DIREKTNI ORALNI ANTIKOAGULANTNI LEKOVI

Dr sci Jelena Martinović

Dr Branko Đurđević

Dom Zdravlja Rakovica

OSNOVI HEMOSTAZE

Prilikom oštećenja malih krvnih sudova i kapilara, organizam reguliše gubitak krvi putem

fiziološkog procesa hemostaze. Hemostaza je sistem za održavanje homeostaze ljudskog

organizma i ima dve bitne uloge: da omogući normalan protok krvi kroz krvne sudove tj, da održi

tečno stanje krvi u cirkulaciji i da zaustavi krvarenje ukoliko dođe do povrede krvnog suda.

Hemostaza zavisi od intereakcije između koagulacijske kaskade plazme, trombocita i endotela

krvnog suda i čine je sledeće faze:

Vaskularna

Trombocitna

Faza koagulacije krvi

Fibrinoliza

Vaskularna faza

U ovoj fazi najznačajnija je uloga uloga endotela krvnog suda. Kao odgovor na povredu krvnog

sudadolazi do refleksne vazokonstrikcije glatke muskulature krvnog suda na mestu povrede i

smanjenja protoka krvi kao i kontaktne aktivacije trombocita i faktora koagulacije u cirkulaciji.

Povreda dovodi do izlaganja struktura oštećenog krvnog suda (kolagen, fibronektin)

trombocitima iz cirkulišuće krvi dok se u ćelijama endotela sintetišu i oslobađaju von

Wilebrandov faktor (vWF), tkivni faktor (tissue factor-TF, tkivni tromboplastin), aktivatori

plazminogena, antitrombin, trombomodulin, angiotenzin II (vazokonstrikcija).

Trombocitna faza

U ovoj fazi uloga trombocita ogleda se u tome da pri oštećenju vaskularnog endotela u ovim

ćelijama dolazi do niza promena u strukturi koje vode stvaranju trombocitnog čepa na mestu

povrede uz sintezu i oslobađanje specifičnih supstanci. Adhezija trombocita pretstavlja

vezivanje trombocita preko specifičnih glikoproteinskih receptora (GP receptori-integrini) na

membrani trombocita za vWF i kolagen. Von Wilebrandov faktor iz cirkulacije se na jednom

kraju molekula vezuje za subendotelni kolagen a drugom za GPIb/IX na membrani trombocita

(Slika 1). Na oštećene endotelne ćelije adheriraju trombociti na subendotelijum i pune ga dok ne

sazru nove ćelije endotela. Agregacija trombocita se dešava kod težih oštećenja vaskularnog

endotela gde ove ćelije agregiraju i stvaraju trombocitni čep. Trombociti su bezjedarni,diskoidni,

bikonveksni fragmenti citoplazme megakariocita, veličine 2-3 μm. Agregacija trombocita odvija

se pod uticajem ADP, epinefrina, trombina i kolagena. Epinefrin i ADP su slabi agonisti

trombocitne agregacije, a da bi doveli do pražnjenja trombocitnih granula zahtevaju prisustvo

prostaglandina i tromboksana A2 (TxA2). TxA2 se sintetiše se iz arahidonske kiseline, koja se

sintetiše iz fosfolipida trombocita pod dejstvom fosfolipaze. Fibrinogen učestvuje u agregaciji

trombocita vezujući se za GP IIb/IIIa (isti receptor i za vWF).

Slika 1 Athezija i agregacija trombocita prilikom povrede krvnog suda.

Redosled reakcija u agregaciji trombocita

Kontrakcija citoskeleta trombocita i sekrecija sadržaja:

o guste granule: ADP (cAMP↓, Ca2+↑), serotonin

o α-granule: vWF, fibrinogen, trombocitni faktori

Sinteza TXA2 (Ca2+↑) i promena konformacije GP IIb/IIIa (vezivanje fibrinogena). Ovo je

zajednički i konačni mehanizam agregacije izazvane bilo kojim fiziološkim agonistom ili

patološkim agensom

Premeštanje fosfolipida u spoljašnji lipidni sloj koji omogućuje vezivanje FVa i FVIIIa, a

time i aktivaciju protrombina u trombin, kao i FX u Fxa

Faza koagulacije

U procesu hemostaze ključnu ulogu igraju supstance koje se zovu faktori koagulacije krvi. Po

sastavu su su glikoproteini a po funkciji enzimi ili kofaktori enzima. Prikaz faktora koagulacije

dat je u Tabeli 1.

Tabela 1. Faktori koagulacije krvi

Naziv faktora koagulacije: Uloga:

Faktor I (fibrinogen) Formira fibrinsku mrežu

Faktor II (Protrombin) Aktivira faktore I, V, VII, XIII,

trombocite

Faktor III (tkivni faktor, tkivni tromboplastin) Kofaktor za faktor VIIa

Faktor IV (Kalcijum Ca2+) Dvovalentni katjon

Faktor V (Proakcelerin) Kofaktor za faktor X

Faktor VI (Akcelerin) Stari naziv za aktivni faktor V,

faktor Va

Faktor VII (Prokonvertin) Aktivira faktore IX, X

Faktor VIII Kofaktor za faktor IX

Faktor IX (Kristmasov faktor, aktivira faktor X) Aktivira faktor X

Faktor X (Stjuart – Proverov faktor) Aktivira faktor II

Faktor XI (prekursor tromboplastina plazme, aktivira faktore

XII, IX i prekalikrein)

Aktivira faktore XII, IX i

prekalikrein

Faktor XII (Hagemanov faktor) Aktivira prekalikrein i fibrinolizu

Faktor XIII (Faktor stabilizacije fibrina) Učvršcuje krvni ugrušak

Koagulacija počinje kada faktori koagulacije dođu u kontakt sa tkivnim faktorom (TF) (Spljašnji

put ili put unutrašnjeg faktora) (Slika 2). Nastaje kompleks sa faktorom koagulacije VII i u

prisustvu tkivnih fosfolipida i jona Ca2+ aktivira faktore IX i X. Aktivirani faktor X ulazi u

kompleks sa fosfolipidima trombocita i započinje pretvaranje protrombina u trombin. Stvoreni

trombin aktivira trombocite, oslobađa FVIII iz kompleksa sa vWF i aktivira ga istovremeno kao i

FXI. Ovo je faza amplifikacije. FIXa, formiran pod dejstvom TF-FVIIa kompleksa ili FXIa, stvra

kompleks sa FVIIIa na aktiviranim trombocitima i velike količine trombina, koje na mestu

povrede nadmašuju nhibitorne mehanizme. Ovo je faza propagacije. Na taj način koagulacija se

aktivira samo na mestu po vrede, dok van tog mesta inhibi orni mehanizmi (antitrombin, sistem

proteina C) sprečavaju diseminovano aktiviranje koagulacije i stvaranje tromba.

Slika 2 Faza koagulacije krvi. Aktivacija spoljašnjeg i unutrašnjeg puta koagulacije.

Unutrašnji krug koagulacije započinje aktivacijom faktora XII u prisustvu kolagena koji aktivira

faktor XI a aktivirani faktor XI aktivira faktor IX u prisustvu VIIIa, fosfolipida i jona Ca2+. Rezultat

je aktivacija faktora X. Unutrašnji put tj. faktor IX se može aktivirati i kompleksom faktora VII i

tkivnog faktora koji spadaju u spoljašnji put koagulacije. Unutrašnji i spoljašnji put koagulacije se

spajaju na nivou aktivacije faktora X odakle se koagulacija nastavlja tako što trombin konvertuje

fibrinogen u fibrin. Monomeri fibrina se prvo vezuju jedan za drugi nekovalentnim vezama. Zatim

faktor XIIIa katalizuje lančanu transglutaminsku reakciju, koja unakrsno povezuje susedne

fibrinske monomere, kako bi se povećala stabilnost koaguluma (Slika 3).

Slika 3 Konverzija fibrinogena u fibrin

Fibrinoliza

Kad se jednom stvori i stabilizuje koagulum može razgraditi jedino plazmin. Plazmin nastaje

delovanjem tkivnog aktivatora plazminogena na plazminogen i aktivira ga. Taj sistem je

regulisan inhibitorom aktivacije plazminogena (PAI) i TAFI, dva proteina koji štite koagulum od

fibrinolize inhibirajući delovanje tkivnog aktivatora plazminogena (Slika 4). PAI takođe inaktivira

aktivirani protein C.

Slika 4 Mehanizam fibrinolize

Razgradnjom fibrina pod dejstvom plazmina nastaju fibrin degradacioni proizvodi (FDP). FDP i

D-dimer su proizvodi sekundarne, reaktivne hiperfibrinolize i ukazuju na hiperkoagulabilnost. D-

dimer služi kao pomoćni test u dijagnostičkom protokolu za isključivanje VTE jer ima negativnu

prediktivnu vrednost.

Mehanizmi inhibicije koagulacije

Inhibitori prokoagulatnih faktora su inhibitor spoljašnjeg puta (TFPI), Antitrombim i Protein C.

Inhibitor spoljašnjeg puta (TFPI) se vezuje za faktor Xa i VII a u cirkulaciju vezan za LDL ili

heparin sulfat na endotelnim ćelijama. Kao što je prikazano na slici 5, on se prvo vezuje za

faktor Xa a potom svojim drugim domenom za kompleks tkivnog faktora i faktora VIIa što dovodi

do brze inhibicije spoljašnjeg puta koagulacije.

Slika 5 Inhibicija spoljašnjeg puta koagulacije pod dejstvom TFPI

Antitrombin inhibitor dva faktora koagulacije, trombina i faktora Xa a inhibitorno dejstvo se

povećava prisustvu heparina. In vivo, ovu kofaktorsku ulogu heparina vrše proteoglikani koji

sadrže heparin-sulfat a nalaze se na površini endotelnih ćelija. Nefrakcionisani heparin je

heterogena smeša polisaharidnih lanaca, čija trćina u svojoj strukturi sadrži pentasaharid

specifične sekvence koji se vezuje za antitrombin i stimuliše njegovu inhibitornu aktivnost

(Slika 6). Da bi se inhibicija trombina dogodila neophodno je da lanac heparina sadrži

najmanje 18 monosaharidnih ostataka.

Slika 6 Inhibitorno dejstvo antitrombina u prisustvu heparina

Neželjeni efekti nefrakcionisanog heparina su krvarenje, HIT, osteoporoza i porast

transaminaza. Nefrakcionisani heparin ima osobinu da se vezuje za razne proteinei membrane.

Jedan od njih je trombocitni faktor 4 (PF4). Kod nekih pacijenata dolazi do stvaranja antitela na

PF4 koji je vezan za heparin. Ovakav kompleks može da izazove aktivaciju trombocita i da

poveća rizik od tromboze (Slika 7). Ovo stanje prati i trombocitopenija koja je prolaznog

karaktera.

Heparini male molekulske mase, koji se dobijaju delimičnom hidrolizom nefrakcionisanog

heparina, sadrže vrlo malo polisaharida dovoljne dužine, pa je inhibicija trombina slaba. Za

razliku od trombina, faktor Xa se može inhibirati komleksa antitrombin-heparin i bez vezivanja

Xa za heparin (Slika 8).

Slika 7 Patofiziološki mehanizam nastajanja HIT

Kako trombin ima centralnu ulogu u procesu koagulacije, njegova inhibicija lako može da

izazove krvarenje pa se terapija prati određivanjem aPTT. Kod primene heparina male

molekulske mase, laboratorijsko praćenje nije neophodno a uz to ovi lekovi imaju manje

neželjenih dejstava. Heparini male molekulske mase prvenstveno inhibiraju F Xa, imaju

predvidiv odgovor na antikoagulantnu dozu kao i bolju bioraspoloživost i duže poluvreme

eliminacije. Kod ovih lekova je klirens nezavisan od doze (jednostavno doziranje), manji je broj

slučajeva HIT i manji je rizik za nastanka osteoporoze.

U novije vreme, koriste se i pentasaharidi, koji se vezuju za antitrombin i inhibiraju samo Xa pa

uterapiji tromboza pokazuju još bolje osobine. Antikoagulantno dejstvo ima i lek hirudin,

izolovan iz pijavice, a kasnije sintetisan rekombinantnom tehnologijom koji snažno inhibira

dejstvo trombina. Ovaj lek se koristi kod pacijanata koji razviju HIT.

Slika 8 Mehanizam dejstva niskomolekularnog heparina

Protein C je vitamin-K zavisni inhibitor koagulacije koji cirkulise u neaktivnom obliku a aktivira ga

trombin posto se prethodno veze za trombomodulin. Vezivanje trombina za trombomodulin,

protein koji se nalazi na endotelnim ćelijama, dovodi do promene konformacije trombina a

samim tim i njegove aktivnosti (Slika 9).

Cirkulišući protein C vezuje endotelni protein C receptor (EPCR) dok trombin u komleksu sa

trombomodulinom katalizuje aktivaciju proteina C od kog se odvaja aktivacioni peptid i nastaje

aktivirani protein C (APC). APC se potom oslobađa iz kompleksa sa EPCR i uz prisustvo

vitamin K-zavisnog proteina S hidrolizuje faktore Va i VIIIa na membranskim fosfolipidima.

Pošto su protein C i protein S vitamin K-zavisni, primena antagonista vitamina K sprečava

nastajanje funkcionalnih formi ovih proteina pa upočetku terapije može da dominira

prokoagulantni efekat tako da terapiju treba početi uz davanje heparina prvih nekoliko dana.

Slika 9 Aktivacija proteina C

Postoje i patološki inhibitori koagulacije i u njih spadaju:

Antifosfolipidna antitela. Mogu se javiti u cirkulaciji posle infekcije, ali tada obično ne

izazivaju komplikacije. Ukoliko su udružena sa autoimunim oboljenjem tada je to

antifosfolipidni sindrom koji se karakteriše pojavom tromboze i komplikacijama u trudnoći

Antitela na FVIII. Kod 15-25% hemofiličara stvaraju se antitela na VIII pa inhibiraju

aktivnost faktora koji se prima kao terapija (otežano lečenje)

Antitela na vWF (kod pacijenata sa hemofilijom B)

Mehanizam dejstva oralnih antikoagulantnih lekova

Klasični oralni anti koagulantni lekovi (antagonisti vitamina K) deluju tako što sprečavaju završni

korak sinteze II, VII, IX i X faktora koagulacije (γ karboksilacija glutatamata).Vitamin K učestvuje

kao kao kofaktor vitamin K zavisne γ karboksilaze u redukovanom obliku koji se u toku reakcije

oksiduje do vitamin K epoksida (Slika 10). Da bi se regenerisa, u aktivnu formu vitamin K

epoksid mora da se redukuje pod dejstvom vitamin K epoksid reduktaze. Antagonisti vitamina K

inhibiraju vitamin K epoksid reduktazui sprečavaju regeneraciju ovog enzima.

Slika 10 Oralni antikoagulantni lekovi - mehanizam dejstva

Idikacije za primenu antagonista vitamina K su postoperativna profilaksa u hirurgiji, tranzitorni

ishemijski napad, tromboze dubokih vena, hiperkoagulabilnost, fibrilacija pretkomora, plućna

embolija, veštačke srčane valvule.

Direktni oralni antikoagulantni lekovi

Tokom više decenija antagonisti vitamina K (VKA) bili su jedini dostupni lekovi za prevenciju

tromboembolizma u AF. Poznato je da je upotreba ovih lekova povezana sa nizom poteškoća

koje se odnose na njihovo produženo dejstvo, individualne varijacije uslovljene interakcijama sa

hranom, alkoholom i drugim lekovima. Takođe, uzak terapijski opseg ovih lekova zahteva

redovne laboratorijske kontrole i monitoring.

Poslednjih nekoliko godina završeno je više randomizovanih kliničkih studija faze III koje su

poredile efekat novih oralnih antikoagulantnih lekova sa varfarinom u prevenciji trombo-

embolizma u AF.

Novi lekovi su podeljeni u dve grupe:

1. oralni direktni inhibitori trombina (dabigatran) i

2. oralni direktni inhibitori faktora Xa (rivaroksaban i apiksaban).

To su sintetski molekuli male mase koji direktno inhibišu određeni faktor koagulacije, deluju brzo

i imaju predvidljiv, stabilan dozno-zavisni antikoagulacioni efekat uz svega nekoliko klinički

značajnih interakcija sa drugim lekovima (najvažnije su interakcije sa inhibitorima i induktorima

P-glikoproteina i CYP 3A4). Koriste se u fiksnim dozama i ne zahtevaju redovno laboratorijsko

praćenje intenziteta antikoagulantnog dejstva.

Direktni inhibitori trombina

Ksimelagatran je bio prvi oralni antikoagulans koji je nakon varfarina postao dostupan za

prevenciju venskog tromboembolizma posle operacije kuka i kolena. U prevenciji moždanog

udara u AF pokazao se jednako efikasnim kao varfarin . Međutim, lek je povučen iz upotrebe

zbog hepatotoksičnosti.

Dabigatran je kompetitivni, direktni i reverzibilni inhibitor trombina koji deluje na slobodan i

trombin vezan za tromb. Lek se proizvodi u obliku prekursora (dabigatran etexilat) koji se pri

oralnoj primeni brzo i potpuno transformiše u aktivnu komponentu. Maksimalnu koncentraciju u

plazmi dostiže za 2-3 h, dok srednji poluživot iznosi oko 11h. Najveći deo leka (80%) se u

nepromenjenom obliku izlučuje preko bubrega, pa se kod bubrežnih bolesnika može očekivati

njegova povećana koncentracija u plazmi.Dabigatran se koristi u dve dnevne doze, 150 mg dva

puta dnevno ili 110 mg dva puta dnevno. Zbog relativno širokog terapijskog prozora kod

bolesnika sa blagom bubrežnom insuficijencijom (BI) i klirensom kreatinina (CrCl) od 50 do 80

ml/min nije potrebno smanjivanje dnevne doze dabigatrana. Kod bolesnika sa umerenom

bubrežnom insuficijencijom (CrCl 30-50 ml/min) treba primeniti nižu dozu dabigatrana (110 mg

Slika 11 Mehanizam dejstva antikoagulantnih lekova

dva puta dnevno) samo ukoliko postoje dodatni faktori rizika za krvarenje (npr. starost 75-80

godina). Kod bolesnika sa težim stepenom BI (CrCl<30ml/min) dabigatran je kontraindikovan.

Niža doza dabigatrana (110 mg dva puta dnevno) indikovana je i kod osoba starijih od 80

godina, bez obzira na funkciju bubrega, kao i kod bolesnika koji istovremeno uzimaju

verapamil.Kod istovremene primene amiodarona nije potrebna modifikacija doze dabigatrana.

Ne treba izgubiti iz vida da je provera funkcije bubrega neophodna pre početka lečenja

dabigatranom kod svih bolesnika, a kasnije su potrebne redovne kontrole bubrežne funkcije na

6-12 meseci kod starijih osoba i bolesnika sa blago do umereno redukovanom funkcijom

bubrega.

Direktni inhibitori faktora Xa

Rivaroksaban je reverzibilni, direktni inhibitor Xa faktora koji utiče na protrombinsku aktivnost

faktora Xa (slobodnog i vezanog za tromb). Rivaroxaban postoji u dozi od 20 mg i koristi se

jednom dnevno. Preporučuje se upotreba uz obrok, zbog povećanja bioraspoloživosti leka sa

istovremenim unosom hrane. Nakon oralne primene, lek dostiže maksimalnu koncentraciju u

plazmi za 2-4 h sa poluživotom od 9 h kod zdravih i 9-13 h kod starijih od 75 godina. Trećina

doze leka se izlučuje putem bubrega i preko creva dok se ostale 2/3 metabolišu u jetri. Zbog

dominantnog metabolisanja u jetri (s obzirom da je supstrat P-glikoproteina) ne preporučuje se

njegova upotreba sa snažnim inhibitorima CYP3A4 ili inhibitorima P-glikoproteina. Lek se ne

preporučuje kod bolesnika sa teškom BI (CrCl < 15 ml/min), dok su podaci o upotrebi leka kod

bolesnika sa CrCl 15-29 ml/min ograničeni i kod njih se ovaj lek treba pažljivo primenjivati.

Rivaroksaban jednako je efikasan kao varfarin u prevenciji moždanog udara ili sistemskog

tromboembolizma, bez značajne razlike u redukciji ishemijskog šloga i sa sličnim stopama

velikih krvarenja. Rivaroksaban je značajno smanjuje pojavu intrakranijalnog krvarenja i fatalnog

krvarenja u poređenju sa varfarinom.

Apiksaban je reverzibilni, direktni inhibitor faktora Xa sa bioraspoloživošću od ~50%. Na

apsorpciju leka ne utiče uzimanje hrane, dok se maksimalna koncentracija u plazmi ostvaruje za

3-4 h po ingestiji. Apiksaban se primenjuje u dozi od 5 mg dva puta dnevno. Poluvreme leka

iznosi 8-15 h, a eliminiše se preko bubrega (25% unete doze) i 75% preko jetre uključujući

CYP3A4-zavisne i nezavisne puteve. Apiksaban ne treba koristiti istovremeno sa snažnim

inhibitorima CYP3A4 (npr. antimikotici kao što su ketokonazol, intrakonazol, antibiotici kao što

su hloramfenikol, klaritromicin i inhibitori proteaze uključujući ritonavir i atanazir), a potreban je

oprez i kod istovremene upotrebe inhibitora P-glikoproteina (npr. verapamil, amiodaron, kinidin,

klaritromicin), induktora P-glikoproteina (npr. rifampicin, karbamazepin, fenitoin) ili potentnih

CYP3A4 induktora (npr. fenitoin, karbamazepin, fenobarbiton).

Nedostaci novih oralnih antikoagulantnih lekova

Smatra se da je jedan od najvećih nedostataka novih oralnih antikoagulantnih lekova

(dabigatrana, rivaroksabana i apiksabana) nepostojanje specifičnog antidota. U slučaju

predoziranja, preporučena je upotreba medicinskog uglja u cilju apsorpcije leka iz

gastrointestinalnog trakta, dok se za lečenje nekontrolisanih krvarenja mogu upotrebiti

koncentrovani kompleks protrombina, aktivirani faktor VII ili sveža smrznuta plazma (za

inhibitore faktora Xa). Međutim, faktori koagulacije (zamrznuta plazma, protrombinski kompleks)

nisu efikasni u reverziji antikoagulacionih efekata direktnog inhibitora trombina (dabigatran), koji

je moguće ukloniti iz cirkulacije putem dijalize. Pored toga, u ovom trenutku nema rutinskih

testova za preciznu kvantifikaciju efekta novih antikoagulantnih lekova. Ipak, merenje

normalnog trombinskog vremena (TT) ili aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena

(aPTT) isključuje klinički relevantan efekat dabigatrana, dok su senzitivniji testovi uglavnom

nedostupni za rutinsku kliničku upotrebu („Hemoclot Thrombin Inhibitor assay”, „ecarin clotting

time (ECT) ”). Što se tiče inhibitora faktora Xa, preporučuje se određivanje aktivnosti anti-faktora

Xa.

Određivanje vrednosti INR-a nema dijagnostičku vrednost kod bolesnika koji uzimaju neki od

novih oralnih antikoagulantnih lekova!!!

Literatura

Violeta Dopsaj, Zorana Jelić-Ivanović, Dragomir Marisavljević, Gordana Matić, Branka

Terzić. Antikoagulantna terapija: klinički i laboratorijski aspekti. Farmaceutski fakultet,

Univerzitet u Beogradu, 2005

Eikelboom JW, Weitz Ji. new anticoagulants. Circulation 2010; 121: 1523–32.

Mavrakanas T, Bounameaux H. The potential role of new oral anticoagulants in the

prevention and treatment of thromboembolism. Pharmacol Ther 2011; 130: 46–58.

Douketis Jd. dabigatran as anticoagulant therapy for atrial fibrillation. Pol arch Med

Wewn 2011; 121: 73–80.

Elezović I. Antikoagulantni lekovi. U: Kažić T, Ostojić M, ur. klinička kardiovaskularna

farmakologija. V izd. Beograd: integra, 2009: 377–408.

Francis CW, Berkowitz Sd, Comp PC, et al. Comparison of ximelagatran with warfarin

for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement. n engl J

Med 2003; 349: 1703–12.