Oralni hitni kontraceptivi – što nam govore najnoviji rezultati

Oralni hitni kontraceptivi – što nam govore najnoviji rezultati

Prof.dr.sc.Marina Šprem Goldštajn

Sadržaj:

1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili

2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijeniliI. način djelovanja

II. djelotvornost

III. sigurnost i podnošljivost

IV. NOVOSTI: objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1.4 mio korisnica

u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK

3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke.

Sadržaj:



II. djelotvornost





Razlozi za propisivanje HK istiUsprkos djelotvornim metodama kontracepcije, neplanirane trudnoće i dalje česte

Skoro 50% trudnoća je neplanirano

Skoro 25% neplaniranih trudnoća završi pobačajem

Smanjuje rizik neplanirane

trudnoće nakon snošaja

Smanjuje rizik neplanirane

trudnoće nakon snošajaMogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishodaMogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishoda

Hitna kontracepcijaHitna kontracepcija

Savjetovanje o načinu primjene HK,zaštiti do kraja ciklusa

i redovitoj kontracepciji!!!

Savjetovanje o načinu primjene HK,zaštiti do kraja ciklusa

i redovitoj kontracepciji!!!

1. Steiner, M.J., Dalebout, S., Condon, S. et al. Understanding risk: A randomized controlled trial of communicating contraceptive effectiveness. Obstetrics and Gynecology 102(4): 709-717, 2003

2. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United ... Perspect Sex Reprod Health; 38:90–96, 2006.

Hitna kontracepcija: kome?Predstavlja drugu priliku i nije zamjena za redovitu kontracepciju

HK: kontracepcija koja se koristi nakon snošaja, a prije implantacije

INDIKACIJENeodgovarajuća primjena neke od metoda kontracepcije

(propuštena „pilula”)Zatajenje primjenjene metode kontracepcije (puknuće ili

ispadanje kondoma) Nezaštićeni snošaj

Lakha and Glasier. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care of abortion in Scotland. Lancet, 2006; 368 : 1782 - 7

Moreau and al., Contraception 2005 Goulard and al., Contraception 2006

PUNO žena izloženo riziku neplanirane trudnoće: 33% (33/100)

MALO žena pod rizikom koristi HK: 11% (4/33) SAMO 38.5% žena koje su došle na pobačaj bilo svjesno

prethodnog rizičnog snošaja

Sadržaj:



II. djelotvornost





1960: Estrogen – visoke doze

Rane 1970te

Yuzpe / KOHK u RH nisu odobreni za HK

Kasne 1970s: Bakreni IUD

1999Levonorgestrel sintetski gestagen

(unutar 72h od snošaja)

2009Selektivni modulator

progesteronskih receptora (SPRM)

ulipristal acetat(unutar 120h od snošaja)

Hitna kontracepcija: metode

napuštenonapuštenorijetko se

koristi u HKrijetko se

koristi u HK

High-dose estrogens: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994Yuzpe-Method: Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977.Postcoital IUD: Lippes 1973Progestins +/- estrogens: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.; .Levonorgestrel-only: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.;

Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998Piaggio G, et al. 1999,Von Hertzen et al. 2002

Antiprogestins: Von Hertzen et al. 2002

Hitna kontracepcija: način djelovanjaOHK djeluju mehanizmom inhibicije ovulacije. Nisu abortivi.

Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG i UPA: sprječavanje ovlulacije (hipofiza, jajnik) (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)

Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG i UPA: sprječavanje ovlulacije (hipofiza, jajnik) (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)

Djelovanje na motilitet spermija: klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002), FIGO 2008

Djelovanje na motilitet spermija: klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002), FIGO 2008

Djelovanje na jajovod: 1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007)

Djelovanje na jajovod: 1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007)

NENENENENE NE NE NE DADADADA

Djelovanje YUZPE, LNG i UPA na endometrij ne doprinosi djelotvornosti u HK

(YUZPE – Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)(LNG – FIGO 2008, WHO 2010, Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012,

BAW 2013)(UPA – Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012, FIGO 2011, BAW 2013)

Djelovanje YUZPE, LNG i UPA na endometrij ne doprinosi djelotvornosti u HK

(YUZPE – Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)(LNG – FIGO 2008, WHO 2010, Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012,

BAW 2013)(UPA – Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012, FIGO 2011, BAW 2013)

NE NE NE NE

151 305 10 20 25

Ovulacijavjerojatna

6 21

redovit ciklus neredovit ciklus

28

Neredovit ciklus*

Ovulacijavjerojatna

Wilcox, et al. BMJ 2000;321(7271):1259-62

* Rizik da je žena u fertilnom prozoru veći od 10%

Hitna kontracepcija: rizik trudnoćeOHK ne djeluju nakon ovulacije. Propisuju se neovisno o fazi ciklusa jer nema „sigurnih” dana.

Hitna kontracepcijaNOVA temeljna logika

Što treba znati o procjeni djelotvornosti HK?Djelotvornost različitih metoda HK značajno se razlikuje.

Trussel et al. Contraceptive Technology 2011.

Nema placebo kontroliranih studija – nemamo pouzdane informacije o apsolutnoj djelotvornosti HK

Kontrola u “single “studijama: procijenjena vjerojatnost trudnoće u ovisnosti o danu ciklusa - djelotvornost je teoretska procjena

Starije studije djelotvornost metode uspoređivale s precijenjenim rizikom trudnoće bez terapije - precjenjivale djelotvornost metoda

WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. Trussel et al. Contraceptive Technology 2011.

Što treba znati o procjeni djelotvornosti HK?Djelotvornost različitih metoda HK značajno se razlikuje.

Usporedne studije pokazuju razliku u djelotvornosti pojedinih metoda HK

Temelj opaženih razlika u djelotvornosti OHK:

1. djelotvornost u kritičnom periovulacijskom razdoblju,

2. djelotvornost prema vremenu proteklom od nezaštićenog odnosa

Najdjelotvornija metoda bakreni IUD.

Ulipristal acetat djelotvorniji od levonorgestrela unutar 24h, 72h, i 120h. Levonorgestrel djelotvorniji od YUZPE metode.

Sigurnost i podnošljivost OHK

WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. HALMED, zadnji odobreni sažeci opisa svojstava lijeka ELLAONE, ESCAPELLE, VIKELA.

Usporediv profil nuspojava UPA i LNG

Izostanak ozbiljnih nuspojava (glavobolja, bol u trbuhu, mučnina, nepravilno krvarenje). Nuspojave kod LNG u kategoriji vrlo često i rjeđe, UPA u kategoriji često i rjeđe.

Ne smiju se propisati trudnicama: ograničeni epidemiološki podaci primjene LNG pokazuju da nema neželjenih učinaka na plod; sustavnim praćenjem sigurnosti primjene UPA na 1.400.000 žena nije uočen rizik za plod

Dojenje: izlučuju se u mlijeko. LNG izdajanje 8 sati. UPA izdajanje 7 dana.

Sigurnost i podnošljivost OHK

WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. HALMED, zadnji odobreni sažeci opisa svojstava lijeka ELLAONE, ESCAPELLE, VIKELA.

VTE upozorenje: LNG – preporuča se pažnja u žena s rizičnim faktorima. UPA bez upzorenja.

Izvanmaternična trudnoća : LNG – ne preporuča se ženama s rizičnim faktorima. UPA bez ograničenja.

Astma: UPA se ne preporuča ženama kod kojih simptomi nisu dovoljno kontrolirani kortikoidima. LNG bez ograničenja.

Teške bolesti jetre: ne preporučaju se LNG ni UPA.

NOVO: sigurnost primjene ulipristal acetata CONTRACEPTION 2014: potvrđena sigurnost primjene ulipristal acetata na 1.4 mio korisnica

Tijekom kliničkog ispitivanja na cca 7.000 žena pokazana je dobra podnošljivost UPA usporedljiva s LNG. Nije bilo naznaka mogućeg štetnog djelovanja na plod ali su podaci bili ograničeni.

Sustavnim praćenjem sigurnosti primjene lijeka na 1.4 mio korisnica potvrđeni su rezultati kliničkih ispitivanja

- lijek se dobro podnosi: najčešće nuspojave mučnina, glavobolja i bol

u trbuhu (<10%)

- nisu uočeni rizici za tijek i ishode trudnoća izloženih lijeku (N=376)

- učestalost spontanih pobačaja manja nego u općoj populaciji

- učestalost izvanmaternične trudnoće jednaka kao u općoj populaciji

NOVO: u tijeku referntna procedura EMA-eUtjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA)

POTICAJ ZA ISTRAŽIVANJE UTJECAJA TT

„Novije” usporedne studije pokazale slabiju djelotvornost LNG (Crenin 2006 -69%, Glasier 2010 - 52%) u usporedbi sa rezultatima „ranijih” WHO studija (1998, 2002) u kojima je djelotvornost LNG bila 85%.

MOGUĆI RAZLOZI:

„Novije” studije uključivale su rigorozni follow up i obavezno testiranje na trudnoću

„Ranije” WHO studije provedene su na populaciji žena manje težine u usporedbi s težinom suvremene populacije žena zapadnog svijeta.

OBS & GYN 2006

LANCET 1998..

LANCET 2010.

LANCET 2002..


Glasier, Contraception 2011:

BMI utiče na djelotvornost OHK, značajnije na LNG nego na UPA

(BMI 25 -30 kg/m² - LNG slabije djelotvoran, BMI > 30 kg/m² - LNG nedjelotvoran)

OSIM BMI, djelotvornost OHK najizraženije korelirala s nezaštićenim spolnim odnosima nakon uzimanja terapije

Daljnja retrospektivna analiza podataka, pokazala slabiju djelotvornost LNG u žena iznad 70kg, te nedjelotvornost u žena iznad 75kg (na 155 korisnica u grupi žena s TT 75 – 80kg čak 10 trudnoća)


U dokumentaciju u lijeku jednog EU proivođača LNG uneseno je upozorenje o uticaju tjelesne težine na djelotvornost.

Dodatno su u dokumentaciju unesene izmjene koje se odnose na mehanizam djelovanja.

Europska agencija za lijekove pokrenula je referentni postupak procjene učinka tjelesne težine za SVE proizvođače levonorgestrela u EU kako bi se utvrdile činjenice i uskladile dokumentacije za sva tvornička imena u EU dostupnih LNG preparata.

Ujedno je pokrenuta procjena učinka tjelesne težine na djelotvornost ulipristal acetata, koji je za razliku od preparata LNG centralno odobren, dostupan pod samo jednim tržišnim imenom i jednoznačno regulacijski dokumentiran u svim zemljama EU.

Sadržaj:



II. djelotvornost





BAW DGGEF & ECEC smjernice za HKPraktične preporuke temeljene na dokazima

http://www.bvf.de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5.2.2013[1].pdf

http://www.ec-ec.org/custom-content/uploads/2014/03/ECEC_-EC-A-guideline-for-service-provission-in-Europe_Feb2014.pdf

BAW: 400.000 recepata godišnje ECEC preporuke

HK (LNG, UPA, IUD) se propisuje neovisno o fazi ciklusa.

HK treba primijeniti što prije nakon nezaštićenog snošaja.

HK se propisuje nakon što se isključi trudnoća: najčešće su dovoljni anamnestički podaci o ZM (vrijeme javljanja, obilnost krvarenja, trajanje).

HK se ne propisuje trudnicama. HK nemaju abortivni učinak.

Višekratno propisivanje HK unutar istog ciklusa se ne preporuča.

Bakreni IUD¸najdjelotvorniji: za žene koje su rodile, koje žele trajnu kontracepciju, i koje nemaju prigovor savjesti vezano uz mehanizam djelovanja (sprječavanje implantacije).

Ulipristal acetat je djelotvorniji od levonorgestrela unutar 24h, 72h i 120h od snošaja.

Levonorgestrel je djelotvorniji od YUZPE metode.

Ulipristal acetat je dokazano djelotvoran i odobren za upotrebu i nakon 72h do 120h, za razliku od levonorgestrela koji nema odobrenje za primjenu nakon 72h premda postoje studije koje ukazuju na djelotvornost unutar 96h nakon snošaja.

Korisnice OHK (UPA ili LNG) do kraja ciklusa trebaju koristiti djelotvornu kontracepcijsku metodu barijere jer OHK za razliku od IUD ne pružaju kontracepcijsku zaštitu kod budućih snošaja.

Korisnice HK treba savjetovati o prednostima redovite kontracepcije i rizicima spolno prenosivih bolesti.

Korisnice redovite hormonske kontracepcije mogu nastaviti uzimati tablete nakon primjene HK, ali se do kraja ciklusa trebaju dodatno štititi metodom barijere.

!

Zaključak:


2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijeniliI. način djelovanja / OHK DJELUJU SPRJEČAVANJEM OVULACIJE

II. djelotvornost / IUD najdjelotvorniji. UPA djelotvorniji od LNG. LNG djelotvotniji od YUZPE.

III. sigurnost i podnošljivost / sličan profil nuspojava, izostanak ozbiljnih nuspojava, nisu uočeni rizici za plod.

IV. AKTUALNO - tjelesna težina i djelotvornost HK: djelotvonrnost OHK pada s TT, pad djelotvornosti izraženiji kod LNG

3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke Primijeniti u što kraćem roku od nezaštićenog snošaja. Isključiti trudnoću - anamnestički. Preporučiti zaštitu metodom barijere do kraja ciklusa. Istaknuti prednosti redovite kontracepcije.

Documents

Oralni hitni kontraceptivi – što nam govore najnoviji rezultati