pengecap berupa tunas pengecap. Tunas pengecap terdiri atas sekelompok sel sensori yang mempunyai tonjolan seperti rambut yang disebut papilla. Selain itu, di dalam mulut juga terdapat tiga buah kelenjar yang akan menghasilkan saliva atau air liur. Kelenjar parotis menghasilkan ludah yang berbentuk cair. Kelenjar submandibularis dan kelenjar sublingualis menghasilkan getah yang mengandung air dan lendir. Ludah berfungsi untuk memudahkan penelanan makanan. Jadi, ludah berfungsi untuk membasahi dan melumasi makanan sehingga mudah ditelan. Selain itu, ludah juga melindungi selaput mulut terhadap panas, dingin, asam, dan basa.Di dalam ludah terdapat enzim ptialin (amilase). Enzim ptialin berfungsi mengubah makanan dalam mulut yang mengandung zat karbohidrat (amilum) menjadi gula sederhana (maltosa). Maltosa mudah dicerna oleh organ pencernaan selanjutnya.Setelah makanan dirubah menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna oleh bagian tubuh yang lain, makanan masuk ke dalam kerongkongan. Kerongkongan (esofagus) merupakan saluran penghubung antara rongga mulut dengan lambung. Kerongkongan berfungsi sebagai jalan bagi makanan yang telah dikunyah dari mulut menuju lambung. Jadi, pada kerongkongan tidak terjadi proses pencernaan.Otot kerongkongan dapat berkontraksi secara bergelombang sehingga mendorong makanan masuk ke dalam lambung. Gerakan kerongkongan ini disebut gerak peristalsis. Gerak ini terjadi karena otot yang memanjang dan melingkari dinding kerongkongan mengkerut secara bergantian. Jadi, gerak peristalsis merupakan gerakan kembang kempis kerongkongan untuk mendorong makanan masuk ke dalam lambung. Setelah melewati proses menelan, makanan akan masuk ke dalam lambung. Lambung merupakan kantung besar yang terletak di sebelah kiri rongga perut sebagai tempat terjadinya sejumlah proses pencernaan. Lambung terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian atas (kardiak), bagian tengah yang membulat (fundus), dan bagian bawah (pilorus).Kardiak berdekatan dengan hati dan berhubungan dengan kerongkongan. Pilorus berhubungan langsung dengan usus dua belas jari. Di bagian ujung kardiak dan pilorus terdapat klep atau sfingter yang mengatur masuk dan keluarnya makanan ke dan dari lambung.Lambung memiliki tiga fungsi motorik yaitu menimpan makanan sampai makanan dapat diproses di duodenum, mencampur makanan dengan sekresi lambung sampai terbentuk campuran setengah cair uang dinamai kimus dan menyalurkan makanan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan. Dinding lambung terdiri dari otot yang tersusun melingkar, memanjang, dan menyerong. Otot-otot tersebut menyebabkan lambung berkontraksi, sehingga makanan teraduk dengan baik dan bercampur merata dengan getah lambung. Hal ini menyebabkan makanan di dalam lambung berbentuk seperti bubur.10Dinding lambung mengandung sel-sel kelenjar yang berfungsi sebagai kelenjar pencernaan yang menghasilkan getah lambung. Getah lambung mengandung air lendir (musin), asam lambung, enzim renin, dan enzim pepsinogen. Getah lambung bersifat asam karena banyak mengandung asam lambung. Asam lambung berfungsi membunuh kuman penyakit atau bakteri yang masuk bersama makanan dan juga berfungsi untuk mengaktifkan pepsinogen menjadi pepsin. Pepsin berfungsi memecah protein menjadi pepton dan proteosa. Enzim renin berfungsi menggumpalkan protein susu (kasein) yang terdapat dalam susu. Adanya enzim renin dan enzim pepsin menunjukkan bahwa di dalam lambung terjadi proses pencernaan kimiawi. Selain menghasilkan enzim pencernaan, dinding lambung juga menghasilkan hormon gastrin yang berfungsi untuk pengeluaran (sekresi) getah lambung.Ketika makanan memasukinya, lambung dalam keadaan melemas. Dalam keadaan normal, ketika makanan masuk ke lambung, timbul refleks vasovagus dari lambung ke batang otak dan kemudian kembali ke lambung yang menurunkan tonus dinding otot lambung. terdapat mekanisme pencampuran penting di lambung yang disebut dengan retropulsia. Setiap kali gelombang peristaltis berjalan dari antrum ke pylorus, otot pylorus berkontraksi, yang menghambat pengosongan lambung melalui pylorus. Sebagain besar isi antrum disemprotkan balik melalui cincin persitaltis kea rah korpus lambung. Sfingter pylorus sangat penting untuk mengontrol pengosongan lambung. sfingter pylorus hampir selalu berada dalam keadaan sedikit berkontraksi. Konstriksi ini secara normal mengambat berlalunya partikel makanan sampai partikel-partikel tersebut bercampur membentuk kimus dengan konsistensi hampir seperti cairan. Dari lambung, makanan sedikit demi sedikit keluar menuju usus halus melalui sfingter pilorus. Usus halus merupakan tempat penyerapan sari makanan dan tempat terjadinya proses pencernaan yang paling panjang. Usus halus terdiri dari duodenum, jejenum dan ileumPada usus dua belas jari bermuara saluran getah pankreas dan saluran empedu. Pankreas menghasilkan getah pankreas yang mengandung enzim-enzim. Pada pancreas terdapat enzimamilopsin (amilase pankreas)yaitu enzim yang mengubah zat tepung (amilum) menjadi gula lebih sederhana (maltosa), steapsin (lipase pankreas)yaitu enzim yang mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol dan tripsinogen yangjika belum aktif, maka akan diaktifkan menjadi tripsin, yaitu enzim yang mengubah protein dan pepton menjadi dipeptida dan asam amino yang siap diserap oleh usus halus.Empedu dihasilkan oleh hati dan ditampung di dalam kantung empedu. Selanjutnya, empedu dialirkan melalui saluran empedu ke usus dua belas jari. Empedu mengandung garam-garam empedu dan zat warna empedu (bilirubin). Garam empedu berfungsi mengemulsikan lemak. Zat warna empedu berwarna kecoklatan, dan dihasilkan dengan cara merombak sel darah merah yang telah tua di hati. Zat warna empedu memberikan ciri warna cokelat pada feses. Dinding usus halus juga menghasilkan getah usus halus yang mengandung enzim-enzim yaitu maltase yang berfungsi mengubah maltosa menjadi glukosa, lactase yang berfungsi mengubah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa, sukrase yang berfungsi mengubah sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa, tripsin yang berfungsi mengubah pepton menjadi asam amino dan enterokinase yang berfungsi mengaktifkan tripsinogen menjadi tripsin.Di dalam usus halus terjadi proses pencernaan kimiawi dengan melibatkan berbagai enzim pencernaan. Karbohidrat dicerna menjadi glukosa. Lemak dicerna menjadi asam lemak dan gliserol, serta protein dicerna menjadi asam amino. Jadi, pada usus dua belas jari, seluruh proses pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein diselesaikan. Selanjutnya, proses penyerapan (absorbsi) akan berlangsung di usus kosong dan sebagian besar di usus penyerap. Karbohidrat diserap dalam bentuk glukosa, lemak diserap dalam bentuk asam lemak dan gliserol, dan protein diserap dalam bentuk asam amino. Vitamin dan mineral tidak mengalami pencernaan dan dapat langsung diserap oleh usus halus. Pada dinding usus penyerap terdapat jonjot-jonjot usus yang disebut vili . Vili berfungsi memperluas daerah penyerapan usus halus sehingga sari-sari makanan dapat terserap lebih banyak dan cepat. Dinding vili banyak mengandung kapiler darah dan kapiler limfe (pembuluh getah bening usus). Agar dapat mencapai darah, sari-sari makanan harus menembus sel dinding usus halus yang selanjutnya masuk pembuluh darah atau pembuluh limfe. Glukosa, asam amino, vitamin, dan mineral setelah diserap oleh usus halus, melalui kapiler darah akan dibawa oleh darah melalui pembuluh vena porta hepar ke hati. Selanjutnya, dari hati ke jantung kemudian diedarkan ke seluruh tubuh.Asam lemak dan gliserol bersama empedu membentuk suatu larutan yang disebut misel. Pada saat bersentuhan dengan sel vili usus halus, gliserol dan asam lemak akan terserap. Selanjutnya asam lemak dan gliserol dibawa oleh pembuluh getah bening usus (pembuluh kil), dan akhirnya masuk ke dalam peredaran darah. Sedangkan garam empedu yang telah masuk ke darah menuju ke hati untuk dibuat empedu kembali. Vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, dan K) diserap oleh usus halus dan diangkat melalui pembuluh getah bening. Selanjutnya, vitamin-vitamin tersebut masuk ke sistem peredaran darah.Umumnya sari makanan diserap saat mencapai akhir usus halus. Sisa makanan yang tidak diserap, secara perlahan-lahan bergerak menuju usus besar.

Makanan yang tidak dicerna di usus halus, misalnya selulosa, bersama dengan lendir akan menuju ke usus besar menjadi feses. Di dalam usus besar terdapat bakteri E.coli. Bakteri ini membantu dalam proses pembusukan sisa makanan menjadi feses. Selain membusukkan sisa makanan, bakteri E. coli juga menghasilkan vitamin K. Vitamin K berperan penting dalam proses pembekuan darah.Sisa makanan dalam usus besar masuk banyak mengandung air. Karena tubuh memerlukan air, maka sebagian besar air diserap kembali ke usus besar. Penyerapan kembali air merupakan fungsi penting dari usus besar.Usus besar terdiri dari bagian yang naik, yaitu mulai dari usus buntu (apendiks), bagian mendatar, bagian menurun, dan berakhir pada anus. Di dalam usus besar, feses di dorong secara teratur dan lambat oleh gerakan peristalsis menuju ke rektum. Gerakan peristalsis ini dikendalikan oleh otot polos.Sebelum dibuang lewat anus, feses ditampung terlebih dahulu pada bagian rectum. Apabila feses sudah siap dibuang maka otot sphincter rectum mengatur pembukaan dan penutupan anus. Otot spincter yang menyusun rektum ada dua, yaitu otot polos dan otot lurik.Jadi, proses defekasi dilakukan dengan sadar, yaitu dengan adanya kontraksi otot dinding perut yang diikuti dengan mengendurnya otot sfingter anus dan kontraksi kolon serta rektum. Akibatnya feses dapat terdorong ke luar anus. Pencernaan karbohidrat8Pencernaan karbohidrat dimulai di mulut dan lambung. Air liur mengandung enzim ptyalin yang menghidrolisis tepung (pati) menjadi maltosa dan polimer kecil glukosa lainnya. Pencernaan berlanjut di lambung selama sekita satu jam sebelum aktivitas amilase liur dihambat oleh asam lambung. Sekresi pancreas, seperti air liur, mengandung amilase. Fungsi amilase pancreas hampir sama dengan yang dimiliki oleh amilase air liur tetapi dengan kekuatan beberapa kali lipat. Karena itu segera setelah kimus masuk ke dalam duodenum dan bercampur dengan getah pancreas, hampir semua pati akan dicerna. Disakarida dan polimer kecil glukosa dihidrolisis menjadi monosakarida oleh enzim epitel usus. Brush border mikrovili mengandung enzim-enzim yang menguaraikan disakarida laktosa, sukrosa dan maltosa serta polimer kecil glukosa menjadi monosakarida kontituennya. Glukosa biasanya membentuk lebih dari delapan puluh persen dari produk akhir pencernaan karbohidrat. Laktosa akan terurai menjadi galaktosa dan glukosa, sukrosa akan terurai menjadi fruktosa dan glukosa, sedangkan maltosa dan polimer kecil lainnya terurai menjadi molekul-molekul glukosa. Glukosa dalam bentuk monosakarida inilah yang dapat diserap ke dalam sistem pencernaan yang lainnya.Pencernaan protein8Pencernaan protein dimulai di lambung. Kemampuan pepsin mencerna kolagen sangat penting karena serat kolagen harus dicerna agar enzim dapat menembus daging dan mencerna protein selular. Sebagian besar pencernaan protein disebabkan oleh kerja enzim proteolitik pancreas. Protein yang meninggalkan lambung dalam bentuk proteosa, pepton dan polipeptida besar dicerna menjadi dipeptida, tripeptida dan beberapa peptida besar oleh enzim-enzim proteolitik pancreas, hanya sebagian kecil protein yang dicerna oleh getah pancreas menjadi asam amino. Tripsin dan kemotripsin menguraikan molekul protein menjadi peptida kecil, karboksilasipiliptidase membebaskan asam amino dari ujung karboksil polipetida, proeletase akan menghasilkan elastase yang selanjutnya mencerna serat elastin yang menyatukan daging. Tahap pencernaan terakhir protein di lumen usus dilakukan oleh enterosit yang melapisi vili. Pencernaan di brush border akan menguraikan polipeptida besar menjadi tripeptida, dipeptida dan beberapa asam amino. Bahan-bahan ini kemudia diangkat ke dalam enterosit. Enterosit mengandung beragam peptidase yang spesifik untuk ikatan-ikatan antara berbagai asam amino. Dalam bebrapa menit, hampir semua dipeptida dan tripeptida dicerna menjadi asam amino, yang kemudoan masuk ke aliran darah. Pencernaan lemak8Tahap pertama dalam pencernaan lemak adalah emulsifikasi oleh asam empedu dan lesitin. Emulsifikasi adalah proses pemecahan globulus lemak menjadi potongan yang lebih kecil oleh efek deterjen garam empedu dan terutama lesitin. Proses emulsifikasi meningkatkan luas permukaan lemak. Lipase adalah enzim larut-air dan dapat menyerang globulus lemak hanya di permukaannya. Karena itu, mudah dipahami betapa pentingnya efek deterjen garam empedu ini untuk pencernaan lemak. Trigelserida dicerna oleh lipase pancreas.enzim terpenting untuk mencerna trigliserida adalah lipase pancreas. Enzim ini terdapat dalam jumlah besar dalah getah pancreas sehingga semua trigleserida dicerna menjadi asam lemak bebas dan monogliserida. Garam empedu membntuk misel yang mempercepat pencernaan lemak. Hidrolisis trigliserida bersifar sangat reversible karenanya penumpukan monogliserida dan asam lemak bebas di sekitar lemak yang sedang dicerna dengan cepat menghambat pencernaan lebih lanjut. Garam empedu membentuk misel yang menyingkirkan monogliserida dan asam lemak bebas dari sekitar globulus lemak yang sedang dicerna. Misel terdiri dari globulus lemak di bagian tengah dengan molekul-molekul garam empedu menonjol kea rah luar untuk meilndungi permukaan misel. Misel garam empedu juga membawa monogliserida dan asam lemak bebas ke brush border sel epitel usus.

KesimpulanProses menelan yang sangat penting bagi pencernaan makanan merupakan proses yang sangat kompleks. Menelan diperlukan untuk memasukkan makanan dari mulut untuk masuk ke dalam lambung. Proses menelan tidak hanya melibatkan organ, tetapi juga melibatkan otot, saraf dan pusat menelan yang terdapat di otak. Daftar pustaka1.Faiz O, Moffat D. At a glance series anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2004. h.150-78.2.Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003.h.86-913.Tortora GJ, Kemnits CP, Jenkins GW. Anatomy and physiology. USA: John Wiley & Sons; 2010.h.56-794. Kuehnel. Color Atlas of Cytology, Histology, and Microscopic Anatomy. 4th ed Stuttgart: Thieme; 2003. h. 352-68.5.Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar Teks & Atlas. 10th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 120-34. 6.Sherwood L. Fisiologi Manusia.ed 6.Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.h.641-93.7.Ganong WF. Fisiologi kedokteran. Edisi ke-22. Jakarta: EGC; 2008.h.485-531.8.Hall JE. Fisiologi kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta : EGC; 2010.h.485-511.9.Cameron,Jhon R et.al. Fisika Tubuh Manusia. ed.2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h.260-89.10.Pearce EC. Anatomi & fisiologi untuk paramedis. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2006.h.164-89.

19