Directorio - medicasur.commedicasur.com/pdf-revista/Revista_Investigacion_Medica_2014-2.pdf · Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra García-López Perfil

49 Revista de Investigación Médica Sur, México

Aguilar Ramírez MP, et al.

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Editor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor FundadorDr. José Manuel Correa Rovelo

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Médica Sur es el Órgano Oficial de Médica Sur Sociedad de Médicos, A.C. Publicación trimestral. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusivade los autores. La reproducción parcial o total de este número podrá hacerse siempre que se cite a la Revista y su Autor como fuente.Toda correspondencia debe dirigirse al Editor de la Revista a: Puente de Piedra No. 150, Col. Toriello Guerra, Del.: Tlalpan, C.P. 14050 México, D.F. Editorresponsable: Dr. Nahum Méndez Sánchez. Núm. de certificado de licitud de título (En trámite). Núm. de certificado de licitud de contenido (En trámite).Núm. de reserva al título de derechos de autor: 04-2008-062315024500-102.La Revista de Investigación Médica Sur se encuentra compilada en internet en: IMBIOMED.

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MÉDICMÉDICMÉDICMÉDICMÉDICA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.Mesa Directiva 2012-2014

CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO

Vol. 21, No. 2, Abril-Junio, 2014

ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALES

Presentación aguda de hepatitis autoinmune ...............................................................................52María del Carmen Manzano-Robleda, J.A. Fernández-Rivero,Sofía Ornelas-Arroyo, Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi,Norberto Carlos Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel

Fibrilación auricular como predictor de mortalidad enpacientes con infarto agudo del miocardio ...................................................................................55

Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon, Carlos Alberto Bogard-Fuentes,Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra García-López

Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur ...........................62Álvaro Lomelí-Rivas, Margot Erika Rivero-Garduño,Yvonne Rovelo-Wegener, Claudia Rocío Herrada-Chávez

ARTÍCULO DE REVISIÓNARTÍCULO DE REVISIÓNARTÍCULO DE REVISIÓNARTÍCULO DE REVISIÓNARTÍCULO DE REVISIÓN

Índice resistivo renal. Fundamentos e implementación en el enfermo grave ................................68Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León,Agustín Omar Rosales-Gutiérrez, Luis Daniel Carrillo-Córdova

CASOS PROBLEMACASOS PROBLEMACASOS PROBLEMACASOS PROBLEMACASOS PROBLEMA

Sarcoma epitelioide de diafragma metastásico ............................................................................73José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Gerardo Akram Darwich-Del Moral, Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner

Bursitis anserina .........................................................................................................................77Raúl Carrillo-Esper, Adriana Denise Zepeda-Mendoza, Augusto Pérez-Calatayud,Alejandro Díaz-Carrillo, Carlos Peña-Pérez, Jesús Arturo Rivero-Martínez

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Onda de Osbornesecundaria a hipotermia terapéutica............................................................................................81

Raúl Carrillo-Esper, Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova,Luis Daniel Carrillo-Córdova, Jorge Raúl Carrillo Córdova

IMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINA

Bone metastases from renal carcinoma20 years after diagnosis ..............................................................................................................85

Raúl Carrillo-Esper, Amy Peralta-Prado,Verónica Zarate-Vega, María Isabel Lavenant-Borja

RESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICARESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICARESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICARESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICARESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICASUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.

Resúmenes de los Trabajos 2014 ................................................................................................89

CONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTS

Vol. 21, No. 2, April-June, 2014

ORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLES

Acute presentation of autoimmune hepatitis ................................................................................52María del Carmen Manzano-Robleda, J.A. Fernández-Rivero,Sofía Ornelas-Arroyo, Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi,Norberto Carlos Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel

Atrial fibrillation as a predictor ofmortality in patients with acute myocardial infarction ...................................................................55

Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon, Carlos Alberto Bogard-Fuentes,Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra García-López

Epidemiological profile of Medical Rehabilitation Service from Medica Sur ...................................62Álvaro Lomelí-Rivas, Margot Erika Rivero-Garduño,Yvonne Rovelo-Wegener, Claudia Rocío Herrada-Chávez

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

Renal resistive index. Fundamentals and implementation in the seriously ill .................................68Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León,Agustín Omar Rosales-Gutiérrez, Luis Daniel Carrillo-Córdova

PROBLEM CASESPROBLEM CASESPROBLEM CASESPROBLEM CASESPROBLEM CASES

Diaphragm metastatic sarcoma epithelioid ..................................................................................73José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Gerardo Akram Darwich-Del Moral, Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner

Anserine bursitis .........................................................................................................................77Raúl Carrillo-Esper, Adriana Denise Zepeda-Mendoza, Augusto Pérez-Calatayud,Alejandro Díaz-Carrillo, Carlos Peña-Pérez, Jesús Arturo Rivero-Martínez

CLINICAL CASECLINICAL CASECLINICAL CASECLINICAL CASECLINICAL CASE

Osborne wavesecondary to therapeutic hypothermia .........................................................................................81

Raúl Carrillo-Esper, Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova,Luis Daniel Carrillo-Córdova, Jorge Raúl Carrillo Córdova

IMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINE

Bone metastases from renal carcinoma20 years after diagnosis ..............................................................................................................85

Raúl Carrillo-Esper, Amy Peralta-Prado,Verónica Zarate-Vega, María Isabel Lavenant-Borja

SUMMARIES XIV ANNUAL CONGRESS OFSUMMARIES XIV ANNUAL CONGRESS OFSUMMARIES XIV ANNUAL CONGRESS OFSUMMARIES XIV ANNUAL CONGRESS OFSUMMARIES XIV ANNUAL CONGRESS OFMÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.

Abstracts of Presentation Works 2014 .........................................................................................89

52 Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (2): 52-54

Presentación aguda de hepatitis autoinmune

INTRODUCCIÓN

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad he-pática crónica progresiva de etiología desconocida caracte-rizada por autorreactividad celular aberrante.1 La enferme-dad tiene un curso fluctuante y puede progresar hasta fallahepática. Grupos internacionales de expertos (Internatio-


*Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia:María del Carmen Manzano-Robleda

Residencia Gastroenterología. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: 55 1295-3666. Correo electrónico: [email protected]

María del Carmen Manzano-Robleda,* J.A. Fernández-Rivero,* Sofía Ornelas-Arroyo,*Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,* Nahum Méndez-Sánchez,* Misael Uribe-Esquivel*

Rev Invest Med Sur Mex, Abril-Junio 2014; 21 (2): 52-54

ARTÍCULO ORIGINAL

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT

Introduction.Introduction.Introduction.Introduction.Introduction. Presentation of autoimmune hepatitis may be va-riable from a chronic liver disease to an acute or fulminant hepatitis.Acute onset of autoimmune hepatitis can mimic an acute viral, toxichepatitis or an acute presentation. Aim.Aim.Aim.Aim.Aim. Determine the clinicalcurse of patients with acute presentation of autoimmune hepatitis.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods. We enrolled adult patients with clinicalsymptoms, elevation of serum ALT ≥ 5 fold UNL; bilirubin level > 2mg/dL, and simplified IAIHG score ≥ 6 points. In all patients most beruled out virus infection, drug-induced, hypoxic and alcoholichepatitis. We describe the clinical and biochemical characteristics,as well as management of these patients. Results.Results.Results.Results.Results. We include fourpatients, three women and one man with an age range from 51 to61 years old. Most patients were female, one of them was comple-tely asymptomatic at the moment of diagnosis, the main laboratoryalteration was elevated ALT and bilirubin, all patients receiveddouble treatment with corticosteroid and azathioprin with clinicaland laboratory improvement. Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Acute presentation ofautoimmune hepatitis is an unusual presentation. In these cases theimmunosuppressive treatment improve clinical and biochemicaloutcomes.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Acute autoimmune hepatitis. ALT. Bilirubin.

RESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La presentación de la hepatitis autoinmune puedeser variable, desde una enfermedad hepática crónica a una formaaguda o fulminante (severa). La presentación aguda de la hepatitisautoinmune puede imitar la presentación de hepatitis por otrascausas (viral, tóxica). Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Determinar el curso clínico de lospacientes con presentación aguda de hepatitis autoinmune. Ma-Ma-Ma-Ma-Ma-terial y métodos.terial y métodos.terial y métodos.terial y métodos.terial y métodos. Se incluyeron pacientes adultos que presenta-ran síntomas clínicos, elevación de ALT ≥ 5 veces el límite superiornormal, bilirrubina total > 2 mg/dL y un puntaje en el score simpli-ficado de IAIHG ≥ 6. En todos los pacientes debía excluirse infec-ción viral, daño inducido por medicamentos, alcohol o hipoxia. Sedescriben las características clínicas, de laboratorio y el manejo dedichos pacientes. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se incluyeron cuatro pacientes,tres mujeres y un hombre, con un rango de edad entre 51 y 61 años.Una mujer completamente asintomática al momento del diagnós-tico; la principal alteración de laboratorio fue elevación de ALT ybilirrubina, todos los pacientes recibieron tratamiento doble a basede corticoesteroide y azatiorpina con mejoría clínica y de laborato-rio. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. La presentación aguda de la hepatitis autoinmu-ne es una presentación inusual. En estos casos el tratamiento inmu-nosupresor mejora los desenlaces clínicos y bioquímicos.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Hepatitis autoinmune aguda. ALT. Bilirrubina.

nal Autoinmune Hepatitis Group, IAHG) han desarrolladosistemas de puntuación para el diagnóstico de la enfer-medad, donde se descartan otras causas de enfermedadhepática y se confirman alteraciones inmunológicas e his-tológicas características de la enfermedad (anticuerposséricos, hipergamaglobulinemia, IgG y hepatitis de interfa-se).2 La presentación variable de la enfermedad puede ser

53Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (2): 52-54

Manzano-Robleda MC, et al.

Tabla 1. Características de los pacientes.

Variable Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Fiebre Sí No Sí NoIctericia Sí No Sí NoDebilidad Sí Sí Sí NoPrurito Sí No Sí NoALT pre-tratamiento 1,032 600 188 114Bilirrubina pre-tratamiento 29.49 4.87 7.05 0.76ANA 1:320 1:640 1:160 1:2570SMA 22 95 —AMA 7.2 108.4 — 6.3IgG 19.66 751 1,430 2,660Histología compatible con HAI No Sí Sí SíIAIHG score simplificado 6 6 6 6Uso corticoesteroides Sí Sí Sí SíUso de AZA Sí Sí Sí SíALT postratamiento 36 162 102 40Bilirrubina postratamiento 0.38 244 0.57 —Mejoría clínica postratamiento Sí Sí Sí Sí

ANA: anticuerpos antinucleares. SMA: anticuerpos anti-músculo liso. AMA: anticuerpos antimitocondriales. IAIHG: International Autoim-mune Hepatitis Group. HAI: hepatitis autoinmune. AZA: azatioprina.

desde aguda fulminante hasta crónica asintomática. La pre-sentación aguda puede imitar infecciones virales agudas yhepatitis tóxica. El diagnóstico de presentación aguda deHAI no se ha establecido con claridad por los grupos deexpertos; sin embargo, algunos autores proponen definirlacomo hepatitis clínicamente evidente (ictericia, fatiga, fie-bre, náusea), elevación de enzimas hepáticas (ALT > 5veces el límite superior normal del laboratorio y bilirrubinatotal > 2.2 mg/dL) en un periodo no mayor a 30 días enpacientes a los que se descartó infección viral o uso desustancias tóxicas.3,4 La presentación aguda severa o ful-minante de HAI es aquella que se acompaña de encefalo-patía en las 26 semanas de inicio de síntomas con o sincirrosis.5-7 Ferrari, et al., en 2004, describieron 86 pacien-tes con HAI, de los cuales únicamente 22% presentó inicioagudo de la enfermedad.8 Se recomienda realizar biopsiahepática para establecer el diagnóstico; sin embargo,en las presentaciones agudas no debe ser un factor queretrase el inicio de tratamiento.9 En los últimos años, eltratamiento con corticoesteroides se ha utilizado por losmecanismos inmunológicos de la enfermedad, suprimiendola actividad inflamatoria entre 36 a 100% de los pacientese impactando negativamente su retraso en los desenlaces delpaciente.10

OBJETIVO

Determinar el curso clínico y manejo de la presenta-ción aguda de la HAI.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se identificaron de manera retrospectiva todos lospacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, quecumplieran con los siguientes criterios de inclusión: presenciade síntomas característicos de la enfermedad como fatiga,ictericia, fiebre y náusea; alteraciones bioquímicas (ALT > 5veces el límite superior normal, bilirrubina > 2 mg/dL) enun periodo de 30 días sin datos de encefalopatía. Todoslos pacientes debían recibir tratamiento con corticoeste-roides sistémicos. Se excluyeron otras causas de hepatitistales como hepatitis viral A, B o C, hepatitis inducida pordrogas, hipoxia o alcohol. A todos los pacientes se lesdeterminaron inmunoglobulina G, anticuerpos anti-nuclea-res, anti-músculo liso y anti-mitocondriales. Se compararonpruebas bioquímicas antes y después del tratamientocon corticoesteroides.

RESULTADOS

Se incluyeron cuatro pacientes, tres mujeres y un hom-bre, con un rango de edad entre 51 y 61 años. Las carac-terísticas de los pacientes se describen a detalle en latabla 1. La mayoría de los pacientes fueron mujeres, unade ellas completamente asintomática al momento del diag-nóstico, la principal alteración de laboratorio fue eleva-ción de ALT y bilirrubina, todos los pacientes recibierontratamiento doble a base de corticoesteroide y azatiorpi-na con mejoría clínica y de laboratorio.



CONCLUSIÓN

La presentación aguda de la HAI es una presentacióninusual. En estos casos el tratamiento inmunosupresormejora los desenlaces clínicos y bioquímicos.

ABREVIATURAS

• ALT: ALT: ALT: ALT: ALT: alaninoaminotransferasa.• AMA:AMA:AMA:AMA:AMA: anticuerpos antimitocondriales.• ANA: ANA: ANA: ANA: ANA: anticuerpos antinucleares.• HAI:HAI:HAI:HAI:HAI: hepatitis autoimmune.• IAHG: IAHG: IAHG: IAHG: IAHG: International Autoinmune Hepatitis Group.• IgG:IgG:IgG:IgG:IgG: inmunoglobulina G.• SMA:SMA:SMA:SMA:SMA: anticuerpos contra músculo liso.

REFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIAS

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2. Ferrari R, et al. Type 1 autoimmune hepatitis: patterns of clinicalpresentation and differential diagnosis of the ‘acute’ type. QJM2004; 97(7): 407-12.

3. Czaja AJ. Acute and Acute Severe (Fulminant) Autoimmune He-patitis. Dig Dis Sci 2012.

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5. Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revisedAmerican Association for the Study of Liver Diseases PositionPaper on acute liver failure 2011. Hepatology 2012; 55(3):965-7.

6. Wang YM, Yan ZH. Comment on the AASLD position paper: themanagement of acute liver failure. Zhonghua Gan Zang BingZa Zhi 2006; 14(1): 72-5.

7. Stravitz RT, et al. Autoimmune acute liver failure: proposed cli-nical and histological criteria. Hepatology 2011; 53(2): 517-26.

8. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354(1):54-66.

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10. Czaja AJ. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis:the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset,and nonwhite patients. Semin Liver Dis 2009; 29(3): 315-30.

Órgano de Difusión dela Sociedad de Médicos

Revista deInvestigación


Aguilar-Zapata D, et al.

Fibrilación auricular como predictor de mortalidaden pacientes con infarto agudo del miocardio

* Departamento de Medicina Interna, ** Unidad Coronaria, *** Dirección General de Enseñanza,Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia:Dr. Daniel Aguilar-Zapata

Medicina Interna, Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan. C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: 5424-7200, Ext. 4119. Correo electrónico: [email protected]

Daniel Aguilar-Zapata,* Octavio González-Chon,**,*** Carlos Alberto Bogard-Fuentes,*Lidia Moreno-Castañeda,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,* Sandra García-López**


ARTÍCULO ORIGINAL


Background.Background.Background.Background.Background. Atrial fibrillation coexists with acute coronary syn-dromes. Predictors of atrial fibrillation in the acute coronary syndro-me context are: advanced age, heart failure symptoms, and ventricularsystolic dysfunction. Atrial fibrillation in association with acute co-ronary syndrome increases mortality secondary to cerebrovasculardisease and heart failure. Aim.Aim.Aim.Aim.Aim. Describe the morbid-mortality inci-dence in patients with atrial fibrillation and its relation with acutecoronary syndromes. Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods. Case-control stu-dies conducted in the Coronary Unit of Médica Sur. Cases weredefined as patients who presented with atrial fibrillation at admis-sion or during their hospitalization. Primary outcome was mortality.Continuous variables were analyzed with Student’s-t test and cate-gorical variables with χ2 test. An univariate and multivariate logisticregression analysis were done to identify risk factors for atrial fibrilla-tion and death. Results.Results.Results.Results.Results. A total of 239 patients with acute coronarysyndrome were included, 22 patients (9.2%) had atrial fibrillation(12 without ST elevation and 10 with ST elevation). Patients withacute coronary syndrome and atrial fibrillation were older compa-red with the group without atrial firbilation (68 vs. 60 years, p =0.002). Patients with atrial fibrilation patients have diabetes morefrequently (59 vs. 31%, p = 0.016), and heart failure (59 vs. 35%, p= 0.036). Risk factors for atrial fibrillation were: age older than 55years (OR 10.5, CI 95% 1.38-79.62), diabetes (OR 3.14, CI 95%1.28-7.7) and smoking (OR 2.66, CI 95% 0.959-7.497). Atrial fibri-llation is an independent risk factor for overall mortality (OR 8.36,CI 95% 1.7-40.17). Conclusions.Conclusions.Conclusions.Conclusions.Conclusions. Atrial fibrillation in patients withacute coronary syndrome is an independent risk factor for death.Age, diabetes and smoking are associated with the presence ofatrial fibrillation in this group of patients.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Acute coronary syndromes. Metabolic diseases. Car-diovascular diseases.


Antecedentes. Antecedentes. Antecedentes. Antecedentes. Antecedentes. La fibrilación auricular coexiste con los síndromescoronarios agudos. Los predictores para fibrilación auricular en elcontexto de los síndromes coronarios agudos son: edad avanzada,síntomas de insuficiencia cardiaca y una función ventricular dismi-nuida. La fibrilación auricular en asociación con el síndrome coro-nario agudo incrementa la mortalidad secundaria a enfermedadcerebrovascular e insuficiencia cardiaca. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Describir laincidencia sobre la morbi-mortalidad de los pacientes con fibrila-ción auricular en coexistencia con un síndrome coronario agudo.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Estudio de casos y controles realizado en laUnidad de Cuidados Coronarios del Hospital Médica Sur. Se defi-nió como casos aquellos pacientes que presentaran fibrilación au-ricular al ingreso o durante su estancia hospitalaria. El desenlaceprimario fue mortalidad. Las variables continuas se analizaron cont de Student y las categóricas con χ2. Se realizó análisis de regresiónlogística univariado y multivariado para identificar factores de ries-go para presentar fibrilación auricular y muerte. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Seincluyeron 239 pacientes con diagnóstico de síndrome coronarioagudo, 22 pacientes con fibrilación auricular (12 con SICASEST y10 con SICAEST). Los pacientes con síndrome coronario agudoy fibrilación auricular presentaron mayor edad en comparación conel grupo sin fibrilación auricular (68 vs. 60 años, p = 0.002). Lospacientes con fibrilación auricular presentaron diabetes con mayorfrecuencia (59 vs. 31%, p = 0.016) e insuficiencia cardiaca (59 vs.35%, p = 0.036). Los factores de riesgo para presentar fibrilaciónauricular fueron: edad mayor a 55 años (OR 10.5, IC95% 1.38-79.62), diabetes (OR 3.14, IC95% 1.28-7.7) y tabaquismo (OR2.66, IC95% 0.959-7.497). La fibrilación auricular es un factor deriesgo independiente de mortalidad (OR 8.36, IC95% 1.7-40.17).Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. La fibrilación auricular en pacientes con síndromecoronario agudo es un factor de riesgo independiente de muerte.La edad, diabetes y tabaquismo se asocian a la presencia de fibri-lación auricular en este grupo de pacientes.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Síndromes coronarios agudos. Enfermedadesmetabólicas. Enfermedades cardiovasculares.


Fibrilación auricular como predictor de mortalidad

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es considerada la arritmiacardiaca más común, definida por el Colegio Americanode Cardiología (ACC) como “la activación auricular incoor-dinada con un deterioro subsecuente de la función mecá-nica”.1 La fibrilación auricular también puede complicarlos síndromes coronarios agudos particularmente aquellosconsiderados infartos agudos al miocardio con elevacióndel segmento ST.2

En Europa alrededor de seis millones de personas su-fren de fibrilación auricular.3 En los Estados Unidos deNorteamérica se estiman alrededor de 2.3 millonesde individuos con este padecimiento.4 En México el PRO-NARICA (Programa Nacional de Registros de Insuficien-cia Cardiaca) reveló que 22% de los pacientes registradosen este estudio multicéntrico presentaron arritmias eninsuficiencia cardiaca, en donde 80% de éstos fueronatribuidos a fibrilación auricular, dejando 20% restante paraotras arritmias.5

La fibrilación auricular coexiste con el infarto agudodel miocardio (IAM), con una incidencia entre 6 y 21%de complicaciones hacia el IAM.6 Los predictores de laFA en el contexto del IAM incluyen edad avanzada, sín-tomas de insuficiencia cardiaca y una función ventriculardisminuida.

Diversos estudios han evaluado las características clí-nicas de los pacientes en quienes el IAM fue asociado conla ocurrencia de FA. Uno de los más grandes estudios(Cooperative Cardiovascular Project) reveló que el predic-tor más significativo para el desarrollo de FA fue insufi-ciencia cardiaca avanzada (Killip clase IV), razón de mo-mios de (OR) 1.58; IC 95% 1.45-1.73.7 Otros predictoresincluyen frecuencia cardiaca elevada al momento de laadmisión hospitalaria y edad avanzada (OR 1.13, IC 95%1.12-11.3 en el primero, y OR 1.17, IC 95% 1.16-1.18para el segundo).

En estudios recientes en donde el manejo del IAMde las cohortes estudiadas fue ACTP se encontraronpredictores similares de riesgo. Un estudio japonés(Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) demostróque el riesgo más alto para el desarrollo de FA fueuna frecuencia cardiaca de ingreso > 100/min, segui-do de Killip clase IV, y finalmente sexo masculino yedad del paciente.8

Hoy en día está reconocido que la FA está asociadacon alta mortalidad en situaciones clínicas específicas,como pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficienciarenal, EVC, diabetes mellitus, hipertensión y después decirugía cardiaca.9

La asociación entre FA y mortalidad se basa práctica-mente en las consecuencias de la arritmia, como EVC detipo isquémico e insuficiencia cardiaca, los cuales podríanutilizarse como mediadores de mortalidad.9

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de los registros clí-nicos de pacientes que fueron hospitalizados en la Unidadde Cuidados Coronarios de la Fundación Clínica MédicaSur. Se revisaron los registros clínicos de pacientes condiagnóstico de ingreso con las siguientes palabras clave:“síndrome coronario agudo” y “fibrilación auricular”, du-rante enero 2008 a marzo 2011, con los siguientes crite-rios de inclusión:

• Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de sín-dromes coronarios agudos (SICA) (con elevación delST y sin elevación del ST).

• Pacientes en quienes el diagnóstico de ingreso fuerafibrilación auricular.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con cardiopatía isquémica que fueron lleva-dos a cirugía de revascularización coronaria.

• Pacientes con síndrome coronario agudo que desarro-llaron otras arritmias y que no se documentara fibrila-ción auricular.

• Pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Coro-narios con otros diagnósticos cardiovasculares y nocardiovasculares.

Análisis estadístico

Las variables continuas se analizaron con t de Student,las variables categóricas con χ2. Se realizó análisis de re-gresión logística univariado y multivariado para identificarfactores de riesgo para presentar FA y muerte. Softwarepara captura de datos Microsoft Excel 2008 y para análisisestadístico se utilizó el paquete SPSS versión 16.

RESULTADOS

Se revisaron 410 expedientes de pacientes con diag-nóstico de síndrome coronario agudo (SICASEST o SI-CAEST) o diagnóstico de fibrilación auricular, de los cua-les se excluyeron 156 expedientes de pacientes por nocumplir los criterios de inclusión. Al seleccionar 254 expe-dientes de pacientes que se incluyeron en el estudio, 239



fueron pacientes con diagnóstico de SICA y 15 con diag-nóstico inicial de fibrilación auricular, inclusive asociada aotros diagnósticos fuera del SICA (Figura 1).

Características clínicase incidencia de FA

Se documentaron 22 pacientes con FA en presenciade SICA (9.2%) de los 239 pacientes incluidos en el estu-dio, 12 de éstos presentaron SICASEST (54.5%) y 10 conSICAEST (45.4%) (Figura 1).

El grupo de pacientes en donde estuvo presente fibri-lación auricular fue de mayor edad en comparación con

el grupo sin FA, 68.6 vs. 60.45 años, demostrando unadiferencia significativa (p = 0.0029) (Tabla 1).

En la tabla 1 cabe resaltar que se obtuvieron resulta-dos significativos en los pacientes diabéticos, pues repre-sentó porcentualmente una mayor presencia en el grupode síndromes coronarios agudos que hicieron fibrilaciónauricular en 59.09 vs. 31.33% (p = 0.0160); el taba-quismo predominó en el grupo de pacientes que presen-taron SICA y FA en 77.27 vs. 56.22% del grupo de SICA(p = 0.0699), así como una mayor insuficiencia cardia-ca demostrada por fracción de expulsión ventrículoizquierdo (FEVI), 59 vs. 35%, la cual demostró un valorde p = 0.0361.

Figura 1. Diagrama de flujo de reclutamiento y selección.

410 expedientesDiagnóstico SICA, FA

156 pacientes excluidos

254 expedientescumplieron criterios de inclusión

239 pacientes con SICA 15 pacientes con FA

22 pacientes con SICAque presentaron FA

Seis pacientessólo con FA

Nueve pacientes conotro diagnóstico + FA

12 pacientesSICASEST

10 pacientesSICAEST

Tabla 1. Características de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo.

Características FA presente (%) FA ausente (%) p

Edad promedio 68.6 60.45 0.0029Sexo femenino 2 (9.09) 47 (21.6) 0.2654Diabetes 13 (59.09) 68 (31.33) 0.0160Hipertensión 13 (59.09) 112 (51.6) 0.6551Fumador 17 (77.27) 122 (56.22) 0.0699Dislipidemia 10 (45.45) 101 (46.54) 1.000IAM previo 1 (4.54) 26 (11.98) 0.4830Revascularización 0 6 (2.769) 1.000EVC previo 0 4 (1.8) 1.000FEVI < 50 13 (59) 76 (35) 0.0361



Prácticamente la presencia tanto de síndromes coro-narios agudos como de fibrilación auricular predominó envarones (190 por la presencia de SICA y 20 para FA aso-ciada a SICA). Otras variables como hipertensión arterial,dislipidemia, infarto previo (con revascularización previa)y EVC previo no presentaron resultados significativos(p ≤ 0.05) (Tabla 1).

Factores de riesgo paradesarrollar fibrilación auricular

Se realizó análisis univariado que demostró que en lospacientes con edad mayor a 55 años incrementó en 10.5(IC 95% 1.38-79.62) la razón de momios (OR) para desa-rrollar fibrilación auricular en presencia de infarto agudodel miocardio (p = 0.003); de la misma forma que ocurriócon la diabetes y el tabaquismo, otorgando para el prime-ro un OR 3.14 (IC 95% 1.28-7.7; p = 0.016) y para elsegundo OR 2.66 (IC 95% 0.959-7.497; p = 0.069). Poranálisis multivariado se demostró que la edad mayor a 55años y la diabetes resultaron predictores de riesgo paradesarrollar FA en presencia de SICA, OR 9.86 IC95% 1.28-75.8; p = 0.028 para el primero; y para diabetes OR 3.06IC 95% 1.2-7.7 (p = 0.018) (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular en presencia de Síndrome Coronario Agudo.

Condición OR IC 95% p

Análisis univariadoEdad > 55 años 10.5 1.38 - 79.62 0.003Diabetes tipo 2 3.14 1.28 - 7.7 0.016Tabaquismo 2.66 0.95 - 7.497 0.069

Análisis multivariadoEdad > 55 años 9.86 1.28 - 75.8 0.028Diabetes 3.06 1.21 - 7.7 0.018

OR: razón de momios.

Factores de riesgo para mortalidaddurante la estancia hospitalaria

En el estudio se demostró que la presencia de fibrila-ción auricular durante el internamiento por síndromecoronario agudo (sin importar elevación o no del ST) re-sulta un fuerte predictor de mortalidad con un OR 8.36 IC95% 1.7-40.2 (p = 0.019) (Tabla 3).

Por análisis multivariado la presencia de fibrilaciónauricular asociado a SICA y en presencia de tabaquismo,diabetes mellitus o edad mayor a 55 años, fueron predic-tores independientes de mortalidad durante la estanciahospitalaria con una razón de momios de 5.98 IC 95%1.1-32.5 (p = 0.038) (Tabla 3).

Relación de la arteria responsable del infarto almiocardio asociado a fibrilación auricular

En números concretos los intervencionistas revelaronen los expedientes que la arteria coronaria derecha (CD)fue la responsable que predominó en los eventos de SICAasociados a fibrilación auricular [nueve (41%)]; sin embar-go, la arteria descendente anterior (DA) fue la responsa-ble en ocho eventos (36.3%); la arteria circunfleja en un

Tabla 3. Factores de riesgo de muerte al presentar fibrilación auricular en presencia de Síndrome Coronario Agudo.

Condición OR IC 95% p

Análisis univariadoEdad > 55 años 0.82 0.097 - 7.044 1.00Tabaquismo 4.46 0.529 - 37.692 0.24Hipertensión arterial 0.35 0.067 - 1.864 0.26Diabetes tipo 2 0.77 0.147 - 4.083 1.00Enfermedad Vascular 0.50 0.059 - 4.24 1.00Dislipidemia 0.88 0.192 - 4.00 1.00Fibrilación auricular 8.41 1.751 - 40.30 0.19

Análisis multivariadoFA, edad > 55 años y diabetes 5.98 1.1-32.50.038



caso (4.7%), ya que cuatro pacientes (18%) no fueron lle-vados a cateterismo coronario. La relación de la arteriaresponsable con el tipo de evento coronario agudo y lamuerte se presentó de la siguiente forma: una muerte enSICASEST, teniendo como responsable la arteria DA, ydos muertes en SICAEST, teniendo como responsable a laarteria coronaria derecha (Figura 2, Tabla 4).

Tabla 4. Relación de la arteria implicada con los eventos de Síndrome Coronario Agudo y mortalidad.

Arteria responsable SICAEST + FA Fallecieron SICASEST + FA Fallecieron

DA 2 0 6 1CD 8 2 1 0Cx 0 0 1 0Angina inestable 4 0Total 10 2 12 1

CD: arteria coronaria derecha. Cx: arteria circunfleja. DA: arteria descendente anterior. FA: fibrilación auricular. SICAEST: síndromecoronario agudo con elevación del segmento ST. SICASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

La fibrilación auricularen la Unidad Coronaria

De los expedientes revisados en el periodo de estudio(enero 2008 y marzo 2011) se encontraron 37 pacientesque durante su estancia en la Unidad Coronaria presenta-ron fibrilación auricular, sin importar el diagnóstico o pa-tología concomitante. Además de los 22 pacientes quecon IAM presentaron fibrilación auricular, hubo 15 pacien-tes que ingresaron con diagnóstico únicamente de FA yotras patologías (Figuras 1 y 3).

La tabla 5 demuestra que en 11 pacientes la presenta-ción de la FA fue de forma paroxística, 21 persistente (sien-do el grupo que predominó) y permanente sólo en cincopacientes.

Ahora bien, es importante mencionar que 33 de los37 pacientes presentaron un puntaje CHADS2 < 3; sin

Figura 3. Eventos de fibrilación auricular en pacientes con infarto agudo del miocardio.

FA antes del IAM (n = 3) FA durante internamiento por IAM (n = 19) No presentaron FA (n = 217)

Paroxística(n = 9)

Persistente(n = 10)

Infarto agudo del miocardio (n = 239)

Figura 2. Arteria responsable del infarto agudo del miocardio enpacientes que desarrollaron fibrilación auricular.

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Circ

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SICASESTSICAEST

Tabla 5. Clasificación de fibrilación auricular en el HospitalMédica Sur.

Tipo de FA SICA Otros diagnósticos Total

Paroxística 9 2 11Persistente 10 11 21Permanente 3 2 5

FA: fibrilación auricular. SICA: síndrome coronario agudo.



Tabla 6. Puntos según estratificación de fibrilación auricular en el Hospital Médica Sur.

Puntaje CHADS2 (%) CHA2DS2-VASc (%) Anticoagulación

< 3 33 (89) 5> 3 4 (11) 2Total 37 7

0 2 (5.4) 01 7 (18.9) 0≥ 2 28 (75) 7Total 37 7

CHADS2: C, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure); H, hipertensión (hipertensión); A, edad (age); D, diabetes(diabetes); S, EVC o AIT previo (prior STROKE or TIA). CHA2DS2-VASc: C, insuficiencia cardiaca (cardiac failure); H, hipertensión(hypertension); A, edad mayor a 75 años (age); D, diabetes (diabetes); S, EVC (stroke) - V, enfermedad vascular (vascular disease);A, edad 65 a 74 años (age); Sc, sexo (sex category).

embargo, tomando en consideración la escala CHA2DS2-VASc predominó el puntaje ≥ 2 con 37 pacientes, lo quetraduce que bajo esta escala 75% de los pacientes tuvie-ron un riesgo alto de complicaciones por fenómenos trom-bóticos, por lo que ameritaban anticoagulación. Por otrolado, sólo siete pacientes recibieron anticoagulación (he-parina convencional 2, enoxaparina 2, antagonistas de lavitamina K 2, e inhibidores de ATIII 1) (Tabla 6).

DISCUSIÓN

Diversos autores durante las últimas dos décadas hanconsiderado a la fibrilación auricular como una complicacióndel síndrome coronario agudo del tipo infarto agudo del mio-cardio con elevación o sin elevación del ST; esta arritmia almismo tiempo está asociada a una alta mortalidad, quizápor las condiciones cardiovasculares que presenta un pa-ciente al momento de documentar esta arritmia.6

Como se presenta en la tabla 1, en nuestra instituciónla presencia de eventos de fibrilación auricular en pacien-tes con IAM predominó en pacientes más jóvenes en com-paración con el resto de la población. Esto va en relacióncon el estudio publicado por Behar, et al., 1992,10 en don-de la edad por arriba de los 70 años es considerada comoun predictor para el desarrollo de FA, y a partir de ahí se hatomado como constante en diferentes estudios como partedel seguimiento especial en esta clase de arritmia en pa-cientes con IAM. Hay que observar que en el presente es-tudio se documentó la presencia de 12 pacientes menoresde 70 años que en presencia de IAM tuvieron un episodiode FA, ya fuera como paroxística o persistente, por lo cualtendría conveniencia vigilar más detalladamente a este gru-po etáreo, y junto con él, antecedentes de ser portadoresde comorbilidades metabólicas y hábito tabáquico, esto po-dría ser un factor desencadenante para el desarrollo de FA.

Vale la pena comentar el estudio de Jabre, et al.,11

pues en dicho estudio los autores concluyen que no tuvoun significado en particular el antecedente de tabaquis-mo, y se considera por la población documentada en elpresente estudio que 77.7% de los pacientes con SICA yFA tienen historia de tabaquismo, el cual se asociaría comoun factor de riesgo, y no asegurar de forma tajante lapobre relación para la aparición de estos eventos.

Estamos de acuerdo tal y como lo presentan otros es-tudios,12-15 que tanto el antecedente de diabetes mellitusy una mayor disfunción sistólica del ventrículo izquierdoconfieren un riesgo predictor importante en el desarrollofibrilación auricular en presencia de IAM.

CONCLUSIONES

La fibrilación auricular es considerada a nivel mundialla arritmia más común, con el advenimiento en las últi-mas dos décadas de las enfermedades metabólicas en lapoblación de adultos jóvenes y el aumento en las conse-cuencias que el descontrol de éstas conlleva, se consideraque puede tener un auge importante vigilar la presenciade FA en los pacientes con SICA/IAM y no sólo tener es-pecial atención en aquellos con otras arritmias como fibri-lación ventricular, la cual es una causa frecuente de muerteentre los pacientes con IAM, sino tomar en cuenta losfactores de riesgo metabólicos, asociados al grupoetáreo y a la presencia de FA, ya que podrían ser factoresimportantes predictivos de mortalidad en pacientes conSICA/IAM.

Limitaciones del estudio

Una limitación importante para el estudio fue la canti-dad de pacientes documentados, pues la población



estudiada es muy pequeña; así como un estudio prospec-tivo de casos y controles que pudiera determinar mayoresresultados en cuanto a la posibilidad para considerar unfactor de riesgo para el desarrollo de FA en esta pobla-ción de pacientes.

ABREVIATURAS

• ACTP:ACTP:ACTP:ACTP:ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea.• CD:CD:CD:CD:CD: coronaria derecha.• DA:DA:DA:DA:DA: descendente anterior.• EVC: EVC: EVC: EVC: EVC: enfermedad vascular cerebral.• FA:FA:FA:FA:FA: fibrilación auricular.• FEVI:FEVI:FEVI:FEVI:FEVI: fracción de expulsión ventrículo izquierdo.• IAM:IAM:IAM:IAM:IAM: infarto aguda del miocardio.• SICA:SICA:SICA:SICA:SICA: síndromes coronarios agudos.


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Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur

INTRODUCCIÓN

El perfil epidemiológico de un servicio clínico es unaspecto clave para el conocimiento de la situación de sa-lud en un momento determinado. El perfil epidemiológi-

Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina deRehabilitación de Médica Sur

* Jefatura del Servicio de Medicina de Rehabilitación, ** Coordinación de Fisioterapia,*** Supervisión de Fisioterapia, Servicio de Medicina de Rehabilitación, Médica Sur. **** Secretaría de Salud.

Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Dr. Álvaro Lomelí-Rivas

Médico especialista en Medicina de Rehabilitación. Maestro en Administración de Hospitales y Salud Pública.Miembro de la Sociedad Médica de Médica Sur

Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14350, Deleg. Tlalpan, México, D.F.Tel.: 5424-7224. Correo electrónico: [email protected]

Álvaro Lomelí-Rivas,* Margot Erika Rivero-Garduño,** Yvonne Rovelo-Wegener,*** Claudia Rocío Herrada-Chávez****


ARTÍCULO ORIGINAL


Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Knowledge of the epidemiological profile of a cli-nical service brings several advantages to identify the characteristicsof the population to which the service is provided. Aim.Aim.Aim.Aim.Aim. To knowthe epidemiological profile that keeps the population of patientswho attended at Médica Sur Rehabilitation Medicine Service. Ma-Ma-Ma-Ma-Ma-terial and methods.terial and methods.terial and methods.terial and methods.terial and methods. Patients records were analyzed from Janua-ry 1st to December 31st, 2011. Data were statistically analyzed withtests of central tendency and dispersion. Results.Results.Results.Results.Results. 1,155 recordswere included corresponding: 38.7% male and 61.3% female; theaverage age of the population was of 45 ± 18 years; ages includedfrom 1 to 93 years. Discussion.Discussion.Discussion.Discussion.Discussion. The age distribution shows apopulation tending to an old age, unlike other rehabilitation cen-ters in the country. Disorders treated have a muscle-skeletal origin;the most common condition is low back pain, followed by cervicalsprain and ankle sprain. Patients over 59 years, suffer of muscle-skeletal problems, with different distribution. Most of the patientsattending the rehabilitation medicine service come from three ofthe sixteen political delegations of Mexico City. Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Thepurpose of the study was to obtain a preliminary profile of patientswho assisted to rehabilitation medicine during 2011. It is necessaryto continue accomplishing annual studies in order to obtain a moreaccurate profile.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Epidemiology. Rehabilitation services. Disability.


Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. El conocimiento del perfil epidemiológico de unservicio clínico trae diversas ventajas para identificar las caracterís-ticas que presenta la población a la que se le brinda el servicio.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Conocer el perfil epidemiológico que guarda la poblaciónde pacientes que asistieron al Servicio de Medicina de Rehabilita-ción de Médica Sur. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se analizaron losexpedientes de los pacientes que asistieron al Servicio de Medicinade Rehabilitación del 1 de enero al 31 de diciembre 2011.Se analizó estadísticamente con pruebas de tendencia central y dedispersión. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se incluyeron 1,155 expedientes, 38.7%del sexo masculino y 61.3% del femenino; la edad promedio de lapoblación fue de 45 ± 18 años; las edades estuvieron comprendi-das entre uno a 93 años. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. La distribución por edadmostró una población con tendencia hacia la edad madura, dife-rente a otros centros de rehabilitación del país. Las enfermedadespor las cuales se atendieron los pacientes tienen su origen en elaparato locomotor, el padecimiento más frecuente fue la lumbal-gia, seguido del esguince cervical y el esguince de tobillo. Enpacientes mayores de 59 años, el tipo de padecimientos sonmúsculo-esqueléticos, sólo que con una distribución diferente. Elorigen de los pacientes principalmente lo componen tres delega-ciones políticas del Distrito Federal. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. Con este es-tudio se logró obtener un perfil preliminar del paciente que acudióa Medicina de Rehabilitación durante 2011, es necesario continuarrealizando estudios anuales para obtener un perfil más preciso.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Epidemiología. Unidades de rehabilitación.Discapacidad.

co se define como la expresión del estado de salud quetiene una población y la identificación de las característi-cas que la componen, teniendo en cuenta la morbilidad yla mortalidad, además de las variables socio-geográficasque influyen en dicha población.


Lomelí-Rivas A, et al.

450400350

300250200150

100500

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Su comprensión permite enfocar las acciones de aten-ción asistencial, de enseñanza y de investigación orienta-das a lograr la excelencia médica. El perfil epidemiológicono es una situación estable e inamovible; por el contrario,es un proceso dinámico donde influyen una infinidad defactores, intrínsecos y extrínsecos de la unidad médica.El análisis epidemiológico orientado hacia la prevención,tratamiento y rehabilitación de la discapacidad ofrece unaherramienta de valor incalculable en los Servicios deMedicina de Rehabilitación. La discapacidad es un proce-so, por tal motivo se hace imprescindible el conocimientode los factores involucrados en el desarrollo de ésta.

No obstante, la importancia del conocimiento del per-fil epidemiológico es muy poca, así como la informaciónpublicada en el mundo en torno a ello. La comparacióncon otras unidades, aun dentro del mismo país, se tornadifícil, mucho más con unidades médicas de rehabilita-ción de otros países. En el Servicio de Medicina de Re-habilitación de Médica Sur Tlalpan no se cuenta con elantecedente de un perfil epidemiológico previo; más aun,en general, en los hospitales privados que cuentan conServicios de Medicina de Rehabilitación habitualmente nose publican estudios de este tipo. Se está integrando lainformación en un hospital privado de tercer nivel, dentrode una Unidad de Medicina de Rehabilitación que secategoriza dentro del segundo nivel de atención enrehabilitación.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es conocer el perfil epide-miológico de los pacientes que acudieron a medicina derehabilitación en Médica Sur Tlalpan durante 2011. Ade-más, como objetivos específicos se contempla el que losresultados infieran en las políticas de atención médica,enseñanza e investigación y que se realicen estudios epi-demiológicos para prevenir la discapacidad en Médica Sur.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se investigaron 1,212 expedientes de la Consulta Ex-terna del Servicio de Medicina de Rehabilitación del Hos-pital Médica Sur, entre el 1 de enero al 31 de diciembre2011, mediante muestreo no probabilístico. Los paráme-tros de selección fueron los expedientes del archivo deMedicina de Rehabilitación; los criterios de inclusiónfueron todos aquellos expedientes que tuvieran la infor-mación completa con los siguientes datos: nombre delpaciente, sexo, edad, fecha de nacimiento, fecha de admi-sión al servicio; entidad federativa, municipio o delegación

política; diagnóstico principal de envío, diagnósticos se-cundarios cuando así aplicara. Se excluyeron los pacien-tes que no se presentaron a ninguna terapia. Se elimina-ron todos los expedientes de pacientes que reingresaronpor el mismo padecimiento. El presente es un estudio ob-servacional, descriptivo, transversal, abierto y retrolecti-vo. Para la clasificación de los padecimientos atendidosen el servicio, se utilizó la Clasificación Internacional deEnfermedades versión 9 (CIE-9) y para los procedimien-tos, la Clasificación Internacional de Enfermedades ver-sión 10 (CIE-10). Se utilizó el programa Excel versión 2010para el procesamiento de los datos. En el análisis de losdatos se utilizaron métodos de estadística descriptiva y deasociación de variables. En las medidas de tendencia cen-tral se utilizó la media; las variables cualitativas se expre-saron en frecuencia; se utilizó la desviación estándar comomedida de dispersión. El protocolo fue autorizado por losComités de Investigación y de Bioética.

RESULTADOS

Se evaluaron 1,212 expedientes de los cuales se elimi-naron 57 (4.7%) por no tener los datos requeridos, de esaforma se incluyeron 1,155 expedientes de pacientes queacudieron al Servicio de Medicina de Rehabilitación. Deacuerdo con la distribución por sexo, se atendieron 448hombres (38.7%) y 707 mujeres (61.3%), con una rela-ción de 1:1.6. La edad promedio de la población generalfue de 45 (± 18) años; en el sexo masculino la edad pro-medio fue de 45 (±18), en tanto que en el sexo femeninofue de 42 (±19), con límites de población de uno a 93años para ambos sexos. La distribución por grupos etariosse presenta en la figura 1. El lugar de procedencia por

Figura 1. Distribución por grupos etarios. Se aprecia una francatendencia hacia una población adulta y adulta mayor. La mayorcantidad de pacientes están dentro de la vida productiva. Fuente:encuesta del estudio.

1-4

5-9

10-1

4

15-1

9

20-2

9

30-4

9

50-6

4

60y+



entidad federativa se expone en la tabla 1. La proceden-cia de los pacientes por delegación política del DistritoFederal se presenta en la tabla 2. El resultado de los pa-decimientos más frecuentes por los cuales los pacientesacudieron a rehabilitación se expone en la tabla 3. Debi-do a que la edad ≥ 60 años es una etapa de la vida conmayor vulnerabilidad en Medicina de Rehabilitación, sepresenta la tabla de frecuencia de los padecimientos deese grupo etario (Tabla 4).

Si bien es cierto que se utilizó la CIE en sus versio-nes 9 y 10, sólo se tomó como punto de vista etiológi-co del padecimiento causante de impedimentos o de

Tabla 1. Procedencia de los pacientes por entidad federativa.

Estado Casos

Estado de México 33Morelos 2Nuevo León 2Puebla 1San Luis Potosí 1Sinaloa 1Durango 1Total 41

El total de pacientes de los diferentes estados del país correspondea 3.5% del total atendido en el servicio. Fuente: encuesta realizada.

Tabla 2. Procedencia de los pacientes por delegación del Distri-to Federal.

Distrito Federal Casos (%) FRA(delegación)

Tlalpan 476 (42.7) 42.7Coyoacán 263 (23.6) 66.3Benito Juárez 80 (7.2) 73.5Xochimilco 65 (5.8) 79.3Álvaro Obregón 55 (4.9) 84.3Iztapalapa 55 (4.9) 89.2Magdalena Contreras 29 (2.6) 91.8Cuauhtémoc 22 (2.0) 93.8Tláhuac 18 (1.6) 95.4Gustavo A. Madero 11 (1.0) 96.4Iztacalco 11 (1.0) 97.4Venustiano Carranza 8 (0.7) 98.1Miguel Hidalgo 6 (0.5) 98.6Azcapotzalco 5 (0.4) 99.1Cuajimalpa 5 (0.4) 99.5Milpa Alta 5 (0.4) 100

Con sólo dos delegaciones se obtuvieron las dos terceras partesde toda la población. FRA: frecuencia relativa acumulada.Fuente: encuesta del estudio.

Tabla 3. Frecuencia por diagnóstico.

Diagnóstico Masculino (%) Femenino (%) Frecuencia (%) FRA

Lumbalgia 36 (3.12) 52 (4.50) 88 (7.6) 7.6Esguince cervical 8 (0.69) 68 (5.89) 76 (6.6) 14.2Esguince tobillo y pie 23 (1.99) 51 (4.42) 74 (6.4) 20.6Trastorno del manguito rotador 26 (2.25) 35 (3.03) 61 (5.3) 25.9Trastorno interno de rodilla 31 (2.68) 28 (2.42) 59 (5.1) 31.0Fractura de radio y ulna 20 (1.73) 20 (1.73) 40 (3.5) 34.4Enfermedad del disco intervertebral 14 (1.21) 25 (2.16) 39 (3.4) 37.8Cervicalgia 8 (0.69) 28 (2.42) 36 (3.1) 40.9Postoperación de rodilla 8 (0.69) 25 (2.16) 33 (2.9) 43.8Fractura tobillo 14 (1.21) 14 (1.21) 28 (2.4) 46.2Ciática 11 (0.95) 16 (1.39) 27 (2.3) 48.6Lesiones de tejidos blandos 8 (0.69) 18 (1.56) 26 (2.3) 50.8Fractura de tarso y metatarso 9 (0.78) 12 (1.04) 21 (1.8) 52.6Parálisis facial 8 (0.69) 13 (1.13) 21 (1.8) 54.4Fracturas de tibia y peroné 13 (1.13) 7 (0.61) 20 (1.7) 56.2Enfermedad de raíz lumbosacra 7 (0.61) 13 (1.13) 20 (1.7) 57.9Reparación de ligamento cruzado 13 (1.13) 5 (0.43) 18 (1.6) 59.5Fractura de húmero 7 (0.61) 10 (0.87) 17 (1.5) 60.9Condromalacia rótula 4 (0.35) 10 (0.87) 14 (1.2) 62.1Codo de tenista 3 (0.26) 11 (0.95) 14 (1.2) 63.4Otros 177 (15.32) 246 (21.30) 423 (36.6) 100.0Total 448 (38.78) 707 (61.21) 1,155 (100)

Se muestran los 20 padecimientos más frecuentes, así como su porcentaje y frecuencia relativa acumulada (FRA). Se observa que losprimeros doce padecimientos ocupan 50% del total. Fuente: encuesta del estudio.

discapacidad. No se emplea la Clasificación Interna-cional de la Función (CIF) debido al tipo de informa-ción recabada.



La edad promedio de la población general es de 45 ±18 años, sin que se encontrara una diferencia entre lospromedios del sexo masculino y femenino. Esta tenden-cia en la media de la edad indica que se trata de unapoblación de mayor edad, con pobre incidencia de la edadpediátrica (< 17 años). En ello influye el tipo de pobla-ción, con un envejecimiento más prolongado y con meno-res tasas de fertilidad. La importancia de conocer la edadde la población estudiada radica en la relación que existecon determinados grupos de enfermedades, sus necesi-dades etarias y los tipos de impedimentos y discapacida-des presentes. En este caso se trata de una población conlímites que van desde el año de edad hasta los 93; sinembargo, presenta una media de 45 años, lo cual con-trasta con otros hospitales y centros de atención de medi-cina de rehabilitación nacionales donde la media está pordebajo de los 35 años de edad. Una situación asociadaque puede influir en estas cifras es el número de hijos porfamilia que hace que la población pediátrica sea menoren proporción a la población de mayor edad. El tipo deenfermedades también es un factor que modifica los pro-medios etarios; cuando el predominante corresponde aenfermedades crónico-degenerativas se desplaza el pro-medio hacia edades cercanas a los 50 años, así como conlos accidentes automovilísticos, que ocurren en su granmayoría entre los 20 y los 35 años.3

DISCUSIÓN

Los resultados demográficos obtenidos en este trabajomuestran una mayor frecuencia en el sexo femenino que enel masculino en una proporción de 1:1.6, lo cual correspon-de a una tendencia general en servicios médicos generales,de urgencias y de rehabilitación en México y varios paíseslatinoamericanos.1 Existen varios factores que influyen enello, como son la cultura, las enfermedades crónico-degene-rativas con mayor incidencia discapacitante en mujeres;menos posibilidad de asistencia a servicios médicos por par-te de los pacientes del sexo masculino debido a que es pre-dominante su participación laboral y esto les resta oportuni-dad de recibir servicio médico, aunado a los aspectos de tipocultural. También influye el tipo de padecimiento, ya que enla rehabilitación ortopédica y traumatológica se encuentraun predominio del sexo masculino. La tasa de sobrevivenciaen la mujer es superior a la del hombre, pero con mayoríndice de discapacidad. No obstante, en algunos padeci-mientos no hay diferencia en cuanto al sexo. La importanciaque tiene el conocimiento del género en la medicina derehabilitación es por el potencial de discapacidad que pue-den tener las mujeres, ya que habitualmente son más longe-vas que el hombre, tienen mayores índices de discapacidadpor una fragilidad incrementada y tienen un estado preclíni-co de discapacidad mayor que el hombre.2

Tabla 4. Padecimientos más frecuentes en pacientes de 60 años y más.

Diagnóstico Masculino (%) Femenino (%) Frecuencia (%)

Lumbalgia 15 (5.12) 18 (6.14) 33 (11.3)Postoperación de rodilla 3 (1.02) 17 (5.8) 20 (6.8)Trastorno del manguito rotador 8 (2.73) 12 (4.1) 20 (6.8)Fractura de radio y ulna 5 (1.71) 9 (3.07) 14 (4.8)Espondilosis lumbar con mielopatía 4 (1.37) 6 (2.05) 10 (3.4)Trastorno interno de rodilla 4 (1.37) 6 (2.05) 10 (3.4)Fractura de húmero 2 (0.68) 7 (2.39) 9 (3.1)Cervicalgia 3 (1.02) 6 (2.05) 9 (3.1)Lesiones de tejidos blandos 4 (1.37) 4 (1.37) 8 (2.7)Esguince cervical 1 (0.34) 6 (2.05) 7 (2.4)Enfermedad de raíz lumbosacra 0 (0) 6 (2.05) 6 (2.0)Enfermedad del disco intervertebral 0 (0) 6 (2.05) 6 (2.0)Espondiloartrosis cervical 2 (0.68) 4 (1.37) 6 (2.0)Fractura tobillo 1 (0.34) 4 (1.37) 5 (1.7)Constusión hombro 0 (0) 5 (1.71) 5 (1.7)Espondililistesis 1 (0.34) 4 (1.37) 5 (1.7)Ciática 3 (1.02) 2 (0.68) 5 (1.7)Fracturas de tibia y peroné 1 (0.34) 3 (1.02) 4 (1.4)Espondiloartrosis lumbar sin mielopatía 1 (0.34) 3 (1.02) 4 (1.4)Síndrome del túnel del carpo 0 (0) 4 (1.37) 4 (1.4)Totales 58 (37.79) 132 (66.21) 293

Se enumeran los 20 padecimientos más frecuentes. Resalta el hecho de que los diez primeros padecimientos son de origen músculo-esquelético. Fuente: encuesta del estudio.



La frecuencia de síntomas músculo-esqueléticos enpoblaciones de hospitales generales oscila entre 20 a 38%.4

Esto obedece a varias circunstancias, desde la edad delos pacientes, su ocupación, el medio ambiente, sus ele-mentos psicosociales, las políticas nacionales y locales enmateria de salud, así como las acciones de promociónpropias de cada hospital. En la tabla 3 se exponen lospadecimientos que con mayor frecuencia se encontraron,donde resalta la lumbalgia como el padecimiento que másse observa (7.7%), seguido del esguince cervical (6.5%) ydel esguince de tobillo y pie (6.4%), solamente con estostres padecimientos se abarca 20.6% de la población estu-diada. Por otra parte, los diez primeros padecimientos sondel grupo del aparato locomotor, lo que indica la tenden-cia del tipo de pacientes que son referidos a medicina derehabilitación en este hospital. También es importantedestacar que en algunos padecimientos la proporción en-tre sexos es diferente; en la lumbalgia, por ejemplo, laproporción es la misma, pero en el esguince cervicalla mayor proporción es en el sexo femenino (8:1); enpadecimientos que tradicionalmente son más frecuentesen la mujer, como la fractura de Colles, en esta poblaciónexiste una mayor proporción en el hombre, ya que aun-que los porcentajes son similares (1.73%), en esta pobla-ción son más mujeres que hombres, por lo tanto, hay unaproporción mayor en el sexo masculino. Lo mismo ocurrecon la fractura de tobillo. En el caso de pacientes mayo-res de 59 años, los padecimientos que se atienden sondel grupo de las crónico-degenerativas y secuelas de acci-dentes, principalmente caídas, con una tendencia mayorhacia el sexo femenino. Como se comentó anteriormen-te, la preponderancia de la mujer en determinados pade-cimientos se asocia con mayores índices de discapacidaden pacientes mayores de 60 años.

Esto es lo que va creando perfiles médicos de la po-blación que asiste a determinadas instituciones,5-7 su co-nocimiento facilita el enfoque preventivo, terapéutico yde rehabilitación de las personas que constituyen dichapoblación.

En la distribución geográfica de los pacientes que acu-den al Servicio de Medicina de Rehabilitación se puedeobservar que la mayoría proviene del Distrito Federal(96.4%), seguido del Estado de México y Morelos, aun-que en una proporción mucho más baja. Los factores cul-turales influyen en la selección de un servicio médico porparte del paciente, además de la difusión que se haga endeterminadas áreas geográficas por parte de las institu-ciones de salud.

Los estudios de población de los Servicios de Medicinade Rehabilitación, como sucede con los demás, orientan

hacia los planes estratégicos para definir mejor la aten-ción médica, optimizando los recursos y el talento. Teneruna primera evaluación de la población de pacientes deConsulta Externa de medicina de rehabilitación serviráde base para realizar estudios posteriores donde se enri-quezca el conocimiento de esta población. Es necesarioincorporar los índices de discapacidad, así como la Clasifi-cación Internacional de la Función, ya que los aspectosetiológicos orientan hacia el estado del paciente o haciael tratamiento convencional, pero no siempre sucede asícon la función del individuo. En medicina de rehabilita-ción el diagnóstico y las acciones terapéuticas se orientanpor impedimentos o discapacidades más que por laetiología. Por lo tanto, además de tener en cuenta eldiagnóstico etiológico de referencia del paciente por sumédico tratante, se deberá incluir el listado de impedi-mentos que presente el paciente, así como el nivel dediscapacidad en ese momento.

CONCLUSIONES

El perfil epidemiológico de los pacientes que acuden alServicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur estácompuesto por pacientes con una media de 45 años deedad, con predominancia del sexo femenino en proporciónde 1:1.6. El 96.5% de la población es residente de laCiudad de México y dos terceras partes provienen de sólodos delegaciones políticas, las adyacentes a Médica Sur.Los padecimientos por los cuales asisten a rehabilitaciónson de origen músculo-esquelético en 80% de los casos.Los padecimientos más frecuentes son la lumbalgia, elesguince cervical y el esguince de tobillo y pie. En el grupoetario de 60 y más los padecimientos son del tipo de en-fermedades crónico-degenerativas de aparato locomotor.Es necesario comparar con años posteriores para tener unperfil más definido y analizar más a fondo el proceso dediscapacidad que se observe en este hospital.


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Índice resistivo renal

Índice resistivo renal. Fundamentos eimplementación en el enfermo grave

*Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.**Residencia en Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médica Sur. ***Residencia Cirugía, Hospital General de México.

Correspondencia:Dr. Raúl Carrillo-Esper

Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: 5424-7200, ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]

Raúl Carrillo-Esper,* Teresa De la Torre-León,** Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,** Luis Daniel Carrillo-Córdova***


ARTÍCULO DE REVISIÓN


Acute kidney injury is a frequent complication in critically ill pa-tients and it is associated with high morbidity and mortality. Theevaluation of acute kidney injury is carried out in conventionalmanner by means of static variables as RIFLE and AKIN, which arebased on late markers of kidney damage such as urinary volume,creatinine level and glomerular filtration rate. Renal resistive index(RRI) is a marker of AKI early assessment which is characterized bybeing accessible, reproducible, quantifiable, dynamic, and with ahigh sensitivity and specificity. The aim of this paper is to presentthe principles of the renal resistive index and its application in dailyassessment of the seriously ill patient.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Acute kidney injury. Morbidity and mortality. Marker.


La lesión renal aguda es una de las complicaciones más frecuentesen el enfermo grave que se asocia a una elevada morbimortalidad.La evaluación de la lesión renal aguda se realiza de manera con-vencional por medio de variables estáticas como RIFLE y AKIN, lascuales se basan en marcadores tardíos de lesión renal como elvolumen urinario, nivel de creatinina y filtrado glomerular. El índiceresistivo renal es un marcador de evaluación temprana de lesiónrenal aguda que se caracteriza por ser accesible, reproducible, cuan-tificable, dinámico y con una elevada sensibilidad, especificidad ycapacidad pronóstica. El objetivo de este trabajo es dar a conocerlos principios del índice resistivo renal y su aplicación en la evalua-ción cotidiana del enfermo grave.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Lesión renal aguda. Morbimortalidad. Marcador.

INTRODUCCIÓN

El riñón es uno de los principales órganos de choqueen los pacientes graves internados en la Unidad de Cuida-dos Intensivos (UTI). La incidencia aproximada de lesiónrenal aguda (LRA) en la UTI puede llegar a ser de hasta36%.1 Aun con los avances en el diagnóstico y tratamien-to tempranos, la mortalidad de la LRA es elevada y enaquellos enfermos que sobreviven es factor de riesgo paraprogresión a lesión renal crónica. Se define tradicional-mente como una entidad caracterizada por disminuciónde la filtración glomerular, oliguria (en ocasiones poliuria)y elevación de urea y creatinina.2

Por el gran número de definiciones de LRA que favo-recen la confusión, retardo en el diagnóstico, tratamiento

y heterogenidad en la unificación de criterios para inclu-sión en estudios de investigación, se llevó a cabo en 2002la reunión de la segunda conferencia del ConsensoInternacional de la iniciativa para la Calidad de la DiálisisAguda. El objetivo principal fue desarrollar criterios estan-darizados para la definición, clasificación, prevención ytratamiento de LRA. En 2004 se publicó la escala deRIFLE (risk, injury, failure, loss of function and end stagerenal disease) (Tabla 1) y en 2004 se desarrolló por elmismo grupo de expertos la red de trabajo lesión renalAKIN (acute kidney injury network), donde se redefinió laclasificación de RIFLE a un sistema de clasificación cono-cido como AKIN, que considera sólo tres estadios de laenfermedad renal. Asimismo, se añadió una ventana de48 h para realizar el diagnóstico temprano. Los estudios


Carrillo-Esper R, et al.

que comparan la efectividad y calidad pronóstica deRIFLE y AKIN están fuera del alcance de esta revisión.3

La ventaja de estas nuevas clasificaciones de LRA es lafacilidad de uso en una gran variedad de escenarios clíni-cos y de investigación, pero su principal limitación es quesiguen empleando los mismos criterios evaluatorios de lamisma como la creatinina, el nitrógeno ureico y la disminu-ción de los volúmenes urinarios a partir de un valor de refe-rencia hipotético, estos parámetros se consideran marca-dores indirectos de LRA que se expresan de forma tardía yse manifiestan cuando existe deterioro del filtrado glomerularo una vez que se haya establecido el daño renal.2

El incremento de la mortalidad secundaria a LRA, en es-pecial cuando se implementa de manera tardía el trata-miento sustitutivo, ha creado la necesidad de contar connuevos marcadores de evaluación temprana de la funciónrenal que sean accesibles, reproducibles a la cabeceradel enfermo, fáciles de realizar y con alta sensibilidad yespecificidad; que determinen la gravedad e identifiquenlos factores de riesgo en grupos específicos, de los quedestaca entre otros, el índice resistivo renal (IRR).4 El ob-jetivo de este trabajo es dar a conocer los fundamentosdel IRR y su aplicación en el enfermo grave.

Fundamentos del índice resistivo renal

Las arterias renales derecha e izquierda son ramasdirectas de la aorta abdominal y se dividen a nivel del

hilio renal en posterior y anterior; éstas se dividen enarterias segmentarias y a su vez en arterias interloba-res localizadas periféricamente rodeando las pirámi-des renales que al llegar a la unión corticomedular sedividen en arterias arcuatas. Son precisamente estasúltimas ramas arteriales donde se mide la velocidadde flujo arterial. Se utiliza una técnica ultrasonográfi-ca modo 2-D para localizar el riñón y una técnicaDoppler color para visualizar la irrigación renal. Selocalizan las arterias de la unión cortico-medular renal,y utilizando Doppler pulsado se genera una curva, lacual tiene un pico sistólico seguido de una meseta yfinalmente el pico diastólico, el cual genera una curvacaracterística5 (Figura 1). El IRR medido por ultraso-nografía Doppler fue descrito por Pourcelot con lasiguiente fórmula:

El IRR se considera una medida indexada de la for-ma de la onda generada ultrasonográficamente, esteíndice refleja la resistencia del flujo arterial originadopor el lecho microvascular distal al sitio de la medición.Se realiza la medición en arterias que no tienen flujoreverso y el valor máximo es igual a uno. El IRR estábasado en el hecho de que en un territorio la elevada

Tabla 1. Criterios RIFLE y AKIN para la evaluación de la función renal.

RIFLE AKIN Cr sérica (RIFLE) Volúmenes urinarios(RIFLE y AKIN)

Riesgo (Risk) 1 Incremento en la creatinina < 0.5 mL x kg x h en 6 hIncremento de la Cr x 1.5, disminución delsérica > 0.3 mg/dL o IFG > 25%150 a 200% de la basal

Lesión (Injury) 2 Incremento en la creatinina < 0.5 mL x kg x h en 12 hIncremento de la x 2.0 o disminución delcreatinina sérica 200 a IFG > 50%300% del valor basal

Lesión (Failure) 3 Incremento en la creatinina , < 0.3 mL x kg x h en 24 hIncremento de la x 3 o disminución de IFG y/o anuria x 12 hcreatinina sérica > > 75% o Cr > 4 mg/dL300% del valor basal,con Cr sérica > 4 mg/dLo con reemplazo renal

Pérdida de la función Falla renal persistente, pérdida completa de la función por cuatro semanas(Loss of function)

Enfermedad renal terminal Enfermedad renal terminal por más de tres meses(End stage renal disease)

IRR =

velocidad - velocidadsistólica máxima diastólica final

velocidad sistólica máxima( (



resistencia de los vasos distales produce un flujo diastólicobajo en la arteria encargada de dar irrigación a estazona; razón por la cual habrá una marcada diferenciaentre la velocidad pico sistólica y la velocidad diastóli-ca final. Por el contrario, una resistencia baja del lechovascular distal se caracteriza por un mayor flujo diastó-lico, lo que disminuye el valor del numerador de nues-tra fórmula y se expresa como un índice de resistenciamás bajo.5,6

El IRR de los vasos intrarrenales se caracteriza porser un territorio de baja resistencia, lo cual refleja eldescenso de la impedancia en los vasos sanguíneos in-trarrenales, ausencia de turbulencia (ausencia de flujoreverso), un componente sistólico rápido seguido de uncomponente sistólico de mayor duración y un pico dias-tólico final.

Su valor es independiente de las siguientes tres ca-racterísticas:

• Diámetro arterial.• Ángulo del haz ultrasónico.• Flujo sanguíneo.

El IRR es una herramienta útil para evaluar la resisten-cia vascular renal. Se considera un IRR normal al rangocomprendido de 0.60 a 0.70. La recomendación es reali-zar mediciones seriadas (tres ocasiones) y hacer un pro-medio, no debe existir variabilidad > 10% para que seconsidere normal y reproducible.7

El IRR no sólo depende de la resistencia vascularrenal; otras variables deben ser consideradas.5-7 En pri-

Figura 2. Factores que modifican el índice resistivo renal. Modifi-cado de: Le Dorze, et al. 2012.5

Figura 1. Curva obtenida por ultrasonografía Doppler del flujo san-guíneo renal. Nótese en la parte superior de la figura el patrón deflujo de arterias interlobares y arcuatas. Modificado de: Tublin, etal. 2003.6

Características delpaciente: edad, enfermedadrenal, enfermedad arterial

Distensibilidadvascular renal

Presiónintersticialrenal

Cambioshemodinámicos:presión arterial,FC

Presiónintraabdominal

mer lugar hay tres situaciones fisiológicas que puedengenerar un aumento en la velocidad del flujo:8

• El diámetro arterial disminuye, pero el flujo es cons-tante.

• El diámetro arterial es constante, pero con flujo au-mentado.

• El diámetro de la arteria renal se incrementa y el flujoaumenta aún más.

Existen otras variables que pueden generar confusión ymodificar el valor del IRR, destacan la disminución de ladistensibilidad arterial, el incremento de la presión arte-rial, la frecuencia cardiaca, edad, presión intraabdominaly existencia de LRA5-8 (Figura 2).

Aplicaciones clínicas

Los escenarios clínicos en los que el IRR ha mostradoutilidad en la evaluación del enfermo internado en laUTI son:

• Sepsis. Sepsis. Sepsis. Sepsis. Sepsis. Los pacientes hospitalizados en la UTI tienenun incremento en la incidencia de LRA, en especial lasecundaria a sepsis. Esta asociación incrementa demanera significativa la mortalidad y los días de estan-cia intrahospitalaria. La LRA se considera un procesodinámico que puede evolucionar desde una enferme-dad reversible hasta una enfermedad crónica que con-diciona.9 En los pacientes con sepsis y LRA se requiereuna reanimación inmediata para mantener una ade-

IR = (Vs-Vd)/Vs



cuada presión de perfusión renal y disminuir en lo po-sible el riesgo de LRA. La fisiopatología de la LRA esmultifactorial, destacando el incremento de la resis-tencia vascular renal, con una disminución en el flujosanguíneo renal (FSR) potencializando la presencia deisquemia; sin embargo, también se ha postulado unincremento en la vasodilatación renal e incrementodel FSR. El uso del ultrasonido Doppler permite la eva-luación y estimación del FSR a la cabecera del pacien-te. En los pacientes con sepsis se encuentra presentevasodilatación sistémica con incremento en el gastocardiaco, ésta se considera una de las primeras fasesde LRA. De esta manera, el incremento del FSR en elprimer día de sepsis se considera como factor predicti-vo para la aparición de LRA.9,10 El uso de vasopresorespara mantener una TAM de 65 a 70 mmHg en pa-cientes críticamente enfermos no tiene repercusión enla medición de IRR, la presencia de lesión pulmonaraguda y los niveles bajos de oxigenación pueden in-crementar el IRR. Por lo tanto, los determinantes delIRR son numerosos, por lo que el IRR no puede prede-cir los cambios hemodinámicos a nivel sistémico y anivel renal.10

• Enfermedad renal obstructiva.Enfermedad renal obstructiva.Enfermedad renal obstructiva.Enfermedad renal obstructiva.Enfermedad renal obstructiva. El ultrasonido Dop-pler se utiliza para la evaluación de la obstrucción ure-teral e hidronefrosis. En la evaluación de la patologíaobstructiva un valor de corte > 0.70 tiene una sensibi-lidad y especificidad de 92% para el diagnóstico.6,10

• Enfermedad renal no obstructiva.Enfermedad renal no obstructiva.Enfermedad renal no obstructiva.Enfermedad renal no obstructiva.Enfermedad renal no obstructiva. La evaluaciónde las enfermedades renales intrínsecas se puede rea-lizar por medio de la ultrasonografía. Con base en losvalores del IRR se puede realizar el diagnóstico dife-rencial entre varias enfermedades renales, en pacien-tes con glomerulonefritis la media del IRR es de 0.58,en pacientes con enfermedades intersticiales el IRR esde 0.75 y en enfermedades vasculares es de 0.87.Existe una pequeña correlación entre el grado de dis-función renal y el IRR (disfunción renal medida por elnivel de creatinina sérica). Pacientes con nefritis lúpi-ca tienen un incremento en el IRR y se considera unpredictor pronóstico de alto riesgo en pacientes confunción renal basal normal. El ultrasonido Doppler seconsidera como una herramienta para evaluar la le-sión renal aguda no obstructiva, se considera que unaelevación de 0.07 de IRR sobre el nivel basal de IRRes un factor discriminante de LRA secundaria a necro-sis tubular renal o lesión prerrenal. Otra de las entida-des donde el IRR se utiliza como un marcador de le-sión renal es en pacientes con nefropatía diabética conun valor de 0.65 que se asocia de manera directa con

fibrosis intersticial, arterioesclerosis severa y disminu-ción de la función renal.11

Otras aplicaciones

• Cirrosis.Cirrosis.Cirrosis.Cirrosis.Cirrosis. El índice resistivo renal en pacientes cirró-ticos con ascitis fue relativamente mayor con un va-lor de 0.68 en comparación con pacientes cirróticoscompensados con IRR 0.65, estos valores se corre-lacionan de manera directa con los niveles de crea-tinina, la excreción urinaria de sodio, los niveles plas-máticos de la renina y de la aldosterona. El uso deUSG Doppler y de IRR en estos pacientes se consi-dera un predictor de progresión de la enfermedad ydel deterioro de la función renal.12

• Hipertensión arterial sistémica.Hipertensión arterial sistémica.Hipertensión arterial sistémica.Hipertensión arterial sistémica.Hipertensión arterial sistémica. En pacientes conhipertensión arterial sistémica (HAS) se confirma queel incremento en el IRR es un predictor independientede daño cardiovascular y de disfunción renal. El IRRelevado está asociado a la diferencia entre la veloci-dad del pico sistólico y del pico diastólico, lo que estáen relación directa con el grado de nefroesclerosis oglomeruloesclerosis que reducen el área de superficievascular intrarrenal e incrementa la resistencia vascu-lar. En pacientes con HAS el IRR es significativamentemás elevado que en pacientes sanos. En esta condi-ción, la alteración de la resistencia vascular renal esprobablemente funcional y reversible, causada en par-te por los cambios vasculares tales como vasoconstric-ción mediada por angiotensina II circulante y otrosagentes neuroendocrinos.13

CONCLUSIONES

El IRR es una herramienta práctica a la cabecera delpaciente que se encuentra hospitalizado en la UTI. Esfácilmente accesible, costo-efectiva y con una baja cur-va de aprendizaje. Su implementación permite la eva-luación funcional del FSR en diferentes condiciones y enespecial alerta al clínico al diagnóstico temprano y a laimplementación oportuna de la mejor alternativa tera-péutica.

ABREVIATURAS

• AKIN:AKIN:AKIN:AKIN:AKIN: Acute kidney Injury Network.• FSR:FSR:FSR:FSR:FSR: flujo sanguíneo renal.• HAS: HAS: HAS: HAS: HAS: hipertensión arterial sistémica.• IRR: IRR: IRR: IRR: IRR: índice resistivo renal.• LRA:LRA:LRA:LRA:LRA: lesión renal aguda.



• RIFLE: RIFLE: RIFLE: RIFLE: RIFLE: risk, injury, failure, loss of function and endstage renal disease

• UTI:UTI:UTI:UTI:UTI: Unidad de Cuidados Intensivos.


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Ruiz-Morales JM, et al.

CASO PROBLEMA

Hombre de 48 años de edad con hermano finado poradenocarcinoma de páncreas metastásico a los 58 años yhermana con colangiocarcinoma metastásico, viva y en

Sarcoma epitelioide de diafragma metastásico

* Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, ** Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Médica Sur.

Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Dr. José Manuel Ruiz-Morales

Medicina Interna y Residente de segundo año de Oncología Médica.Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur.

Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050Tel.: (55) 5424-7282. Correo electrónico: [email protected]

José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes-Heredia,** Gerardo Akram Darwich-Del Moral,*Ileana Mac kinney-Novelo,* Dan Green-Renner*


CASO PROBLEMA


Background.Background.Background.Background.Background. Soft tissue sarcomas are relatively rare compared toother cancers, accounting for less than 1% of all malignancies. Theycan appear anywhere on the body, although most affect the extre-mities muscles, chest wall, mediastinum and retroperitoneum. Theyappear at any age, but predominantly in elderly patients. The dia-phragm primary presentation is rare, reported only in isolated cases.We report the case of a patient with primary diaphragm epithelioidsarcoma metastatic to lungs. Clinical case.Clinical case.Clinical case.Clinical case.Clinical case. Forty-eight years oldman with no previous medical history with important antecedents.In late 2010 with cough and fever not associated with infectiousetiology. By thorax computerized tomography, it was documented a10 x 8 cm right hemidiaphragm mass. Biopsy was consistent withepithelioid sarcoma, with immunohistochemical markers positivefor vimentin and S -100. He not received adjuvant treatment, butfollow up. With metastatic progression, palliative chemotherapywith ifosfamide and Adriamycin was started for 6 cycles. To progres-sion, he received three cycles with Dacarbazine. In follow-up, chestcomputerized tomography showed progression, so he received ge-mcitabine and docetaxel, with little tolerance to treatment. It waschanged to pazopanib for six months. Because new progression, itwas decided a new chemotherapy regimen with gemcitabine, do-cetaxel and bevacizumab at fractionated doses. Currently, the pa-tient remains with stable disease after four cycles of treatment. Con-Con-Con-Con-Con-clusion.clusion.clusion.clusion.clusion. Metastatic diaphragm epithelioid sarcoma is a rare neo-plasm with poor prognosis in short term.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Chemotherapy. Histiocytoma. Fusiform. Pazopanib.


Antecedentes. Antecedentes. Antecedentes. Antecedentes. Antecedentes. Los sarcomas de partes blandas son relativamen-te infrecuentes en comparación con otras neoplasias; representanmenos de 1% de todos los tumores malignos. Suelen aparecer encualquier lugar del organismo, aunque la mayor parte afecta losmúsculos de extremidades, pared torácica, mediastino y retroperi-toneo. Aparecen a cualquier edad, aunque predominan en pacien-tes ancianos. Su presentación en diafragma es rara, sólo reportadaen casos aislados. Se presenta el caso de un paciente con sarcomaepitelioide primario de diafragma y metastásico a pulmón. CasoCasoCasoCasoCasoclínico.clínico.clínico.clínico.clínico. Hombre de 48 años de edad, sin antecedentes de impor-tancia que inició su padecimiento a finales del 2010 con tos yfiebre no asociado a etiología infecciosa. Por tomografía computa-rizada de tórax se documentó lesión de 10 x 8 cm en hemidiafrag-ma derecho. Se realizó biopsia de la lesión diafragmática compa-tible con sarcoma epitelioide, marcadores de inmunohistoquímicapositivos para vimentina y S-100. No recibió adyuvancia y se dioseguimiento. A la progresión recibió ifosfamida y adriamicina du-rante seis ciclos. Posteriormente recibió tres ciclos con dacarbazina.En tomografía computarizada de tórax de seguimiento tuvo datosde progresión por lo que recibió gemcitabina y docetaxel, con pocatolerancia al tratamiento. Se cambio a pazopanib por seis meses.Por nueva progresión se decidió nuevo esquema de quimioterapiaa base de gemcitabina, docetaxel y bevacizumab dosis fracciona-das. Al momento de este reporte el paciente se mantenía conenfermedad estable posterior a cuatro ciclos de tratamiento. Con-Con-Con-Con-Con-clusión.clusión.clusión.clusión.clusión. El sarcoma epitelioide de diafragma metastásico es unaneoplasia rara con mal pronóstico a corto plazo.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Quimioterapia. Histiocitoma. Fusiforme. Pazopanib.

tratamiento con quimioterapia paliativa a los 58 años deedad. Antecedente de tabaquismo durante 25 años(IT 7.5). Úvulo y rinoseptoplastia en 2000. Inició supadecimiento en enero 2010 con tos y fiebre de etiologíadesconocida. Posteriormente, por placa de tórax y tomo-



• Respuesta: 1%.

Los sarcomas conforman aproximadamente 1% de to-das las neoplasias malignas del adulto y 15% en la pobla-ción pediátrica. En Estados Unidos, en 2012, la incidenciade sarcomas de tejidos blandos fue de 11,280 casos, conuna tasa de mortalidad aproximada de 3,900 casos poraño, incluidos niños y adultos.1

2 ¿Cuántas variedades histológicas se han descrito delos sarcomas de tejidos blandos?

a) 30.b) 40.c) 50.d) 60.

• Respuesta: 50 variedades.

Los subtipos más comunes de sarcomas de tejidos blan-dos (STB) en adultos son el sarcoma pleomórfico(también conocido como histiocitoma fibroso maligno),tumores del estroma gastrointestinal, liposarcoma, leio-miosarcoma, sarcoma sinovial y tumores malignos devaina de nervio periférico.2 El rabdomiosarcoma es el STBmás común en niños y poco común en adultos. La distri-bución de los sitios anatómicos es: extremidades (60%),tronco (19%), retroperitoneo (15%) y cabeza-cuello (9%).Los STB comúnmente metastatizan a pulmones; lostumores que se originan en la cavidad abdominal lohacen a hígado y peritoneo.3

Figura 1. Tinción en H&E. A. Neoplasia mesenquimatosa maligna de aspecto epitelioide. B. En otros campos, la neoplasia tiene un patrónde crecimiento en fascículos formados por células fusiformes de núcleos hipercromáticos ovoides.

grafía se documentó tumor en hemidiafragma derechode 10 x 8 cm, resección de hemidiafragma en febrero2010 y colocación de malla. El reporte de anatomía pato-lógica fue de sarcoma epitelioide (Figura 1). No recibióadyuvancia manteniéndose en vigilancia durante un año.En abril 2011 se sometió a resección de dos nódulos pul-monares izquierdos recurrentes. En junio 2011 presentórecurrencia de la enfermedad, por lo que inició con qui-mioterapia a base de adriamicina + ifosfamida por seisciclos. PET-CT con progresión de la enfermedad por au-mento en el número de nódulos pulmonares. Segundalínea con dacarbazina con posterior progresión a nivelhepático. Tercera línea de tratamiento con gemcitabina+ docetaxel por tres ciclos con pobre tolerancia al trata-miento. En febrero 2012 inició con pazopanib con progre-sión de la enfermedad. Posteriormente fue valorado en elCentro Oncológico donde se reinició quimioterapia condocetaxel + gemcitabina y se agregó bevacizumab cadados semanas, todo el esquema de forma fraccionada.Recibió cuatro ciclos de tratamiento, con enfermedad es-table, por lo que se inició vigilancia (Figura 2). Al momen-to de este reporte el paciente llevaba seis meses sin trata-miento y sin datos de progresión de la enfermedad.

EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA

1. ¿Qué porcentaje de todas las neoplasias malignas enadultos representan los sarcomas de tejidos blandos?

a) 1%.b) 2%.c) 3%.d) 4%.

A B


Ruiz-Morales JM, et al.

3. ¿Cuál es el beneficio de la quimioterapia adyuvanteposterior a la resección quirúrgica de STB localmenteavanzados en extremidades?

a) Prolongan la supervivencia libre de enfermedad.b) Prolongan la supervivencia global.c) Prolongan la tasa de respuesta objetiva.d) Todas las anteriores.

• Respuesta: prolongan la supervivencia libre de en-fermedad.

El grupo de metaanálisis en sarcomas (SMAC) realizóun metaanálisis de 14 estudios aleatorizados (1,568 pa-cientes) que comparó la quimioterapia adyuvante contrasólo observación y algunos casos con radioterapia poste-rior a la resección quirúrgica de sarcomas.4 Los resultadosdel metaanálisis mostraron que la quimioterapia basadaen doxorrubicina prolonga el tiempo de recurrencia localy a distancia, y la supervivencia libre de enfermedad enpacientes adultos con enfermedad localizada y resecablede extremidades. El beneficio de supervivencia global nofue significativo, aunque mostró una tendencia favoreciendola quimioterapia adyuvante.

4 ¿Cuál de los siguientes es un esquema aceptado dequimioterapia paliativa en un paciente con sarcomade tejido blando metastásico?

a) Combinaciones basadas en antraciclinas.b) Dacarbazina.c) Ifosfamida.d) Todas las anteriores.

• Respuesta: todas las anteriores.

Los tratamientos más usados en pacientes con STBmetastásicos son desde monodroga (dacarbazina, doxo-rrubicina, epirrubicina o ifosfamida5) o las combinacio-nes basadas en antraciclinas (doxorrubicina o epirrubici-na con ifosfamida y/o dacarbazina6). Otros agentes quetambién han sido evaluados son gemcitabina, docetaxel,vinorelbina, doxorrubicina liposomal pegilada y temozo-lomida.7

5. ¿Cuál es el mecanismo de acción del inhibidor de tiro-sinocinasa, pazopanib?

a) Inhibe el receptor del factor de crecimiento del en-dotelio vascular (VEGFR).

b) Inhibe el cromosoma Filadelfia.c) Inhibe el ligando de la proteína de muerte progra-

mada - 1 (L-PD1).d) Provoca inestabilidad micro satélite.

• Respuesta: inhibe el receptor del factor de creci-miento del endotelio vascular (VEGFR).

Pazopanib es una segunda línea de tratamiento paralos pacientes con STB. Este medicamento que se admi-nistra de forma oral demostró en un estudio fase III (estu-dio PALETTE) con dosis de 800 mg al día vs. placebo en369 pacientes con diferentes tipos de STB que progresa-ron a una primera línea de quimioterapia, una mejoría enla supervivencia global (mediana de 4.6 vs. 1.6 meses) yun beneficio en todos los subtipos histológicos. No hubodiferencia en supervivencia global (12.5 vs. 10.7 meses,HR 0.86 IC95% 0.67-1.1). La mejor tasa de respuesta fuede tipo parcial 6 vs. 0%, respectivamente, y enfermedadestable en 67 vs. 38%.8

ABREVIATURAS

• PET-CT: PET-CT: PET-CT: PET-CT: PET-CT: positron emission tomography-computedtomography.

• SMAC:SMAC:SMAC:SMAC:SMAC: sarcoma meta-analysis collaboration.• STB: STB: STB: STB: STB: sarcomas de tejidos blandos.• VEGFR: VEGFR: VEGFR: VEGFR: VEGFR: receptor del factor de crecimiento del endo-

telio vascular.

Figura 2. PET-CT con 18 FDG. Se aprecia malla en hemidiafrag-ma derecho, cubriendo defecto posterior a resección quirúrgica.Existen nódulos pulmonares hipercaptantes en ambos pulmones,depósitos secundarios del sarcoma.




1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CACancer J Clin 2012; 62: 10-29.

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Bursitis anserina

* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.Fundador Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.

** Residencia de Medicina Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.*** Residencia de Medicina Interna. Hospital Manuel Gea González.

Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Dr. Raúl Carrillo-Esper

Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, México, D.F. CP. 14050

Tel. 5424-7200, Ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]

Raúl Carrillo-Esper,* Adriana Denise Zepeda-Mendoza,** Augusto Pérez-Calatayud,**Alejandro Díaz-Carrillo,** Carlos Peña-Pérez,** Jesús Arturo Rivero-Martínez***


CASO PROBLEMA


The anserina bursitis is one of the most frequent causes of kneepain. The anserina tendinobursitis syndrome is characterized bypain in the internal part of the leg, right under the knee joint that isthe place where the three muscle sinews are join to be attachedto the bone, the muscles are named after sartorius, gracilis andsemitendinosus. Due to its anatomical characteristics, it is also knownas "goose leg" inflammation. It is most frequently observed in middle-aged or old women with overload and arthrosis. The aim of thispaper is to describe the case of a patient who presented this inflam-mation and a review of current concepts related to this common butunderdiagnosed disease.

Key words. Key words. Key words. Key words. Key words. Goose leg. Tendinobursitis. Inflammation.


La bursitis anserina es una de las causas más frecuentes de dolor enrodilla. El síndrome de tendinobursitis anserina se caracteriza por eldolor en la parte interna de la pierna, justo debajo de la articula-ción de la rodilla que es el lugar donde se unen los tres tendones delos músculos para insertarse al hueso. Los músculos son el sartorio,gracilis y semitendinoso. Por sus características anatómicas tam-bién es conocida como inflamación de la "pata de ganso". Seobserva con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad oancianos con sobrepeso y artrosis. El objetivo de este trabajo esdescribir el caso de una enferma que presentó esta inflamación yrevisar conceptos actuales relacionados con esta poco diagnostica-da, pero frecuente enfermedad.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Pata de ganso. Tendinobursitis. Inflamación.

CASO CLÍNICO

Enferma de 30 años de edad, sin antecedentes deimportancia para padecimiento actual que posterior a rea-lizar actividad física presentó dolor en la rodilla derechaque se intensificaba a la marcha, a las 48 h el dolor selocalizó a nivel de la cara interna de la rodilla y produjoincapacidad a la deambulación. A la exploración físicano se observó edema o cambios de coloración en rodilla, nose presentó evidencia de lesión ligamentaria o meniscal,pero presentó hipersensibilidad a la palpación profundasobre la cara medial de la tibia, 2-4 cm distal a la líneaarticular. Se realizó ultrasonido de rodilla en el que se

observó líquido en la bursa anserina con aumento de diá-metro en el sitio de inserción al hueso (Figura 1).

EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA

1. ¿Qué es la bursitis anserina?

a) Tumefacción dolorosa del olecranon.b) Desgaste de articulación debida a movimientos re-

petitivos de fricción.c) Dolor de rodilla secundario a artritis reumatoide.d) Inflamación de la bursa constituida por los tres ten-

dones que toma la apariencia de los pies del ganso.


Bursitis anserina

Músculo sartorio

Músculo gracilisMúsculo semitendinoso

Músculo semimembranoso

Fibras paralelasFibras oblicuas

Bursa anserina

SemitendinosoGracilisSartorio

Músculo gastrocnemio

Músculo soleo

Bursa semimembranosa

Figura 1. Ultrasonido. A. Sitio de insercióndel tendón de la pata de ganso derecha,con diámetro de 32 mm (flecha). B. Patade ganso izquierda con diámetro de 43 mmcon líquido en la bursa, característico de labursitis anserina, pes anserina (flecha).

AB

+ Long. 0.328m+ Prof. 1.44 cmx Long. 0.439 cm

Figura 2. Tendón conjunto denominado pata de ganso, conformadopor los tendones de los músculos semitendinoso, gracilis ysartorio.

B

• Respuesta: Inflamación de la bursa constituida por lostres tendones que toma la apariencia de los pies delganso.

La bursitis anserina es una condición inflamatoriade la parte medial de la rodilla, especialmente comúnen ciertos grupos de pacientes (atletas, mujeres jóve-nes, diabetes mellitus y ancianos). El nombre se debe aque la apariencia de la bursa inflamada constreñida porlos tres tendones toma la apariencia de las patas deganso.1

2. ¿Cuáles son los músculos y tendones que componenal pes anserinus?

a) Gracilis, tibial anterior, peroneo corto.b) Semimembranoso, peroneo largo, sartorio.c) Sartorio, gracilis, semitendinoso.d) Abductor, supinador largo, gracilis.

• Respuesta: sartorio, gracilis, semitendinoso.

Los músculos sartorio, gracilis (recto interno) y se-mitendinoso son flexores primarios de la rodilla. Estostres músculos también influyen en la rotación internade la tibia y protegen la rodilla contra la tensión rotato-ria y del valgus. La bursitis resulta de la tensión en estaárea, los estudios patológicos no indican si los síntomasson atribuibles predominante a la bursitis, a la tendini-tis, o a la fascitis en este sitio y clínicamente es difícildeterminar el sitio de la inflamación2 (Figura 2).

3. De los siguientes, ¿cuál es factor de riesgo directo parasu desarrollo?

a) Diabetes.b) Valgo excesivo de la rodilla.c) Bursitis séptica de la rodilla.d) Artritis reumatoide.

• Respuesta: valgo excesivo de la rodilla.

La técnica de entrenamiento incorrecta (ejemplo: co-rrer excesivamente por pendientes, no hacer estiramien-tos, correr grandes distancias sin entrenamiento, pocoperiodo de descanso entre sesiones de entrenamiento)genera valgo excesivo de la rodilla con rotación internade la extremidad inferior, lo cual produce bursitis y serelaciona de forma directa con su desarrollo. Hasta el

Tendóntibialcolateral

Pesanserina

Músculo vasto medial

Tendón del cuadricepsfemoral

Patela

Cóndilo medial delfémur

Retinaculum patelarmedial

Ligamento patelar

Tuberosidad tibial

{{



momento la bursitis séptica en la pata de ganso no estádescrita en la literatura. La enfermedad común degene-rativa (artrosis) de la rodilla se asocia con frecuencia abursitis y hasta 75% de pacientes con artrosis pueden te-ner síntomas de la bursitis anserina.3

4. De los siguientes, ¿cuál es factor de riesgo modificable?

a) Obesidad.b) Pie plano.c) Diabetes mellitus.d) Hipertensión arterial sistémica.

• Respuesta: obesidad.

La obesidad se asocia a bursitis anserina, particular-mente en mujeres de mediana edad. Las actividades de-portivas que requieren el movimiento de balanceosobre la rodilla aumenta el riesgo de desarrol larbursitis anserina.4

5. ¿En qué género se presenta con mayor frecuencia?

a) Femenino.b) Masculino.

• Respuesta: femenino.

La incidencia de la bursitis anserina es más alta entremujeres de mediana edad y obesas. Entre los individuosde mayor edad con artrosis, hay un leve predominio delas mujeres sobre los hombres, lo cual se observa entrepacientes. Este predominio de mujeres puede ser debidoa la pelvis femenina más amplia y a la mayor angulaciónde las piernas en las rodillas, lo que provoca tensionesadicionales en estas estructuras.4

6. Signo característico a la exploración física.

a) Crepito a la movilizacion pasiva.b) Cambios de coloración.c) Edema.d) Dolor en la parte medial de la rodilla a 5 cm de la

línea articular.

• Respuesta: dolor en la parte medial de la rodilla a5 cm de la línea articular.

Dolor en la parte medial de la rodilla a 5 cm de lalínea articular y que se agrava al subir y bajar escale-

ras. El dolor puede ser observado con el paciente enposición sentada o por la noche en la cama. Típica-mente los pacientes niegan dolor al caminar en super-ficies planas.

En la bursitis crónica, en personas mayores, no se ex-perimenta generalmente ningún dolor con la flexión o laextensión de la rodilla. Se evidencia dolor local a la pal-pación, pero no se observa ningún dolor en la línea articu-lar a menos que existan otras patologías activas. La bursi-tis se encuentra con mayor frecuencia en el lado derechoque en el lado izquierdo, y aproximadamente un tercio depacientes tiene implicación bilateral.5

7. De los siguientes, ¿cuál es el mejor estudio para corro-borar el diagnóstico?

a) Resonancia magnética.b) Radiografía.c) Ultrasonido.d) Tomografía.

• Respuesta: ultrasonido.

El diagnóstico debe de ser clínico y éste se debe decorroborar con estudios de gabinete. La radiografía sim-ple de rodilla habitualmente es normal, a menos queexista alguna exóstosis u osteoartritis, por lo que no sonuna buena opción. Uson, et al. realizaron un estudio ul-trasonográfico de 37 pacientes con sospecha de bursitisanserina observándose cambios significativos hasta las48 h después del diagnóstico clínico, esta técnica ofrecela ventaja de evaluar tejidos blandos superficiales, talescomo tendones y bursas. El diagnóstico se basa en me-dir el grosor en la inserción del pes anserinus y la presen-cia de líquido en la bursa > 2 mm.5,6 En el caso de estapaciente se realizó ultrasonido, encontrando una longi-tud de 43 mm con líquido libre en la rodilla afectada(Figura 2).

8. ¿Cual es el tratamiento médico de elección?

a) Reposo y antiinflamatorios.b) Electrofisioterapia y ultrasonido.c) Ejercicios de rehabilitación.d) Todos los anteriores.

• Respuesta: todos los anteriores.

El tratamiento de la bursitis de rodilla está encamina-do a reducir el dolor y la inflamación. Se inicia con reposo,


Bursitis anserina

antiinflamatorios no esteroideos y frío local durante 10min, con cuidado de no producir quemaduras. Si el dolorpersiste, ejercicios de rehabilitación con estiramientos ypotenciación del abductor y del cuadriceps (especialmen-te en los últimos 30º de extensión de la rodilla usando elvasto medial), así como estiramientos de los tendones dela corva, son efectivos. También se debe considerar eluso de ultrasonido y electroterapia.7

9. Cuando fracasa el manejo médico conservador, ¿cuáles el tratamiento quirúrgico para su corrección?

a) Colocación de prótesis de rodilla.b) Liberación de estenosis poplítea.c) Incisión y drenaje de bursa.d) Colocación de injerto de tendón.

• Respuesta: incisión y drenaje de bursa.

En caso de que falle el tratamiento médico conservadorestá indicada la resección quirúrgica de la bursitis con unaincisión simple seguida por el drenaje de la bursa dilatada,lo cual puede proporcionar mejoría de los síntomas.Acto seguido se deben iniciar ejercicios de flexión activa,y posteriormente contra resistencia después de tres sema-nas poscirugía.7

10.¿Qué medidas se recomiendan para la prevención dela bursitis anserina?

a) Realizar calentamiento previo a actividad física.b) Ejercicio diario.c) Bajar de peso.d) Todas las anteriores.

• Respuesta: todas las anteriores.

Antes de realizar ejercicio enérgico hay que precalen-tar y estirar de forma correcta, aumentar paulatinamentela intensidad de su entrenamiento, ejercitar y hacer de-porte diariamente o casi todos los días, mantener la pos-tura y la mecánica del cuerpo apropiadas, así como unadieta equilibrada para bajar de peso.5


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Onda de Osbornesecundaria a hipotermia terapéutica

* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefatura de la Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.** Facultad de Medicina. UNAM. *** Departamento de Investigación. Fundación Clínica Médica Sur.

**** Servicio de Cirugía. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Cor respondenc ia :Dr. Raúl Carrillo-Esper

Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan. C.P. 14050, México, D.F.

Correo electrónico: [email protected]

Raúl Carrillo-Esper,* Dulce María Carrillo-Córdova,** Carlos Alberto Carrillo-Córdova,**Luis Daniel Carrillo-Córdova,*** Jorge Raúl Carrillo Córdova****


CASO CLÍNICO


Hypothermia can result from exposure to a cold environment or itcan be induced and used as a brain protection strategy (therapeutichypothermia). Hypothermia, even therapeutic type, is associatedwith complications such as acidosis, impaired myocardial function,bleeding and decline in organ function. The electrocardiographicmanifestations of hypothermia are the Osborn wave, also known asJ wave, prolonged PR, QRS and QT intervals and atrial andventricular arrhytmias. The aim of this paper is described thepresentation of an Osborn wave in a patient treated with therapeutichypothermia.

Key words. Key words. Key words. Key words. Key words. J wave. Hypothermia.


La hipotermia puede ser secundaria a exposición ambiental o pue-de ser inducida y usada como estrategia de protección cerebral(hipotermia terapéutica). La hipotermia, aun la de tipo terapéutica,se asocia a complicaciones como acidosis, disfunción miocárdica,hemorragia y disminución en la función orgánica. Las manifesta-ciones electrocardiográficas de la hipotermia son la onda deOsborn también conocida como onda J, alargamiento de los inter-valos PR, QRS y QT y arritmias auriculares y ventriculares. El obje-tivo del presente trabajo es describir el caso de un enfermo quebajo hipotermia terapéutica presentó onda de Osborn.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Onda J. Hipotermia.

INTRODUCCIÓN

La hipotermia terapéutica, definida como inducciónde temperatura corporal central entre 32 a 34 ºC, se in-trodujo en la práctica de la cirugía cardiaca a partir de1950 con el objetivo de proteger al cerebro durante laisquemia. Durante esta década se desarrollaron los pri-meros trabajos en los cuales esta maniobra se implemen-tó para el manejo de los enfermos posterior al paro car-diocirculatorio, pero se abandonó debido a la dificultadpara implementarla y por considerarse de poco impactoen el patrón evolutivo. Recientemente se ha renovado elinterés por esta importante estrategia con base en los re-sultados de estudios en animales y clínicos, en los que seha demostrado que la hipotermia disminuye la lesión neu-

ronal y el edema cerebral post-parocardiaco y mejora laevolución clínica en lo relacionado con la sobrevida y fun-ción cognitiva. Por lo anterior, diferentes guías recomien-dan su implementación en el post-parocardiaco, aun enla fase prehospitalaria, y en otros escenarios clínicos.1-7

La hipotermia, aun la terapéutica, no está exenta decomplicaciones, dentro de las cuales destacan: el incre-mento en el riesgo de procesos infecciosos, en especialneumonía, coagulopatía, isquemia miocárdica, desviaciónde la curva de disociación de la hemoglobina a la izquier-da, alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis, disfuncióncardiorenal e inmunológica y arritmias.8

La onda de Osborn, conocida como onda J, fue descri-ta en 1953 por Osborn al estudiar los efectos de la hipo-termia a nivel cardiaco. Se caracteriza por ser una


Onda de Osborne secundaria a hipotermia terapéutica

deflexión positiva en forma de joroba que se inscribe des-pués del complejo QRS y en ocasiones como una pequeñaonda R secundaria. Aunque se considera patognomónicade hipotermia grave (temperatura central < 28 ºC),también se ha descrito en hipercalcemia, hemorragiasubaracnoidea, lesión cerebral aguda, como variante delsíndrome de Brugada, angina y fibrilación ventricularidiopática.9-11

El objetivo de este trabajo es reportar el caso de unpaciente que durante hipotermia terapéutica desarrollóonda de Osborn, las características electrofisiológicas deésta y su significado.

CASO CLÍNICO

Paciente que ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva(UTI) en el periodo post-parocardiaco. Se inició manejopara control del síndrome post-parocardiaco, en el que seincluyó hipotermia terapéutica con objeto de alcanzar unatemperatura corporal central de 32 ºC. La técnica que sesiguió fue con base en protocolo de manejo implementa-do en la UTI y que consiste en colocación de termómetroesofágico a nivel de tercio medio para monitoreo de tem-peratura central, infusión de 1 L de solución Hartman a20 ºC, lavados gástricos con agua a 20 ºC y colocación de

Figura 2. Electrocardiograma en el que se observa ritmo sinusal, normalización del QT y desaparición de la onda de Osborn.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

Figura 1. Electrocardiograma en el que se observa bradicardia sinusal, alargamiento del QT y onda de Osborn en las derivaciones DI, V4,V5 y V6 (flechas).

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6



pacientes con hipercalcemia e hipotermia, respectivamente;sin embargo, debido al excelente trabajo de Osborn,relacionado con la génesis de esta onda y sus caracterís-ticas, fue a quien se le atribuyó la autoría y de ahí elepónimo.13

El punto J es el sitio de unión isoeléctrico del complejoQRS con el segmento ST. Representa el final de la despo-larización y el inicio de la repolarización. Su duración esde 10 mseg. Al supradesnivel de este punto que adopta lamorfología de giba o joroba se le denomina onda J o deOsborn, que se inscribe con más frecuencia en las deriva-ciones DII, DIII y aVF y de V4 a V6.14

En estudios iniciales, la onda de Osborn fue atribuidaa una variedad de factores como anoxia, acidosis, despo-larización ventricular tardía o temprana. En los años 80 seatribuyó a una diferencia electrofisiológica entre el epi-cardio y el endocardio. Con base en este modelo electro-fisiológico, se propuso que la onda de Osborn se genera apartir del potencial de acción epicárdico transmural porun gradiente de voltaje inducido por incremento en lacorriente de cloro activada por calcio que da la morfolo-gía de espiga-depresión-domo. La depresión es la dife-rencia de voltaje entre el final de la fase 1 y el pico de lafase 2 del potencial de acción. El voltaje y la duración dela depresión determinan la amplitud y morfología de laonda J. El potencial de acción de las células endocárdicasno presenta la morfología de espiga-depresión-domo, locual condiciona un desfasamiento y retardo entre los po-tenciales de acción epicárdico-endocárdico, evento eléc-trico fundamental para la inscripción de la onda de Os-born15-17 (Figura 3).

El significado clínico de la onda de Osborn es intere-sante, ya que además de ser indicador de hipotermia yotras entidades que ya fueron descritas, es marcador deriesgo para el desarrollo de arritmias ventriculares, en es-pecial cuando la depresión de su representación electrofi-siológica es acentuada. Por otro lado, predispone a unfenómeno de reentrada de fase 2, lo que favorece la ac-tividad extrasistólica, arritmias por reentrada y síndromede repolarización temprana. Otro mecanismo que favore-ce la presencia de arritmias es el incremento en la auto-maticidad, condicionado por incremento en el flujo decalcio. La onda J idiopática se ha relacionado con el de-sarrollo de arritmias ventriculares letales, como las que sepresentan en el síndrome de Brugada.18,19

CONCLUSIONES

La onda de Osborn, aunque es característica de la hi-potermia, no es patognomónica, ya que se presenta en

Figura 3. Diferencia de potencial epicárdico-endocárdico que con-diciona la génesis de la onda de Osborn. E: espiga. d: depresión.D: domo. J: onda de Osborn (onda J).

dispositivo externo de enfriamiento, hasta lograr la tem-peratura objetivo de 32 ºC, la cual se mantuvo por 24 h.Monitoreo estrecho con base en medición continua detemperatura central y Doppler transcraneano paraevaluación de flujo sanguíneo cerebral (FSC) y vasorreac-tividad. Durante el periodo de hipotermia el electrocar-diograma (ECG) presentó cambios caracterizados porbradicardia, alargamiento del QT, cubeteo del ST y lainscripción de una onda con deflexión positiva en forma dejoroba posterior al complejo QRS en V4, V5 y V6, caracte-rística de onda de Osborn (Figura 1). Durante la fase dehipotermia terapéutica el paciente presentó adecuadoFSC, no presentó hiperemia cerebral y la vasorreactividadse conservó, motivo por el cual se inició con recalenta-miento pasivo hasta lograr temperatura objetivo de 36 ºCen un periodo de 24 h. En los ECG’s de control, una vezque se alcanzó la normotermia, se observó desapariciónde la onda de Osborn y normalización de la frecuenciacardiaca y del intervalo QT (Figura 2).

DISCUSIÓN

En este paciente se hicieron evidentes las manifes-taciones electrocardiográficas características de la hi-potermia, como son: bradicardia sinusal, alargamientodel QT y en especial por la inscripción de la onda deOsborn.12

La onda de Osborn, conocida como onda J, fue descri-ta desde 1922 por Kraus y en 1938 por Tomashewski en

E D

dEpicardio

Endocardio

ECGJ


Onda de Osborne secundaria a hipotermia terapéutica

diferentes escenarios clínicos. Su mecanismo electrofisio-lógico es complejo y su presencia debe de alertar al clíni-co, ya que se considera factor de riesgo para el desarrollode arritmias graves y potencialmente letales.

ABREVIATURAS

• ECG:ECG:ECG:ECG:ECG: electrocardiograma.• FSC:FSC:FSC:FSC:FSC: flujo sanguíneo cerebral.• UTI:UTI:UTI:UTI:UTI: Unidad de Terapia Intensiva.


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CLINIC CASE

A 83 years old female with familiar history of lung can-cer. The patient’s history includes Pott’s disease at 29 yearsold and systemic arterial hypertension. She underwent rightnephrectomy for clear cell carcinoma 20 years ago withoncological follow-up by 13 years without evidence of tu-mor activity. 30 days before hospital admission she felland developed severe pain in lower back and right hip forwhich she received non-steroidal anti-inflammatory, pre-gabaline and buprenorphine without presenting improve-ment. She denies fever or weight loss. Physical examina-tion with pallor, tachycardia and pain on right hip movili-zation, shortening and external rotation of right leg.Laboratories showed hemoglobin 10.2 g/dL, calcium 9.5mmol/L, corrected calcium 10.5 mmol/L. On plain pelvisradiograph, it was observed right hip pathologic fracture(Figure 1). The magnetic resonance imaging (MRI) showedright hip fracture with significant perilesional edema andtumoral infiltration (Figure 2). The patient underwent bonebiopsy of the right hip. The histological diagnosis was bonemetastasis of renal clear cell carcinoma (RCCCa) (Figure 3).

Renal adenocarcinoma (RCC) originates in renal cor-tex and accounts for 3% of adult malignancies and 85% ofadult kidney cancers.1,2 In 2007, 58,000 new cases of RCCwere reported in the United States with a mortality of12,980 patients. Diagnostic age is 40 years old, and thedisease occurs predominantly in the seventh and eighthdecades of life with a male predominance at 1.6:1.0,and a peak of incidence in the sixth and seventh decade.3

Bone metastases from renal carcinoma20 years after diagnosis

* National Medicine Academy. Mexican Surgery Academy. Intensive Care Unit. Médica Sur Clinical Foundation.** Internal Medicine Residency. Dr. Manuel Gea González Hospital. *** Intensive Care Residency. Médica Sur Clinical Foundation.

**** Pathology Deparment. Médica Sur Clinical Foundation.

Correspondencia:Verónica Zarate-Vega

Intensive Care Unit. Médica Sur Clinical FoundationPuente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, México, D.F. C.P. 14050

Tel.: 5424-7200. Ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]

Raúl Carrillo-Esper,* Amy Peralta-Prado,** Verónica Zarate-Vega,*** María Isabel Lavenant-Borja****


IMÁGENES EN MEDICINA

Figure 1. Plain pelvis radiograph showing right hip fracture asso-ciated with expansive bone lesion (arrow).

Risk factors are cigarrete smoking, obesity, hypertensionand intakes of red meat cooked by grilling or pan-frying.4

Five types of carcinomas are distinguished: clear-cellcarcinoma, chromophilic (papillary), chromophobic, onco-cytic, and collecting-duct (Bellini’s duct) tumors.4,5

RCCCa is considered from 75 to 85% of the tumorsdeveloped in the proximal tubule, and characterized by adeletion of chromosome 3p. The presence of a sarcoma-toid pattern correlates with a poorer prognosis.2,3


Bone metastases from renal carcinoma 20 years after diagnosis

Figure 2. MRI shows basicervical proxi-mal fracture of the right femur with va-rus angulation of the epiphysis, edemaand tumoral infiltration (arrow).

AAAAA BBBBB

Thirty percent of cases have advance disease at the timeof diagnosis. In these cases, mortality can be up to 99% in 5years, due to the lack of response to current treatments. Athird of the patients who undergo nephrectomy of localizeddisease will have a recurrence, reports demonstrates re-currence after 10 years.5,6 Ohno, et al., 2012, showed arecurrence after nephrectomy, when preoperative neutro-phil-to-lymphocyte ratio was > 2.7 at 10 years follow-up.7

Renal cell carcinoma has been found to metastasizevirtually to all areas. Hoffman, et al., 2008, reported thatlung metastases accounts for 51% and bone metastasesfor 21%.8 In the last percent (20 to 25%), the most commonsites of involvement were the pelvis and ribs (48%), follo-

Figure 3. Bone biopsy showing. A. Well-formed cells nests delimited by vascular pattern, characterized by neoplastic cells with clearcytoplasm, hyperchromatic and large nuclei and atypical mitosis. B. Malignant renal carcinoma cells characterized by clear cytoplasm andatypical mitosis (arrow).

AAAAA BBBBB

wed by the spine (42%), then the long bones and skull.The mechanisms are complex and involve tumor stimula-tion of the osteoclasts, osteoblasts and other components ofthe bone microenvironment. Median survival for patientswith metastatic disease is about 13 months. Patients witha clear-cell histological type, with bone metastases, and asolitary metastasis have superior survival rates.9

ABBREVIATIONS

• MRI:MRI:MRI:MRI:MRI: magnetic resonance imaging.• RCC:RCC:RCC:RCC:RCC: renal adenocarcinoma.• RCCCa:RCCCa:RCCCa:RCCCa:RCCCa: renal clear cell carcinoma.





REFERENCESREFERENCESREFERENCESREFERENCESREFERENCES

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RESÚMENES DEL XI CONGRESO ANUAL DE MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.

XIV CONGRESO ANUALXIV CONGRESO ANUALXIV CONGRESO ANUALXIV CONGRESO ANUALXIV CONGRESO ANUAL

RESÚMENES

TRABAJOS 2014


RESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.

TRABAJOS LIBRES


XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICA SURSOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.

BÁSICOS

0101010101SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA ENPACIENTES CON OBESIDAD INFANTIL Y DE LAADOLESCENCIA DIAGNOSTICADOS POR ÍNDICEHOMA Y MARCADORES CLÍNICOS

José Alberto Hernández-Martínez,* Ma. Eugenia Ibarzábal-A.,**Martha Helena Ramos-Ostos**Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento,**Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Médica Sur.

Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. La obesidad es sin duda el factor de riesgo másimportante para el desarrollo del síndrome de resistencia a la insu-lina y, posteriormente, diabetes mellitus tipo 2 en pacientes gené-ticamente predispuestos. La resistencia a la insulina es la caracte-rística principal de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ésta habitual-mente precede al desarrollo clínico de la enfermedad por 10 a 20años. Este síndrome es altamente prevalente en Estados Unidos deNorteamérica y América Latina. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Mostrar una poblaciónde pacientes con obesidad infantil y de la adolescencia que tienesíndrome de resistencia a la insulina diagnosticado con el índiceHOMA y marcadores clínicos. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. En la Clínicade Trastornos de la Conducta Alimentaria de noviembre 2006 anoviembre 2012 se evaluaron 73 pacientes con obesidad infantil osobrepeso, todos menores de 18 años; de esa población, 16 pa-cientes fueron diagnosticados con síndrome de resistencia a la in-sulina según el índice HOMA y marcadores clínicos. La obesidad sedefinió de acuerdo con el criterio de la Academia Americana dePediatría según el índice de masa corporal (IMC) > centil 95. Elíndice HOMA-IR modelo de homeostasis para la valoración de laresistencia a la insulina. Síndrome metabólico según la AsociaciónAmericana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Laedad tuvo un rango de siete a 17 años, 11 pacientes tenían 12 omás años. De 16 pacientes con síndrome de resistencia a la insuli-na, 14 pacientes tenían un Índice HOMA > 3.2, en dos pacientesíndice HOMA < 3.2, dislipidemia en nueve pacientes, hiperurice-mia seis pacientes, hipertensión arterial en tres pacientes. Los 16pacientes presentaban acantosis nigricans (marcador específico deresistencia a la insulina), antecedentes hereditarios positivos (dia-betes, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia) y síndromemetabólico. El IMC en siete pacientes fue de 25 a 30 kg/m2, ennueve pacientes fue de 31 a 48 kg/m2. Hubo siete pacientes mássólo con marcadores clínicos que no fueron incluidos en esta mues-tra. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El síndrome de resistencia a la insulina puedeidentificarse con el índice HOMA-IR, que comparable en certezadiagnóstica con el índice de sensibilidad cuantitativa denominadocomo QUICKI. Y se completó el diagnóstico con marcadores clíni-cos como acantosis nigricans y dislipidemias.

0202020202PREVALENCIA DE HELICOBACTER PYLORIUTILIZANDO EL MÉTODO DIAGNÓSTICO 13C- UREAPRUEBA DE ALIENTO: EXPERIENCIA EN ELLABORATORIO DE PATOLOGÍA, CLÍNICA MÉDICA SUR

Carlo Andrés Briones-Torres, Xochitl Mauricio Villegas,Gregorio Alcazar González, Adriana Mendoza Noguez,José C. Pérez Jáuregui.Laboratorio de Patología Clínica, Médica Sur.

Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Helicobacter pylori (H. pylori) es una infección dedistribución mundial, con un alta tasa de morbi-mortalidad, siendola causa principal de la dispepsia no ulcerosa, úlcera gástrica ytumores gástricos, incluyendo el maltoma. La prevalencia del H.pylori está disminuyendo en países desarrollados, aunque siguesiendo elevada en los países en desarrollo, donde se ha visto que lainfección ocurre desde la infancia. Existen diversos métodos diag-nósticos que varían en sensibilidad y especificidad, además derequerir procedimientos invasivos. La prueba de aliento de ureasaes una prueba sencilla no invasiva que evidencia la infección acti-va con alta sensibilidad y especificidad, con 93% en ambos casos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo-obser-vacional, usando la base de datos del sistema de información delLPC de enero 2005 a noviembre 2013. Un total de 2,395 pacientesacudieron por vez primera a realizarse la prueba de ureasa enaliento. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. De los 2,395 pacientes se obtuvieron 626resultados positivos (26.25%). Se encontró que los pacientes ma-yormente infectados están entre los 50 y 60 años de edad (6.3%).Se denota que la incidencia es mayor en el sexo femenino (15.65%)que en el masculino (10.48%). Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. En México se tie-ne una alta prevalencia de pacientes infectados con H. pylori. Comose demuestra en esta revisión, la mayoría de los infectados sonadultos y principalmente mujeres. Con esta prueba disponible en ellaboratorio tenemos la oportunidad de hacer un diagnóstico rápidoy oportuno.

0303030303LA PROTEÍNA 14-3-3 Y PROTEÍNA TAU COMOMARCADOR BIOQUÍMICO EN ENFERMEDADESNEURODEGENERATIVAS DE ORIGEN NO DETERMINADO:EXPERIENCIA EN LABORATORIO DE PATOLOGÍACLÍNICA DE MÉDICA SUR

Carlo Andrés Briones-Torres, Juan Antonio Echeverría-Vargas,Víctor M. Noffal-Nuño, José Pérez-Jáuregui,Guillermo García-RamosLaboratorio de Patología Clínica, Médica Sur.



Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El estándar de oro para el diagnóstico de estasenfermedades neurodegenerativas de origen no determinado es labiopsia cerebral; sin embargo, se han desarrollado nuevas técnicasque apoyan el diagnóstico de la misma. Una de éstas es la detec-ción de marcadores proteicos en LCR, siendo la proteína 14-3-3(S95%-E93%) y la proteína Tau (S93%-E91) las de principal impor-tancia. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se llevó a cabo una búsqueda re-trospectiva-observacional, usando la base de datos del sistemade información del Laboratorio de Patología Clínica de Médica Sur deenero 2008 hasta diciembre 2013 de todas las pruebas solicitadas dela proteína 14-3-3 y Tau en LCR. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. De 89 pruebassolicitadas, 42 resultaron positivas (proteína 14-3-3) (47.2%), delas cuales 69% correspondieron a mujeres con un promedio de edadde 55.7 años (29-73). El 31% correspondió a hombres con un promediode edad de 59.76 años (36-72). El valor promedio de la proteínaTau en los pacientes positivos fue de 9,640 pg/mL (SD + 18,184pg/mL). Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. En el contexto de pacientes con demenciade origen no determinado se debe tomar en consideración la rea-lización de la prueba 14-3-3 y Tau, ya que su presencia se correlacionaaltamente en enfermedad por priones. En México no se encuentrabien documentada la incidencia de estas enfermedades debido alcomplicado diagnóstico que las caracteriza; sin embargo, los marca-dores bioquímicos son de gran utilidad por no ser procedimientospost mortem.

0404040404PREVALENCIA DE VIRUS RESPIRATORIOSUTILIZANDO PCR EN TIEMPO REAL PARA SU DETECCIÓN:EXPERIENCIA EN EL LABORATORIO DE PATOLOGÍACLÍNICA MÉDICA SUR

Adriana Mendoza-Noguez, Gregorio Alcazar-González,Carlo A. Briones-Torres, Víctor Manuel Noffal-Nuño, José C. Pérez-JáureguiLaboratorio de Patología Clínica, Médica Sur.

Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Las infecciones respiratorias agudas virales son causaimportante de hospitalización de niños y adultos mayores. Actual-mente, las pruebas diagnósticas para estas infecciones incluyen ladetección del ácido nucleico viral por técnicas de biología molecu-lar, más sensibles y específicas en comparación con pruebas con-vencionales como la serología. El área de Diagnóstico Moleculardel Laboratorio de Patología Clínica de Médica Sur, LPC, realiza ladetección por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa(PCR) en tiempo real de 16 virus respiratorios: parainfluenza 1, 2, 3y 4, adenovirus, influenza A, influenza B, rinovirus A/B/C, metapneu-movirus, bocavirus 1/2/3/4, coronavirus 229E, NL63 y OC43, entero-virus, virus sincitial respiratorio (VSR) A y B. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Se realizó un estudio retrospectivo-observacional, usando la base dedatos del sistema de información del LPC de enero 2013 a enero2014. Se analizaron un total de 228 pacientes en búsqueda de virusrespiratorios utilizando el kit RV16 de Seegene®. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. De228 pacientes, 114 resultaron positivos (50%), obteniendo coinfec-ción en 37% de estos. Los virus con mayor prevalencia fueron: rino-virus (27.1%), influenza A (15.6%), VSR A (12%) y adenovirus (10.8%).El 94.6% de los casos positivos fueron pacientes hospitalizados y5.4% ambulatorios, de los cuales 49.5% eran de un mes a 18 añosy el resto mayores de 18 años. La prevalencia en hombres fue de55.8% y en mujeres de 44.2%. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. Es de gran impor-tancia para el LPC contar con pruebas específicas, sensibles yrápidas que le permita apoyar al médico en la toma de decisionesy así administrar el tratamiento más adecuado.

0505050505ESTIMACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERU-LAR (TFG), ESTUDIO RETROSPECTIVO EMPLEANDOCREATININA SÉRICA. CRITERIO KDIGO 2012

Xochitl Mauricio-Villegas, Víctor M. Noffal-Nuño, Carlo A. Brio-nes-Torres, José C. Pérez-JáureguiLaboratorio de Patología Clínica, Médica Sur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Se considera enfermedad renal crónica (ERC) cuan-do se tiene TFGe < 60 mL/min/1.73m2 (categoría G3a-G5) ypresencia de daño renal, asociado a proteinuria. A causa de la altaprevalencia de estadios tempranos de la ERC en la poblacióngeneral y para identificar oportunamente a estos sujetos, la KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda quelos laboratorios clínicos estimen y reporten la TFGe utilizandoecuaciones predictivas a partir de la creatinina sérica. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes ambu-latorios. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Estudio retrospectivo y transver-sal. Se analizaron resultados de creatinina sérica de pacientesambulatorios, hombres y mujeres ≥ 18 años, de enero 2011 adiciembre 2013, de la base de datos de resultados del laboratorio.Aplicando la fórmula MDRD se calculó la TFGe para clasificar alos pacientes en las diferentes categorías de ERC. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Se evaluaron 116,287 resultados de creatinina (52.7% F, 47.3%M). El 2.7% de ellos, dentro de las categorías de ERC G4 (grave-mente disminuido) y G5 (insuficiencia renal). El 8.9% de los re-sultados (10,395) cayeron dentro de las categorías G3a y G3bque identifican a los pacientes con tasas de filtración leve a mo-deradamente disminuidas. Estos estadios son reversibles todavía.ConConConConConclusiones.clusiones.clusiones.clusiones.clusiones. El número de pacientes con ERC en pacientesambulatorios es elevado. Los resultados sugieren que el reportepor el laboratorio de la TFGe permitiría detectar un número impor-tante de casos de ERC incipiente, permitiendo el beneficio de lospacientes al ofrecerles un diagnóstico y tratamiento oportuno.

0606060606ALTERACIONES METABÓLICAS Y PRESENCIA DEGINGIVITIS EN PACIENTES QUE ACUDEN A CHECK UPEN EL CENTRO INTEGRAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO

Héctor Damián Torres-Rodríguez, María Cruz López-González,Martha Helena Ramos-OstosCentro Integral de Diagnóstico y Tratamiento, CIDyT, Médica Sur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los efectos de las complicaciones metabólicas dela obesidad no son del todo claros; a menudo es difícil estableceruna relación causal con enfermedades y otras regiones como lacavidad bucal. Hoy en día muchos artículos no han podido esta-blecer afirmaciones definitivas sobre la relación entre determina-dos factores sistémicos y la enfermedad periodontal (gingivitis),para una serie de condiciones sólo existen reportes de casos, mien-tras que en otras áreas existe extensa literatura al respecto. En elpasado, la gingivitis se ha asociado con alteraciones como diabe-tes, obesidad, enfermedades cardiovasculares o nacimiento pre-maturo. Recientemente, algunos estudios han sugerido que lagingivitis podría también estar asociada con un aumento demarcadores de inflamación sistémica, dislipidemia, alteracio-nes en la glucosa sérica posprandial y la disfunción endotelial.



Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Determinar la relación de alteraciones metabólicas yla presencia de gingivitis en pacientes de check up que acudieronal Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento. Material y mé-Material y mé-Material y mé-Material y mé-Material y mé-todos.todos.todos.todos.todos. Se analizaron los resultados obtenidos del check up depacientes (n = 3788) con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemiae hiperglucemia, así como datos de salud bucal. Para este estudiose tomaron en cuenta los datos de laboratorio obtenidos de lasmuestras sanguíneas y las revisiones bucales realizadas dentro delcheck up. Como factor dependiente se utilizó el diagnóstico degingivitis observado. Para el análisis estadístico se realizó la pruebade χ2 y una regresión logística con el paquete estadístico JMPversión 11. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se observó que aquellos pacientes contriglicéridos altos tienen una mayor probabilidad de presentar gin-givitis dando una r2 = 0.0013, O.R. 1.00-6.78, una p = 0.0098 yuna χ2 de 6.66. Para los niveles de glucosa, colesterol total, coles-terol HDL y LDL no se presentaron asociaciones estadísticamentesignificativas. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Este estudio mostró una relación entreel aumento de triglicéridos y el desarrollo de gingivitis. En compa-ración con otros estudios, llama la atención que no se encontrórelación con niveles altos de glucosa u otros estados de alteraciónmetabólica. Los resultados anteriormente reportados podrían estardeterminados por características de esta muestra y el diseño meto-dológico.

0707070707OBESIDAD Y TEJIDO ADIPOSO COMOFACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADPERIODONTAL EN PACIENTES QUE ACUDEN ACHECK UP EN EL CENTRO INTEGRAL DEDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, MÉDICA SUR

María Cruz López-González, Héctor Damián Torres-Rodríguez,Martha Helena Ramos-OstosCentro Integral de Diagnóstico y Tratamiento, CIDyT, Médica Sur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La obesidad está asociada causalmente conpérdida de la salud al ser un factor de riesgo para el desarrollo dediabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedadescardiovasculares, enfermedades osteoarticulares, algunos tipos decáncer y otras enfermedades donde el impacto en la salud engeneral está bien documentado. Sin embargo, poco se sabe de lasmanifestaciones de la enfermedad relacionadas con la salud bucal,principalmente la enfermedad periodontal. Existe evidencia de quela obesidad se asocia con el aumento de la enfermedad periodontal,pero no hay datos fehacientes al respecto. Los estudios realizadoshasta la fecha no han encontrado un patrón consistente de asocia-ción entre la obesidad y la gingivitis. Por lo tanto, aunque la obesi-dad puede ser un factor de riesgo en el desarrollo de ésta, la litera-tura actual no es concluyente para establecer una asociación con-vincente. Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Determinar la relación entre obesidad y lapresencia de gingivitis en pacientes que acuden a check up alCentro Integral de Diagnóstico y Tratamiento. Material y méto-Material y méto-Material y méto-Material y méto-Material y méto-dos.dos.dos.dos.dos. Se analizaron los resultados obtenidos del check up depacientes que cumplían con los criterios para este estudio, obte-niéndose variables de salud relacionadas con el estado de nutri-ción y salud bucal. Para este estudio se evaluó el peso, la talla y elporcentaje de grasa corporal por medio de impedancia bioeléctricautilizando báscula clínica (Tanita). Se midió circunferencia de cin-tura utilizando una cinta métrica de fibra de vidrio (Seca). Comofactor dependiente se utilizó el diagnóstico de gingivitis observadopor un odontólogo que realizó una exploración bucal. Para el

análisis estadístico se realizó la prueba χ2 y una regresión logísticacon el paquete estadístico JMP versión 11. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se observóque la circunferencia de cintura (CCi) (n = 3,715) y el porcentajede grasa (n = 3,719) se asocian con la presencia de gingivitis.Una cintura > 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres presentó unO.R. de 1.21 con un I.C. al 95% de 1.04-1.42, mostrando asocia-ción significativa (p ≤ 0.0106). Al no existir un punto de corteestablecido para el porcentaje de grasa y al encontrarse esta aso-ciación, se decidió hacer análisis de regresión lineal entre la CCiy el porcentaje de grasa y la presencia de gingivitis dando unar2 = 0.0016, O.R. 1.008-3.13 con una p < 0.0001 y una χ2 de 8.30para la CCi y una r2 = 0.0036, O.R. 1.01-3.46 con una p <0.0001y una χ2 de 18.52 para el porcentaje de grasa. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Losresultados de este estudio muestran que la asociación entre obesi-dad y el desarrollo de enfermedad periodontal, específicamentegingivitis es estrecha, lo cual concuerda con otros estudios realizadosen otras poblaciones.

0808080808EL RECEPTOR NUCLEAR FXR AUMENTA LAEXPRESIÓN GÉNICA DE LOS TRANSPORTADORESDE ÁCIDOS BILIARES EN LA ESTEATOHEPATITISNO ALCOHÓLICA

Jorge A. López-Velázquez, Vicente Sánchez-Valle,Karen V. Silva-Vidal, Freddy Chablé-Montero,Norberto C. Chávez-Tapia, Misael Uribe-Esquivel,Nahúm Méndez-SánchezUnidad de Hígado, Fundación Clínica Médica Sur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. En la actualidad, debido a las cifras alarmantes deobesidad en el mundo, la enfermedad por hígado graso no alcohó-lico (HGNA) se ha convertido en una condición clínica con una altaprevalencia y con diversos desenlaces. Recientemente, como partede los mecanismos fisiopatológicos, se han asociado a los ácidosbiliares (AB) en la progresión de diversas hepatopatías crónicas.Los AB juegan un papel importante en el metabolismo lipídico, y lahomeostasis depende de los mecanismos que regulan la síntesis, eltransporte y la acción biológica que ejercen en sus receptores anivel hepático. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Investigar la expresión de los receptoresnucleares farnesoide (FXR) y hepático (LXR), del heterodímeropequeño (SHP), la bomba cotransportadora de sodio taurocolato(NTCP) y de la bomba exportadora de sales biliares (BSEP) enbiopsias hepáticas de pacientes con diagnóstico de HGNA. Mate-Mate-Mate-Mate-Mate-rial y métodos.rial y métodos.rial y métodos.rial y métodos.rial y métodos. Se analizaron 40 biopsias de pacientes con diag-nóstico de HGNA (desde 2009 hasta 2012), las cuales fueron clasi-ficadas histopatológicamente de acuerdo con el espectro de laenfermedad (20 con esteatosis simple y 20 con esteatohepatitis noalcohólica). La expresión génica de FXR, LXR, NTCP, SHP y BSEPfue analizada por PCR en tiempo real. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. A partir de 40pacientes (51% mujeres y 49% hombres) con una media de edaden 52.4 ± 14 años. El 40% de la muestra presentó síndrome meta-bólico, 65% sobrepeso y/o obesidad, 24% diabetes, 73% hipertrigli-ceridemia, 38% hipercolesterolemia, 38% hipertensión arterial;mientras que 54, 56 y 65% mostraron elevaciones en las enzimashepáticas AST, ALT Y GGT, respectivamente. FXR, SHP, NTCPy BSEP mostraron un mayor nivel de expresión en las biopsiascon NASH en comparación con las biopsias con esteatosis simple(p < 0.01) (Figura 1). Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Los resultados sugieren que elreceptor nuclear FXR regula positivamente la expresión génica delheterodímero SHP, y los transportadores de sales biliares NTCP y



BSEP en pacientes con NASH, lo cual probablemente se relacionecon el grado de daño característico de la progresión de esteatosissimple hacia esteatohepatitis.

Victoria Ornelas-Arroyo, Desirée Vidaña-Pérez, Guadalupe Delgado-Sán-chez, Indira Mendiola-Pastrana, Eva Juárez-Hernández, Nahúm Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel, Norberto Chávez-TapiaServicio de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La falla hepática crónica agudizada se asocia conun alta incidencia de mortalidad a corto y largo plazo. Actualmen-te, el trasplante de hígado ortotópico es el único tratamiento defi-nitivo para los pacientes con falla hepática crónica agudizada.Modelos animales de falla hepática han demostrado que el factorestimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) acelera el proce-so de regeneración hepática y mejora la supervivencia. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Evaluar los beneficios y efectos adversos del uso de G-CSF enpacientes con falla hepática crónica agudizada. Material y mé-Material y mé-Material y mé-Material y mé-Material y mé-todos.todos.todos.todos.todos. La búsqueda se realizó en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y LILACShasta noviembre 2013. Se buscaron manualmente las referenciasde los estudios identificados. Se seleccionaron ensayos clínicoscontrolados aleatorizados que compararan el uso de G-CSF contrael uso de placebo o la no intervención en pacientes con fallahepática crónica agudizada. Tres autores de manera independien-te evaluaron la calidad de los ensayos, el riesgo de sesgo y efectua-ron la extracción de datos. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se incluyeron dos ensayoscon un total de 102 pacientes. Uno de los ensayos comparó el usode G-CSF vs. placebo. El segundo ensayo comparó el uso de G-CSFvs. la no intervención. En comparación con el grupo control, elgrupo que recibió G-CSF presentó una reducción significativa en lamortalidad a corto plazo (OR0.23, 95% IC 0.10 a 0.55). No sedemostró ninguna diferencia significativa en la mortalidad secun-daria a sangrado gastrointestinal entre los dos grupos (OR 1.53,95% IC 0.45 a 5.21). Los efectos secundarios reportados incluyeron:fiebre, rash, herpes zóster, cefalea y náusea. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El usode G-CSF en pacientes con falla hepática crónica agudizada redu-ce de manera significativa la mortalidad a corto plazo.

1111111111FACTORES ASOCIADOS A LA CONFIABILIDAD DE LAELASTOGRAFÍA TRANSITORIA

Martha Helena Uribe-Ramos, Eva Juárez-Hernández, Sofía Ornelas-Arroyo,Angélica Yanine López-Ramírez, Leticia Carolina González-Rodríguez,Martha Helena Ramos-Ostos, Nahúm Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Es-quivel, Norberto C. Chávez-TapiaServicio de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La elastografía transitoria (ET) es un método no invasivopara la evaluación de fibrosis en enfermedades hepáticas; su confiabilidades variable y los factores asociados a la precisión aún no han sido identifica-dos completamente. Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Determinar los factores asociados con laconfiabilidad de la ET. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se analizaron 2,033 estu-dios de ET, realizados entre 2009 y octubre 2013. La confiabilidad sedeterminó de acuerdo con el rango intercuartilar/mediana (IQR/M) siendoconfiables cuando IQR/M < 0.3 y extremadamente confiables cuando IQR/M < 0.1. Se determinó el porcentaje de éxito (< 60%), el tiempo en que serealizaron los procedimientos y el tamaño de sonda seleccionada. Losfactores que podían afectar la confiabilidad se analizaron mediante análisismultivariado de regresión logística. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. La muestra incluyó 872mujeres (42.9%), el promedio de índice de masa corporal fue de 27.9 ± 4.5kg/m2, la prevalencia de fibrosis avanzada fue de 26%; 83% de los estudiosfueron confiables. Los factores asociados con obtener estudios fallidos perte-necieron al género femenino, así como utilizar el tamaño de sonda incorrec-to, y virus de hepatitis C; los estudios no confiables se asociaron con la tasa de

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. 08. Expresión génica de FXR, SHP, NTCP y BSEP enbiopsias de pacientes con NASH vs. esteatosis simple.

0909090909ASPERGILLOSIS PULMONAR ENPACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS, NO-VIHJuan Antonio Echeverría-Vargas, Bárbara Valdivia-Correa,Scarlett Fest-Parra, Karina Hernández-Ayala, I. Roberto De la Peña-López,Rafael Valdez-VázquezMedicina Interna, Médica Sur.

La aspergillosis pulmonar invasiva representa una temible compli-cación en pacientes críticamente enfermos, especialmente en aque-llos que se encuentran inmunocomprometidos. La neutropenia se-cundaria a agentes inmunosupresores constituye el factor de riesgomás importante para el desarrollo de aspergillosis pulmonar. El usoreciente de anticuerpos monoclonales ha incrementado de maneraimportante la incidencia de casos que presentan infecciones fúngi-cas invasivas. Se describe un caso de aspergillosis pulmonar invasi-va con desenlace fatal en un paciente con inmunocompromiso,secundario a uso de rituximab y esteroides. Masculino de 75 años,con antecedentes de HTA, DM tipo 2, cardiopatía isquémica, ERCsecundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con diag-nóstico de síndrome de Fisher-Evans en marzo de 2013, en trata-miento con rituximab y dexametasona. Ingresó el 14 de enero 2014por cuadro de insuficiencia respiratoria y hemoptisis, diagnosticán-dose neumonía asociada a cuidados de la salud, de focos múlti-ples, con un patrón tomográfico alveolo-intersticial. Se inició ma-nejo antiviral y antimicrobiano empírico y posteriormente se repor-tó en panel viral de expectoración positividad para influenza A ycoronavirus. Se realizó desensibilización a sulfas ante sospecha deP. Jirovecci, posteriormente se reportó el crecimiento de hongofilamentoso, iniciándose amfotericina B; sin embargo, presentó de-terioro clínico, motivo por el cual se firmó consentimiento de noreanimación. El paciente falleció el 30 de enero 2014 y se notificóreporte definitivo de identificación de hongo como Aspergillus sp.Ante el uso de nuevas terapias inmunológicas se debe considerar elriesgo y el beneficio que las mismas conllevan y cada pacientedebe ser individualizado para el uso de las mismas.

1010101010FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOSPARA LA FALLA HEPÁTICA CRÓNICA AGUDIZADA:REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS DE ENSAYOSCLÍNICOS ALEATORIZADOS

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FXR LXR SHP BSEP NTCPGenes

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ón



éxito y el realizarse durante un ensayo clínico, los estudios extremadamenteconfiables se asociaron con realizar más de 10 mediciones, enfermedadeshepáticas crónicas y tasa de éxito > 60%. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El operador, lascaracterísticas clínicas y antropométricas del paciente son factores que influ-yen en el éxito y la confiabilidad de la elastografía transitoria. Mejorar lacalidad de procedimiento es necesario en la práctica clínica para ofrecermayor precisión en los diagnósticos.

1212121212DETECCIÓN DE FIBROSIS AVANZADA POR MÉTODOS NOINVASIVOS EN PACIENTES CON ESTEATOSIS HEPÁTICA NOALCOHÓLICA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO

Norberto Chávez-Tapia, Eva Juárez-Hernández,Angélica Yanine López-Ramírez, Sandra Ramírez-Álvarez,Leticia González-Rodríguez, Martha Helena Ramos-Ostos,José Pérez-Jáuregui, Nahúm Méndez-Sánchez, Misael Uribe-EsquivelServicio de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La enfermedad hepática grasa no alcohólica esuna de las causas más comunes de enfermedades crónicas hepáti-cas, comprende varias etapas, que van desde esteatosis, esteatohe-patitis, fibrosis y cirrosis. Actualmente no existe evidencia que de-muestre cuáles de los métodos no invasivos de fibrosis hepáticatienen mejores resultados en la práctica clínica. Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Deter-

minar la efectividad de los marcadores no invasivos para la detec-ción de fibrosis avanzada en pacientes con diagnóstico de esteato-sis hepática. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se aleatorizaron pacientescon esteatosis hepática a cinco grupos: grupo A: control; grupo B:información detallada de fibrosis hepática; grupo C: NAFLD score;grupo D: NAFLD score y fibroscan; grupo E: fibroscan. Se realizaronseguimientos telefónicos para determinar qué estrategia para ladetección de fibrosis favorece la atención con especialistas, la rea-lización de otros marcadores de fibrosis avanzada y el tratamientofarmacológico en estos pacientes. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se aleatorizaron819 pacientes, 77.9% (491) correspondiente al género masculino,el promedio de índice de masa corporal fue de: 30.46 ± 3.6. Laprevalencia de fibrosis avanzada fue de 2.31%. En comparacióncon los grupos en los que no se realizó algún marcador no invasivo,la determinación de fibrosis por fibroscan (9.37%), así como lacombinación de éste con NAFLD score (6.6%), mostraron mayorefectividad en la detección de fibrosis avanzada (p = 0.0001 y p =0.013, respectivamente). No se encontró asociación significativaentre alguna intervención y la atención especializada. El grupo querecibió material educativo, así como la combinación de métodosde detección, mostraron tendencia para favorecer el tratamientofarmacológico (p = 0.07). Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. La prevalencia de fibrosisavanzada en pacientes con hígado graso no alcohólico es elevada,la determinación por medio de fibroscan y su combinación conNAFLD score ofrece mayor efectividad de diagnóstico.

1313131313USO DE ESTABILIZADOR INTERESPINOSO EN LACIRUGÍA DE DISCO LUMBAR

José Domingo Pérez-PérezUnidad de Ortopedia, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Las enfermedades degenerativas de la columnavertebral y del disco intervertebral son tan antiguas como la mismahumanidad y tienden a ser más frecuentes en la misma medida queaumente la expectativa de vida de las poblaciones. La cirugía de lahernia de disco lumbar tiende también a evolucionar, perfeccio-nando sus técnicas, instrumentos y auxiliares de diagnósticos, conel objeto de garantizar al paciente un alivio objetivo y permanentedel dolor minimizando así las posibles complicaciones y recaídas.Recientemente se ha incorporado la posibilidad de utilizar cuandoes preciso, una gama de dispositivos para la estabilización interes-pinosa de la columna vertebral con el objeto de evitar el colapsodel espacio intervertebral y secundariamente la compresión radicu-lar e inestabilidad vertebral segmentaria. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Se incluyeron 25 pacientes, distribuidos por sexo en 19 hombres yseis mujeres, que fueron sometidos a cirugía para hernia de discolumbar entre octubre 2007 y noviembre 2013, cuyas edades que almomento de la cirugía estaban comprendidas entre los 26 y 48años, con media aritmética de 37.6 años con historia clínica dedolor lumbociático hasta de un año de evolución que recibieronpreviamente manejo conservador, sin respuesta terapéutica ade-cuada. El dolor pre y postoperatorio fue valorado mediante escalavisual análoga, y su duración oscilaba entre tres y 12 meses, sedocumentó la presencia de hipoestesia en territorio de L5 y debili-dad para la extensión del dedo gordo del pie en la mayoría de estos

pacientes con signo de Lassegue positivo, dificultad para la marchade talones y valsalva positivo. Se aplicaron instrumentos de medi-ción el inventario breve del dolor (BPI), el cuestionario De Roland-Morris para valoración de discapacidad por lumbalgia, así como elcuestionario para calidad de vida SF-36. Se estudiaron medianteradiografías simples de la columna lumbar AP y lateral con el pa-ciente en bipedestación y descalzo y se incluyeron proyeccionesdinámicas en flexión y extensión. También fueron valorados estu-dios de resonancia magnética en los que se reportaron diferentesgrados de patología herniaria discal como abombamientos, protru-siones y extrusiones. Se consideraron como criterios de exclusión lacirugía lumbar previa, aquellos pacientes con lesiones discales enniveles múltiples y aquellos casos con patología discal L5-S1en quienes está contraindicada la colocación del espaciador porcriterios anatómicos en este segmento. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Determinar laeficacia de los dispositivos de estabilización interespinoso comocoadyuvantes en la cirugía de liberación radicular lumbar por pro-cesos degenerativos discales. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. A veintidós pacientescon síntomas unilaterales se les realizó descompresión unilateralmediante hemilaminectomía, discoidectomía, foraminotomía yliberación de la raíz afectada. A los tres restantes con sintomatolo-gía clínica bilateral, se le realizó descompresión bilateral. Se en-contraron 22 pacientes con lesión L4-L5 y tres pacientes con lesiónL3-L4. Los 25 pacientes fueron tratados con estabilizador interespi-noso tipo WALLYS sobre el nivel lesionado, corroborando el niveladecuado mediante imagen radiográfica digital trans-operatoria.El tiempo quirúrgico osciló entre 60 y 105 min con media de 96min, reportándose sangrado transquirúrgico de 60 a 100 mL aproxi-mados. Todos los pacientes se incorporaron a caminar con uso defaja lumbar a las 24 h del postoperatorio y su estancia hospitalariaduró de tres a cinco días. Cuatro pacientes presentaron durante la

CIRUGÍA



manipulación quirúrgica fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR),que fue oportunamente reparado con puntos de sutura primarios, ytambién fueron incorporados a la deambulación a las 24 h de lacirugía. Se utilizó drenaje tipo drenovac colocado en el plano fas-cio-muscular de 24 a 36 h y el criterio para retirarlo fue el aspectoserohemático de la secreción y el volumen < 50 mL en 24 h.Actualmente los 25 pacientes están satisfechos con el resultadofinal, con ausencia total de dolor, integrados a sus actividadeslaborales a partir de la cuarta semana de la operación, ningúnpaciente requirió ser reintervenido, no se presentó luxación delestabilizador interespinoso y los arcos de los movimientos en flexión-extensión, rotación y lateralización de la región lumbar son com-pletos a partir de la sexta semana del postoperatorio. Conclusio-Conclusio-Conclusio-Conclusio-Conclusio-nes.nes.nes.nes.nes. Es bien sabido que el alivio inmediato del dolor radicular quesigue a la cirugía del disco lumbar herniado asegura un excelenteresultado de las técnicas convencionales; sin embargo, un grupo depacientes regresa al cabo de un tiempo con reagudización y apari-ción de dolor o síntomas de claudicación neurogénica explicadosen parte por el colapso intersomático y de nueva cuenta compre-sión radicular. En pacientes jóvenes y con demanda de actividadfísica, siempre y cuando su lesión sea un solo nivel de afección, seconsidera útil la colocación de un dispositivo de espaciamientointerespinoso que parece coadyuvar el buen resultado postoperato-rio. Sin embargo, es importante establecer que la técnica quirúrgi-ca requiere de una curva de aprendizaje y la decisión final respectoa la utilización de dispositivos interespinoso vertebral en la cirugíade disco lumbar será tomada de acuerdo con los criterios del ciruja-no. De cualquier manera, el seguimiento a largo plazo de estegrupo de pacientes será objeto de evaluación ulterior y sus resulta-dos deberán ser analizados objetivamente luego de un seguimien-to más prolongado de esta población.

1414141414COLANGITIS ESCLEROSANTEPRIMARIA ASOCIADA A CUCI

Ricardo Ray Huacuja-Blanco, Alejandro Díaz-Girón-GidiUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Paciente masculino de 58 años de edad con lossiguientes antecedentes de importancia: hipertensión arterial sisté-mica (2003), colitis ulcerativa crónica inespecífica (2004) que re-quirió proctocolectomía total con íleo-ano anastomosis y reservorioileoanal, postoperado de colecistectomía abierta en 2005. Inició supadecimiento actual cuatro días antes de su ingreso con cuadrocaracterizado por dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio conirradiación a hipocondrio derecho, de intensidad moderada, acom-pañado de distensión abdominal, evacuaciones disminuidas enconsistencia y fiebre cuantificada en hasta 39.3 ºC, astenia, adina-mia y mialgias. A la exploración física FC 112 lpm, FR 14 rpm, TA140/70 mmHg, SaO2 96%, Tº 39.3 ºC, palidez generalizada detegumentos, cavidad oral y mucosas deshidratadas, campos pul-monares y exploración cardiaca sin ruidos ni soplos agregados,abdomen distendido, peristalsis aumentada en intensidad y fre-cuencia, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda enmesogastrio e hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal, el restosin alteraciones. Laboratorios con Hgb 17.2 g/dL, Hto 52%, Leu11.7, Neu absolutos 10.5, Na 133, K 3.66, Cl 100, CO2 22.4, Gluc134, BUN 8.3, Cre 1.28, tiempos de coagulación y EGO sin altera-ciones. Se realizó TAC de abdomen simple en la cual únicamentese reportaron cambios compatibles con colecistectomía previa yproctocolectomía, así como cambios degenerativos en columna

vertebral y calcificaciones aórticas. Se ingresó a piso con manejoanalgésico y antibiótico; sin embargo, un día después persistía conla sintomatología, con aumento de dolor abdominal y agregándo-se icterica conjuntival, por lo mismo se tomaron pruebas de funciónhepática reportando BT 7.38, BD 3.25, BI 4.13, ALT 184, AST 79,FA 136, GGT 533, DHL 126. Se realizó USG de abdomen superioren el que se encontró esteatosis hepática difusa y ectasia de la víabiliar intra y extrahepática sin identificar sitio de obstrucción. Poste-riormente, se realizó colangiorresonancia magnética en la cual sereportó estenosis segmentaria del tercio medio del conducto colé-doco con tejido engrosado en su periferia asociado a dilataciónampulosa en su tercio distal, dilatación retrógrada de la vía biliar,quiste simple en el borde superior de la cabeza del páncreas ycambios inflamatorios pericapsulares renales. Debido a estos ha-llazgos se decidió realizar USG endoscópico complementario, asícomo CPRE con toma de biopsias, encontrando múltiples estenosissegmentarias de la vía biliar intra y extrahepática. El reporte de labiopsia transendoscópica de colédoco reportó fragmentos de epite-lio biliar con metaplasia mucinosa e inflamación crónica leve, sindatos de malignidad. Se realizó el diagnóstico definitivo de colan-gitis esclerosante primaria, como manifestación extraintestinal deCUCI, el paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta alos seis días de internamiento.

1515151515SIGMOIDECTOMÍA Y RECONEXIÓN INTESTINALLAPAROSCÓPICA, TRATAMIENTO INTEGRAL DELA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Alejandro Díaz Girón-Gidi,* Noel Salgado-Nesme,**Francisco Vélez-Pérez,* Luis Alberto Espino-Urbina,**Hugo Alberto Luna-Torres,** José Manuel Correa-Rovelo**Unidad de Cirugía, Médica Sur. **Departamento de Cirugía deColon y Recto, INCMNSZ.

Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Masculino de 72 años de edad con los siguientesantecedentes de importancia: pólipo adenomatoso de colon trata-do con polipectomía, gastritis erosiva aguda diagnosticada por en-doscopia en julio 2009, en tratamiento actual con omeprazol. An-tecedente de enfermedad diverticular de colon tres años previos,sin eventos previos de diverticulitis. Padecimiento actual: iniciópadecimiento aproximadamente 10 días previos a su ingreso condolor abdominal tipo cólico, difuso predominantemente en hemia-bdomen izquierdo, y fosa iliaca izquierda, sin irradiaciones, de in-tensidad 5/10 sin náusea ni vómitos, que no cedía tras la autome-dicación con mebeverina, por lo que acudió con médico tratantequien prescribió ciprofloxacino; posteriormente presentó progre-sión de los síntomas de forma abrupta, llegando a intensidad 8/10,por lo que acudió al Servicio de Urgencias para valoración. Alinterrogatorio dirigido negó fiebre, cambio en hábitos intestinales,náusea o vómito. Exploración física: alerta, orientado, Glasgow 15,adecuada coloración de piel y tegumentos, buen estado de hidra-tación, cráneo y cuello sin alteraciones, tórax normolíneo, simétri-co, con movimientos de amplexión y amplexación simétricos; a lapercusión claro pulmonar, campos pulmonares bien ventilados, sinestertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono eintensidad, sin soplos; abdomen blando, distendido, depresible,doloroso a la palpación media y profunda de fosa iliaca izquierda,rebote positivo en FII. Signo de Murphy (-), Giordano (-) McBurney(-). A la auscultación, peristalsis normal en intensidad y frecuencia,sin resistencia muscular. Resto sin alteraciones. Estudios de labora-torio y gabinete: Labs: hb 15.5, hto 45.6, pla 158, leu 10.3, neu abs



8.8, linfo abs 1, tp 10.9, inr 0.99, glc 103, bun 25.3, creat 0.88, ac ur3.34, na 136, p 3.32, alb 2.67, bt 0.82, alt 38, ast 23, fa 35, ggt 81,dhl 164. Tac simple de abdomen cambios en la grasa a nivel desigmoides y colon descendente, absceso pélvico tabicado, infla-mación de grasa perirrenal bilateral, lito en tercio medio de unión.pielocaliceal izquierda. Diagnóstico: diverticulitis Hinchey III.Tratamiento: hemicolectomía izquierda y colostomía por laparos-copia (29 de mayo 2013), reconexión intestinal laparoscópica 02de diciembre 2013.

1616161616NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN ALTERACIONESFACIALES. PROGNATISMO

Aída F. López-Paredes,* Yesid J. Bolívar-Flores,**Guillermo Castorena-Arellano****Unidad de Cirugía Maxilofacial, **Unidad de Cirugía Plástica yReconstructiva, ***Unidad de Anestesiología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La cirugía ortognática es una práctica quirúrgicaque involucra una precisa evaluación, diagnóstico y tratamiento delas alteraciones de crecimiento y desarrollo óseo facial. Específica-mente hablando del prognatismo mandibular existen técnicas qui-rúrgicas descritas desde 1848 por el Dr. S.P. Hullhen, en 1957 porTrauner y Obwegeser, Epker, y Bell (1968), evolucionando hastanuestros días. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Aportar una nueva técnica quirúrgicaminimizando las osteotomías, con resultados similares, disminu-yendo la morbilidad. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Tomografía 3-D volu-métrica, estereolitografía, cefalometría, ortopantomografía,modelos de estudio, fotografías intra-orales, fotografías extra ora-les, arco facial. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se diseñó el procedimiento quirúrgi-co en la cefalometría, los modelos de estudio y estereolitografía.Diseñando guías quirúrgicas para realizar las osteotomías en elpaciente con el objetivo de obtener el resultado quirúrgico planeado.Los resultados fueron satisfactorios, con estética facial, oclusiónortognática, conservando la función de la articulación temporo-mandibular, sin lesión del nervio mandibular, sin cicatrices facialesy satisfacción del paciente. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. Es una técnica quirúr-gica alternativa para la reducción de prognatismo mandibular, enlos casos en los que para lograrlo se necesitan varias osteotomíasmandibulares.

1717171717ANGIOPLASTIA SUB-INTIMAL ANTERÓGRADAPARA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD INFERIOR ENPACIENTES DIABÉTICOS CON ISQUEMIA CRÍTICA

Ignacio Escotto-Sánchez, Anaya S.E, Sougarret G.B, González D.N.Clínica Vascular, Unidad de Cirugía, Médica Sur

Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. La isquemia crítica de las extremidades inferioresse puede presentar hasta en 48% de los pacientes diabéticos conenfermedad arterial periférica. Es la causa de amputación de miem-bros pélvicos más frecuente en este grupo de pacientes diabéticos,y asociada a enfermedad renal terminal en fase de hemodiálisistiene una sobrevida menor a 27% a cinco años, lo cual complicamucho la estrategia a seguir para revascularizar estas extremidadescon la finalidad de evitar su pérdida. La angioplastia trans-luminalpercutánea es una opción en pacientes con lesiones estenóticascortas, pero tiene resultados muy variables en términos de salva-mento de extremidad en lesiones oclusivas y largas tanto por abajocomo por arriba de rodilla como habitualmente más de 64%

de estos pacientes presentan. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Evaluar una serie corta decasos tratados por cirugía endovascular para salvamento deextremidad en pacientes con diabetes mellitus e isquemia crítica alos cuales se les realizó revascularización y angioplastia mediantetécnica sub-intimal anterógrada. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se revi-saron los expedientes de 13 pacientes diabéticos con isquemiacrítica, de los cuales ocho pacientes con un total de 10 extremida-des inferiores fueron tratados mediante angioplastia subintimalanterógrada. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. En siete extremidades inferiores, el seg-mento afectado fue la arteria femoral superficial, en cinco casosestaba asociada a lesiones de la arteria poplítea y en tres casoshabía afección únicamente de las arterias tibiales y arcos plantaresy en cuatro casos estaba asociado a lesiones del segmento fémoro-poplíteo. La angioplastia sub-intimal tuvo éxito técnico en nuevecasos, de los cuales ocho tuvieron salvamento de extremidad a losseis meses, seis a los nueve y 12 meses. Se realizaron tres procedi-mientos de amputación menor y dos amputaciones supracondileas.La sobrevida libre de amputación a los 12 meses fue de 76% y latasa de permeabilidad primaria fue de 89%. La sobrevida generalfue de 100% a 12 meses. El índice de cicatrización fue de 3.8 meses± 0.8. En cuatro casos se utilizó el sistema VAC y manejo avanzadode curación de heridas. Todos los pacientes fueron tratados enel postoperatorio con cilostazo, aspirina y/o clopidogrel. Ningunoestuvo anti-coagulado y todos recibieron estatinas en el postopera-torio. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. La angioplastia subintimal anterógrada parasalvamento de extremidad inferior en paciente con isquemia críticay diabetes mellitus es un procedimiento adecuado con resultadosaceptables en términos de salvamento de extremidad y menormorbi-mortalidad asociada a los procedimientos quirúrgicos abier-tos convencionales.

1818181818GUÍA QUIRÚRGICA PARA LA COLOCACIÓNDE IMPLANTES DENTALES

Aída F. López-Paredes,* A. Carolina Rosales-López***Unidad de Cirugía Maxilofacial, **Unidad de Odontología Prostodoncia.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Es complejo lograr paralelismo al colocar uno ovarios implantes dentales, maxilares o mandibulares, independien-temente del sistema de implantes que se utilice. El estándar de oropara la colocación de implantes está disponible desde hace mu-chos años en diversas casas comerciales a un costo elevado y graninversión de tiempo. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Lograr una alternativa de guíaquirúrgica de muy bajo costo, de pronta elaboración, con la quesea posible la adecuada ubicación de los implantes (paralelismo,angulación) sin lesionar estructuras vitales, sin realizar colgajos,con heridas quirúrgicas de 3 a 6 mm, facilitando su rehabilitaciónprotésica en función y estética. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. La guíaquirúrgica que se presenta se ha utilizado en la colocación de 100implantes dentales de diversas casas comerciales. Criterios deinclusión: necesidad de uno o varios implantes dentales, inde-pendientemente de su localización u origen de la pérdida dental(infecciones, tumores, traumatismos, etc.), edad entre 12 y 81 años,ambos sexos con o sin necesidad de reconstrucción ósea o detejidos blandos con autoinjertos o aloinjertos. Criterios de exclu-sión: enfermedades metabólicas o endocrinas descompensadas.Perfil preoperatorio, ortopantomografía, tomografía volumétrica 3D.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. En los pacientes en los cuales se usó esta guía quirúr-gica se obtuvo una adecuada colocación de los implantes, tenien-do en cuenta paralelismo, angulación, profundidad, distanciaentre diente e implante, o entre implante e implante, además de



valorar disponibilidad ósea y grosor de la mucosa. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Con este método se obtuvo adecuado paralelismo, angulación,profundidad, distancia entre implantes o diente e implante, mini-mizando morbilidad. Con una rehabilitación protésica estética yfuncional. El método tuvo un costo significativamente menor que elde guías quirúrgicas existentes, con resultados similares.

1919191919GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN ELTRATAMIENTO DE ANGIODISPLASIAS GÁSTRICAS:REPORTE DE UN CASO

Francisco Vélez-Pérez,* Fredy Chablé-Montero,**Eduardo Cerda-Contreras,*** Alejandro Díaz-Girón,*Carlos López-Caballero,* Ricardo Ray Huacuja-Blanco,*Eduardo Villegas-Tovar,* Mario González-Chávez,*Gonzalo Ramón-Lemus**Unidad de Cirugía General, **Anatomía Patológica, ***Departa-mento de Gastroenterología y Endoscopia, Médica Sur

Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Femenino 72 años de edad, infección por virus dehepatitis C (VHC) 2009, diabetes mellitus (DM) de larga evolución,hipertensión arterial sistémica (HAS) de larga evolución 2010, san-grado de tubo digestivo alto (STDA) secundario a gastritis erosivapor consumo de medicamentos. Padecimiento actual. Astenia, adi-namia, ataque al estado general, palidez de piel y tegumentos,evacuaciones melénicas, STDA. Motivo de ingreso. Anemia, Hb(hemoglobina) 7.1 g/dL, descenso de Hb hasta 5.3 g/dL, STDA.Estudios de extensión. Octubre 2013, panendoscopia: ectasiasvasculares antrales, tratadas con argón plasma a 30 watts 2 L/min,sin evidencia de hipertensión portal. Diciembre 2013, panendos-copia: evidencia de re-sangrado en capa a nivel de antro gástrico apesar de tratamiento con argón plasma. Tratamiento: antrectomíalaparoscópica en Y de Roux.

2020202020CONTENIDO INUSUAL DEL SACO HERNIARIO.HERNIAS RARAS O POCO COMUNES

Gonzalo Manuel Torres-Villalobos, José Manuel Correa-Rovelo,Mario Andrés González-Chávez, Carlos López-Caballero,Angélica Yanine López-Ramírez, Humberto Hidalgo-IbarraUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Las hernias raras de pared abdominal se denominanasí por lo infrecuente de su presentación y por el contenido inusualde su saco. En este grupo pueden incluirse: a) La hernia de Amyand(apéndice vermiforme inflamado dentro de un saco herniario ingui-nal), b) Hernia de Garengeot (presencia del apéndice vermiformeen una hernia femoral), c) Hernia de Littre [divertículo de Meckel(persistencia de la parte intestinal de conducto onfalomesentérico,comunicación entre el saco vitelino y el intestino primitivo medio) enel interior de cualquier orificio herniario], d) Hernia de Petit [evagi-nación de peritoneo o saco, con o sin contenido visceral (grasa retro-peritoneal, colon, intestino delgado o riñón) a través del triángulo dePetit o triángulo lumbar inferior], e) Hernia de Grynfeltt-Lesgaft [eva-ginación de peritoneo o saco, con o sin contenido visceral (grasaretroperitoneal, colon, intestino delgado o riñón) a través del triángu-lo de Grynfeltt-Lesgaft o triángulo lumbar superior], f) Hernia deRichter (o enterocele parcial. Protrusión y/o estrangulación de sólouna parte de la circunferencia del borde antimesentérico del intesti-no a través de un defecto de pared abdominal pequeño y rígido), g)Hernia de Spiegel, entre otras. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Varón de75 años de

edad con antecedente de DM2 (2003), HPB, dislipidemia (2013) ysíndrome de Hakim-Adams (2012) (hidrocefalia normotensiva idio-pática) en tratamiento. Colocación de válvula de derivación ventrí-culo-peritoneal en septiembre 2012. Colocación de Stent carotídeoen marzo 2013. Tres meses de evolución con protuberancia a nivelinguinal derecho, no reductible, de consistencia blanda, no doloro-sa, sin cambios en la coloración dérmica, no asociada a otra sintoma-tología. USG 20 de abril 2013: hernia inguino-escrotal derecha concontenido de epiplón y asas intestinales. Durante su estancia hospi-talaria se realizó plastia inguinal derecha tipo Lichtenstein, bajoanestesia general balanceada de 1:45 h, con tiempo quirúrgico de1:15 h, con sangrado de 20 mL, con BT +680, sin incidentes repor-tados, con hallazgo de hernia con contenido de asas intestinales ycatéter ventrículo-peritoneal. Las complicaciones informadas rela-cionadas con la derivación VP incluyen su migración y extrusión através de la vagina, ano, boca, ombligo y uretra. Como factoresresponsables de la propulsión del extremo peritoneal del shunt VP, seincluyen: a) Peristaltismo intestinal, b) Efecto de “martillo de agua”del fluido cerebro espinal, y c) Aumento intermitente de la presiónintraabdominal. La presencia de un saco herniario puede ser unfactor predisponente disponible automáticamente para la migraciónde la derivación VP al escroto.

2121212121ADENORCARCINOMA ESCAMOSO DE PULMÓN CONMETÁSTASIS A PIEL Y SACO HERNIARIO

Feria Luis Lemus Ramón, Ricardo Ray Huacuja-Blanco,Carlos López-CaballeroUnidad de Cirugía, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Las metástasis cutáneas son un evento raro endermatología, hay que tener en cuenta que pueden ser el primermarcador de la enfermedad y que asimismo pueden ser la primeraseñal de progresión. Generalmente las cutánides tienen la mismadistribución por sexos que los primarios, siendo las cutánides másfrecuentes en mujeres las procedentes de la mama, y en el hombrelas procedentes de pulmón. La pared abdominal es la localizaciónmás frecuente de las metástasis cutáneas y hasta en 10% se afectael ombligo. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Femenino de 87 años a quien enfebrero 2009 se realizó PET-CT encontrándose tumoración apicalizquierda, motivo por el cual se realizó resección en cuña de dichatumoración (reporte de patología: cáncer adenoescamoso de pul-món). No recibió tratamiento con quimioterapia ni radioterapiadado el estadio del tumor. Inició con dolor abdominal seis mesesprevios, localizado en meso e hipogastrio de tipo punzante, el cualaumentaba al realizar esfuerzos físicos y con maniobra de Valsalva,disminuyendo en el decúbito supino y durante la relajación de lapared abdominal. Asociado al cuadro, presentó distensión abdomi-nal posprandial con dispepsia. El sitio del dolor lo refirió en la zonadonde le realizaron la plastia umbilical hace seis años. En febrero2013 se realizó plastia de pared abdominal, durante la cirugía sehizo disección cuidadosa de todo el saco herniario y se colocómalla de prolene, se envió saco herniario y piel a patología, quereportó adenocarcinoma escamoso de pulmón.

2222222222MANEJO DE FÍSTULA AV RENAL POSTRAUMÁTICA.REPORTE DE UN CASO

Eduardo Villegas, Regina Faes, Ricardo Ray Huacuja Blanco,Mario Andrés González, Ramón Lemus-Suárez, Alejandro Díaz,



Daniel Gómez, Francisco Vélez-Pérez, Arturo Ramírez,Manuel Ojeda-Valdez, José Manuel Correa-RoveloUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Caso Clínico.Caso Clínico.Caso Clínico.Caso Clínico.Caso Clínico. Masculino de 45 años de edad con los siguientesantecedentes de importancia: alérgicos, traumáticos, quirúrgicos ytransfusionales negados. Negó enfermedades crónico-degenerati-vas, negó consumo de medicamentos. Originario y residente deEstados Unidos, estancia en México desde una semana previa,consumo de alcohol y tabaco negados. Padecimiento actual: iniciópadecimiento actual el día de su ingreso, aproximadamente a las3:45 de la mañana, a nivel de la carretera México-Puebla, sobre lalateral de la autopista, al presentar caída y rodamiento aproxima-damente de 40 m, sin pérdida del estado de alerta y refiriendodolor en tórax de predominio izquierdo y en región lumbar, por loque se solicitó apoyo a transporte aéreo, el cual trasladó al pacientea esta institución para su manejo urgente. Exploración física: TA90/52, FC 117, FR 25, T 36. Estuporoso, Glasgow de 10, con faciesdolorosa, palidez generalizada de tegumentos, frío a la palpación,dermoabrasión periorbitaria que ocasionaba asimetría en hemica-ra izquierda, ojos simétricos, pupilas isocóricas y normorreflécticas,conjuntivas normocrómicas, escleras sin alteraciones, cavidad oralcon mucosa oral deshidratada, con crepitación a la palpación deparrilla costal del lado izquierdo, presencia de yelco izquierdo anivel de segundo espacio intercostal del lado izquierdo, abdomenblando depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,hipogastrio y fosa iliaca izquierda, peristalsis presente disminuidaen intensidad y frecuencia, extremidades con crepitación a nivel deambos tobillos, pelvis no vasculada, sin rotación de extremidades,al tacto rectal no se percibe descenso de la próstata, se evidenciósangrado a la colocación de sonda Foley. Estudios de laboratorio ygabinete. Hb de ingreso a Urgencias 9.3; Hto 25; plaq 98,000; VPM9.1; TP 12.6 s; INR 1.1; TPT 33.4 s; fibrinógeno 118; DD 7,990.Glucosa 177; Na 140; k 5.6; Cl 112; CaC 8.6; P 4.4; Mg 1.4; GA pH7.26; pCO2 31; HCO3 13; DIF 33. GA reportó pH 7.26; pCO2 31;pO2 138; SO2 99; HCO3 13.9; GAa 149; PaO2/FiO2 230; Shunt8.9; EB -11.7; lactato 7. Tomografía con protocolo de trauma: le-sión en hemisferios cerebrales, sin hemorragia subdural o epidural,neumotórax izquierdo de 70%, contusión pulmonar izquierda conpresencia de colapso parcial, líquido libre en la cavidad peritoneal,sin presencia de neumoperitoneo, con laceración de 2 x 2 del riñónizquierdo, presencia de fractura bilateral de ambos tobillos. Impre-sión Dx y tratamiento: 1) Laparotomía exploradora: drenaje dehemoperitoneo de 3,000 mL, esplenectomía por lesión grado IV,hepatorrafia de dos laceraciones hepáticas, contusión pancreática,drenaje de hemotórax izquierdo con colocación de sonda endo-pleural. 2) Exploración retroperitoneal: hematomas perirrenales noexpansivos. 3) Fístula traqueal por broncoscopia, y toracoscopíadiagnóstica contusión pulmonar, aorta distal al cayado contundida,mediastino normal. Fracturas costales izquierdas sin tórax inesta-ble. Colocan dos puentes línea axilar media y posterior. El pacientesalió con apoyo hemodinámico con aminas, con sedación y venti-lación mecánica invasiva a la Unidad de Terapia Intensiva dondese mantuvo con sonda foley, y con hematuria durante ocho díashasta presentar sangrado por sonda vesical abundante con hema-toma vesical por lo que se interconsultó al Servicio de Urología,que colocó catéter de tres vías para cistoclisis continua, se realizócistografía con presencia de sangrado activo, aproximadamente1,000 cc, por lo que se decidió programar para cistografía confluoroscopia donde se evidenció fístula AV renal secundaria a trau-ma contuso de abdomen cerrado, por lo que se decidió realizarembolización por parte de radiología intervencionista, la cual se

realizó exitosamente, el paciente permaneció tres días más conirrigación continua por sonda de tres vías, pasó a piso para cuidadosgenerales donde evolucionó favorablemente y 19 días después desu ingreso se decidió su egreso a domicilio por mejoría.

2323232323ESTUDIO COMPARATIVO DE AGENTESINTRAPERITONEALES PROFILÁCTICOS EN LAPREVENCIÓN DE ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS

Alejandro Díaz Girón-Gidi, Francisco Vélez-Pérez,Ricardo Ray Huacuja-Blanco, Mario Andrés González-Chávez,Eduardo Villegas-Tovar, Ramón Lemus-Suárez,Carlos López-Caballero, José Manuel Correa-RoveloUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Las adherencias postoperatorias surgen en casi100% de cirugía abdominal. Los métodos utilizados actualmentetienen poca eficacia y son caros. Este estudio evaluó la eficacia deldióxido de cloro (ClO2) para disminuir el índice de adhesión intra-abdominal en ratas. Se comparó con solución salina, así como dosfármacos actualmente aprobados por la FDA, Guardix® e Inter-ceed®. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se utilizaron ratas macho Wistar,de 10-12 semanas de edad con un peso de 250-300 g, se dividieronen cuatro grupos (n = 8) y se sometieron al modelo experimentalBuckenmaier de adhesiones postoperatorias. Al final de la inter-vención quirúrgica a los animales se les administró uno de loscuatro tratamientos: Guardix®, Interceed®, solución salina 0.09%o una solución de ClO2 (10 mL de fórmula patentada a 70-100ppm). Siete días más tarde se realizó una laparotomía para evaluarel número de adherencias, el índice de adhesión y tomar muestrashistológicas. Para la comparación de resultados se emplearon laprueba de Kruskal-Wallis y análisis multivariable de Dunn. Re-Re-Re-Re-Re-sulsulsulsulsultados.tados.tados.tados.tados. El número de adherencias y el índice de adherenciasfueron significativamente menores en el grupo tratado con ClO2(p < 0.05). No hubo diferencia significativa entre los fármacosaprobados por la FDA (Guardix® e Interceed®) y la solución salina.Los hallazgos histológicos fueron similares entre todos los grupos.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. El tratamiento de ClO2 reduce significativamentela formación de adhesiones postoperatorias sin afectar el procesode cicatrización de la herida.

2424242424RECTOCELE, UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA SUMANEJO QUIRÚRGICO

Ricardo Ray Huacuja Blanco, José Manuel Correa-Rovelo,Alejandro Díaz-Girón-Gidi, Francisco Vélez-Pérez,Eduardo Villegas-Tovar, Mario Andrés González-Chávez,Ramón Lemus-Suárez, Carlos López-Caballero,Ricardo Masao Buentello-García, C. Martínez-MirandaUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El rectocele se define como una herniación de lapared anterior del recto y la pared posterior de la vagina en ellumen vaginal. Su prevalencia varía dependiendo de los estudiosdesde 30 hasta 93%; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones elprolapso no es tan severo como para producir sintomatología, por loque sólo 5 a 11% requerirá cirugía en algún momento. Este trastor-no se produce por una debilidad o un defecto en el tabique recto-vaginal, así como de la pared anterior del recto y posterior de lavagina. Afecta principalmente a multíparas. La sintomatología no



siempre es clara; el síntoma que se vincula con mayor frecuencia esel estreñimiento, pero las pacientes pueden presentar prolapso,sensación de ocupación constante del ámpula rectal, dolor y opre-sión vaginal, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, dispareunia,hemorragia, así como dificultad para la evacuación que involucrala necesidad de maniobras digitales para facilitar la misma. Granparte del tratamiento quirúrgico se ha descrito en la literatura gine-cológica, por lo general, en asociación con otros procedimientospara corregir trastornos de la estática pélvica. Existen diferentestécnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento del rectocele, uti-lizando diferentes tipos de abordaje: transanal, transvaginal, trans-perineal o transabdominal; sin embargo, ninguna de estas técnicases óptima. El abordaje transanal fue descrito por Sullivan, et al. ymodificado por Bresler, et al., usando una engrapadora lineal ENDOGIA de 30 mm. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Describir una modificación, ideada pornuestro grupo, de algunas técnicas ya conocidas en cuanto a sureparación por vía transanal mediante el uso de una engrapadoralineal GIA de 75 mm. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Entre los meses deoctubre y noviembre 2008 se intervinieron quirúrgicamente trespacientes con un promedio de edad de 65 años, con diagnóstico derectocele anterior con defectos mayores de 3 cm evaluados pordefecograma. Una paciente con diagnóstico de enfermedad he-morroidal mixta crónica, misma que se corrigió quirúrgicamentejunto con su patología de base. Preparación preoperatoria: se pre-paró mecánicamente el colon 24 h previas a la intervención con 45mL de una solución de fosfato de sodio, se administró una dosisintravenosa de 1 g de Ertapenem 30 min antes de iniciar la inter-vención y se utilizó bloqueo peridural en todas las pacientes. Téc-nica quirúrgica: se colocó a las pacientes en posición de litotomía,posteriormente se infiltró lidocaína al 0.5% en 1:200,000 unidadesde epinefrina en el tabique rectovaginal con el objetivo de elevarla pared posterior vaginal y evitar lesiones a la misma; se localizó elrectocele, el cual fue traccionado a través del canal anal con pinzasde Allis y se realizó grapeo desde la base del mismo con un solodisparo con una engrapadora lineal cortante de 75 mm (PROXI-MATE LINEAR CUTTER Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati R),extrayendo por completo la pieza quirúrgica. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Dentrode las complicaciones postoperatorias más frecuentes de la repara-ción del rectocele se encuentran la incontinencia fecal, infección,formación de fístulas recto-vaginales y recurrencia del prolapso.Son múltiples las vías de abordaje para esta patología, pero latransanal se ha visto como la mejor, ya que repara anatómicamen-te el defecto y mejora la calidad de vida, así como la morbilidad.Los resultados son satisfactorios en nuestros pacientes, aunquerequerimos una muestra mayor a largo plazo para su correctaevaluación.

2525252525DIVERTÍCULOS YEYUNALES. UNA EXTRAÑACAUSA DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

Ricardo Ray Huacuja-Blanco, José Manuel Correa-Rovelo,Alejandro Díaz-Girón-Gidi, Francisco Vélez-Pérez,Eduardo Villegas-Tovar, Mario Andrés González-Chávez,Ramón Lemus-Suárez, Carlos López-Caballero,Ricardo Masao Buentello-García, C. Martínez-MirandaUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Masculino de 41 años que inició su padecimientocuatro días previos a su ingreso con dolor abdominal difuso de tipocólico, intensidad 5/10, sin irradiaciones, que mejoraba con elreposo, acompañado de aproximadamente cuatro evacuaciones

de características melénicas, fétidas, por día, malestar generalizado,astenia, adinamia, hiporexia, palidez generalizada de tegumentosy pérdida del estado de alerta, motivo por el cual acudió a unhospital no gubernamental en su lugar de origen en donde serealizó panendoscopia, la cual se reportó sin alteraciones. Durantesu internamiento persistió con evacuaciones melénicas y disminu-ción de los niveles de hemoglobina hasta 6.1 g/dL, requiriendohemotransfusión de tres paquetes globulares; se decidió realizarcolonoscopia, con reporte verbal por parte del familiar de múltiplescoágulos, sin encontrar sitio de sangrado activo. El paciente deci-dió alta voluntaria y fue referido a la Fundación Clínica Médica Surpara continuar con abordaje diagnóstico y terapéutico. A su ingresoal Servicio de Urgencias se encontraba alerta, orientado, con pali-dez generalizada de tegumentos y hemodinámicamente estable,se decidió su hospitalización en la cual persistió con evacuacionessanguinolentas de aproximadamente 2,500 mL en 24 h, ademásde compromiso hemodinámico con hipotensión y taquicardia, re-quiriendo hemotrasfusión de dos paquetes globulares y manejointegral del estado de choque. Fue valorado por el Servicio deCirugía General, que debido a las condiciones clínicas decidióintervención quirúrgica, realizando laparotomía exploradora debi-do a sangrado de tubo digestivo de etiología a determinar. Durantela intervención se identificaron múltiples divertículos en la porciónantimesentérica del yeyuno, aproximadamente a 20 y 40 cm delángulo de Treitz, por lo cual se realizó resección intestinal de dichosegmento de yeyuno (aproximadamente 20 cm), entero-enteroa-nastomosis latero-lateral mecánica y lavado de cavidad. En el re-porte de patología se reportaron múltiples divertículos con notableadelgazamiento de la capa muscular de yeyuno y hemorragia re-ciente. El paciente evolucionó de manera favorable durante suestancia, con adecuado control analgésico y tolerancia de la víaoral, se decidió su egreso sin complicaciones.

2626262626TRATAMIENTO DEL PROLAPSO RECTAL RECIDIVANTE.ABORDAJE PERINEAL. REPORTE DE UN CASO

C Martínez-Miranda, José Manuel Correa-Rovelo,Ricardo Ray Huacuja-Blanco, Carlos López-Caballero,Eduardo Villegas-Tovar, Ramón Lemus-Ramírez,Mario Andrés González-Chávez, Francisco Vélez-Pérez,Alejandro Díaz Girón-Gidi, Ricardo Masao Buentello-GarcíaUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Femenino de 73 años de edad. Inició padecimientoactual seis meses previos a su valoración por salida completa, através del ano, de todas las estructuras del recto. En un principio, elprolapso podía reducirse de forma espontánea, en especial endecúbito, posteriormente, eran necesarias maniobras manuales conayuda de un familiar. Además, presentaba incontinencia anal im-portante, 20 puntos en una escala de Wexner. Como antecedentefue intervenida en otra institución, realizándose procedimiento deRipstein. A la exploración física se evidenció disminución del tonodel aparato esfinteriano, flacidez del anillo esfinteriano y una mo-desta contracción involuntaria. Posterior a estudios de laboratorio ygabinete fue intervenida quirúrgicamente, realizándose rectosig-moidectomía perineal, anastomosis coloanal (procedimiento deAltemeier) y plastia posterior de los elevadores del ano. La pacienteevolucionó satisfactoriamente al procedimiento quirúrgico. Ac-tualmente se encuentra con incontinencia anal parcial, que mejorógradualmente. El procedimiento de Altemeier (rectosigmodecto-mía) es una técnica quirúrgica por vía perineal con una baja



.morbilidad y mortalidad. Útil como alternativa para el manejodel prolapso rectal completo recidivante. Es indicado en pacien-tes de edad avanzada, enfermedades concomitantes y riesgo qui-rúrgico elevado.

2727272727REPORTE DE CASO: TUMORES CARCINOIDESATÍPICOS MULTICÉNTRICOS CON COMPONENTETUBULAR EXTENSO Y DIFERENCIACIÓN DECÉLULAS DE PANETH

Ricardo Masao Buentello-García, José Manuel Correa-RoveloUnidad de Cirugía General, Médica Sur

Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Los tumores carcinoides gastrointestinales tienenuna incidencia de 10/1,000,000 hab, presentan un crecimientolento comparado con adenocarcinomas gastrointestinales, gene-ralmente son indolentes, pero en algunos casos tienen una clínicaagresiva. En 1888 Lubarsch describió las características microscópi-cas de un paciente con múltiples carcinoides de íleo, pero se refirióa ellos como carcinoma; dos años después, Ransom reportó laclínica del síndrome carcinoide en un paciente con un tumor carci-noide de íleon y metástasis hepáticas. En 1907 Oberndorfer intro-dujo el término karzinoide para describir estos tumores. El íleon esla localización más frecuente, afectando más a mujeres que ahombres (1.6 vs. 1.1, respectivamente), la edad de diagnóstico esen general a los 64.2 años. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Paciente de 89 añosque ingresó al Servicio de Urgencias de nuestra institución el 09 defebrero 2014 con dolor tipo cólico ENA 8/10 en fosa iliaca derecha,sin irradiaciones, sin datos exacerbantes o atenuantes acompaña-do de náusea sin llegar a vómito, diaforesis nocturna y cuatro eva-cuaciones diarreicas, pérdida de peso 6 kg en seis meses. A laexploración física se encontró paciente alerta, reactiva, orientada,cooperadora, palidez de tegumentos, cabeza y cuello normales,ruidos cardiacos rítmicos con adecuado tono e intensidad, campospulmonares con adecuada ventilación, abdomen blando, distendi-do, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en fosailiaca derecha e hipogastrio, peristalsis aumentada en frecuencia eintensidad, a la percusión timpánica en marco cólico, talopercu-sión (+), Rovsing (+), extremidades superiores e inferiores sin alte-raciones. SV: TA 120/65, FC 100, FR, 20, Temp 36.5 ºC. AHF:carga DM2 lado paterno, APNP: tabaquismo 10 cigarros/día/10años. APP: alergia (quinolonas). En 1970 extirpación de nódulotiroideo y colecistectomía. USG 09 de febrero 2014: Masa en hueco

pélvico, derecho vs. ovario quístico de gran tamaño. PET-CT: re-gión pélvica, lesión quística multilobulada de 12.5 cm x 8 cm,discreto metabolismo en una lesión quística con componente sóli-do en TAC del anexo derecho, bocio intratorácico multinodular aexpensas de lóbulo 4, asociada a otra lesión de las mismas carac-terísticas adyacente a mesocolon. Hígado con dos imágenes he-terogéneas en segmento II y VI. Dx. Prequirúrgico: tumor ovárico dere-cho. Cirugía realizada: laparotomía exploradora + oforectomíaderecha + adherenciolisis + resección intestinal + entero-enteroanastomosis latero-lateral mecánica + omentectomía total + lava-do peritoneal. Manejo: conservador. Histopatología, descripciónde la muestra: tumor de ovario derecho (midió 13.6 cm, 12.2 cm ypesó 425 g), tumor maligno compatible + múltiples metástasis contumor de células + múltiples metástasis en mesenterio y paredabdominal. Dx: carcinoides atípicos multicéntricos con componen-te tubular extenso y diferenciación de células de Paneth, con ex-tensión a la capa muscular y la serosa, e invasión. La pacientepresentó una evolución favorable después del procedimiento qui-rúrgico y fue dada de alta del servicio con estudios de controlprogramados y cita con su médico tratante. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. La pacien-te presentó un tumor carcinoide de íleon con una clínica caracterís-tica de síndrome carcinoide que ocurre en 8-10% de los pacientescon tumor carcinoide, la localización más frecuente es gastrointes-tinal (67%), del cual 25% son de intestino delgado, 12% apéndicey 14% recto. Manifestaciones locales como masa, sangrado, obs-trucción o perforación, reflejan invasión o fibrosis, síntomas comodiaforesis, diarrea o broncoespasmo son reflejo de la secreción deaminas y péptidos. El procedimiento quirúrgico es el único quepuede lograr curación, dependiente de la cuidadosa selección delpaciente. Los carcinoides atípicos son formas agresivas con activi-dad mitótica aumentada. A pesar de ser reconocidos por más de unsiglo, la sobrevida de los pacientes no ha cambiado a lo largo detres décadas, debido a que un diagnóstico temprano no es frecuen-te porque la mayoría de los tumores son asintomáticos; por lo tanto,es necesario que estos pacientes sean manejados por endocrinólo-gos, gastroenterólogos, oncólogos, radiólogos intervencionistas ycirujanos. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. Se presenta un caso de tumor carcinoi-de atípico intestinal el cual fue manejado quirúrgicamente, el co-rrecto diagnóstico y selección del paciente para tratamiento quirúr-gico es resultado de un trabajo interdisciplinario que tiene impactopositivo en la calidad de vida del paciente. Se requieren de máslíneas de investigación para determinar marcadores séricos, repor-tes de series quirúrgicas y el desarrollo de terapéutica molecularpara mejorar la localización y pronto diagnóstico que aumenten lasobrevida y calidad de vida.

IMAGEN-RADIOLOGÍA

2828282828TROMBOSIS “DEBUT DE LA AUTOINMUNIDAD”

Daniela Alejandra Martínez-Del Razo, Luis Felipe Alva-López,Ricardo Becerra-UlloaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Se presenta el caso de seis pacientes, aparente-mente sanos en la tercera década de la vida, hombres y mujerescuya primera manifestación de enfermedad autoinmune fue trom-bosis. Estos pacientes negaron alguna enfermedad y acudieron alServicio de Urgencias por disnea o dolor abdominal, los estudios de

laboratorio de rutina de primer contacto como biometría hemática,examen general de orina, entre otros, no mostraron alteración; sinembargo, posterior a los estudios tomográficos con contraste sedecidió ingreso para buscar la causa de trombosis. Cabe destacarque cuatro de los seis pacientes refirieron antecedentes heredofa-miliares de enfermedades autoinmunes. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Por medio de tomografías contrastadas o angiografías se diagnosti-ca trombosis en diversos sitios, como es tromboembolia pulmonarmasiva, con infartos pulmonares, trombosis mesentérica, trombosisde tronco celiaco y arterias renales con infarto renal. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Durante la estancia hospitalaria de los pacientes se diagnostica acuatro pacientes con lupus eritematoso sistémico y dos más con



síndrome anti-fosfolípidos, que son estados pro-coagulantes y no seencontró alguna otra entidad a la cual se debiera la trombosis enestos pacientes. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. La revisión de estos casos clínicoses interesante, ya que todos se conocían sanos y ninguno de lospacientes refería manifestaciones articulares, oculares, muco-cutá-neas, eventos previos de trombosis o algún otro signo o síntoma deenfermedad autoinmune.

2929292929NO TODO LO QUE CAPTA ES CÁNCER

Daniela Alejandra Martínez-Del Razo, Luis Felipe Alva-López,Juan Carlos García-Reyna, Ricardo Becerra-UlloaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los casos presentados representaron un reto diag-nóstico, ya que los pacientes manifestaron alteraciones sistémi-cas, como ataque al estado general, astenia, adinamia, pérdidaponderal, entre otros; lo cual sustentó la posibilidad de neoplasia,y posteriormente por medio de estudios de patología y laboratoriofueron descartados. Sin embargo, aunque el PET/CT fue negativopara malignidad, fue positivo para proceso inflamatorio. MaterialMaterialMaterialMaterialMaterialy métodos. y métodos. y métodos. y métodos. y métodos. La imagen funcional con la tomografía por emisiónde positrones (PET) desempeña un papel cada vez más importan-te en el diagnóstico, la estadificación de la enfermedad maligna,en la planificación terapéutica y en el seguimiento posterior atratamiento. Las imágenes PET con el flúor-18 marcado con análo-go de la glucosa 18-fluorodeoxiglucosa (FDG) es una herramientade imagen para el estudio del cáncer. FDG PET complementa lasmodalidades de imágenes anatómicas de la tomografía compu-tarizada (TC) y resonancia magnética. Mientras la TC proporcio-na una localización precisa de los órganos y las lesiones, PETproporciona información sobre la función de los tejidos, tantonormal como patológica. Los diseños actuales constituyen un es-cáner TC con un escáner de PET, con una cama de pacientecomún para ambos sistemas. Las imágenes de TC se adquierenprimero y se utilizan para generar los factores de atenuación decorrección que deben aplicarse a los datos de PET para corregir elefecto de la atenuación de fotones. Al finalizar el escaneo TC yPET están disponibles para su revisión por separado o en el modode fusión con una mezcla seleccionable de datos de las dos mo-dalidades. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. La FDG no es específica para el cáncer,se sabe que hay un aumento del transporte de glucosa en lascélulas malignas. Sin embargo, existen muchas otras entidadesque producen aumento anormal del metabolismo en diferentessitios corporales. Al combinar PET/CT facilita la separación de lacaptación fisiológica normal de captación patológica, proporcio-na la localización exacta de las anomalías funcionales y reduce laincidencia de los estudios de imágenes de falsos positivos y falsosnegativos. Valores de captación estandarizados (SUV) sólo conPET se han utilizado para ayudar a diferenciar un tumor benignode una lesión maligna, con un SUV de 2.5 a menudo se cita comouna guía para el corte entre la captación benigna (SUV < 2.5) ymaligna de SUV ≥ 2.5. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El propósito de este trabajoes presentar diversos procesos inflamatorios, no neoplásicos porPET/CT, como son sarcoidosis, amiloidosis, vasculitis, histoplas-mosis, infecciones por el complejo MAC y procesos virales comoVHC.

3030303030ROLL DE LA TOMOGRAFÍA HELICOIDAL ENEL DIAGNÓSTICO DE DISECCIÓN AÓRTICA

Daniela Alejandra Martínez-Del Razo,Luis Felipe Alva-López, Diana Luz Gutiérrez-EspinosaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Se presenta el caso de dos pacientes consíndrome aórtico agudo, el primer paciente presentó dolor torácicode tipo lacinante, irradiado a la mandíbula, acompañado desíntomas vasovagales como diaforesis; paciente fumador y condiabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica de largaevolución, ambas mal controladas; la segunda paciente cursabala tercera década de la vida, negó dolor; sin embargo, presentósíncope, padecía síndrome de Marfán. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Mediante la historia clínica, el interrogatorio dirigido y la clínica,se sospechó síndrome coronario agudo y mediante la angiotomo-grafía se confirmó el diagnóstico de disección aórtica, en amboscasos involucraban los vasos supraórticos y la aorta torácica abdo-minal hasta su bifurcación en las arterias iliacas. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Gracias a los clínicos se pensó en el diagnóstico de disecciónaórtica por medio de la angiotomografía, la cual tiene comoventaja la rapidez, además de ser un estudio no invasivo quecuenta con un equipo dual helicoidal y presenta una sensibilidadde 94% y especificidad de 100%, excepto en los casos de disec-ción aórtica ascendente, para lo cual la especificidad y sensibili-dad baja a 87%. Al realizar la angiotomografía se observó laimagen del flap o colgajo de la capa media, lo cual es indicativode disección aórtica, y además de ser diagnóstico, tiene granimportancia, ya que mientras más grueso sea el colgajo o flapmás delgada será la pared externa de la luz falsa ergo, siendo másprobable la ruptura. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. La tomografía no sólo confir-ma el diagnóstico, sino también orienta al manejo y advierte decomplicaciones.

3131313131HEMANGIOMA ESCLEROSANTE“NÓDULO PULMONAR DOLOROSO”

Daniela Alejandra Martínez-Del Razo,Luis Felipe Alva-López, Carlos Rojas-Marín, Ricardo Becerra-UlloaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Se presenta el caso de un paciente femenino de20 años de edad, de raza latina, sin antecedentes de importancia,la cual inició con dolor siete días previos a su ingreso a estainstitución con dolor torácico de tipo opresivo, sin atenuantes niexacerbantes, acompañado de disnea de medianos esfuerzos, eldolor se intensificaba, motivo por el cual acudió al Servicio deUrgencias, donde se realizó exploración física, la cual no arrojóninguna alteración además del dolor referido; los signos vitales yexámenes de laboratorio se encontraron dentro de parámetrosnormales, en los estudios de gabinete resaltó en la placa simplede tórax un nódulo en el hemitórax izquierdo. Material y méto-Material y méto-Material y méto-Material y méto-Material y méto-dos.dos.dos.dos.dos. Se realizó posterior a la placa simple una tomografía concontraste en la cual se identificó un nódulo apical izquierdo debordes bien definidos de 2.6 cm y con realce al medio de contraste,motivo por el cual se decidió realizar biopsia guiada por tomografía.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. El estudio histológico reportó hemangiomaesclerosante. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El hemangioma esclerosante es unaneoplasia benigna del pulmón descrita en los años 50, pocofrecuente, hasta 2012 se reportaron sólo 160 casos en la literaturamundial. Los neumocitos tipo II son los células más aceptadas desu histogénesis, también es conocido como neumocitoma,histiocitoma pulmonar y pseudotumor xantomatoso, su forma de



presentación clásica es como un nódulo pulmonar solitario y puedepresentar extensión a ganglios linfáticos locales. Clínicamentese caracteriza por dolor torácico, hemoptisis e historia de neumoníaprevia.

3232323232CÁNCER DE MAMA EN HOMBRES

Daniela Alejandra Martínez-Del Razo, Luis Felipe Alva-López,Juan Carlos García-ReynaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción. El cáncer de mama masculino en una entidad pocofrecuente, representa menos del 1% de todos los cánceres en elgénero masculino, por lo que existe poca información acerca de estapatología. Aunque todos los subtipos de carcinomas de mama obser-vados en mujeres también pueden ser observados en los hombres, elsubtipo histológico más común es carcinoma ductal invasivo. Lapatología benigna más común en hombres es la ginecomastia, otrasentidades raras en la mama masculina se pueden presentar en la pielo tejido subcutáneo, por ejemplo, necrosis grasa, lipomas, quistes,schwannomas papiloma intraductal, quistes sebáceos, mastopatíadiabética, hematoma, absceso subareolar, malformaciones venosas,sífilis secundaria y fascitis nodular. La tasa de supervivencia en hom-bres con cáncer de mama es inferior a las mujeres, a pesar de queexisten indicios de que el cáncer de mama en los hombres es igual-mente curable en etapas comparables. La etapa de la enfermedadpredice la tasa de supervivencia, los hombres se presentan con esta-dios más avanzados que las mujeres. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Sepresenta el caso de siete pacientes con mastalgia y nódulo palpable,en los cuales se sospechó ginecomastia, cabe destacar que de treintapacientes masculinos en esta institución durante los últimos dos añossiete fueron diagnosticados con neoplasia maligna. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Por medio de estudios de imagen como mastografía y ultrasonidomamario se identificaron datos de malignidad, motivo por el cual serealizó biopsia en las cuales se reportó neoplasia maligna y para elestadiage se practicó tomografía por emisión de positrones. Con-Con-Con-Con-Con-clusión.clusión.clusión.clusión.clusión. Durante los últimos años, el cáncer de mama en hombresha aumentado, de 0.8 a 2.4%, el género masculino ahora representa1% de todos los casos de cáncer de mama. Sin embargo, la mayoríade los hombres sintomáticos tienen una enfermedad benigna, es poreso que el diagnóstico es un reto para los proveedores de salud. Enlos hombres adultos como en las mujeres, el primer estudio diagnós-tico de imagen es la mamografía seguido por ecografía específica. Esimportante reconocer que el primer reto es diferenciar entre el tejidomamario agrandado o sensible, la ginecomastia, pseudoginecomas-tia o un tumor de mama, es por esto que el propósito de este estudioes identificar el comportamiento del cáncer de mama por medio demedicina nuclear, así como la utilidad en el diagnóstico y estadiage.

3333333333INESPERADO: CUERPO EXTRAÑO ENTRACTO DIGESTIVO, HALLAZGOS POR IMAGEN

Sebastián Arturo Castillo-Rodríguez, Luis Felipe Alva-López,Lilian M. Navarro-García, Lima Ávalos, Juan C. Hernández-ChavollaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Existe una gran cantidad de dispositivos de uso mé-dico que tienen que ser evaluados día a día por diferentes estudiosde imagen, incluso se menciona la necesidad de guías para suvaloración ante el reto de una placa portátil de tórax, hay artículos

publicados para la valoración de estos dispositivos. Los cuerpos ex-traños pueden simular dispositivos médicos o los dispositivos médicosse pueden comportar como cuerpo extraño, se deben reconocer, yaque pueden ser un problema más adelante. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Mostrar loscasos más sobresalientes de hallazgos inesperados en estudios deimagen, donde algunos no fueron sospechados inicialmente. Mate-Mate-Mate-Mate-Mate-rial y métodos.rial y métodos.rial y métodos.rial y métodos.rial y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, retroelectivodel 2010 a 2014 con registro en el archivo médico y en el archivo delDepartamento de Imagen en Médica Sur. Se analizaron imágenesrepresentativas de los casos más sobresalientes. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Seobtuvieron 20 casos de pacientes con diagnóstico por imagen decuerpo extraño en un rango de edad entre uno a 88 años, con unamedia de 39.1 años, sin predominio de sexo. La localización anató-mica en el tracto digestivo más frecuente fue en el tercio superior deesófago (30%). Se obtuvieron 20 casos de pacientes con diagnósticopor imagen de cuerpo extraño en un rango de edad entre uno a 88años, con una media de 39.1 años, sin predominio de sexo. Lalocalización anatómica en el tracto digestivo: en el tercio superior delesófago en 30%; 25% en estómago, 15% en tercio medio del esófa-go, 10% en colon ascendente y sigmoides, 5% para tercio inferior delesófago, yeyuno, peritoneo y subhepático. Los cuerpos extraños máscomunes encontrados fueron: monedas, cáscaras de camarón y espi-nas de pescado. Entre los menos comunes: tornillos, prótesis, vidrio,piedras DIU en espiral y tabletas. Sólo un paciente tenía anteceden-te psiquiátrico. El tratamiento por el Servicio de Endoscopia fue rea-lizado en 95% y 5% fue intervenido quirúrgicamente. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Los cuerpos extraños son poco frecuentes, pero son importantes einteresantes, pueden ser pasados por alto y pueden causar daño alpaciente, incluso pueden simular la apariencia de un dispositivomédico. La interpretación del ultrasonido, tomografía computarizaday la resonancia magnética deben diferenciar entre un dispositivomédico o un cuerpo extraño. La ingestión de cuerpo extraño se ve encuatro grandes categorías de pacientes: a) Niños, b) Personas men-talmente discapacitadas, c) Adultos con comportamiento sexual in-usual y d) Adultos normales con factores predisponentes. Afortunada-mente, la gran mayoría de todos los objetos tragados pasan a travésdel tracto gastrointestinal sin ningún problema, se ha descrito quemenos de 1% tiene riesgo de perforación intestinal. Se debe tomar encuenta el tamaño, el material y la monitorización continua con estu-dios de imagen cuando se toma una conducta expectante.

3434343434¿DÓNDE ESTÁ EL CATÉTER?PERSISTENCIA DE VENA CARDINAL IZQUIERDAJorge Ramírez-Landero, Sebastián Arturo Castillo-Rodríguez,Carlos I. Félix Saguchi G., Rocío C. Brom, Luis F. Alva-LópezUnidad de Imagenología, Médica Sur

Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Paciente masculino de 69 años con antecedentede carcinoma epidermoide de pulmón y fibrilación auricularparoxística, a quien se le realizó una colocación de catéter yugularizquierdo, posteriormente se solicitó control con radiografía portátilanteroposterior de tórax, en la que se hace evidente su ubicaciónno habitual. En seguida se adquirió una prueba dinámica fluoros-cópica con contraste y una tomografía de tórax contrastada conreconstrucciones multiplanares y en tercera dimensión, en dondese encontró persistencia de vena cardinal común, la cual discurrióen la porción lateral del mediastino, sobre el pericardio a nivel delápex cardiaco, continuó por la cara diafragmática hasta drenar enla vena cava inferior; la vena cava superior derecha presentó cali-bre normal. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. La vena cava superior izquierda (VCSI)representa la persistencia de la vena cardinal común izquierda,



permeable durante el periodo embriológico. Esta persistencia es unhallazgo incidental en menos de 0.5% de la población general,pero ocurre en aproximadamente 4-10% de pacientes con cardio-patías congénitas. Las cardiopatías más comúnmente asociadasson defectos septales auriculares y ventriculares, entre otras. LaVCSI transcurre a través del mediastino superior izquierdo y gene-ralmente drena a la aurícula derecha a través del seno coronario(drenaje normal de las venas cardiacas). La mayoría de las formasde VCSI se asocian a ausencia de la vena braquiocefálica izquier-da. Es típico que persista la vena cava superior derecha, la cualpuede ser de calibre normal o disminuido y en una minoría estaráausente. Típicamente se describe como una anomalía incidentalcon poca importancia funcional, aunque puede tener impacto enlos procedimientos que requieran accesos venosos de miembrossuperiores. De igual forma la VCSI se ha asociado a un riesgoaumentado de arritmias, comúnmente fibrilación auricular. Atípi-camente el drenaje de la VCSI en la aurícula derecha resulta en uncorto circuito de derecha a izquierda, presentando cianosis, trom-boembolia paradójica, embolismo aéreo y séptico.

3535353535LIPOMATOSIS PANCREÁTICA: HALLAZGOSUBESTIMADO POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Sebastián A. Castillo-Rodríguez, Jorge Ramírez-Landero,Carlos I. Félix Saguchi, Rocío Citlali Brom, Luis F. Alva-LópezUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. En el estudio de la tomografía computarizada deabdomen pueden existir infinidad de hallazgos, de los cuales elpáncreas puede tener la densidad de la grasa mesentérica o en elcaso de la resonancia magnética, tener la misma intensidad de laseñal, pudiendo ser no identificable. La diferenciación entre lalipomatosis y agenesia de páncreas es importante, identificandocuando el sistema ductal está presente (lipomatosis) o ausente(agenesia). Existen síndromes clínicos y factores predisponentesque tienen relevancia asociada a la lipomatosis pancreática, don-de se observa una expresión en la imagen de forma focal o difusa,para entender así el comportamiento de la patología aportando aldiagnóstico clínico. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Masculino de 34 años consíndrome de Shwachman-Diamond a quien se realizó un estudiode tomografía computarizada simple de abdomen por dolor abdo-minal difuso, al principio de la lectura del estudio se concluyócomo agenesia pancreática. El reemplazo graso no es homogéneopor todo el páncreas, puesto que las partes ventral y dorsal de laglándula demuestran diferentes composiciones histológicas. La pre-servación focal de la región peribiliar con reemplazo graso de laporción anterior de la cabeza del páncreas es común encontrarla enlos estudios de imagen, al contrario de la presentación difusa yhomogénea, como en el caso de nuestro paciente. Hay cuatro tiposdiferentes de lipomatosis pancreática: tipo 1a (35% de los casos)que se caracteriza por el reemplazo de la cabeza con preservacióndel proceso uncinado y la región peribiliar; tipo 1b (36%) por lasustitución de la cabeza, el cuello, y el cuerpo con preservación delproceso uncinado y la región peribiliar; tipo 2a (12%) por la sustitu-ción de la cabeza, incluyendo el proceso uncinado, y preservaciónde la región peribiliar, y tipo 2b (18%), por la sustitución total delpáncreas con preservación de la región peribiliar. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Lalipomatosis pancreática se puede ver en pacientes con anteceden-te de fibrosis quística y el síndrome de Shwachman-Diamond, asícomo en los pacientes diabéticos, obesos y ancianos.

3636363636QUISTES O PSEUDOQUISTES EN LA MANDÍBULA.HALLAZGOS POR ORTOPANTOMOGRAFÍA

Sebastián Arturo Castillo-Rodríguez, Gissela Corte-Ocampo,Rocío Citlalli Brom, Luis Felipe Alva-LópezUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los quistes maxilares comprometen la integri-dad maxilo-facial, usualmente resulta de un hallazgo por estu-dios de ortopantomografía. Existen diversas clasificaciones deacuerdo con su ubicación y apariencia, son lesiones radiolucentesde la mandíbula que tiene un papel importante en su diagnós-tico. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Ampliar el conocimiento de los quistes mandi-bulares y mostrar la prevalencia en estudios de ortopantomografía.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo delesiones quísticas mandibulares en estudios de ortopantomo-grafía de 2011 a 2013 de la base de datos del área de Imagen.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se identificaron 99 pacientes con lesiones quísti-cas de mandíbula: 13 quistes dentígeros, un quiste residual, 66quistes periapicales, dos queratoquistes, un quiste óseo, seisdefectos óseos de Stafne, seis quistes de erupción, tres quistesparadentarios y quiste dentígero. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. Los quistestienen un origen y un comportamiento clínico distinto, el cre-cimiento es siempre lento, expansivo; son asintomáticos y descu-biertos en exámenes radiológicos de rutina. Los quistes maxilaresmás frecuentes son los quistes epiteliales odontogénicos, de loscuales los radiculares y los dentígeros son los de mayor inciden-cia, y el defecto de Stafne es poco frecuente. Dentro de éstos selocalizaron seis pacientes, siendo una imagen pseudoquística.

3737373737SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE(SÍNDROME DE PRES). ANÁLISIS DESCRIPTIVODE LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS YHALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Sebastián Castillo-Rodríguez, Carlos Adrián Chávez-Mendoza,Carmen Zavala-García, Luis Felipe Alva-López, Juan E. Cosme L.Unidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El síndrome de PRES es una entidad clínico-radioló-gica de presentación aguda o subaguda caracterizada por cefalea,vómito, alteraciones del estado de alerta, trastornos visuales o con-vulsiones, con cambios no siempre reversibles del parénquima cere-bral. Se presenta la frecuencia de síndrome de PRES diagnosticadospor resonancia magnética en Médica Sur durante 2009 a 2013.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Describir las características demográficas, así como loshallazgos por resonancia magnética de los pacientes con diagnósticode síndrome de PRES en Médica Sur. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos. Serealizó una búsqueda retrospectiva en el archivo de resonancia mag-nética de la Fundación Clínica Médica Sur hasta 2009. Se realizó unanálisis descriptivo de las características generales de la población,así como de los hallazgos por resonancia magnética a través desecuencias multiplanares en T1, T2, FLAIR, difusión y eco gradiente.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se identificaron un total de cuatro reportes, dos hom-bres y el resto mujeres. El promedio de edad fue de 64 años. Sedocumentó que 75% presentaba antecedente de hipertensión arte-rial sistémica y 50% de enfermedad renal crónica; un caso contabacon antecedente de hepatopatía no especificada y enfermedad in-flamatoria intestinal. Los síntomas neurológicos se asociaron a des-control hipertensivo en dos pacientes presentando cifras de PAM



desde 131 hasta 150 mmHg. La indicación del estudio de imagenfue deterioro neurológico asociado a pérdida del estado de alerta yamaurosis fugaz (75%); un caso presentó crisis convulsivas tónicoclónico generalizadas. Los hallazgos por imagen en común se carac-terizaron por la presencia de imágenes hiperintensas (100%), difusas(100%), de localización cortical y subcortical bilateral y simétricas delocalización frontal (75%), occipital (75%), parietal (75%), así comoen regiones talámicas, periacueductales, cerebelares y en cuerposmamilares, así como otras de localización infratentorial. Conclu-Conclu-Conclu-Conclu-Conclu-siones.siones.siones.siones.siones. El síndrome de PRES forma parte del diagnóstico diferencialen aquellos sujetos con manifestaciones neurológicas de presenta-ción aguda asociadas a crisis hipertensivas. La colaboración entrehallazgos clínicos y por imagen, como los reportados por resonanciamagnética, es indispensable para brindar una mejor aproximacióndiagnóstico-terapéutica.

3838383838TESTÍCULOS SUPERNUMERARIOS

Diana Luz Gutiérrez-Espinosa, Daniela Martínez-Del Razo,Rocío Brom-Valladares, Carolina Culebro-GarcíaUnidad de Imagenología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Se presenta el caso de un paciente con antece-dente de carcinoma testicular derecho metastásico diagnosticado20 años previos, recibió quimioterapia y tratamiento quirúrgico. Elseguimiento se realizó de forma exclusiva con marcadores tumora-les, los cuales permanecieron dentro de parámetros normales, yclínicamente asintomático. Durante el protocolo de estudio, pormedio de ultrasonido se diagnosticó duplicidad gonadal izquierda,como variante. El ultrasonido testicular dejó en evidencia los cam-bios posquirúrgicos en el campo derecho del escroto, mientras queel campo izquierdo mostró poliorquidismo y una lesión sospechosade malignidad en uno de los testículos. Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Reportar uncaso clínico radiológico de poliorquidismo. Material y méto-Material y méto-Material y méto-Material y méto-Material y méto-dos.dos.dos.dos.dos. Se realizó una revisión bibliográfica de tumores testicularesbilaterales, poliorquidismo y tumores en gónadas supernumerarias.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Hasta 2009 existían aproximadamente 100 casos depoligonadismo testicular en la literatura mundial. La incidenciade tumores testiculares bilaterales es de 2-5%, siendo más frecuenteslas formas sincrónicas respeto a las metacrónicas (75% de los ca-sos). El tiempo medio de aparición es de cinco años. La concordan-cia histológica de los tumores bilaterales es de 50%. El poliorquidis-mo no se asocia a alteraciones cromosómicas. El 60% de los casoses de localización izquierda. Su presencia se asocia con cáncer entan sólo 6% de los casos. El ultrasonido testicular es una técnicaefectiva, no invasiva, en la detección de lesiones gonadales dimi-nutas o incluso no palpables. El aspecto por imagen puede sugerirel origen histológico de la tumoración. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Los tumorestesticulares bilaterales, el poliorquidismo y la presencia de tumoren gónadas supernumerarias, son entidades en sí mismas pocofrecuentes; sin embargo, nuestro paciente presentó de manera ex-cepcional todas éstas en conjunto.

3939393939EL CORAZÓN DEL DEPORTISTA: HALLAZGOSECOCARDIOGRÁFICOS MÁS COMUNES

Lady Liliana Crespo-Serje, Manuel García-Graullera,Martha Helena Ramos-Ostos*Servicio de Ecocardiografía, **Dirección Centro Integral deDiagnóstico y Tratamiento, Médica Sur.

Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. La práctica de deportes de alto rendimientoproduce adaptaciones en el aparato cardiovascular que se ma-nifiestan a través de diversos cambios clínicos, electrocardiográ-ficos y ecocardiográficos, los cuales se detectan en el examengeneral del atleta. Los cambios en el corazón del deportista semanifiestan como resultado de modificaciones morfológicas,funcionales y en el sistema nervioso autónomo. El electrocardio-grama puede presentar trastornos del ritmo, de la conducciónauriculoventricular e intraauricular y ventricular, aumentos devoltaje del QRS y alteraciones diversas de la repolarización ven-tricular. Los cambios morfológicos detectados por ecocardiogra-fía, por lo general, no son muy manifiestos y están relacionadoscon aumentos en las dimensiones cavitarias y en los espesoresparientales, disfunción diastólica y aumento de volúmenes in-tracavitarios. En últimas fechas se ha utilizado la nueva tecnolo-gía para evaluar los hallazgos tempranamente en deportistas dealto rendimiento y atletas convencionales para predecir dañoestructural temprano y así evitar complicaciones a mediano pla-zo. Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos.Objetivos. Estudiar con ecocardiografía a los atletas: futbo-listas de alto rendimiento de la Federación Mexicana de Futbol,maratonistas, para valorar cambios ecocardiográficos tempranosy su repercusión funcional. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se estudia-ron 120 atletas (futbolistas profesionales) con edad media de 17± 5.9 años y comparados con 63 individuos normales, igualadospor edad y sexo que practicaban ejercicio aeróbico convencio-nal. Se determinaron medidas ecocardiográficas comunes: gro-sores de paredes, dimensiones de cavidades, volúmenes, fun-ción sistolodiastólica por métodos convencionales y por Dopplertisular, strain bidimensional, por cuantificación acústica y técni-ca del speckle tracking en 12 segmentos del ventrículo izquier-do, a los cortes apicales de cuatro y dos cámaras. Se indexaronlos valores a la superficie corporal. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Los atletasevaluados presentaron valores aumentados en los diámetros,principalmente telsistólico del VI, en 15% también hubo au-mento de volúmenes especialmente de ventrículo derecho yatrios, en 18% igualmente se encontraron alteraciones en lafunción diastólica basal a pesar de ser en su mayoría pacientesjóvenes, manifestados por tiempo de relajación alargado, tiem-po de desaceleración de E aumentado y en 5% incremento enpresiones de llenado del ventrículo izquierdo; los valores destrain bidimensional de 14.9 a 24.9%. Los valores medios del strainpor región en los atletas analizados, fueron: 17.1% (regiónbasal), 19.2% (región medial), 23.3% (región apical), eviden-ciando un aumento significativo de la deformidad miocárdicade la base hacia el ápice (p < 0.005). No se observaron diferen-cias significativas al comparar los valores encontrados en atletascon los del grupo de individuos que practicaban ejercicio con-vencional. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. En futbolistas profesionales y en atle-tas que hacen ejercicio aeróbico se observa un incremento delas dimensiones internas del ventrículo derecho del espesor desu pared libre, adquiriendo una forma más redondeada y conmayor evidencia de la trabeculación del mismo y de la bandamoderadora, además del incremento del diámetro de la aurí-cula derecha y la vena cava, lo cual se produce de formaproporcional al incremento del ventrículo izquierdo con similarcomportamiento de la relación E m/A m en anillo mitral porDoppler pulsado tisular, indican función sistólica y diastólicaelevadas que caracterizan una dirección funcional del entre-namiento; los valores del strain bidimensional miocárdico delVI varían entre 15 y 25%, aumentando de la base hacia elápice ventricular, observándose el mismo comportamiento enla población normal.



4040404040DISFAGIA COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DE CARCI-NOMA TÍMICO

Gerardo Akram Darwich Del Moral, José Manuel Ruiz-Morales,Rita Dorantes-Heredia, Óscar Gerardo Arrieta-RodríguezUnidad de Oncología Médica, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El carcinoma tímico es un tipo de neoplasia epite-lial de timo caracterizado por un alto potencial maligno. Se desco-nocen su prevalencia e incidencia exactas. Representa 1% de lasneoplasias malignas de timo y ocurre a cualquier edad, aunquemás frecuentemente entre los 30 y 60 años. Los pacientes puedenser asintomáticos pero, generalmente, presentan síntomas a niveltorácico (tos, dolor), parálisis del nervio frénico o síndrome de lavena cava superior. Al contrario que los pacientes con timoma,la Miastenia gravis o los síndromes paraneoplásicos se observanraramente. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Hombre de 41 años de edad sin ante-cedentes de importancia, inició su padecimiento con disfagia tantoa sólidos como líquidos, sin horario específico u otras manifestacio-nes. Se tomó dentro del abordaje una placa de tórax simple quedemostró un aumento del volumen mediastinal anterior y superiorde 10 x 10 cm. Así como derrame pleural izquierdo de 20%. PET-CTcon neoformación mediastinal hipermetabólica asociado con ade-nopatías peritumorales y una supraclavicular izquierda. Se realizóuna resección parcial en cuña con reporte de neoplasia tímica ricaen linfocitos compatible con carcinoma tímico. Debido a lo anteriore imposibilidad de resección quirúrgica completa, se inició neoadyu-vancia con quimioterapia a base de ciclofosfamida, cisplatino yadriamicina. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. El carcinoma tímico se diagnostica porexclusión, ya que no existen signos morfológicos, inmunohistoquí-micos, ultraestructurales o citogénico/moleculares que sean patog-nomónicos de este tumor. Histológicamente los tumores puedenparecerse a los tumores que surgen con frecuencia en otros órga-nos. Por esta razón, el diagnóstico sólo puede establecerse porexclusión, demostrando, a través del historial clínico y de análisisclínico, radiográfico y endoscópico, la ausencia de un tumor prima-rio en otra parte del cuerpo. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. La base del tratamientode los carcinomas tímicos es la cirugía, en el caso de que estaslesiones sean irresecables en un primer intento, se puede obtenerbeneficio con la neoadyuvancia, buscando reducción de cargatumoral y una cirugía curativa. Si lo anterior no es posible, lospacientes pueden beneficiarse del uso concomitante de quimio-rradioterapia.

4141414141CARCINOMA ORUTELIAL Y CARCINOMAPAPILAR DE TIROIDES METASTÁSICO

Gerardo Akram Darwich del Moral, José Manuel Ruiz-Morales,Rita Dorantes-Heredia, Daniel Motola-KubaUnidad de Oncología Médica, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los segundos primarios son comunes en pacientescon tumores de cabeza y cuello, colon y recto. Rara vez los tumoresde la vía urinaria, especialmente los uroteliales, desarrollan poste-riormente segundos primarios en tiroides. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Mujer de

57 años con antecedente de carcinoma urotelial metastásico yposteriormente en el seguimiento un carcinoma papilar de tiroidesmetastásico. Hipertensión arterial sistémica en tratamiento, insufi-ciencia cardiaca desde septiembre 2013. Antecedentes quirúrgi-cos: amigdalotomía a los cinco años, histerectomía por miomatosisuterina + ooforectomía izquierda en 2005. Nefrectomía en octubrede 2012 por tumor renal, requirió hemotransfusión con dos paque-tes globulares. Nódulo pulmonar izquierdo + PO resección en cuñade nódulo pulmonar en abril 2013. Su padecimiento oncológicoinició en octubre de 2012, nefrectomía izquierda + urecterectomíaipsilateral por presencia de tumoración. Reporte de carcinoma uro-telial de alto grado. Recibió pseudoadyuvancia por seis ciclos, últi-mo 31 de agosto 2013 a base de gemcitabina y carboplatino.Posterior al tercer ciclo de quimioterapia inició con disnea y edemabimaleolar, secundario a insuficiencia cardiaca G IV con edema agu-do pulmonar + cardiotoxicidad y mielotoxicidad (trombocitopenia+ anemia) requirió ventilación mecánica asistida. En noviembre2013 se le realizó PET-CT de seguimiento en el que se observóaumento de la actividad metabólica a nivel de tiroides con tumorde 4 cm. En menor grado en ganglios mediastinales, peripancreáti-cos y retroperitoneales. BAAF: cáncer papilar de tiroides decélulas altas. El 17 de diciembre se realizó tiroidectomía total conreporte: carcinoma papilar de tiroides variante células altas en ló-bulo derecho de 2 cm de diámetro. Bocio coloide en lóbulo izquier-do. Posteriormente sin sustitución hormonal, con TSH de enero2014: 150 µUI/mL. Se administró iodo radioactivo a dosis ablativas.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. Los tumores uroteliales en ocasiones pueden tenerdiferenciación papilar, y se consideran agresivos una vez metastá-sicos. En el caso de esta paciente se logró resección de toda laenfermedad y control sistémico con quimioterapia adyuvante. Pos-teriormente en el PET-CT se identificó lo que inicialmente se pen-só que era una recurrencia, pero fue un tumor de naturaleza indo-lente como son los papilares de tiroides. Es rara esta asociaciónmetacrónica entre ambos tumores, y no reportada en la literaturaactualmente. En este caso, se ejemplifica la utilidad del PET-CTpara identificar lesiones nuevas en el seguimiento de los pacientes.En la revisión de la literatura parece que la aparición del segundoprimario tiroideo incluye alteraciones en la vía p53 y MAPKinasa.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Los tumores uroteliales y papilares de tiroides tienentratamientos muy diferentes y no ha sido reportada una asociacióndirecta entre ambos. Es posible una correlación entre las vías deseñalización intratumoral que hayan desencadenado la presenciade un segundo primario.

4242424242TUMOR CARCINOIDE RENAL

Gerardo Akram Darwich del Moral, José Manuel Ruiz-Morales,Rita Dorantes-Heredia, Dan Green-RennerUnidad de Oncología Médica, Médica Sur

IIIIIntroducción.ntroducción.ntroducción.ntroducción.ntroducción. Los tumores carcinoides son poco comunes, decrecimiento lento, que se originan en las células del sistemaneuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia enlos tejidos que se derivan del intestino embrionario. Los tumoresdel intestino primitivo anterior, los cuales constituyen hasta 25%de los casos, surgen en el pulmón, timo, estómago o duodenoproximal. Se consideran excepcionales los casos de neuroendo-

MEDICINA INTERNA



crinos originados en riñón con pocos casos reportados a la fecha.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Hombre de 37 años de edad, con antecedentede hipertensión arterial sistémica. Inició padecimiento actualdesde mayo 2005 con episodios intermitentes de hematuria, sintratamiento específico. USG renal y vía urinaria sin alteraciones.En diciembre 2012 hematuria y coágulos, por lo que acudió aUrgencias donde se realizó una TC de abdomen con riñón dere-cho normal y riñón izquierdo con zonas quísticas, sólidas y concalcificaciones en relación con proceso infiltrativo, tumor de 8.5x 7 cm. No se identificaron sistema pielocaliceal ni uréter iz-quierdo. Se realizó nefrectomía radical y disección ganglionarpara aórtica izquierda. El reporte definitivo fue de un tumorprimario neuroendocrino carcinoide renal. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. Los tu-mores neuroendocrinos son raros, y se originan principalmentedel tracto gastrointestinal y pulmones. Se clasifican de acuerdocon su fisiopatología en funcionales y no funcionales, cuandosecretan o no hormonas-péptidos vasoactivos que provocan cier-tos síntomas en algunos pacientes. En el presente caso, el tumorno producía ninguna hormona que indujera síntomas al pacien-te. Menos de 1% de los tumores renales son neuroendocrinos,debido a la ausencia de células neuroendocrinas per se en ri-ñón. El primer caso de un primario carcinoide renal fue reporta-do en 1966, y actualmente hay menos de 80 publicaciones en laliteratura. Son tumores indolentes de gran tamaño cuando sediagnostican. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Los tumores neuroendocrinos se con-sideran una rareza sobre todo cuando son primarios de riñón. Eltratamiento de estos tumores es la resección quirúrgica y vigilan-cia posterior.

4343434343SARCOMA MIOFIBROBLÁSTICO DE MANO

José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Daniel Motola-KubaUnidad de Oncología Médica, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los sarcomas corresponden a menos de 1% delos tumores sólidos reportados. Existen más de 100 variedadesde sarcomas descritos. Una variedad rara son los sarcomas condiferenciación miofibroblástica, y se consideran excepcionales encarpo. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Mujer de 22 años de edad sin antecedentesde importancia. Treinta meses previos fractura de carpo derechosecundario a esfuerzo mínimo. Recibió sólo manejo conservador,pero debido a la persistencia del dolor acudió con especialista enmano quien solicitó resonancia magnética de la misma. Reportólesión lítica del primer metacarpiano derecho. Fue llevada a ciru-gía con reporte definitivo de sarcoma miofibroblástico de alto gra-do sin invasión linfovascular. Inmunotinciones para músculo liso ycalponina intensas y difusamente positivas. Posterior a la reseccióny colocación de injerto, recibió radioterapia adyuvante 48 Gy en 24sesiones y 39 días. Al momento de este reporte sin evidencia deactividad tumoral. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. Los sarcomas miofibroblásticos sonparte de un espectro de tumores mesenquimatosos malignos quemuestran diferenciación miofibroblástica. Ocurren principalmenteen regiones de cabeza y cuello y son menos frecuentes en miem-bros, tórax y cavidad abdomino-pélvica. La base del tratamiento deeste tipo de tumores es la resección quirúrgica, con intenciónde resecar todo el tejido maligno posible. Posteriormente se bene-fician de terapia local como radio-terapia para evitar recurrenciaslocales de la enfermedad, en este caso, ambas modalidades de

tratamiento fueron empleadas. El uso de quimioterapia adyuvanteen los sarcomas es controversial debido a la resistencia intrínsecade estas neoplasias a los agentes citotóxicos. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Estapaciente recibió un tratamiento quirúrgico y radioterapia comoadyuvancia para control local a mediano y largo plazo. Requierede un seguimiento estrecho los primeros años con resonancia mag-nética.

4444444444COMPRESIÓN MEDULAR POR TUMOR GERMINAL

José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes Heredia,*Jerónimo Rafael Rodríguez Cid,* Ernesto Roldán Valadez***Unidad de Oncología Médica, **Unidad de Imagenología,Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los tumores germinales de testículo son neopla-sias raras mundialmente, actualmente con gran potencial curati-vo por nuevos medicamentos de quimioterapia que permiten alos pacientes sobrevivir a esta enfermedad. El principal patrónmetastásico de estas neoplasias es a ganglios retroperitoneales ypulmón. Menos de 1% de estos tumores metastatizan a huesoy son anecdóticos los casos de compresión medular. Caso clíni-Caso clíni-Caso clíni-Caso clíni-Caso clíni-co.co.co.co.co. Se reporta el caso de un hombre de 21 años de edad condiagnóstico de tumor germinal mixto de testículo derecho queingresó a Urgencias por paraplejia a nivel de T10 por síndrome decauda equina secundario a metástasis. En septiembre 2013 notótumoración en testículo derecho. USG con reporte de tumor testi-cular, se realizó orquiectomía. RHP: tumor germinal mixto de 6cm de eje mayor, abundante necrosis, infiltración hasta cordónespermático: componente de carcinoma embrionario 50%, tumorde saco vitelino 30%, seminoma clásico 20% con permeaciónvascular y linfática (pT3). Acudió a valoración el 28 de septiem-bre. Ese día se solicitaron marcadores tumorales y estudios deextensión (TC tórax-abdomen). El lunes 30 de septiembre fuevalorado nuevamente por paresia de ambas miembros pélvicos.Debido a lo anterior, se realizó IRM con datos de enfermedadmetastásica con múltiples nódulos pulmonares bilaterales, lesio-nes hiperintensas en T1-5 y T 11-12, involucra el neuroforamenipsilateral, espacio paraespinal bilateral, y disminuye la amplituddel conducto raquídeo hasta en 90%, condiciona hiperintensidadmedular de estos niveles. Debido a lo anterior se decidió iniciardexametasona y laminectomía descompresiva a cargo de neuro-cirugía. El paciente recuperó función al 100% e inició quimiotera-pia curativa a base de bleomicina, etopósido y cisplatino. Discu-Discu-Discu-Discu-Discu-sión.sión.sión.sión.sión. Los tumores germinales se clasifican en dos grandes gru-pos: seminomatosos y no seminomatosos. El tratamiento es muydiferente de acuerdo con cada uno de los grupos, sobre todo enetapas muy tempranas. Este paciente se benefició de una inter-vención quirúrgica temprana, en un evento excepcional porla rareza de la metástasis en compresión medular. Sólo existenreportes de caso en la literatura y el abordaje va desde descom-presión medular hasta sólo el uso de quimioterapia por la gransensibilidad de estos tumores a los agentes citotóxicos. Conclu-Conclu-Conclu-Conclu-Conclu-sión.sión.sión.sión.sión. Los tumores germinales mixtos son tumores raros, cuyospatrones de metástasis son ganglios linfáticos regionales y pul-món. Rara vez metastatizan a columna vertebral. Ante esta situa-ción, el paciente debe de someterse a descompresión quirúrgicae iniciar tratamiento con agentes de quimioterapia por el poten-cial curativo de estos tumores con medicamentos modernos.



4545454545ADENOMA PAPILAR ONCOCÍTICO PULMONAR,REPORTE DE DOS CASOSJosé Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Daniel Motola-KubaUnidad de Oncología Médica, Médica Sur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El cáncer de pulmón es la primera causa de muer-te por cáncer en el mundo. Los tumores malignos con histologíapapilar oncocítica se presentan principalmente en tumores prima-rios de tiroides, riñón y glándulas salivales. El adenocarcinoma es eltipo histológico más predominante de todos los tumores primariosde pulmón; sin embargo, existen varios subtipos histológicos deladenocarcinoma, uno de ellos es el oncocítico papilar, el cual espoco frecuente. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Caso 1. Mujer de 59 años de edadcon antecedente de tabaquismo durante 15 años. Como antece-dentes de importancia refirió hipertensión arterial de larga evolu-ción y síndrome depresivo, ambos bajo tratamiento médico y conbuen control. Inició su padecimiento tres meses previos a acudir aesta institución con dolor en hombro izquierdo progresivo hasta serincapacitante. Acudió con médico, el cual al realizar estudio radio-gráfico encontró como hallazgo incidental un nódulo pulmonarsolitario retrocardiaco en lóbulo inferior de pulmón izquierdo. Serealizó tomografía, la cual mostró la presencia de nódulo único anivel del segmento antero-medial del lóbulo inferior del pulmónizquierdo, lobulado, sin evidencia de aumento de volumen enganglios mediastinales ni lesiones a otro nivel. Se realizó biopsiapercutánea guiada por tomografía de la lesión, en la cual se dioreporte histopatológico de carcinoma papilar oncocítico metastási-co con probable primario en glándula tiroides. Se realizó ultrasoni-do de glándula tiroides que no mostró ninguna alteración en laanatomía. Por la presencia de un tumor maligno único en pulmónsin evidencia de metástasis a órganos distantes se decidió trata-miento quirúrgico a base de lobectomía pulmonar inferior izquier-da sin complicaciones. Caso 2. Hombre de 65 años de edad conantecedentes de tabaquismo durante 20 años (IT 20) e hiperten-sión arterial sistémica. Un mes antes presentó tos y expectoraciónque mejoró parcialmente con antibióticos, durante su seguimiento setomó placa de tórax que documentó tumor de 8 x 8 cm en lóbulosuperior izquierdo. PET-CT sin datos de enfermedad a distancia.Se sometió a lobectomía y disección ganglionar que reportó ade-nocarcinoma papilar oncocítico, sin enfermedad metastásica a gan-glios. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. Series de casos de tumores oncocíticos primariosde pulmón han demostrado una incidencia por género mujer-hom-bre de 2:1, con medianas de edad de 75 años (rango de 47-81) yantecedente de tabaquismo en 88% de los pacientes. Los síntomasy signos referidos principalmente son tos, falta de aire y dolor torá-cico. El porcentaje de diagnóstico en estadio I fue de 88%, 11% enestadio II y 11% en estadio III. El 99% de las lesiones son periféricascomo lesiones únicas, predominando en lóbulos izquierdos en 56%de los casos. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El adenocarcinoma papilar oncocíticoprimario de pulmón ha demostrado ser un tumor de buen pronósti-co principalmente al ser detectado en estadios tempranos. La re-sección quirúrgica llega a ser curativa en un elevado porcentaje delos pacientes con enfermedad en estadios tempranos.

4646464646FIBRILACIÓN AURICULAR COMO PREDICTOR DEMORTALIDAD EN PACIENTES CON INFARTO AGUDODEL MIOCARDIO

Daniel Aguilar-Zapata,* Octavio González-Chon,**Lidia Moreno-Castañeda,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,***Sandra García-López,* Carlos Alberto Bogard-Fuentes** Medicina Interna, **Anestesiología Cardiovascular.*** Servicio de Enfermedades Digestivas y Obesidad.**** Unidad de Cuidados Coronarios, Médica Sur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La fibrilación auricular (FA) coexiste con los sín-dromes coronarios agudos (SICA). Los predictores para FA en elcontexto de los SICA son: edad avanzada, síntomas de insuficienciacardiaca y una función ventricular disminuida. La FA en asociaciónal SICA incrementa la mortalidad secundaria a enfermedad cere-brovascular e insuficiencia cardiaca. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Determinar la morbi-mortalidad de los pacientes con FA en coexistencia con un SICA.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Estudio de casos y controles, llevado acabo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital MédicaSur. Se definió como casos aquellos pacientes que presentaran FAal ingreso o durante su estancia hospitalaria. El desenlace primariofue mortalidad. Las variables continuas se analizaron con T deStudent y las categóricas con χ2. Se realizó análisis de regresiónlogística univariado y multivariado para identificar factores de ries-go para presentar FA y muerte. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se incluyeron 239pacientes con diagnóstico de SICA, 22 pacientes con FA (12 conSICASEST y 10 con SICAEST). Los pacientes con SICA y FA presen-taron mayor edad en comparación con el grupo sin FA (68 vs. 60años, p = 0.002). Los pacientes con FA presentaron con mayorfrecuencia diabetes (59 vs. 31%, p = 0.016), e insuficiencia cardia-ca (59 vs. 35%, p = 0.036). Los factores de riesgo para presentar FAfueron: edad mayor a 55 años (OR 10.5, IC95% 1.38-79.62), dia-betes (OR 3.14, IC95% 1.28-7.7) y tabaquismo (OR 2.66, IC95%0.959-7.497). La FA es un factor de riesgo independiente de morta-lidad (OR 8.36, IC95% 1.7-40.17). Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. La FA enpacientes con SICA es un factor de riesgo independiente de muerte.La edad, diabetes y tabaquismo se asocian a la presencia de FA eneste grupo de pacientes.

4747474747SÍNDROME DE HAMMAN RICH: PRESENTACIÓNDE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURADiego Araiza-Garaygordobil, Itzel González-Martínez,Ricardo Barajas-Campos, Oliver Pérez-BautistaMedicina Interna, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El síndrome de Hamman-Rich es una enfermedadpulmonar intersticial idiopática caracterizada por disnea de iniciosúbito que progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria y fibro-sis pulmonar terminal. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Hombre de 67 años deedad, sin antecedentes de importancia. Se presentó a Urgenciascon disnea, insuficiencia respiratoria y fiebre. La TC de tórax endonde se demuestra infiltrado mixto alvéolo-intersticial difuso.



Fue tratado de forma empírica con antibióticos de amplio espectro.Se le realizaron cultivos de secreciones orgánicas, panel viral, prue-bas para influenza, perfil de hepatitis, perfil reumatológico, conresultados negativos. Se descartó fístula GI-traqueal mediante tra-go de bario. Un ECO-TT reportó FEVI 58%, disfunción diastólicatipo 1. Se realizó biopsia pulmonar por toracotomía, donde se de-mostró daño alveolar difuso. Previo a su fallecimiento el pacientepresentaba SatO2 de 74% con puntas nasales de alto flujo conFiO2 al 100%, con descensos hasta 50% ante la actividad físicamínima en cama. Falleció por paro cardiorrespiratorio en su sépti-ma semana de internamiento. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. Desarrollo. El síndromeHamman Rich es una enfermedad pulmonar sin causa aparente. Elhallazgo de daño alveolar difuso es necesario para el diagnóstico,así como la exclusión de otras causas de SDRA. El tratamiento sebasa en corticoesteroides e inmunosopresores. Hacen falta estudioscontrolados donde se demuestre la efectividad de las intervencio-nes comúnmente realizadas. La mortalidad es alta: de entre 50hasta 100%. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Una alta sospecha clínica es indispen-sable para el diagnóstico y tratamiento, lo cual podría mejorar lasuperviviencia del paciente con síndrome de Hamman Rich.

4848484848LINFOMA ANAPLÁSICO ALK NEGATIVO PRIMARIO DESISTEMA NERVIOSO CENTRAL. REPORTE DE UN CASO

Vanessa Cano-Nigenda, Alejandro Zavala-Reina,Josune Echevarría-Keel, Brenda Viridiana Balderas-Garcés,Sandra García-López, Magali Herrera-Gomar,Carlos Roberto Gutiérrez-GonzálezMedicina Interna, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Los linfomas primarios del sistema nervioso central(SNC) son una variedad poco frecuente de linfomas no Hodgking(LNH) que constituyen alrededor de 4% de los tumores del SNC yentre 1-2% de todos los linfomas malignos no hodgkinianos. Dentrode ellos, una variedad rara es el linfoma anaplásico, representando5% de todos los LNH; con el uso de criterios clínicos y molecularesse han identificado tres entidades de linfoma anaplásico: linfomaanaplásico ALK positivo (+), ALK negativo (-) y el linfoma anaplá-sico cutáneo primario. Se presenta el caso de una paciente conlinfoma anaplásico de células grandes variedad sarcomatoideCD30+, CD45+, CD20- y ALK negativo, por ser una patologíapoco frecuente. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Paciente femenino de 47 años, sinantecedentes de importancia. Inició su padecimiento con dolorretro-ocular y cefalea frontotemporal derecha de tipo pulsátil, serealizó estudio de imagen por resonancia magnética (IRM) decráneo, el cual reportó captación anormal tumoral extra axialdependiente del tercio medio del ala menor del esfenoides derecho,recibió manejo con esteroides y anticonvulsivantes. Se realizóPET-CT donde se observó lesión intracerebral extra axial derechacon compresión de la fosa temporal y en radio de la órbita. Por loanterior, se realizó craneotomía fronto-órbito-temporal derecha condurotomía, resección de la tumoración y retiro de fragmento tumo-ral intraconal y descompresión de nervio óptico y músculos intraor-bitarios, con reporte histopatológico de linfoma anaplásico de cé-lulas grandes variedad sarcomatoide CD 30+, CD45+, CD 20-,ALK negativo. IRM posquirúrgica con persistencia de lesión depen-diente del ala mayor del esfenoides derecho, con extensión a laporción intraconal de la órbita derecha con involucro de músculosrecto superior y lateral. Se inició tratamiento con radioterapia,metotrexate y quimioterapia a base de vorinostat y citarabina.ConConConConConclusión. clusión. clusión. clusión. clusión. El linfoma anaplásico ALK- es una patología poco

frecuente que se presenta en personas alrededor de 65 años y quetiene peor pronóstico (supervivencia < 12.5% a los cinco años)comparado con el ALK+. En el caso de nuestra paciente se observópobre respuesta al tratamiento.

4949494949SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN/HIPOVOLEMIA DELÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO SEVERO SECUNDARIOA FÍSTULA ESPINAL ESPONTÁNEA. REPORTE DE UNCASO

Vanessa Cano-Nigenda, Alejandro Zavala-Reina,Josune Echevarría-Keel, Brenda Viridiana Balderas-Garcés,Sandra García-López, Magali Herrera-Gomar,Carlos Roberto Gutiérrez-GonzálezMedicina Interna, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El síndrome de hipotensión/hipovolemia de líqui-do cefalorraquídeo (SHLCR) resulta de la disminución de la pre-sión y volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR), secundario apérdida del mismo, generalmente debido a una fístula dural espi-nal de LCR. Su prevalencia es de 5/100,000 habitantes. El 10%puede presentar complicaciones graves como hematomas subdu-rales, que pueden requerir manejo quirúrgico urgente. Caso clí-Caso clí-Caso clí-Caso clí-Caso clí-nico.nico.nico.nico.nico. Masculino de 39 años sin antecedentes de importancia,presentó síndrome de hipotensión de LCR, con cefalea ortostáticaholocraneana intensa. Se realizó imagen por resonancia magnéti-ca (IRM) de cráneo y médula espinal, sin hallazgos significativos,manejándose conservadoramente. Tres semanas después conti-núa con cefalea, se reinició reposo e hidratación. Cinco díasdespués cambió el patrón de la cefalea, sin datos de focalización.Nueva IRM de cráneo documentó hematoma subdural fronto-tém-poro-parietal izquierdo, desviación de línea media, hernia uncal,reforzamiento paquimeníngeo y pseudo-Chiari (herniación de amíg-dalas cerebelosas), así como disminución del volumen de LCR,manejado con craneostomía frontal y parietal izquierda y drenajedel hematoma. Posquirúrgico inmediato asintomático, 48 h pos-quirúrgicas presentó disfasia mixta con fluctuaciones, agitación,errores de juicio y paresia fluctuante de mano derecha, se realizónueva IRM de cráneo con cambios posquirúrgicos, hemorragia suba-racnoidea frontoparietal izquierda Fisher I y neumoencéfalo, ladifusión no mostró alteraciones, el electroencefalograma (EEG)mostró actividad delta frontal rítmica intermitente izquierda.La sintomatología continuó con múltiples fluctuaciones, 24 h despuésnueva IRM cráneo-secuencia de difusión sin datos de isquemia,nuevo EEG mostró mayor lentificación izquierda, por lo que serealizó Doppler transcraneal, mostrando datos de vasoespasmosevero de arteria cerebral media izquierda (ACMI), con velocidadsistólica máxima (VSM) de 240 cm/s; se inició manejo con nimodi-pino, hemodilución, hipervolemia e hipertensión, disminuyendoVSM de ACMI hasta valores normales en 48 h y con mejoría progre-siva de disfasia y paresia de mano derecha hasta su resolución.Diez días después de su ingreso se realizó mielotomografía, encon-trándose fístula de LCR a nivel de C1-C2, se colocó parche hemáti-co autólogo de forma exitosa, con resolución de la cefalea.El paciente egresó asintomático y asignológico. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. ElSHLCR es una patología sub-diagnosticada y considerada general-mente como una entidad benigna. El presente caso muestra queesta entidad nosológica no siempre responde a manejo conservadory que puede tener complicaciones severas que comprometenla vida y funciones de los pacientes, por lo que una rápida interven-ción médico-quirúrgica y una documentación adecuada de la



fístula son indispensables para contribuir a mejorar el pronóstico.La literatura reporta que las fístulas espontáneas de LCR espinalesson más frecuentes en la región torácica, en el presente caso lafístula se localizó a nivel cervical.

5050505050¿ENDOCABLITIS? INFECCIONES QUE INVOLUCRANDISPOSITIVOS CARDIACOS IMPLANTABLES

Juan Antonio Echeverría-Vargas, Karina Hernández-Ayala,Scarlett Fest-Parra, Lorena Cabrera-Ruiz, Luis Enrique Soto-Ramírez,Rafael Vidal-TamayoMedicina Interna, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Como todo cuerpo extraño, los dispositivos cardia-cos implantables se pueden infectar. Las infecciones profundas deestos dispositivos incluyen aquellas donde está involucrada la por-ción transvenosa de los cables de los mismos. La incidencia real deestas infecciones se desconoce, pero de los episodios registrados,cerca de 90% son ocasionados por S. aureus y estafilococos coagu-lasa negativos. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Se describe un caso que no aceptómanejo quirúrgico. Paciente masculino de 77 años con anteceden-te de DM tipo 2, HTA, colocación de marcapasos en 2003, conposterior cambio de fuente en enero 2013. Diagnóstico de endo-carditis en abril 2013 tratada con ceftriaxona por tres semanas,retiro de fuente de marcapaso sin poder retirar los cables y coloca-ción de uno epicárdico. Ingresó en diciembre de 2013 por neuro-glucopenia inducida y fiebre. Durante su internamiento se diag-nosticó influenza y se aisló Staphylococcus aureus en hemocultivos.Un ecocardiograma transesofágico documentó vegetación de 15 x4-5 mm a la salida del cable atrial, dándose manejo antimicrobia-no con dicloxacilina y gentamicina y rechazándose el manejoquirúrgico ante las posibles complicaciones. Se egresó con dicloxa-cilina oral y se mantuvo afebril, pero con elevación de marcadoresinflamatorios. La infección de los cables transvenosos de un marca-paso se considera esencialmente una endocarditis derecha, la cualse presenta generalmente de manera subaguda, requiriendo delretiro del dispositivo como tratamiento definitivo. Ante la imposi-bilidad del uso de dispositivos endovasculares, actualmente en nuestropaís el manejo sólo puede ser quirúrgico con elevada morbi-mortalidad o médico a largo plazo con resultados inciertos.

5151515151DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE ESCLEROSISCONCÉNTRICA DE BALÓ MEDIANTETRACTOGRAFÍA POR TENSOR DE DIFUSIÓN:REPORTE DE CASO Y REVISIÓN

Juan Nader-Kawachi, María de la luz Andrade-Magdaleno,Carlos Peñaherrera, Yeni Fernández, Isabel LavenantMedicina Interna, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Esclerosis concéntrica de Baló (ECB) varianteinfrecuente de enfermedad desmielinizante relacionada con es-clerosis múltiple (EM) inicialmente considerada de curso agudo yprogresión fatal. Se ha logrado reproducir la imagen tridimensionalde un fascículo en particular y observar la presencia de lesiones con

la tractografía por IRM mediante la técnica de tensor de difusión(t-IRM). Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Mujer joven sin antecedentes de impor-tancia, que se presenta con síntomas focales agudos, progresivos,cuyo diagnóstico por biopsia fue de ECB, coincidiendo con el resul-tado en estudios de imagen. Se realizó IRM de cráneo que mostróimagen ovoidea de localización cápsulo-putaminal izquierda, hi-perintensa en difusión, FLAIR y T2, hipointensa en T1 con realceanular posterior a la aplicación de gadolinio. Se realizó t-IRM,observando cambios en sentido vertical en el haz corticoespinal(CE) a nivel de ventrículos laterales, por destrucción de las vainasde mielina. La tractografía mostró ruptura de fibras a nivel de la lesióncapsuloputaminal izquierda. Se realizó biopsia estereotáxica quereportó desmielinización con preservación relativa de los axones,infiltrado inflamatorio linfocitario leve perivascular con escasascélulas plasmáticas, pérdida de astrocitos y fagocitosis de detrituscelular y mielina fragmentada. Se observaron focalmente astrocitosatípicos con patrón cromatínico de mitosis anormal, astrocitos deCreutzfeldt. Se inició tratamiento con bolos de metilprednisolonamejorando ostensiblemente. Se egresó a los 13 días de estanciahospitalaria. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. El artículo corresponde a una formano fatal de ECB, con buena respuesta al tratamiento tempranocon glucocorticoides. Como aportación original se resalta laimportancia de la tractografía por tensor de difusión para eldiagnóstico y tratamiento temprano.

5252525252LINFOMA PRIMARIO DE SNC NO ASOCIADO A VIH:REPORTE DE CASOS

Juan Antonio Echeverría-Vargas,Guillermo Salvador García-Ramos, Felipe Vega-BoadaMedicina Interna, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. Descrito por primera vez en 1929, bajo el nombre desarcoma peritelial, se considera como la presencia de linfoma malig-no extranodal que emerge en el SNC en ausencia de linfoma fueradel sistema nervioso al momento del diagnóstico. La incidencia seha incrementado a consecuencia del síndrome de inmunodeficien-cia adquirida; sin embargo, en pacientes inmunocompetentes no seha observado este incremento de forma tan clara. El diagnósticosuele realizarse entre los 45 y 70 años, con afectación igual entrehombres y mujeres. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Se describen tres casos de pa-cientes con LPSNC en los que se descartó infección por VIH y sepresentaron durante enero 2004 y enero 2014. La edad de presenta-ción no similar entre los casos, dos de ellos se presentaron en pacien-tes de sexo femenino. Todos presentaron antecedente de pérdidaponderal y dos de los pacientes contaron con antecedente de pará-lisis del séptimo par craneal y deterioro cognitivo. Mediante estudiosde imagen se observaron múltiples lesiones intracraneales supra einfraentoriales, así como ausencia de hipermetabolismo fuera delSNC. No se observaron células linfoides malignas en el análisis deLCR y todos los pacientes requirieron de biopsia estereotáctica.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. El LPSNC es una entidad rara que no cuenta con uncuadro clínico específico, si no es contemplada, su diagnóstico sepuede retrasar, teniendo un curso fatal. Con tratamiento oportuno, lasupervivencia puede ser hasta de cinco años. La incidencia de estaenfermedad es sumamente baja.



5353535353SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO NEONATAL

Susana Martínez Nava, Priscilla Tejeda-Ballhaus,Francisco Ramírez-Santa Rita, Rodrigo Vásquez del Mercado-CorderoServicio de Neonatología, Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. El síndrome hemofagocítico es una enfermedadde etiología desconocida, se ha relacionado con un descontrol yrespuesta exagerada del sistema inmunológico. Cuenta con unaincidencia de 1-2:1,000,000 de niños sin predominio de sexo y nide edad. Puede ser de dos tipos, familiar o adquirida, en ambas secaracteriza por ser una enfermedad con alteraciones clínicas y delaboratorio secundarias a la liberación elevada de citocinas infla-matorias y de una alta infiltración de linfocitos y de histiocitos en losórganos. Las manifestaciones clínicas incluyen la presencia de sín-drome febril, hepatoesplenomegalia, alteraciones de la coagula-ción, disfunción hepática, trastornos neurológicos y falla orgánicamúltiple. El tratamiento es variado, dependiendo de la causadesencadenante. El objetivo es suprimir la hiperinflamación de lossíntomas y destruir a las células infectadas presentadoras de antíge-no. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Paciente masculino (madre de 27 años deedad) sin antecedente de consanguinidad, recibió esteroides pre-natales por presencia de RPM de 8 h de evolución, con 32 SDG,obteniéndose sin complicaciones con un Apgar de 8/9 P:1500 g. Seingresó a la terapia intermedia para manejo del SDR y sepsis tem-prana requiriendo sólo de manejo conservador con antibióticos portres días, oxígeno suplementario y cafeína. A sus 11 días de vidapresentó datos compatibles con una enterocolitis necrotizante A1,requiriendo ayuno, nutrición parenteral y esquema antimicrobiano,presentando a sus 24 h un deterioro clínico con presencia de CID,hiponatremia, choque séptico, acidosis mixta, requiriendo de ven-tilación mecánica, alta frecuencia, cambio de esquema antimicro-biano, transfusión de hemoderivados, resolviéndose el cuadro a sus21 días. Se reportó el cultivo positivo para Klebsiella pneumonie.Se reinició la vía oral por cuatro días sin complicaciones hasta pre-sentar mismo cuadro de deterioro clínico, requiriendo nuevamenteasistencia ventilatoria, hemoderivados y una amplia coberturaantimicrobiana y antifúngica. Se sospechó de un síndrome hemo-fagocítico por presentar más de tres criterios diagnósticos estableci-dos en el protocolo HLH-2004, como fiebre, esplenomegalia, cito-penias (plaquetopenia repetitivas siendo la más baja de 6 x 103/µL,Hb < 8.8 g/dL), hipertrigliceridemia 245 mg/dL, ferritina elevada,con lo cual se decidió iniciar manejo con gammaglobulina por dosdías, metilprednisolona por cinco días y ciclosporina por 39 días,presentando una mejoría clínica. Se reinició la vía oral sin compli-caciones; sin embargo, se decidió su traslado de esta institución aun hospital público, con manejo para broncodisplasia pulmonar,encefalopatía multiquística, síndrome colestásico, insuficienciarenal, hipertensión arterial y con ciclosporina. A sus 74 días de vida(tres semanas posteriores a su traslado) falleció debido a un choqueséptico. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. El síndrome hemofagocítico es una enferme-dad sistémica provocada por altos niveles de liberación de citocinasinflamatorias, por macrófagos en virtud de una estimulación anti-génica prolongada, que puede llevar a una falla multiorgánica.Las manifestaciones clínicas son fiebre, hepatoesplenomegalia,citopenias, hipertrigliceridemia, hipofibrimogenemia, ferritina

elevada, linfadenopatías, rash, ictericia y edema. Hay datos clíni-cos que no son específicos que se pueden presentar de forma inicialen los neonatos como la enterocolitis necrotizante. Hay criteriosestablecidos en el protocolo HLH-2004, en el que se exigen cincode ocho criterios clínicos para confirmar su diagnóstico. El trata-miento debe ser multidisciplinario, con medidas de soporte comola restricción hídrica, el apoyo transfusional, aporte de fibrina paramejorar la hemostasia, anticonvulsivantes y vigilancia estrecha enla Unidad de Cuidados Intensivos. Según el protocolo HLH-2004 laincorporación de agentes inmunosupresores y quimioterapéuticos,como la dexametasona, la ciclosporina A y el etopósido, ha logra-do supervivencias globales a los tres años, cercanas entre 50 y 70%de los casos. El pronóstico dependerá directamente del tipo desíndrome. En los reactivos a infección, 52% fallecen por infecciónen la fase de pancitopenia, coagulación intravascular diseminadao falla orgánica múltiple.

5454545454ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO.REPORTE DE UN CASO

Mariana López-Mejía M,* C. Chiquito-Freile,**Rodolfo Bolaños-Reyes,* E. Galván-Bautista**Unidad de Pediatría, **Médico Interno de Pregrado, FundaciónClínica Médica Sur

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una enti-dad poco frecuente generalmente asociada a infecciones virales,manifestada clínicamente con fiebre y linfadenopatía. Conlleva uncurso clínico usualmente autolimitado y fue descrita por primeravez en 1972 en Japón. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Caso clínico. Femenino de 12 años, cincomeses, originaria y residente del D.F., sin antecedentes patológicosde importancia. Inició su padecimiento 14 días antes de su ingresocon fiebre de 39 ºC que no cedió por cinco días, por lo que recibióantibiótico (cefalexina) por diagnóstico de IVU, no presento mejo-ría a siete días y se cambió antibiótico (trimetoprim-sulfametoxa-sol). Acudió a Urgencias de esta institución por fiebre, pérdida depeso (7 kg en dos semanas), dolor abdominal ENA: 8/10 localizadoen epigastrio, tipo punzante, sin irradiaciones, exacerbantes o ate-nuantes, Giordano izquierdo positivo, presentando palidez de tegu-mentos y refiriendo astenia, adinamia, anhedonia. A su ingresoestudios de laboratorio reportaron leucocitopenia y neutropenia,deshidrogenasa láctica elevada (549 U/L), además de EGO conleucocituria. Ingresó y se decidió mantenimiento de esquema anti-biótico (ceftriaxona) por sospecha de pielonefritis y estudio porneutropenia, fiebre y pérdida de peso. Oncología solicitó gamma-grafía donde se observó ganglio axilar izquierdo, bajo anestesiageneral se realizó aspirado de médula ósea y biopsia de gangliolinfático axilar donde patología reportó: enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (linfadenitis histiocítica necrosante) y aspirado medularsin datos de neoplasia. El panel viral reportó IgG positivo para VEBy parvovirus B19. A dos semanas de su hospitalización se decidióegreso con mejoría de la sintomatología, manteniendo seguimien-to en Consulta Externa. Discusión.Discusión.Discusión.Discusión.Discusión. La linfadenitis histiocítica ne-crosante se observa principalmente en mujeres jóvenes, es causade fiebre prolongada y tiende a autolimitarse en tres a cuatro mesessin consecuencias. Existen reportes en los pacientes que han pade-

PEDIATRÍA



cido esta entidad que se puede desarrollar lupus eritematoso sisté-mico. Esta entidad representa un diagnóstico difícil y en ocasionesrequiere un abordaje multidisciplinario para su confirmación. En

5555555555COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN PACIENTES CONANOREXIA NERVIOSA

María Eugenia Ibarzábal-Ávila,* José Alberto Hernández-Martínez,*Jorge Hernández-Calleros,* Enrique Bernal,* Ana Lilia Córdova,*Julio César López,* Vanessa Manassero,* Angélica Moguel,*Nora Renteria,* Juan Vélez-Escalante,* Martha Helena Ramos-Ostos***Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria y ObesidadInfantil. **Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento, MédicaSur.

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La Clínica de Trastornos de la Conducta Alimen-taria ha visto en total 48 pacientes con diagnóstico de anorexianervosa entre noviembre 2005 a marzo 2013, los criterios parallegar al diagnóstico fueron con base en la versión española de lacuarta edición de Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR, publicadapor la American Psychiatric Association, Washington DSM, mismaque perdió su vigencia en marzo del 2013 cuando apareció laversión del DSM V con criterios diagnósticos diferentes para lostrastornos de la conducta alimentaria. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Conocer la co-morbilidad psiquiátrica en pacientes con anorexia nervosa queacuden a la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria deMédica Sur durante su diagnóstico, apoyar al tratamiento y hacerevaluación de las medidas terapéuticas. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Los pacientes acuden a la clínica y se realiza una evaluaciónintegral por médico internista o pediatra según la edad del pa-ciente, psiquiatra, psicoterapeuta individual con aplicación deinstrumentos específicos para trastornos de la conducta alimenta-ria, psicoterapeuta de familia, nutrióloga y fisioterapeuta. Ade-más, estudios de laboratorio y de gabinete como electrocardio-grama y escrutinio de muñeca. El médico psiquiatra evalúa a lospacientes a través de una entrevista semiestructurada y la aplica-ción de cuestionario Mini International Neuropsychiatric Interviewfor Children and Adolescent Spanish versión M.I.N.I. KID (1.1)January 2000, en niños y adolescentes y el Mini InternationalNeuropsychiatric Interview, Mini International Neuropsychiatricevaluation M.I.N.I. PLUS versión en español 5.0.0 para adultos.Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Se han visto 48 pacientes. Género: femeninos, 46(95.8%): dos (4.1%) masculinos. Área geográfica: 42 (87.5%)metropolitana, seis (12.5%), foránea. Edad: nueve a 13 años,siete (14.5%); 14 a 18 años, 27 (56.28%); 19 a 23 años, ocho(16.6%); 24 a 28 años, dos (4.1%); 29 a 33 años, dos (4.16%); 34a 38 años, 0; 39 a 43 años, uno (2.08%); 44 a 48 años, 0; 49 a 53años, 0; 54-57 años, uno (2.08%). Nueve pacientes mayores de21 años (18.7%). Estudiante, 40 (83.3%); empleado, tres (6.2%),otras, cinco (10.4%). Mayor tiempo de evolución 42 años; menor,dos meses. El promedio es de 3.4 años. Menor índice de masacorporal 14.1, media 17.0. Menor porcentaje de grasa 1.40 coníndice de masa corporal de 16.3. Comorbilidad psiquiátrica: 34pacientes de la muestra tuvieron al menos un trastorno mentalcomórbido (70.8%), distribuyéndose de la siguiente forma: tras-

torno depresivo mayor, 29 pacientes (60.45%); rasgos obsesivosde personalidad, 10 (20.8%); distimia, siete (14.5%); trastorno dedéficit de atención con hiperactividad, uno (2.6%); trastorno deansiedad generalizado, cinco (10.4%); crisis de angustia con ago-rafobia, cuatro (8.3%); fobia social, dos (4.1%). Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Los resultados obtenidos de esta muestra son similares a los repor-tados por la literatura internacional; inicia en la adolescenciatemprana, nuestra población fue menor a 18 años con 70.7%, laspacientes de mayor edad reportaron más tiempo de evolución,iniciaron en la pubertad o adolescencia, lo que indica que aun-que asisten a la clínica en edad adulta iniciaron en la adolescen-cia. Es más frecuente en mujeres (95.8%), la literatura reportarelación 9/1. La comorbilidad más frecuente es el trastorno depre-sivo mayor con 29 pacientes (60.4%), la literatura reporta de 37 a60% en estudios longitudinales de hasta 10 años, pero si se sumala distimia que en nuestra muestra se presentó en 14.5%, se ten-dría 74.9% de pacientes con un trastorno del ánimo; en trastornosde ansiedad se reporta de 40 a 65% en nuestra población, suman-do trastorno de ansiedad generalizado con crisis de angustia y fobiasocial, tenemos un total de 32.8%. Estos resultados son predictivosde la evolución de los pacientes.

5656565656INTERVENCIÓN PSICO-EDUCATIVA BREVE Y DEEMERGENCIA FRENTE AL DIAGNÓSTICO DE CÁNCERDE MAMA DESDE UN ENFOQUE RACIONAL EMOTIVOCOGNITIVO CONDUCTUAL (RECC)

María Teresa Arvide-ValesPsicología, Práctica Privada, Médica Sur.

La comunicación del diagnóstico de cáncer de mama pone enjuego los recursos existentes en las pacientes de acuerdo con diver-sas variables. Desde un modelo ecológico, van desde las biológi-cas, ciclo de vida, estilos y hábitos de vida, socioeconómicos y deaccesibilidad a los servicios de salud, hasta aquellas socio-cultura-les que facilitarán o no el despliegue de recursos personales paraafrontar las intervenciones médicas y las variaciones cognitivas,emocionales y conductuales que se presentan ante este eventoconsiderado altamente estresante. La Psicología de la Salud pro-pone diversas estrategias desde los modelos cognitivos y conduc-tuales para coadyuvar a los tratamientos médicos en diversos mo-mentos del tratamiento. El presente trabajo propone un esquemapsico-educativo, breve y de emergencia previo a la fase de trata-miento e inmediato al diagnóstico, considerado este momentocomo de alto estrés e impacto emocional y cuyos objetivos serían laadherencia al tratamiento y protocolos médicos; evaluación deposibles problemas psicológicos, psiquiátricos y psicosociales y laderivación a especialistas correspondientes; proveer percepción deeficacia y control sobre la enfermedad y el tratamiento y proporcio-nar información y orientación a la familia para el apoyo efectivo alas pacientes y al tratamiento médico.

PSICOTERAPIA Y PSICOLOGÍA

este caso la sospecha diagnóstica inicial fue de linfoma y a travésdel estudio histopatológico se llegó al diagnóstico de enfermedadde Kikuchi.



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Directorio - medicasur.commedicasur.com/pdf-revista/Revista_Investigacion_Medica_2014-2.pdf · Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra García-López Perfil