Upload
deyoce
View
37
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
0ikpoyoihti
Citation preview
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
LAPORAN UJIAN
M.R.S. : 13 juni 2012
Pukul : 18.30 WIB
IDE NTITAS
Nama Penderita : An. R
Umur : 1,5 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : perum bukit indah blok B no.5
Orang tua Ayah Ibu
Nama : Tn. DW Ny. HS
Umur : 33 tahun 25 tahun
Pendidikan : SMU SMU
Agama : Katolik Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
DATA DASAR
Anamnesis : Tanggal 16 juni 2012, Pukul 14.00 WIB, alloanamnesis dengan ibu
penderita.
Keluhan utama : BAB cair disertai darah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sebelum masuk rumah sakit, An. R menderita BAB cair selama 5 hari, setiap
harinya 4 – 5 x, ampas (+), lendir (+), 3 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB disertai
darah (+) sedikit.
1 minggu sebelummasuk rumah sakit An. R juga mengalami panas badan yang
terus menerus.
Muntah tidak ada, nafsu makan menurun, minum (+) baik. Saat masuk rumah
sakit timbul gejala batuk disertai dahak, pilek (-). BAK (+) dalam batas normal.
1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan ini adalah yang pertama kali dialami..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
An. R merupakan anak pertama dari 1 bersaudara dengan berat badan lahir 3500
gram, PB 52 cm, LK dan LD ibu lupa. Lahir dari ibu G1P0A0 pada usia kehamilan 9 bulan di
RSOB secara spontan oleh dokter.
RIWAYAT IMUNISASI
- Hepatitis B : 3 x
- Polio : 4 x
- BCG : 1 x
- DPT : 3 x
- Campak : 1 x
Kesan : imunisasi lengkap sesuai umur, ibu lupa tanggal dan bulan dari masing-masing
imunisasi.
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
3 bulan: miring badan
4 bulan: tengkurap
7 bulan: duduk
8 bulan: berjalan dengan memegang dinding
1 tahun 3 bulan : berjalan sendiri
Kesan : perkembangan baik sesuai umur
RIWAYAT MAKANAN
0 – 6 bulan : ASI
6 – 10 bulan : ASI + bubur saring
10 – 12 bulan : ASI + nasi lembek + sayur
12 bulan – sekarang : ASI + nasi lembek + lauk + sayur +buah
DATA ANTROPOMETRI
BB : 7 kg
PB : 78 cm
2
TB : PB – recumbent length : 78 – 0,7 : 77,3 cm
Kesan : BB menurut PB (Z score) berada pada < -3 SD
Status Gizi : Buruk
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 16 juni 2012
KEADAAN UMUM : Tampak Sakit Sedang
KESADARAN : compos mentis
TANDA VITAL
Nadi = 120 kali per menit
Respiration Rate = 34 kali per menit.
Suhu = 37,7 ° C per axilla.
KEPALA
Normosefal, Ubun-ubun besar cekung
Mata : conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra tidak cekung.
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Bibir : sianosis (-), sedikit kering.
TORAKS
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-).
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-).
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan -/- , ronkhi -/-.
ABDOMEN : datar, turgor kulit membaik, bising usus (+) normal
Hepar/Lien : tidak teraba
3
GENITALIA : laki - laki
EXTREMITAS : Superior Inferior
- Ekstremitas
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capillary refill : < 3 ” < 3 ”
LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium: 13 juni 2012
Pemeriksaan darah rutin:
Hb : 10,2 gr % (N= 13,6-19,6 gr%)
Hematokrit : 30 %
Eritrosit : 3,9 juta/mmk (N= 4 juta- 6,1 juta/mmk)
Leukosit : 9200 /mmk (N= 10.000-25.000/mmk)
Trombosit : 278 ribu/ mm3 (N= 150.000-400.000/mmk)
Hitung jenis :
Basofil : 0 %
Eosinofil : 0 %
Neutrofil Batang : 1 %
Neutrofil Segmen : 65 %
Limfosit : 25 %
Monosit : 9 %
Pemeriksaan Feces Lengkap:
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Darah : negatif
Lendir : negatif
Karbohidrat : negatif
Lemak : negatif
Serat : positif
Leukosit : 1 – 2 / LPB
Eritrosit : 0 – 1 / LPB
4
Amuba : negatif
Telur Cacing : negatif
DIAGNOSIS
Diare Akut disentri – dehidrasi ringan sedang
DIAGNOSIS BANDING
Shigellosis
Amubiasis
USULAN PEMERIKSAAN
Kultur feces
TERAPI
IVFD RL 700 cc/ 24 jam = 30 tetes per menit
Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg
Paracetamol 3 x ¾ cth
L – Bio 1x1 sachet
Orezinc 1x1 sachet
Ambroxol 3 x ½ cth
Promuba 3 x 1 cth (tanggal 15 juni 2012)
EDUKASI
Jaga kebersihan anak dan lingkungan
Memasak air yang diminum
Memberi nutrisi dan gizi yang cukup
Cuci tangan sebelum makan
Selalu BAB di jamban / WC
PROGNOSIS
Dubia at bonam
FOLLOW UP
5
Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / tindakan
14 juni 2012 Pasien masih demam, suhu 38 oC, mencret 2
x disertai lendir, ampas dan darah. Nafsu makan
menurun, minum membaik. Batuk berdahak.
PF :
KU: Tampak Sakit Sedang, rewel
TV: HR : 120 x/mnt
RR : 36 x/mnt
Suhu : 38 oC
UUB cekung, bibir tampak kering, turgor kulit
menurun.
IVFD RL 700 cc/ 24 jam =
30 tetes per menit
Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg
Paracetamol 3 x ¾ cth
L – Bio 1x1 sachet
Orezinc 1x1 sachet
Ambroxol 3 x ½ cth
15 juni 2012Batuk berkurang. Mencret 2 x darah sedikit, ampas
dan lendir (+). Demam (38,1 oC)
rewel (+)
- Terapi lain lanjut
- Promuba 3 x 1 cth
16 juni 2012Demam (37,7 oC), mencret 4 x lendir dan ampas (+),
tnpa disertai darah. Bibir sedikit kering, turgor kulit
membaik.
Terapi lain lanjut
Cairan diturunkan 15
tetes per menit.
17 juni 2012Demam (37,8 oC), BAB cair 1 x, ampas dan lendir
(+). Batuk berkurang, nafsu makan membaik, bibir
tidak kering.
RESUMESebelum masuk rumah sakit, An. R menderita BAB cair selama 5 hari, setiap
harinya 4 – 5 x, ampas (+), lendir (+), 3 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB disertai
darah (+) sedikit.
1 minggu sebelummasuk rumah sakit An. R juga mengalami panas badan yang
terus menerus.
6
Muntah tidak ada, nafsu makan menurun, minum (+) baik. Saat masuk rumah
sakit timbul gejala batuk disertai dahak, pilek (-). BAK (+) dalam batas normal.
Pemeriksaan darah rutin:
Hb : 10,2 gr % (N= 13,6-19,6 gr%)
Hematokrit : 30 %
Eritrosit : 3,9 juta/mmk (N= 4 juta- 6,1 juta/mmk)
Leukosit : 9200 /mmk (N= 10.000-25.000/mmk)
Trombosit : 278 ribu/ mm3 (N= 150.000-400.000/mmk)
Hitung jenis :
Basofil : 0 %
Eosinofil : 0 %
Neutrofil Batang : 1 %
Neutrofil Segmen : 65 %
Limfosit : 25 %
Monosit : 9 %
Pemeriksaan Feces Lengkap:
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Darah : negatif
Lendir : negatif
Karbohidrat : negatif
Lemak : negatif
Serat : positif
Leukosit : 1 – 2 / LPB
Eritrosit : 0 – 1 / LPB
Amuba : negatif
Telur Cacing : negatif
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja
Diare Akut Disentri – Dehidrasi Ringan Sedang
7
Pada pasien ini penegakan diagnosa diare akut disentri karena didapatkan gejala
mencret sekitar 4 - 5 x per hari, dengan konsistensi cair, tanpa lendir dan disertai darah pada
3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Hal ini sesuai menurut definisi diare menurut IDAI yaitu “ buang air besar lebih dari 3
x dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu”. Sedangkan
penegakan disentri menurut WHO 2005, adalah episode diare akut yang pada tinjanya
ditemukan darah terlihat secara kasat mata. Diare berdarah sering disebut dengan sindrom
disentri. Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala diare dengan darah dan lendir dalam
feces.
Derajat dehidrasi dikategorikan sebagai dehidrasi ringan sedang karena pada
pemeriksaan didapatkan gejala dan tanda diantaranya : rewel, UUB cekung, bibir sedikit
kering, anak banyak minum dan turgor kulit menurun. Gejala ini sesuai dengan gejala dan
tanda menurut IDAI dalam Standar Pelayanan Medik yaitu
Keadaan Umum gelisah atau cengeng
UUB sedikit cekung, Mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir
sedikit kering
Turgor kurang
Akral hangat
Atau penilain derajat dehidrasi menurut sandhu
Gejala & Tanda
Keadaan Umum
MataMulut/ Lidah
Rasa Haus Kulit%
turun BB
Estimasi def. cairan
Tanpa Dehidrasi
Baik, Sadar Normal BasahMinum
Normal, Tidak Haus
Dicubit kembali
cepat< 5 50 %
Dehidrasi Ringan –Sedang
Gelisah Rewel Cekung KeringTampak
KehausanKembali lambat
5 – 10 50–100 %
Dehidrasi Berat
Letargik, Kesadaran Menurun
Sangat cekung dan
kering
Sangat kering
Sulit, tidak bisa minum
Kembali sangat lambat
>10 >100 %
Sumber : Sandhu 2001
Prinsip penatalaksanaan diare menurut UKK IDAI :
Rehidrasi
8
Nutrisi
Zinc
Antibiotik Selektif
Edukasi Orang Tua
Penatalaksanaan pada pasien ini antara lain :
IVFD RL 700 cc/ 24 jam = 30 tetes per menit
Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg
Paracetamol 3 x ¾ cth
L – Bio 1x1 sachet
Orezinc 1x1 sachet
Ambroxol 3 x ½ cth
Promuba 3 x 1 cth
Cairan intra vena diberikan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang selama
diare dan muntah. Menurut holliday segar berdasarkan rumus maintenance cairan, 10 kg
pertama x 100 ml/kgbb/jam. Dengan BB : 7 kg maka hasil ny sekitar 700 cc/ 24 jam = 30
tetes per menit (mikro).
Pemberian cefotaxim inj. 3 x 350 mg sesuai dengan indikasi obat golongan ini yang
efektif terhadap infeksi intra abdominal. Cefotaxim sendiri peka terhadap kuman baik gram
positif, negatif atau anaerob. Dosis yang dianjurkan adalah 50 – 100 mg/kgBB/hari terbagi
dalam 2 – 4 x pemberian, dengan dosis maksimal 200 mg/kgBB/hari (MIMS 2008).
Dosis paracetamol syrup yang di anjurkan adalah 10-15 mg/kgBB/x, dalam 1 cth
sebanding dengan 120 mg. Untuk pasien ini dosis yg harus diberikan antara 70 – 105 mg/x
beri.
Pemberian L-bio di indikasikan sebagai probiotik, yang mempunyai efek
menguntungkan dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen
saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik
melalui reseptor dalam sel epitel usus.
9
Pemberian orezinc 1x1 sachet (10 mg), optimalnya dosis pemberian zinc untuk anak >
6 bulan adalah 20 mg/hari. Dosis yang diberikan pada pasien ini kurang, semestinya 2 x 1
sachet.
Pemberian ambroxol sebagai obat simptomatik sebagai mucolitik. Pada pasien ini
terdapat gejala batuk berdahak. Pada pasien ini diberikan 3 x ½ cth, setara dengan 45 mg
ambroxol HCl.
Promuba (metronidazole) merupakan obat golongan anti amuba yang efektif untuk
infeksi amubiasis usus. Dengan dosis 35 - 50 mg/kgBB/ hari dalam dosis terbagi untuk kasus
amubiasis. Disentri juga dapat disebabkan oleh golongan amuba, selain shigella. Pentingnya
hasil kultur untuk menentukan jenis bakteri penyebab disentri.
10